PSIC.

FABIOLA GUZMAN LOPEZ

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HISTORIA DEL DESARROLLO

FECHA: _________________

NOMBRE DEL MENOR:

SEXO:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:

COLEGIO NOMBRE DEL PADRE:

ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
EDAD:

NOMBRE DE LA MADRE:
ESCOLARIDAD
OUPACION:
EDAD:

DIRECCION Y NUMERO:
COLONIA:
TELEFONO:

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HISTORIA DEL DESARROLLO

EDAD MENTAL Y CRONOLOGICA

AÑO MES DIA

 MOTIVO DE LA CONSULTA

1.- DESCRIPCION DEL PROBLEMA:

2.- ¿DESDE CUANDO LE DETECTARON?

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3.- QUIEN LO DETECTO Y QUE TRATAMIENTO HA RECIBIDO?

 CONCEPCION Y EMBARAZO

Al encontrar la madre embarazada, la situación de la familia era:

Estable ( ), inestable ( ), satisfactoria ( ),
explique___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________El niño fue planeado__________ ¿cuál era el deseo y la disposición de
tener al niño, tanto el padre como la madre______________________________________
¿De cuál sexo prefería que fuera?____________ ¿termino el embarazo a término?________
¿Cómo fue la salud de la madre durante el embarazo?_______________________________
¿Tuvo vomito?____________ ¿sangrado?__________________ ¿nerviosismo?__________
¿aumento de pesos exagerado?_______________________¿que otro problema durante el
embarazo?
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

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 NACIMIENTO

¿Cómo fue el parto? Espontaneo ( ), inducido ( ), cesárea ( )

¿Se utilizó anestesia?__________ ¿qué tipo de anestesia?______________________
¿se utilizaron fórceps?_________________¿escriba sus recuerdos acerca del parto?
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Cuantas horas duro el trabajo de parto?_________________________________________
¿Hubo complicaciones?__________________ ¿cuales?_____________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Cuánto peso el niño(a) al nacer?_________________________ ¿nació normal?_________
¿Cuánto midió?_________________ ¿lloro apenas nació?_________ ¿nació morado?_____
¿respiro pronto?_______¿qué complicaciones hubo?
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿En cuál hospital nació?____________________________________________________
¿Cuál fue la primera impresión al ver al bebe?____________________________________

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 ALIMENTACION

¿Se le alimento con pecho o con biberón?____________________ ¿porque?

________________
¿Cuándo comenzó a comer alimentos?__________________________________
¿Cómo se le fue dando?
____________________________________________________________
¿Cuándo le quito el pecho?____________________________________________
¿Cuál fue la reacción del niño(a) ________________________________________
¿hubo cólico?____________¿alergia a los alimentos?________________¿qué otras
complicaciones?
________________________________________________________________________
__________________________________________________________
¿Cómo era y ha sido el apetito del menor hasta el presente?
_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Fue o ha sido necesario forzar la alimentación?________¿porque?________________

 ENTRENAMIENTO DE ESFINTERES

¿Cuándo empezó a educarlo para que fuera a orinar al baño?__________________

¿Cuándo para que obrase en el baño? ____________________________________
¿Cuándo estuvo completamente educado para ambas cosas?_________________ ¿Qué
método utilizaron para esta educación?______________________________ ¿Fue muy
difícil educarlo para que no se orinara u obrase en los pantalones o en la cama?_____
¿Cómo reacciono el a esta educación? _______________________

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_____________________________________________________________________ Se
sigue orinando en la cama?___ ¿Cuándo lo hizo por última vez?___________
__________ ¿Una vez que aprendió, volvió en ocasiones a hacerse en la cama o en los
pantalones (explique).____________________________________________
_____________________________________________________________________

 LENGUAJE HABLADO

¿A qué edad empezó a tratar de darse a entender?______________________________

¿Cómo?________________________________________________________________ ¿A
qué edad dijo palabras por primera vez?___________________________________ ¿Dijo
frases o logro unir más de dos palabras?________________________________ ¿A qué
edad notaron que tartamudeara, o a que edades se presentó este problema?
______________________ ¿Es platicador?___________________________ ¿De cuál sexo
preferían que fuera?__________________ ¿Termino el embarazo a término?______ ¿Cómo
fue la salud de la madre durante el embarazo? ____________
________________________________________________________________________
¿Tuvo vómitos?_____ ¿Sangrado? ___________ ¿Nerviosismo?_________________
¿Aumento de peso exagerado?__________ ¿Qué otros problemas durante el embarazo?
______________________________________________________________

 SUEÑO

¿De bebe lloro constantemente en la noche?___________ ¿fue o ha sido inquieto para

dormir?

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__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿A qué edad durmió por primera vez sin interrupción durante la noche?
___________________
¿Es sonámbulo o lo ha sido?______ ¿a qué edad?____________ ¿presenta resistencia al
dormir?_________________________________________________________________

 DESARROLLO MOTOR

¿A qué edad logro sostener su cabeza?_____________ ¿A qué edad logro voltearse solo?
____________ ¿A qué edad se sentó con ayuda?______ ¿Y sin ayuda? __________ ¿A qué
edad gateo? __________ ¿A qué edad logro ponerse de pie?_____________ ¿A qué edad
logro caminar con ayuda y sin ayuda?__________ ¿Cómo son sus movimientos en general?
____________¿Cómo han sido a atreves de su crecimiento?
Explique___________________________________________________________________
_________________________________________________________ ¿Cuáles han sido y
cuáles son sus actividades físicas preferidas?
__________________________________________________________________ ¿A qué
edad aprendió a andar en triciclo?______________________________ ¿A qué edad
aprendió a andar en bicicleta?_____________________________

 DESARROLLO SEXUAL

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¿A qué edad se dio cuenta de la diferencia entre los niños y las niñas?_____ ¿Cómo lo
expreso?_________________________________________________ ¿Cuándo y cómo
mostro curiosidad por el origen de los niños?___________ ¿Cómo respondieron los padres a
esta curiosidad?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________ ¿A qué edades
notaron los padres que el menos tuviera tendencia a tocarse los órganos genitales?
______________________________________________ ¿Cómo manejaron los padres esta
tendencia?__________________________ En caso de ser niña ¿Se le preparo para la
menstruación?________________ En caso de ser niño ¿Se le preparo para las primeras
eyaculaciones?______ ¿Qué actitudes ha presentado el menor hacia su sexo y su
crecimiento?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________

 HISTORIA ESCOLAR

¿A qué edad se le llevo por primera vez al kínder o a la escuela? __________ ¿Cómo
reacciono?_________________________________________________ ¿Cuál ha sido su
conducta?__________________________________________ ¿Cómo fue su
aprovechamiento?_____________________________________

¿A qué edad ingreso a la primaria? __________ ¿Cuál ha sido su aprovechamiento?

__________________________________________________ ¿Cuál ha sido su conducta?
__________________________________________ ¿Reprobación y causa?
_____________________________________________ ¿A qué edad ingreso a la

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secundaria?____________ ¿Cuál ha sido su conducta?

________________________________________________________ ¿Cuál ha sido su
aprovechamiento?___________________________________ ¿A qué edad ingreso a la
preparatoria?_________________ ¿Cuál ha sido su conducta y aprovechamiento?
________________________________________ ¿Cómo se relaciona con sus compañeros
de la escuela?_________________ ¿Cómo se relaciona con sus maestros?
________________________________ ¿Cómo se han sentido los padres hacia los éxitos o
fracasos que el menor ha tenido en la escuela?
________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con sus
maestros?
__________________________________________________________________ ¿Cómo
se han sentido los padres hacia los éxitos o fracasos que el menor a tenido en la escuela?
________________________________________________ ¿Lee y escribe correctamente?
______________________________________ ¿Matematicas?
_____________________________________________________

 HISTORIA DE SALUD

¿Qué enfermedades y a que edades ha sufrido el menor? _________________ ¿Qué

tratamiento se les dio a estas enfermedades?
__________________________________________________________________________
____________________________________________ ¿Ha presentado fiebres altas?
________________________________________ ¿Convulsiones?
___________________________________________________ ¿Lo han operado?
__________________________________________________ ¿Qué accidentes ha tenido y
a que edades?____________________________ ¿Qué efectos produjeron estas
enfermedades o accidentes en el niño y en la familia?
__________________________________________________________________________

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__________________________________________________________ ¿Ha estado alguna

vez hospitalizado?____ ¿Dónde?_____________________ ¿Cuándo?
____________________¿Porque?
__________________________________________________________________________
____________________ ¿Fue separado de los padres durante la hospitalización?
_________________ ¿Qué se le dijo al menor acerca de que iba a ser hospitalizado?
____________ ¿Ha sufrido procedimientos dentales complicados?
Explique:__________________________________________________________ ¿Qué se le
dijo? ___________________________________________________ ¿Cómo fue preparado?
_____________________________________________

 DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD

¿Qué tan intensamente expresaba sus sentimientos cuando era pequeño?

__________________________________________________________________________
_________________________________________________ ¿Y en la actualidad?
________________________________________________ ¿Cómo fue reaccionando a
diferentes edades cuando se le daba gusto en algo o cuan se le negaba?
___________________________________________ ¿Qué tan frecuentemente presenta
berrinches?_________________________ ¿Se golpea la cabeza contra la pared o contra el
piso? ___________________ ¿Cómo describe el carácter del menor en la actualidad?
(temperamento estable, berrinchudo, de mal humor, afectuoso, alegre, reservado, etc.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________

 PATRONES DE JUEGO

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¿Qué juguetes le llaman la atención actualmente?_______________________ ¿A que

juega? _____________________________________________________ ¿Qué cosas o
actividades le interesan?________________________________ ¿Le gustan los animales?
____________________________________________ ¿Cómo trata a los animales?
_________________________________________ ¿Ha mostrado crueldad hacia algún
animal?____________________________

 DISCIPLINA

En las diferentes edades ¿Quién ha sido responsable de la conducta del menor?

_________________________________________________________ ¿Cómo se hacen los
padres obedecer? _______________________________ ¿Cómo reacciona el menor cuando
se les castiga? _____________________
__________________________________________________________________

 RELACIONES

¿Cómo se relaciona con sus padres? _________________________________ ¿Cómo se

relaciona con sus abuelos? ________________________________
__________________________________________________________________ ¿Cómo
se relaciona con sus hermanos? _______________________________ ¿Ha tenido nana el
menor? __________________________________________ ¿Juega con niños de su edad?
_______________________________________ ¿Tiene amigos?
____________________________________________________ ¿Es constante con sus
amistades? ___________________________________ ¿En qué actividades escolares

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participa? ______________________________ ¿En qué actividades religiosas participa?

______________________________ ¿Actividades recreativas en familia?
__________________________________

 EVENTOS SIGNIFICATIVOS

¿Qué cosas importantes han ocurrido durante la vida del menor?

__________________________________________________________________
¿Separaciones?____________________________________________________¿Estan o
han estado separados los padres?____________________________ ¿Desde cuándo?
___________________________________________________ ¿Por qué?
_________________________________________________________ ¿Ha habido
defunciones importantes en la familia? ______________________ ¿Qué efecto tuvieron con
el menor?___________________________________ ¿Quiénes viven en la casa donde
habita el menor? De usted sus nombres, edades, y parentesco o relación con el
meno._____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

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HISTORIA DEL DESARROLLO

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

NOMBRE DE LA PERSONA QUE LLENO ESTE CUESTIONARIO.

__________________________________________________________________
FECHA ACTUAL.___________________________________________________

FIRMA:
______________________
PSICOLOGO (A)

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