Anexo 1

Consentimiento informado representante

Institución de salud

Yo_________________________________ identificado (a) con C.C. o

T.I No.________________ de _________________; manifiesto que
he sido informado (a), por el/la estudiante del Programa de Psicología
___________________________________, del curso “Acción
Psicosocial y Salud” de la Universidad Abierta y a Distancia “UNAD”;
sobre mi participación en el ejercicio de la Actividad: el cual consiste
en la aplicación de una Entrevista, con fines académicos. Así mismo,
he sido informado (a), que la aplicación de dicha entrevista no tienen
ningún riesgo, y no hay respuestas buenas o malas. Del mismo modo,
será confidencial al omitir mi nombre y rostro.

De acuerdo a lo expuesto de forma escrita y verbal me considero

informado (a), manifiesto que he entendido lo expuesto anteriormente
y acepto, deseo participar de manera voluntaria en este ejercicio
académico.

Nombre y Firma del participante:

_________________________________________________

Nombre y Firma Psicólogo/a en formación:

_________________________________________________

Fecha:

_________________________________________________