Formato para Examen Toxicolégico Datos generales Fecha_02 ABRIL 2021 N Solicitud: 23987 Nombre:_GUILLERMO MARTINEZ BERNAL Edad_41 Direccién: CDA VALLE DE LA RUMOROSA 13 Teléfono: 5512964073 Ciudad: MEXICO Estado: I) Al NEPANTLA cP: __54060 Motivo de la prueba:__TOXICOLOGICO Empresa solicitante: MISMO Hora de la recoleccién: _ 9:00 AM Tratamiento con medicamentos Controlados: si( ) No{ x) Nombre del medicamento: Principio activo: Identificacin ( ) Credencial det INE (X) Licencia para conducir:_PERMANENTE. ( ) Otro. Por medio del presente documento doy mi autorizacién para que el Laboratorio de Anélisis Clinicos de Servicio a la Comunidad de la Facultad de Quimica de la UADY me realice el estudio “Examen toxicolégico”, por lo que declaro que me fue explicado el procedimiento a realizar, haciéndome ver que mi salud no corre ningun riesgo y que se mantendra la confidencialidad de los resultados obtenidos, Nombre y Firma del Usuario o tutor: _GUILLERMO MARTINEZ URIBE Nombre y Firma del Quimico Testigo de la recoleccién: 8. JUAN HERNANDEZ SANCHEZ Mensurando Resultado: Mensurando Resultado (x) Cocaina (COC) NEGATIVO (04) Marihuana (THC) NEGATIVO. (Cod Anfetaminas (AMP) _[ _ NEGATIVO | (x) Opidceos (OPI) NEGATIVO) (od Metanfetaminas (Gc) Benzodiacepinas (Mer) NEGATIVO (BENZO) NEGATIVO (00) Barbitaricos (BAR) necave POR a cono, on Nombre y Firma del Quimico que realizé la prueba: Cadena de custodia # | Entregada por Firma Recibida por: Firma Fecha y hora JUAN HERNANDEZ SANCHEZ Nombrev inna del Oui crs oe