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Fecha

CARGO DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

(DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA LOS ELEMENTOS)

NOMBRE AGENCIA

CARGO DEPENDENCIA

MOTIVO DE SOLICITUD
NUEVO CAMBIO PÉRDIDA
ITEM DESCRIPCIÓN CANTIDAD

6
En caso de cambio indicar las observaciones:

COMPROMISO DEL TRABAJADOR


Mediante el presente documento, declaró recibir los Elementos de Protección Personal y cuidarlos
adecuadamente.

Hacer uso adecuado y de forma permanente de acuerdo a lo indicado por la Entidad


El presente compromiso aplica para todos los elementos de protección personal entregados
(DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS)

NOMBRE

CARGO

Firma del trabajador Firma del Responsable


DNI: DNI:

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