ere) Paco CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD. a. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE 41.1 Primer nombre 4.2 Segundo nombre 1.3 Primer apeliido JULIO CESAR ‘SANCHEZ 1.8 Documenta de identidad Contficadade Registro Tarjota de edule de cédula de ‘Nacide Vivo vi identad udadania * oxiranjeria —-‘Pasaporte [Numero de documento de identidad 79594830 b. LUGAR Y FECHA DE LA CERTIFICACION 2.1 IPS donde se realiza la certificacién SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E 4.4 Segundo apellido MUROZ Pexmiso amet especial de dliplomatico —_permanencia 2.2 Fecha Afio Mes ia 2021 10. | 12 2.3 Departamento 2.4 Municipio BOGOTA, D.C. BOGOTA, D.C. ©. CATEGORIA DE DISCAPACIDAD d, NIVEL DE DIFICULTAD EN EL DESEMPENDO Fisica sl X NO Dominio Porcentaje Visual sl xX NO Cognicién 41.67 Auditiva sl xX NO Movilidad 60.00 Intelectual sl xX NO Cuidado Personal 56.25 Psicosocial (Mental) si x NO Relaciones 75.00 Sordoceguera si NO x Actividades de la Vida Diaria 55.00 Maltiple si x NO Participacion 75.00 GLOBAL 60.49 e, PERFIL DE FUNCIONAMIENTO 1. Codigos Funciones Corporales bi222 621003 23513 2. Codigos Estructuras Corporales 5199370 220372 5250371 3. Codigos Actividades y Participacion 41752 45983 49103 Identificador: 35401 Generado en: 2021-10-12 09:01:56 AM Pag. 1de2erat) Pe GE cernmicavo oe oiscaracioan 1, FIRMAS DE LOS PROFESIONALES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE SALUD Nombre Profesion Firma MAYEARLY EFIGENIA ALVAREZ SOTO —_Enfermeria co-rosesriess =—S=> ‘STEPHANIE DURAN BARRAGAN Psicologia cc-1032443896 : HECTOR HERNAN GUTIERREZ ‘ GUETE Medicina cc-#5470206 \ g. FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL } Yo, JULIO CESAR SANCHEZ MUNOZ manifesto que: 5) estoy de acuerdo con el resultado de la certficacién que abajo firmo. 2 AS80YQ20 ya 4 YQ30 ‘Nombre y Figna Documento: CC-79594830 ‘Autoriz6 el uso de la informacién consignada en el Registro de Discapacidad para los fines definidos en la normatividad que lo regula. si Et certicod de dscapacided no se empleoré coro medio para el reconocimiento dela prestoclones econdmicas y asistenciales dels Sistemas Generales de Pensiones ode Respos Laborales ni para la califcacan dela perdida de copacidad labora y ocupacional ‘Sin las frmasrequeridas el certficado de cscapecidad no tendravalidez Identificador: 35401 Generado en: 2021-10-12 09:01:56 AM Pag. 2.de 2