Constancia de Desafiliación

CONSTANCIA DE DESAFILIACIÓN

FOLIO N°: 739628 FECHA 27 05 2021

DÍA MES AÑO

De nombre del o la cotizante: Arriagada Bustamante Pilar Ofelia

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

RUT: 14489262-3 Teléfono: 0

Domicilio: PLAYA NEGRA 1970 LUIS ORREGO LUCO RAUQEU CURICO CURICO
CALLE Nª DEPTO. COMUNA CIUDAD

A Isapre: Colmena

IMPORTANTE:
Antes de firmar esta carta el afiliado o afiliada debe tener presente lo siguiente:

La retractación de la misma sólo podrá hacerse en el caso de que seleccione Fonasa como institución y
en un periodo máximo de 10 días hábiles contados a partir de la fecha indicada en esta constancia.

El término de sus beneficios será a partir del 01 07 2021

DÍA MES AÑO

Comunico a ustedes que, habiendo transcurrido el plazo mínimo de permanencia que establece la ley o el contrato,
procedo a desahuciar el Contrato de Salud que he suscrito con esa institución, en los términos que establece el artículo
197 del D.F.L.No1.
Por otra parte, informo a ustedes que me incorporaré al siguiente organismo de salud previsional: (Indicar nombre de la
Isapre o Fonasa) BANMEDICA S.A.

Pilar Ofelia Arriagada Bustamante 14489262-3

Nombre Cotizante RUT Cotizante

La última cotización a enterar en esa Isapre será la correspondiente a la remuneración o pensión de: 05 2021
MES AÑO

Excesos de cotización: SI NO X Excedentes de cotización: SI X NO

Monto por concepto de excedentes: $ 118

Carlos Duran Gonzalez 14261889-3

Nombre Ejecutivo de Ventas R.U.T. Ejecutivo de Ventas

Código de seguridad: 39d7901a99a3df04c98f3d45eec2bdfc

Cod. 1400038 Constancia de Desafiliación