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HISTORIA CLINICA N#

Nombre Del Paciente Edad:

Fecha De Nacimiento Sexo:

Direccion:

Telefono: C.I.

Otro Telefono: Tipiaje:

Peso: Talla: T.A.

Enfermedad Actual:

Antecedentes:

Motivo De Consulta:

Observaciones:

Procedimiento A Seguir:

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