1.

Datos personales:
Paciente: _______________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________
2. Datos Familiares:
Nombre del padre: _______________________________________________________
Edad: _____________________ Escolaridad: ______________________
Profesión: ____________________
Nombre de la madre: __________________________________________
Edad: _____________________ Escolaridad: ________________________ Profesión:
_______________________
Estado civil de los padres:

Casados Divorciados El niño vive con:

Separados Unión libre Ambos:
Viudo/a Madre/ padre soltero Madre:
Padre:
Otros, especifique:

Número de hermanos en casa: _____________________

Lugar que ocupa: ______________
¿Quién se hace cargo del niño? _________________________________

3. Desarrollo Físico

¿Tuvo algún problema durante el embarazo?

Si fue así ponga sí o no y especifique

Caídas: __________________________________________________________________________

Infecciones: ____________________________________________________________________

Preeclamsia: _____________________________________________________________________

Amenaza de aborto: _____________________________________________________________

Intoxicaciones: __________________________________________________________________

Drogas: ________________________________________________________________

Incompatibilidad sanguínea: ___________________________________________________