Cirugia

Internado Medico de Pregrado

Hospital Español de Mexico

Belderrain morales Nallely

Cirugía- Hospital Español.
Belderrain MN
 Suturas
Las suturas son productos que se fabrican con hebras de materiales sintéticos
absorbibles y no absorbibles, cintas purificadas de intestinos de animal, filamentos
de seda, textiles, acero, etc. Inertes, no antigénicos, apirogenicos y atóxicos.
Se dispone de diferentes tipos de suturas: hilos, grapas, suturas adhesivas y
adhesivos tisulares.
Según la zona anatómica y las características de la herida y del paciente, se
empleará un hilo de sutura determinado. El grosor de hilo y el tiempo recomendado
para la retirada de los puntos, son diferentes dependiendo de las características de
la herida y del paciente.

CLASIFICACIÓN.
Los materiales de sutura pueden clasificarse de la siguiente forma:
• Por su estructura: monofilamento o multifilamento.
• Por su comportamiento en el tejido: absorbible o no absorbible.
• Por su origen: orgánico, sintético o metálico.

- Catgut simple
Orgánicas
- Catgut crómico.
- Monofilamento de polidioxanona suturas absorbibles.
SUTURAS ABSORBIBLES.
- Polímero de ácido glicólico.
Sintéticas - Ac. Poliglicólico recubierto con policaprolato,
policaprolactona.
- Monofilamento de poligliconato.
- Sedas quirúrgicas
Orgánicas
- Suturas no absorbibles.
- Acero quirúrgico.
- Poliéster trenzado.
Sintéticas - Nylon
- Monofilamento de polipropileno.
- Polibutester.
Seda natural grado “AAAA” trenzada, con diferente numero
Seda negra trenzada. de hilos, dependiendo del calibre y pigmentada con
colorante de acuerdo al fabricante.
Son hebras de seda natural grado “AAAA” torcido natural y
Seda virgen regular, la cual se utiliza teñida en azul o natural, con
colorante de acuerdo al fabricante.
Es una hebra de material colágeno preparada del segmento
longitudinal del tejido submucoso conectivo del intestino
Catgut simple o crómico. delgado del borrego o del tejido ceroso del intestino delgado
del ganado vacuno, tratado químicamente para retardar su
digestión por las enzimas del organismo.
La hebra está fabricada con fibra de tereftalatode poliéster
recubierta con un polímero de polibutilato, o silicón trenzada
SUTURAS NO ABSORBIBLES. Poliéster.
en color natural o teñida con colorante de acuerdo al
fabricante.
Es una hebra fabricada con fibra de tereftalatode poiester
recubierta con un polimero de polibutilato, o silicon trenzada
Nylon
en color natural o teñida con colorante de acuerdo al
fabricante.
La hebra está fabricada con monofilamento de
polidioxanona, material sintético absorbible, trenzada, en
Polidioxanona.
color natural o teñida con colorante de acuerdo al
fabricante.
Es una hebra fabricada con monofilamento de polipropileno
Polipropileno
teñido con colorante de acuerdo al fabricante.
Es un hilo de material sintético absorbible compuesto por un
filamento (monofilamento y multifilamento) que puede ser
incoloro o teñido por la adición de un color, para aumentar
Poligliconato
su visibilidad durante el uso, así como estar impregnado o
tratado con una sustancia emoliente y un agente
antimicrobiano.
Es una hebra fabricada con monofilamento de polibutester,
Polibutester
teñido con colorante de acuerdo al fabricante.

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 Referencia: NOM-067- SSA1-1993

Estructura.
• Las suturas monofilamento consisten en una hebra única de material y por
tanto, presentan menor resistencia cuando pasan a través de los tejidos. Son
también mas resistentes a la contaminación por microorganismos que
puedan colonizar la sutura.
• Las suturas multifilamento están compuestas por varios filamentos, estos
son enrollados, torcidos o trenzados en una sola hebra. Lo anterior aumenta
su fuerza de estiramiento y maleabilidad, sin embargo, presentan la

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 desventaja de un mayor riesgo de contaminación por microorganismos entre
las hebras que lo conforman.

Comportamiento en el tejido.
Las suturas absorbibles se producen con colágena de mamíferos sanos (por
ejemplo, el catgut) o con polímeros sintéticos (como el acido poliglicólico). Son
utilizadas para la aproximación del tejido hasta que la cicatrización normal de la
herida permita soportar fuerzas normales.
Las suturas absorbibles de tipo orgánico “naturales” son absorbidas en el tejido
después de ser digeridas por enzimas proteolíticas, mientras que las absorbibles de
tipo sintético son hidrolizadas con la penetración gradual del agua en sus filamentos,
esto produce la ruptura del polímero que las compone.
El catgut esta hecho de la submucosa del intestino de ovejas o de serosa del
intestino bovino, y esta constituido en un 98% de colágena. El catgut simple
mantiene su fuerza tensil por un lapso de siete a 10 días y se absorbe por completo
en 70 días.
La vida media del catgut crómico es de aproximadamente tres meses (noventa
días). Mantiene una fuerza tensil de estiramiento por espacio de 10 a 14 días y
causa menos irritación tisular que el catgut simple.
Los materiales sintéticos absorbibles se fabrican básicamente con ácido poliglicolico
y sus derivados. Los mas utilizados son Polysorb ® , Dexon®, PDS vicryl®, Biosyn®
y Maxon®, son monofilamentos con promedio de absorción en tejido de 90 días. La
fuerza tensil se mantiene a los 14 días.
Los materiales no absorbibles utilizados con mayor frecuencia en cirugía son: seda,
lino, algodón y materiales sintéticos como poliéster (dacron ®, surgilene ®, y prolene
®) y polibutester (norvafil ®, surgipro ®).
La seda es utilizada con frecuencia por los cirujanos, ya que se maneja bien,
mantiene bien los nudos y esta clasificada como no absorbible.
Hoy en día, se utilizan con frecuencia suturas metálicas como el acero inoxidable y
los hilos de plata. Las suturas metálicas están indicadas en áreas de infección
conocida, cuando es necesario evitar reacciones excesivas en los tejidos. Otros
usos incluyen cirugía ortopédica y plástica reconstructiva para la reparación de
huesos, ligamentos y cartílagos.

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AGUJAS DE SUTURA.
Las agujas están diseñadas para llevar el hilo de sutura a través de los tejidos
produciendo el mínimo daño. Si selección viene dada por el tipo de tejido a suturar,
la accesibilidad de la zona a intervenir y el grosor del hilo empleado.

Tipos de sutura según la forma:

• Rectas: se manejan con los dedos, no con el portaagujas; permiten menos
precisión. Se emplean para cierres cutáneos de incisiones largas.
• Curvas: se manejan con portaagujas. La aguja se toma por una zona entre
el tercio medio y posterior de esta, permitiendo una mayor precisión y
accesibilidad.

Tipos de agujas según la sección.

• Triangular o cortante: Poseen bordes cortantes. Permiten atravesar tejidos
de elevada resistencia como la piel y el tejido subcutáneo.
• Cónica: Su sección es redonda, afilándose progresivamente hasta la punta.
Para tejidos blandos (aponeurosis o parénquimas), no son útiles para suturas
cutáneas.
• Espatuladas: son relativamente planas, tanto en la punta como en la base y
los bordes cortantes angulados a los lados.

PROCEDIMIENTOS DE SUTURAS BASICAS.

El objetivo principal de una sutura es aproximar los tejidos de las mimas
características con el fin de que cicatricen correctamente.
Para obtener un cierre quirúrgico óptimo se deben tener en cuenta los siguientes
principios:
• Evitar la tensión: cerrar una herida a tensión disminuye la vascularización
de sus bordes, incrementando los problemas de cicatrización y el riesgo de
infección.
• Eversión de los bordes de la herida: unos bordes quirúrgicos ligeramente
elevados sobre el plano de la piel, irán aplanándose con el tiempo y
proporcionaran un resultado estéticamente aceptable.
• Cierre por planos.
• Tipo de sutura.

Suturas discontinuas: Son aquellas en las que cada punto realizado es

independiente del siguiente.

Punto simple (percutáneo): Es la sutura de elección para suturar la piel en cirugía

menor. Debe abarcar la piel y una porción de dermis- tejido subcutáneo, y deberá
quedar tan ancho como profundo, con el anudado en el exterior. La guja se introduce
primero desde la epidermis hasta el tejido subcutáneo (de un labio de la herida) y el
siguiente movimiento de la aguja será desde el tejido subcutáneo hasta salir por la
epidermis, del otro borde de la herida.

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Punto simple con el nudo invertido (enterrado): Se emplea para aproximar los
planos profundos, disminuyendo la tensión, y para obliterar espacios muertos, antes
de suturar la piel; no es necesario en heridas superficiales. Se emplea material
reabsorbible y se realiza de tal manera que el nudo queda en la profundidad de la
herida, disminuyendo la posibilidad de que el punto se exponga a través de la
incisión.

Punto de colchonero o en U (“de ida y vuelta”): son puntos que se inicia desde
un borde hasta el otro, similar a lo descrito en el punto simple, y consecutivamente
se realiza nueva maniobra de punto simple desde este borde hasta el inicial, de
modo que los cabos del hilo se anudan en el mismo borde de la herida.
- Vertical: sutura útil en zonas de piel laxa (dorso de la mano, codo), donde los
bordes de la herida tienen tendencia a invaginarse.
- Horizontal: proporciona buena eversión de los bordes de la herida, sobre todo
en zonas donde la dermis es gruesa.
- Horizontal semienterrado: se emplea para suturar esquinas de heridas o bordes
quirúrgicos de distinto espesor.

Suturas continuas.
Dificultan el drenaje de la herida, por lo que están contraindicadas si hay sospecha
de infección o en heridas muy contaminadas. Los puntos se retiran con mas
dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones.
- Continua simple: es una sucesión de puntos con un nudo inicial y otro final.
- Continua intradérmica (subcuticular): permite realizar una sutura sin atravesar la
piel, evitando cicatrices por “marcas de puntos”. Se realiza pasando la sutura por
la dermis en sentido horizontal, a lo largo de toda la herida. Se emplea en heridas
donde va a ser preciso mantener mucho tiempo la sutura (mas de 15 días).

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 Incisiones.
TIPOS DE INCISIONES.
De forma genérica se distinguen laparotomías verticales, transversas y oblicuas.

Laparotomías verticales.
• Laparotomía media:
o Abarca desde el apéndice xifoides hasta el ombligo, al que puede
sobrepasar o contornear, mejor por su margen izquierdo para evitar el
ligamento redondo, siendo una vía de acceso a la cavidad abdominal
rápida, con mínima hemorragia y fácilmente extensible. Los planos de
la incisión son a través de la piel, tejido celular subcutáneo, línea alba
y peritoneo.
En la laparotomía media infraumbilical, la incisión puede llegar a la
sínfisis del pubis. La laparotomía media supra- infraumbilical permite
una excelente exposición de la cavidad abdominal, incluyendo el
peritoneo.
• Laparotomía pararrectal medial:
o La línea de incisión se realiza a unos 2-4 cm de la línea alba a través
de la piel, tejido celular subcutáneo y hoja anterior de la vaina del
musculo recto del abdomen, que separa en dirección lateral, para la
continuación seccionar la hoja posterior y el peritoneo.
• Laparotomía transrectal:
o Se realiza a través del musculo recto, provocando una denervación de
la vertiente medial de este musculo, es un tipo de incisión que facilita
la realización de una gastrostomía.
• Laparotomía pararrectal lateral:
o Separa el musculo recto del abdomen hacia la línea media a partir de
su borde lateral, produciendo una denervación completa de este
musculo. La forma baja de esta incisión es la incisión de Jalaguier,
que pasa por el borde lateral del musculo recto a nivel de la espina
ilíaca anterosuperior.

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Laparotomías transversas.
Siguen las líneas de Langer, proporcionando menor dolor postoperatorio, menor
deterioro respiratorio y tolerancia a la ingesta oral mas precoz.
• Laparotomía transversa supra e infraumbilical:
o Usan el pliegue cutáneo supraumbilical o infraumbilical, con la sección
transversal de ambos músculos rectos.
o La suprapúbica es la incisión de Pfannestiel utilizada por obstetras en
las cesáreas programadas y urólogos para cirugía de los órganos
pélvicos, vejiga y próstata.
o La laparotomía de Maynard se realiza en el pliegue suprapúbico, pero
con sección de la musculatura de los rectos del abdomen, y en
ocasiones, continuando con la división de los músculos oblicuos
interno y externo.
• Laparotomía subcostal bilateral.
o Es la suma de dos incisiones subcostales, derecha e izquierda, que
permite un abordaje muy amplio de toda la región superior del
abdomen, especialmente en cirugía hepática, gástrica, pancreática,
esplénica, de glándulas suprarrenales y del hiato esofágico.

Laparotomías oblicuas.
• Incisión subcostal o incisión de Kocher derecha o izquierda, paralela al
reborde condrocostal, a 2 cm del mismo, permite un buen acceso para la
cirugía biliar, del duodeno, de la cabeza pancreática y para cirugía bariátrica,
en su vertiente derecha y para el bazo y cola pancreática en la vertiente
izquierda.

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 • Incisión de McBurney.
o Constituye la vía de elección para la apendicectomía; implica la
incisión cutánea de 4 cm a dos traveses de dedo de la espina ilíaca
anterosuperior, sobre la línea espinoumbilical. Puede realizarse de
forma transversal (incisión de Rockey- Davis) siguiendo las líneas de
Langer.

Incisiones combinadas.
• La incisión de Makuuchi o incisión en J permite una completa exposición del
hígado y de los órganos retroperitoneales derechos, incluyendo el hiato
esofágico y la unión de la vena hepática y el hígado.

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 Tipos de heridas.
Clasificación de heridas:
• Herida limpia (clase 1): Herida quirúrgica no infectada, no involucra
mucosas. Resultado de procedimientos programados, cerrados por primera
intensión y puede tener drenaje cerrado.
• Herida limpia/contaminada (clase 2): Heridas quirúrgicas en mucosas, bajo
condiciones controladas y una contaminación menor.
• Herida contaminada (clase 3): Heridas por accidentes recientes, heridas
quirúrgicas con pérdida de la técnica estéril o derrame del contenido
gastrointestinal o de contenido inflamatorio no purulento.
• Herida sucia (clase 4): Heridas traumáticas antiguas con presencia de tejido
desvitalizado, presencia clínicas de infección o perforación de víscera. Los
organismos que causan infecciones en este tipo de heridas, se encuentran
antes del procedimiento quirúrgico.

Cierre de heridas.

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 CLASE 1.
Tipos de heridas.
• Limpias: no traumáticas, no se entra en tracto digestivo, respiratorio o GU.
No drenajes.
• Limpias contaminadas: se entra en tracto digestivo, respiratorio o GU.
Contaminación mínima.
• Contaminadas: trauma reciente, transgresión de técnica estéril, secreción no
purulenta, heridas cerca de zonas de piel contaminada.
o Aquellas en donde la secreción no es purulenta, o cerca de una lesión
secundaria a trauma, etc.
• Infectadas: Pus

Principales tipos de cierre de heridas.

• Primera intención
• Segunda intención
• Tercera intención

Mecanismos de la cicatrización.
• Epitelización
• Contracción
• Formación de matrices de tejido conectivo.

Si no se va a suturar se cierra por segunda intención.

Si se va a suturar, si se afronta la herida con mucha tensión se produce isquemia,
mientras que si se aproxima la herida, habrá un buen resultado final y buena
cicatrización.

Clasificación de las suturas.

• Por su origen: v
o Vegetal: seda, algodón.
o Animal: catgut
§ Cromico: tarda mas absorberse.
o Mineral: mineral: acero, titanio
• Sintéticos
o Esteres
o Acido láctico
o Glicoles.
• Por su estructura:
o Monofilamento: se deslizan fácil, menos reactivos, difíciles de
manejar, mucha memoria (cabos largos), cortantes, fractura parcial.
o Multifilamento: manejo fácil, poca memoria (cabos cortos) mas
reactivos, crecimiento bacteriano (infección crónica, granulomas,
cavidades).

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 • Catgut simple:
o Comercial: catgut simple.
o Absorción: 10 dias
o Reacción: intensa
o Filamento: mono
o Color: amarillo claro
• Catgut crómico
o Comercial: catgut cromico
o 21 d
o Moderada
o Mono
o Ocre
• A poliglicolico
o Vicryl
o 60 d
o Minima
o Multi
o Violeta blanco
• Poliglecaprone 25
o Monocryl
o 120 d
o Minima
o Mono
o Transparente
• Polidioxanona
o PDS
o 180 d
o Minima
o Mono
• .

No absorbibles.
• Seda
o Sutupack
o Moderada
o Multi
o Negro/ blanco

Materiales de sutura: engrapadoras.

• TA: terminal anastomosis
o Doble línea de grapas alternadas.
o Tres tamaños: 30, 50 y 90 mm
o Por lo general para muñones.
• GIA: gastro- intestinal anastomosis
o 2 hileras grapas dobles con una cuchilla intermedia.
• EEA: entero- entero anastomosis

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 o Circular
o Terminales
o Zonas de acceso difícil: colon- recto.

Agujas.
Dependiendo de su tamaño, tienen diferente conformación.
• Recto
• Medio curvo
• Curvo
o Curvatura ¼
o ½
o 3/8
Puntas.
• Cortante
• Afilada
• Roma: noes cortante; friable.

Elección del material de sutura.

Tejido Tensión Vascular Sutura Ideal
Mucosa
Serosa
Parénquima

Nudos.
• Deben ser cuadrados, es decir, cuando se de el nudo, se va en una sola
dirección.

Elección del material de sutura.

• Peritoneo: cierra en 10 horasà absorbible natural
• Musculo: fácil necrosis con presión ¿aproximar) à absorbible natural
• Aponeurosis: da la fuerza a la pared à no absorbible natural o sintético.
• Tejido celular subcutáneoà absorbible, solo en casos con riesgo de
formación de cavidad.
• Piel à no absorbibles.

Tipos de puntos.
• Punto simple
• Sarnoff: hemostáticos en piel
o Lejos mismo lado- lejos lado contrario: 1 cm
o Cerca- carca: 1 mm
• Separados: colchonero, en X o cruz.
• Invertidos (mayo): nudo debajo de la sutura; evitar nudo palpable.

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 • Totales: fibrosis que no deje ver capas; abarcan todo el espesor del tejido.
o Se dejan con un protector de plástico para evitar sección.
• Continuos.
o Surgete continuo
o Jareta: surgete continuo ciruclar
§ Invaginar muñon apéndice
o Lembert: anastomosis intestinal.
• Subdermicos: resultado cosmético mejor.

Principios de Maingot.
• Toda herida debe seguirlos
• Accesibilidad, extensibilidad y seguridad (de una buena cicatrización).

• La incisión debe ser suficientemente larga para una buena exposición y

campo para trabajar y suficienteente corta para evitar complicaciones
innecesarias.
• Las incisiones en la piel deben seguir las líneas de langer cuando sea
posible.
• Los musculos deben dividirse en dirección a asus fibras en vez de cortarlos.
• Evitar cortar nervios cuando sea posible.
• Los tubos de drenaje y cualquier otro deben insertarse en incisiones
pequeñas por contraabertura y no por la incisión principal ya que puede
debilitarla.
• Deben tomarse en cuenta consideraciones estéticas pero no deben de
sacrificarse los principios de Maingot.

Principales heridas.
• Media: supra e infraumbilical
• Paramedia
• Mc Burney
• Incisión en J
• Pfannenstiel

Vías de acceso a cavidades.

• Cirugía de urgencia: velocidad à línea media à vascularidad
• Cirugía programas à estética à líneas de Langers.

Cuello: tiroides y traquea.

• Programada: transversal
• Urgencia: verticales o perpendiculares a la zona que se va a manejar.

Cuello radical
• Doble Yà exposición completa de todos los paquetes vasculares.

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Variaciones media.
• Supraumbilical: vesicula, bazo,
• Infraumbilical: órganos pélvicos.

Horizontales.
• Pfannesteil: suprapubica, cesarea programa.

Incision de McBurney.
• Punto: Línea de ombligo a espina iliaca anterosuperior.

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 Asepsia y antisepsia.
La cirugía se hace con técnica quirúrgica aséptica, mediante la cual se trata de
impedir el ingreso de vida microscópica extraña a los sitios donde es necesario abrir
una brecha temporal en las barreras defensivas del organismo.
La idea nació en 1874, cuando Pasteur propuso utilizar solo instrumentos, vendajes,
esponjas e hilos de sutura previamente esterilizados.
El concepto de asepsia hace referencia a la utilización de métodos o
procedimientos que impidan el acceso de microorganismos patógenos a un medio
libre de ellos, por ejemplo mediante el lavado de manos, la instauración de técnicas
de barrera o la limpieza habitual.
Antisepsia es el conjunto de procedimientos o actividades destinados a inhibir o
destruir los microorganismos potencialmente patógenos de superficies orgánicas
(piel y mucosas). Para la implementación de la antisepsia se usan los biocidas,
tanto en piel y tejido humanos (antisépticos) como en objetos, superficies o
ambiente (desinfectantes).
Un antiséptico es aquella sustancia química que actúa inhibiendo el desarrollo
bacteriano y puede aplicarse con seguridad a piel y mucosas para prevenir la
infección.
La esterilización, otra piedra angular de la antisepsia, tiene como objetivo la
eliminación de cualquier microorganismos, nocivo o no.

Métodos de esterilización.
Se clasifican en físicos y químicos. Los métodos físicos incluyen:
• Calor húmedo
• Calor seco
• Filtración
• Radiación.

Mientras que los métodos químicos consisten en:

• Esterilización por gas
• Agentes orgánicos e inorgánicos.

Calor húmedo.
El calor asociado a humedad acelera la destrucción de bacterias por el mecanismo
de coagulación de las proteínas.
Existen procedimientos de esterilización por calor húmedo, como la tindalización,
vapor a presión atmosférica y vapor bajo presión.
• Vapor a presión atmosférica: se utiliza fundamentalmente en laboratorios
biológicos; consiste en aplicar una atmosfera de vapor a 100ºC durante 90
minutos, con lo que se asegura la esterilización.
• Vapor bajo presión: la esterilización con vapor bajo presión se lleva a cao a
temperaturas entre 108 y 147 ºC. El equipo que se utiliza para lograr la
esterilización por el calor bajo presión es la autoclave. El principio de la
autoclave se basa en que el agua hierve cuando su presión de vapor iguala

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 la de la atmósfera que la rodea; si la presión aumenta en un espacio cerrado,
también lo hace la temperatura de ebullición del agua, arriba de 100ºC.

Control de esterilidad.
Para confirmar que los equipos sometidos al proceso de autoclave han sido
esterilizados se emplean algunas pruebas que periódicamente deben aplicarse en
los servicios de la central de equipos y esterilización.
Existen indicadores químicos, como la cinta de Dowie y Dick, que colocada en el
centro de un bulto cambia de color cuando el vapor ha penetrado de manera
uniforme.
La cinta testigo aplicada en la superficie externa de los bultos cambia de color se se
alcanzan la temperatura y presión deseadas; sin embargo, no es garantía de
esterilización.

Calor seco.
• Flameado: ejemplo, el mechero de Bunsen, que se usa en laboratorios para
esterilizar asas de platino empleadas en las siembras.
• Incineración: utilizada para piezas anatómicas o fómites.
• Aire caliente: método de calor seco que alcanza temperaturas de 160 a
180ºC; se utiliza para vidrio y metal.

Filtración.
Es otro método físico utilizado para esterilización, sobre todo en los laboratorios de
productos biológicos como en la industria farmacéutica. Existen diferentes filtros y
calidades de filtración, que se encuentran disponibles por tamaños y poros medidos
en milimicra, algunos de ellos capaces de retener a los virus mas pequeños.
Se incluyen: filtros de bujía, de porcelana, de disco de asbesto, de vidrio incrustado,
de membrana.

Radiación.
La radiación ionizante esteriliza, y la no ionizante de utiliza para desinfectar. Incluye
los rayos infrarrojos y ultravioleta que causan reacciones químicas dentro de los
núcleos celulares.
La radiación infrarroja se usa para esterilizar material quirúrgico. La radiación
ultravioleta tiene alto grado de transmisión en el aire y en el agua. Las bacterias,
virus y la mayor parte de los hongos son vulnerables a este tipo de radiación.
Este método se emplea en laboratorios, cuartos o depósitos que requieren
esterilización de un área, como en las bodegas de ropa quirúrgica o en los camiones
de trasporte de ropa hospitalaria.
En la radiación ionizante se utilizan los rayos gamma y la radiación electrónica de
alta energía.

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MÉTODOS QUIMICOS.
Esterilización por gas.
Se utilizan el óxido de etileno, el formaldehido y la propiolactona beta. Estos gases
ejercen su acción letal sobre las bacterias y los virus por alquilación de grupos de
enzimas.

AGENTES QUÍMICOS.
En cirugía se utilizan sustancias químicas sea como agentes esterilizantes,
desinfectantes, bactericidas o antisépticos.
El antiséptico y desinfectante “ideal” debe tener una serie de características: 1)
según el caso, acción germicida (desinfectante) o bacteriostática (antiséptico) de
alto espectro antimicrobiano; 2) no debe ser toxico para el paciente; 3) no ser
alergénico; 4) de efecto inmediato; 5) de duración prolongada, mínimo 60 minutos;
6) saponificarse; 7) no ser corrosivo; 8) tener olor agradable; 9) económico; 10)
removible.
El mecanismo de acción de estas sustancias puede verificarse de cuatro maneras:
• Coagulación de las proteínas: al hacerlas precipitar, las reacciones
enzimáticas ya no tienen lugar y las celulas mueren.
• Rotura de membrana celular: desaparece entonces su función de barrera
selectiva y ya no le es posible limitar el paso de sustancias al protoplasma,
ni efectuar trasporte activo por las enzimas presentes en ella (citocromos,
permeasas, etc).
• Remoción de grupos sulfhídrico libres: muchas de las proteínas
enzimáticas de una célula contienen cisteína y cadenas laterales que
terminan en un grupo sulfhidrilo, estas enzimas no pueden funcionar, a
menos que los grupos SH permanezcan libres y reducidos, si son fijados por
un agente oxidante, la célula muere.
• Antagonismo enzimático: las enzimas realizan su acción catalítica en virtud
de su afinidad por sustratos naturales, que der sustituidos pos sustancias
similares impedirán se lleve a cabo la reacción y así se inhibe la reproducción
celular.

Clasificación de agentes químicos.

Orgánicos Inorgánicos
• Alcoholes • Halogenados
• Aldehídos • Oxidantes
• Fenoles • Metales pesados
• Ácidos orgánicos • Ácidos inorgánicos.
• Detergentes anionicos
• Detergentes catiónicos.
• Aceites esenciales
• Colorantes
• Nitrofuranos

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Agentes químicos orgánicos.
• Alcoholes:
o Se utilizan como antisépticos de la piel; actúan deshidratando y
desnaturalizando las proteínas bacterianas.
o Son bactericidas al 70%, concentración a la que se obtiene su máximo
efecto.
o Los mas utilizados son el alcohol isopropilico y el alcohol etílico
(etanol).
o No se recomienda usarlo en el interior de las heridas.
• Aldehídos:
o El formol o formaldehido se utiliza como gas; en su forma acuosa es
un potente bactericida y esporicida, y también destruye virus como los
de la influenza y poliomielitis.
o Se emplea básicamente para fijar y conservar piezas anatómicas, ya
que polimeriza la colágena.
o El glutaraldehido tiene le mismo mecanismo de acción del formol. Es
intensamente bactericida y esporicida en solución acuosa
amortiguada a pH alcalino.
• Fenoles:
o Se obtienen por la destilación de alquitrán crudo de hulla.
o Su importancia histórica estriba en que el acido fenico o carbólico fue
el primer antiséptico usado en cirugía, y quien lo utilizo fue Lister.
o Actual por coagulación de las proteínas de las bacterias, lo cual
produce albuminato insoluble.
o Es una sustancia muy toxica para los tejidos vivos, tiene excelentes
propiedades preservativas y se usa en el laboratorio al 0.5%
o En altas concentraciones desnaturaliza las proteínas celulares y en
bajas provoca la rotura de la membrana celular, con escurrimiento de
los componentes de la célula.
• Ácidos orgánicos (acido mandelico y mandelato):
o Antisépticos urinarios que liberan formol y son bactericidas en orina
de pH ácido.
o En otras indicaciones se utilizan como antisépticos de vías urinarias
antes de cirugía urológica programada.
• Detergentes anionicos.
o Jabones de sodio y de potasio, tienen moderada actividad contra las
bacterias, sobre todo contra las grampositivas.
o Son jabones de uso común que actúan sobre la membrana celular; al
abatir la tensión superficial, fungen como agentes tensoactivos.
• Detergentes catiónicos.
o Los compuestos de amonio cuaternario son intensamente bactericidas
contra microorganismos grampositivos y menos contra los
gramnegativos.
o De uso común. Bromuro de cetilmetilamonio (cetrimida) y el cloruro de
benzalconio (benzal).
o De gran empleo en quirófanos y hospitales.

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Agentes químicos inorgánicos.
• Yodo.
o Se han desarrollado nuevos productos derivados del yodo
consistentes en uniones complejas con agentes humectantes no
iónicos o con agentes tensoactivos.
• Yodo disponible en yodoforos à yodopovidona.
o Antiséptico mas empleado en cirugía general.
o Es la primera elección como antiséptico preoperatorio de la región
quirúrgica.
• Cloro
o De utiliza ampliamente como desinfectante para potabilizar el agua.
o Es intensamente bactericida y destruye virus como los del sida y de la
hepatitis.
o A dilución de 1% actua por oxidación de la membrana celular.
o Se utiliza ampliamente en la desinfección de quirófanos, cuartos
sépticos y cubículos de pacientes infectocontagiosos.
• Peróxido de hidrogeno o agua oxigenada.
o Libera oxigeno gaseoso por efervescencia, lo que ayuda a desbridar
heridas infectadas, mas por acción mecánica que bactericida.
o Se utiliza en casos de gangrena, estreptococias y fascitis necrosante.
• Permanganato de potasio.
o Se presenta en forma de cristales de color purpura y se usa al
1/10,000 para tratamiento de heridas infectadas, sobre todo de las
extremidades inferiores, como gangrena diabética.

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 CLASE 2.
• Quirófano: deriva del griego Cheiros (mano), Phaino (Mostrar).
• Ambrosio Paré: uso de pomada a base de yema de huevo, aceite de rosas
y trementina en el campo de batalla.
• En 1878, Pasteur define en términos claros, que las infecciones eran
causadas por germes específicos.
• Joseph Lister, primeros conceptos de la asepsia
o Uso de fenol como antiséptico
o Inventor del pulverizador de gas carbólico con método antiséptico.
• Florence Nightingale: Mejoró las condiciones del entorno de los pacientes
• William Halsted: uso de guantes quirúrgicos.

ASEPSIA.
• Asepsia: Se define como la ausencia de materia séptica, es decir, la falta
absoluta de gérmenes.
• Asepsia quirúrgica: es el conjunto de manibras o procedimientos que
tienden a evitar la contaminación de una herida, del instrumental, o del
campo quirúrgico.
• Maniobras para intentar una cirugía aséptica:
o Desterilizacion

ANTISEPSIA Y DESINFECCION.
• Antisepsia: conjunto de procedimientos que tienen como objetico destruir o
eliminar los agentes contaminantes de todo aquello que no puede ser
estirilizado.
o Las instalaciones, es decir el inmueble, el campo quirúrgico, la piel
del personal.
• Antisepsia se reserva para las manobras que se aplican sobre la piel y
mucosas del paciente y manos del personal que se debe colocar guantes, y
desinfección para aquellas maniobras que se aplican al mobiliario e
inmobiliario del servicio de cirugía.
• Desinfección: limpieza que se realiza al inmobiliario.

ESTERILIZACION.
• Esterilización: es el conjunto de procedimientos que destruyen los
gérmenes, impiden su desarrollo y evitan la contaminación; este termino se
aplica en general a los objetos fácilmente manipulables.
• Los términos de antiséptico o desinfectante se usan en forma distinta según
donde se aplique la sustancia.

Métodos de esterilización
• Físicos:
o Calor
§ Humedad à ebullición y vapor a presión
§ Seco: flameado
o Radiación

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 • Químicos
o Liquidos: yodopovidona, glutaraldehido
o Gases.

GLUTARALDEHIDO.
• No es corrosivo y constituye un medio seguro para la esterilizacio de
instrumental óptico delicado (endoscopio, cistoscopio, broncoscopio).

METODOS DE ANTISEPSIA.
• Físicos: lavado, cepillado
• Químico: uso de antisepticos.

Antisépticos
Requisitos a cumplir:
• No debe ser toxico para el organismo.
• Debe tener un gran poder germicida y de rápida acción.
• Debe tener persistente.
• No debe descomponerse en presencia de materia orgánica.

Tipos:
• Halogenados à yodo à mas común y mas pitente en la piel.
o Al 1% eliminaría el 90% de las bacterias en 1.5 minutos y al 7% en
15 segundos (irrita mucho la piel).
• Oxidantes à agua oxigenada.
o Actua por arrastre mecanico.
• Orgánicos à alcohol
o Actua deshidratando al germen, disolviendo sus lípidos.
• Álcalis orgánicos: jabones de acción bactericida

AREAS DE QUIROFANO.
• Área negra o séptica: vestidores, ropería, transfer (ropa de calle).
• Área gris: (uniforme quirúrgico completo), CEYE, central de enfermería,
recuperación, pasillos, farmacia, almacén.
• Área blanca o aséptica: lavabos, quirófanos.

Lavado y cepillado de manos.

• 3 tiempos
• De distal a proximal.
• Quitar anillos.

Al entrar al quirófano…
• Saber cuales objetos están estériles y cuales no.

*técnicas de vestirse y enguantarse.

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CLASE 3: LIQUIDOS CORPORALES.
• Agua corresponde a un 50 a 60% del peso corporal total
o 40% intracelular
o 20% extracelular
§ 5% plasma (sangre)
§ 15% intersticial (tejidos, fuera de las celulas).

Composicion:

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 • Osmolaridad: concentración de solutos y agua en un espacio corporal.
• Presión osmótica: actividad fisiológica de los electrolitos en solución esta
determinada por su participación en:
o Concentración de partículas
o Concetracion

Cambios en líquidos corporales.

Alteraciones en el volumen
• Déficit de volumen extracelular es la alteracion mas frecuente en pacientes
quirúrgicos y puede ser agudo y crónico.
• Agudo: signos cardiovasculares y neurológicos.
• Crónico: turgencia
• Monitorización de diuresis à en reanimación con volumen.

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Secreciones organicas.

• Exceso de volumen puede ser iatrogénico o secundario a:

o Falla renal
o Insuficiencia cardiaca congestivo
o Cirrosis
• El liquido intracelular pasa al insterticial à edema.

Control de volumen.
• Osmorreceptores
• Barorreceptores.

Tipos de soluciones.
• Por su osmolaridad
o Hipotónicas
o Isotónicas
o Hipertónicas
• Por su composición y peso molecular
o Por su composición y peso molecular
o Cristaloides (agua, electolitos, glucosa).
o Coloides naturales (albumina, plasma), sintéticos (dextran, gelatinas
y almidones.
§ Pasan agua del liquido intersticial al intravascular.

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Solucion fisiológica.

Solución Hartmann

Solución glucosada.
• Agua libre de sodio à no se mantiene en el espacio intravascular.
• Incrementar aporte calórico

Solución mixta.
• Cada 100 ml de solución contienen: glucoa 5g y NaCl 0.9%
• Deshidratación isotónicas y acidosis moderada.

Tratamiento intraoperatorio.
• Perdida de volumen por perdida de resistencia vascular periférica
o Cristaloides isotónicos

Tratamiento postoperatorio.

Trastornos electrolíticos.
• Hiponatremia
o Por dilución o agotamiento.
o Tx:
• Hipernatremia
o TX: soluciones hipotónicas
• Hiperkalemia
o Clínica: ECK ondas T picudas, ampliación del QRS,
• Hipokalemia
o ECG: ondas T aplanadas, ondas U
• Calcio
• Magnesio
o Hipermagnesemia
§ Clínica:

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 Angiologia: Anatomia y fisiologia.
Estructura de las venas.
• Las venas son vasos de pared delgada, distensibles y colapsables, cuya
estructura les permite realizar dos funciones primerias: conducción de la
sangre hacia el corazón y el funcionamiento como un depósito para prevenir
una sobrecarga de volumen intravascular.
• Capa intima compuesta por endotelio à capaz de evitar la trombogénesis;
se encuentra sobre una membrana basal y una lamina elástica.
• Endotelio: genera factores relajantes y prostaciclina à evitan la formación
de trombos al inhibir la agregación y facilitar la liberación de las plaquetas.
• Capa media: compuesta por tejido elástico y musculo liso que le permiten la
modificación del calibre al presentarse cambios en la presión venosa.
• El flujo sanguíneo unidireccional se logra mediante válvulas venosas.
o El número de válvulas es mayor en la región distal (por debajo de las
rodillas) y disminuye en las regiones mas proximales.
• La vena cava inferior, las venas iliacas primitivas, el sistema venoso portal y
los senos craneales carecen de válvulas.

Venas de las extremidades inferiores.

• Las venas de la extremidad inferior se dividen en superficiales, profundas
y perforantes.
o El sistema superficial se ubica por encima de la capa fascial mas
superficial y esta integrado por la vena safena interna o mayor, la
vena safena externa, o menor, y las venas tributarias.
o La vena safena mayor se origina en el arco venoso dorsal del pie y
transcurre en dirección proximal, las en posición ventral al maléolo
medial y desemboca en la vena femoral común.
o La vena safena menor se origina en el arco venoso dorsal del pie y
transcurre en sentido cefálico por la parte posterior de la pantorrilla.
Lo mas frecuente es que penetre a la fosa poplítea, entre las cabezas
medial y lateral del musculo gastronecmio, para unirse a la vena
poplítea.
o Las venas profundas siguen la trayectoria de las arterias mayores de
la extremidad.

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Clase: anatomía y fisiologia.
• Vasos sanguíneos
o Arterias, arteriolas, capilares
o Vénulas y venas
o Vasos linfáticos.

Troncos supra-aorticos.
• Aorta, 3 porciones:
o 3 troncos: braquiocefálico, carótida común izquierda y subclavia
o El tronco braquiocefálico da lgar a la subclavia derecha y la carótida
común.
• Arteria femoral profunda à provee circulación colateral de toda la pierna
• Canal de Hunter o de los aductores es en donde la arteria femoral profunda
se convierte en poplítea
o Sitio donde se genera mayor oclusión.
• Tronco tibioperonea à se bifurca en tibial posterior y peronea

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 CLASE: INSUFICIENCIA VENOSA.
• Anormalidades funcionales o visibles en el sistema venoso periférico.
• Enfermedad venosa crónica
o Venas varicosas, inflamación, ulceras, etc.

Historia.
• Brodie y Trendelenburg (1890).
• Unna desarrolla vendaje compresivo para manejo de ulceras venosas.
• 1950 Linton describe la hipertensión ambulatoria, describe las venas
perforantes y la ligadura de las mismas.
• Conrad Jobst desarrolla las medias de compresión.
• 1970 y 1980 reconstruccion y transplante valvular.

Epidemiologia.
• Enfermedad de alto impacto para sistemas de salud e individuos
• Perdida de 2 millones de días laborales por año en el mundo
• 12.% pacientes con ulceras tienen jubilación anticipada
• Prevalencia de venas varicosas en occidente en adultos 20%
• Hispánicos > asiáticos
• Mayor en mujeres, hasta dos veces mas
o Enfermedad superficial (venas varicosas, venas reticulares y
enfermedad supercial).
o Hombres (cambios tróficos y enfermedad profunda).
• Pacientes adultos principalmente.

Factores de riesgo
IVC
• Edad avanzada (70-79 años).
• Historia familiar
• Obesidad

Venas varicosas
• Edad avanzada
• Historia familiar
• Mujeres
• Multiparidad
• Obesidad

Clasificación.
CEAP: Clinica, etiología, anatomía, patofisiologia.

Clase clínica.
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 • Telangiectasia: confluencia de variculas intradérmicas < 1 mm dilatadas.
• Venas reticulares: venas intradérmicas con un diámetro >1mm y <3mm
• Venas varicosas: venas subcutáneas con diámetro >3mm en bipedestación
• Edema: incremento perceptible del volumen de liquido en el tejido
subcutáneo caracterizado por fóvea durante la presión.

Complicaciones
• Lipodermatofibrosis.
• Ulceras varicosas: maléolo interno.
• Ulcera cicatrizda

Etiología.
• Primaria: insuficiencia valvular
• Secundaria: postrombotica

Anatomía:
• As: venas superficiales
• Ad: venas profundas
• Ap: venas perforantes

Fisiopatología.
• Al haber daño en las válvulas y/o en la pared venosa del sistema superficial
• La hipertensión venosa sistenida provoca extravasación de macromoléculas
y eritrocitos al insterticio dérmico
• La extravasación de estos productos productos provoca quimioatraccion con
reclutamiento de leucocitos.

Evaluación clínica.
• Asintomáticos, principalmente relacionados a problemas cosméticos.
• Los síntomas no correlacionan con la gravedad en la mayoría de los casos.
• Los síntomas empeorar al estar de pie.

Principales síntomas
• Pesadez
• Dolor urente
• Prurito
• Calambres

Avanzados.
• Dolor intenso a la deambulación “claudicación venosa”

Exploración física.
• Búsqueda de signos de iVC
• Paciente de pie, temperatura templada, luz adecuada
• Localización, tamaño y distribución de varices

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 • Auscultación e busca de malformaciones arteriovenosas
• Palpación de cordones endurecidos, dolor, thrill y pulsatilidad.
• Observar con detenimiento
o Arañas
o Edema
o Hiperemia
o Induración
o Hiperpigmentacion
o Ulceras activas o en proceso de cicatrización
• Palpación de pulsos à para descartar patología arterial.
• Sensibilidad
• Valoración abdominal y pélvica

Pruebas.
• Trendelemburg
• Perthes
• Valsaba

Pruebas diagnosticas
• USG doppler
o Se recomienda como el estudio de primera elección
o Seguro, no invasivo, buen costo- beneficio y confiable
o Modo B permite una adecuada muestra de volumen
o Permite observar obstrucciones, turbulencia y flujo arterial y venoso.
o Técnica:
§ Uso de transductores de 4 a 7 MHz
§ Paciente de pie
§ Iniciar exploración por debajo del ligamento inguinal
§ Evaluación del sistema profundo primero y luego ir al sistema
superficial.
• Para saber si es insuficiencia valvular o trombo.
• Primero es descartar una trombosis.
§ Puntos a evaluar:
• Visibilidad
• Compresibilidad
• Flujo venoso incluyendo el reflujo
• Augmentacion
• Reflujo valorable mediante maniobra de valsalva
§ Reflujo
• >1 segundo ya es patológico
• Flebografía à para intervención quirúrgica.
• RM y TAC
• IVUS: útil en la valoración de obstrucción de vena iliaca por compresión

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Tratamiento medico.
• Medidas de higiene venosa.
o Elevación
o Deambulación
o Evitar estar parado o sentado tiempo prolongado.
• Farmacológico.
o Diosmina e hiperidina
o Pentofixilina: inhibe la activación de neutrófilos mediada por citocinas.
Ayuda a cicatrizar en combinación de terapia compresiva a ulceras de
5 a 10 cm2 de mas de 6 meses de evolución.
§ Dosis de 400 mg
• Terapia compresiova
o Forma básica y mas usada
o Recomendada para disminuir la hipertensión venosa ambulatoria en
paicentes con enfermedad venosa crónica
o Uso concominante con cambios en el estilo de vida
§ Disminución de peso
§ Ejercicio
§ Elevación de miembros pélvicos
o Compresión graduada:
§ Suave: <20 mmHg
§ Media 20- 40
§ Alta 40- 60
§ Muy alta > 60
• No estan indicadas para problemas venosos, sino
linfáticos.
§ Pacientes con CEAP2 à uso de medias de mediana
compresión (20- 30 mmHg)
§ Pacientes con IVC CEAP C3-C6…

Tratamiento quirúrgico.
• Crosectomia
o Se usa un fleboestractor + stripping
• Stripping
o Extracción de la vena
• Flebectomías
o Con incisiones pequeñas,
• Termoablacion
o Radiofrecuencia
o Laser
o Crioterapia à congelar la vena; en desuso.
• Ligaduras de comunicantes y perforantes
o Abierta
o SEPS
o Linton
• Métodos químicos à esclerosis.

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Enfermedad tromboembolica venosa.
• Triada de Virchow: Hipercoagulabilidad + lesión endotelial+ estasis.
o Hipercoagulabilidad: deficiencia de proteína C, S, antitrombina III, sx
antifosfolipido; terapia hormonal, neoplasias (sx paraneoplasico),
sepsis, embarazo.
o Lesión endotelial: traumatismo directo, ctatetrismo, medicamentos
intravenosos.
o Estasis: hipotesion, sedentarismo obesidad.
• Hay un 17% de TVP en aquellos pacientes con un episodio previo.
• Fisiopatología:
o Asociacion de factores de riesgo
o Formación de trombo en las cúspides valvulares
o Osbtruccion de retorno venoso y edema distal
o Propagación del trombo
o Aumento de la presión intravascular
• La trombosis de extiende hasta el nivel donde hay estasis venosa.
o Una vez formado el trombo tarde entre 4 a 6 dias en adherirse a la
pared venosa
o Durante este periodo el riesgo de embolia pulmonar es mas alto
o Se inicia la formación de circulación colateral
o El sistema trombolitico tarda entre 3 y 6 meses en lisar el trombo.
• Los trombos proximales son mas emboligenos.

Cuadro clínico.
• Dolor opresivo que aumenta con el ejercicio y disminuye con el reposo y
elevación de la extremidad.
• Edema distal a la oclusión, es leñoso, rara vez
• Signos clínicos: Homans (dolor en la pierna a la dosiflexion) y Olow dolor a
la palpación de la pantorrilla).

Diagnostico.
• USG à incapacidad para comprimir la vena por presencia de trombo.
• Flebografía à en deuso.

Complicaciones.
• Mas grave à tromboembolia pulmonar.
• Mas común à síndrome postrombotico
• Flegmasía alba dolens y flegmasía cerúlea dolens.

Tratamiento.
• Reposo absoluto: evita la propulsión del trombo por efecto de la bomba
muscular.

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 • Elevación de la extremidad 15 cm con respecto al corazón: disminuye el
edema
• No vendajes.
• TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE à PIEDRA ANGULAR PARA TVP.
o Heparinas: No fraccionada, de bajo peso molecular.
o Antagonistas de vitamina K: warfarina o acenocumarina.
§ INR: 2- 3
§ Tiempo de vida media: 36 a 48 hrs
o Anticoagulantes orales directos: sobre Xa à rivaroxaban, apixaban.
§ Anti IIa à dabigratran

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL.

• 125, 000 casos anuales en USA (reportados); incidencia de 3 a 11%
• Se consideraban “benignas”.
• Mas común à safena mayor.
• Otros factores: …

Clínica.
• Induración, eritema, dolor, aumento de temperatura local, cordon fibroso.

Diagnostico.
• Clínico
• USG doppler

Tratamiento.
• AINES, calor local
• Anticoagulación
• Crosectomia con o sin safectomia (menos dolor).

TROMBOEMBOLIA PULMONAR.
• Dimero D
o Es un producto de degradación de la fibrina cuando ya se ha unido por
puentes, como consecuencia de acción de la plasmina.
o Especificidad menor en pacientes >60 años.
o Falsos positivos: cáncer, CID, infecciones sevras, trauma, cirugía,
vasculitis, otras enfermedades vasculares.
o Otra utilidad es para el seguimiento.
o Si sale normal à se descarta evento trombotico
o Si sale alto: à se realiza una TAC helicoidal tórax.
• ECG: signo patognomónico S1Q3T3
o Mas común encontrar taquicardia sinusal.
• TAC helicoidal torax à estándar de oro
o Efectos de llenado.

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Tratamiento.
• Anticoagulacion (igual que en TVP)

Filtro de vena cava inferior.

• No forma parte del tratamiento de TVP o TEP
• Se usa para aquellos pacientes con riesgo alto de TEP

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 Insuficiencia arterial crónica.
Factores de riesgo.
• De mal pronostico:
o Tabaquismo
o ITB menor 0.6
o Diabetes mellitus.
§ Por cada aumento de 1% de la hba1c por arriba del valor
normal aumenta 25% el riesgo de EAP.
§ En conjunto con la neuropatía, microangipatia con mala
respuesta a la infección condiciona un 10 veces mayor de
amputación contra un no DM.
§ ITB falsos negativos.
• Síndrome metabólico
• Arterioesclerosis
• Sexo: > en hombres

Un ITB >0.5 riesgo de dos veces superior de revascularización isquémica.

Fisiopatología.
• Enfermedad arterioesclerótica de base.
• Isquemia funcional: flujo normal en reposo e insuficiente con el ejercicio
(claudicación).
• Isquemia critica (reducción del flujo con déficit de perfusio en reposo: dolor
en reposo/lesiones troficas.
• 25% de los pacientes con claudicación evoluciona a isquemia critica.

Clasificación.
• Fontaine.
o Grado I: asintomático.
o Grado IIa: clausdicacion no limitante para el modo de vida del
paciente.
o Grado IIb: claudicación intermitente limitantepara el paciente.
o Grado III: dolor o parestesias en reposo.
o Grado IV: gangrena establecida.
• Rutherford
o Grado 0: asintomático
o Grado I: claudicación leve
o Grado II: claudicación moderada
o Grado III: claudicación moderada
o Grado IV: dolor isquémico en reposo

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Clínica según la zona de lesión arterial.
• Aortoiliaca.
• Femoropopliteo
• Infrapopliteo

Diagnostico.
• ITB
o Mejor estudio no invasivo para el diagnostico
o Índice Yao (índice tobillo/brazo)
o Normal: >0-97%
o Claudicación: 0.40 a 0.80
o Dolor en reposo 0.20 a 0.40
o Ulceras/ gangrena: 0.10 a 0.40
o Isquemia aguda: <0.10
• Revisar todas las extremidades, tomar la presión mas alta.

Tratamiento.
• Revascularización
o Bypass: crear un conducto para poder llevar la sangre, brincando un
segmento que esta obstruido.
§ Quirúrgica: se debe tener un buen vaso de origen y un buen
conducto (venas à safenas, o injertosà dacron o PTFE)
• Por vía anatómica es decir el mismo territorio de la vía
nativa del paciente por ejemplo: femoropopliteo, o
aortobifemoral es decir, sale de la aorta y llega a la
femoral.
§ Endovascular: revascularización a través de las arterias: se
usan balones, stents.

INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA.

• Síndrome de isquemia arterial aguda.
• Dolor isquémico agudo.
• Clasificación: TASC II
o Cualquier disminución brusca de la perfusión de la extremidad.
• Es mayor en mujeres..
• Mortalidad de 10 a 25%
• Cuando hay insuficiencia arterial aguda condiciona aumento de lactato lo que
a su vez da lugar acidosis.

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Etiología.
• Embolia arterial
o Cardiopatía: después del infarto hay una zona de hipocinesia, no se
contrae la zona del infarto y condiciona la formación del coágulos.
o Lesión arterial: ateroesclerosis, aneurismas (por formación de trombo
mural).
o Procedimiento quirúrgico (cardiaco o vascular).
• Trombosis arterial: se genera en el mismo lugar.
• Paradojica: trombos del sistema venoso asociado a comunicación
interauricular.

Causas de enfermedad trombotica.

• Degenerativa
o Ateroesclerosis
o Necrosis quística de la media
o Displasia fibromuscular.
• Traumáticas
o Sindrome de compresión neurovascular
o Post angiografías
o Post cateterismo terapéuticos.
o Trauma, fracturas
o Contusiones.
• Hematológicos
o Enfermedad mieloproliferativa.
• Vasculitis.
o Tromboangeitis obliterante

Localización de embolos.
• En bifurcaciones o estenosis
• Oclusiones topográficas:
o Mas común en la bifurcación femoral 30- 50% à por el cambio de
calibre.
o Las trombosis venosas son mas comunes en el canal de Hunter.

Fisiopatología.
• El embolo se impacta y se propaga hasta donde se emite una rama de una
arteria.
• Nemonectnia 5 P: dolor, palidez, parestesias, parálisis, pulsos.
o Poiquilotermia

Manifestaciones.
• Dolor à síntoma característico.

Tratamiento.
• Trombolisis.
• Embolectomía arterial

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 o Se hace una incisión en la arterial, se introduce un catéter de Fogarty,
atraviesa el embolo y este se saca por la misma incisión.

Estudio de insuficiencia arterial.

• Clínica: palpación de pulsos, coloración, estado de la piel, trofismo muscular.
• Eco- doopler.
• Arteriografía digital
• Angiotomografia computada.
• Signo característico de una emboliaà signo de pico de pájaro.

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 Accesos vasculares.
• Tiempo de permanencia: corto, mediano y largo plazo.

Tipos de catéteres de venopuncion periférica.

• Tipo “palomilla” o “mariposa”.
• Aguja metalica
o Calibre 19 & 21 en adultos
o Calibre 25 y 27 en niños
• Tubo de plástico
• Canalizar vasos de pequeños calibres

Angiocateter.
• Agujas hipodérmicas cubiertas por una camisa de material plástico
• Esteriles, apirogenos y radioopacos
• Son mas estables
• Calibres 14 a 26

Técnica.
• Selección del sitio de puncion
• Desinfección local
• Aplicación del compresor (torniquete 15- 20 cm)
• Estabilización à inmovilización de la vena.
• Inserción de catéter.
o Se introduce la aguja del catéter en la piel siguiendo una angulación
de 20 a 30

Complicaciones.
• Infiltración
• Embolia grasa
• Obstrucción al flujo
• Sobrecarga circulatoria
• Tromboflebitis
• Infección

Cateterización via central.

• Sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del torax (vena
yugular interna (derecha) y subclavia).
• Características: blando y flexible, radiopaco para su control radiológico; los
materiales mas usados en la confeccion de catéteres son: PVC, polietileno,
PTFE.
• Usos:
o Monitorización hemodinámica à medición de preison venosa central.

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 o Acceso vascular à requermientos de multiples infusiones, malos
accesos venosos periféricos.
o Admnistracion de sustancias vaso activas o toxicos irritantes: grogas
vasoactivas, antibióticos, nutrición parenteral total, quimioterapia.
o Procedimientos: marcapasos.

Clasificación:
• Temporales: de 10 a 21 dias.
o PICC
o Certofix.

Técnica de Seldinger y técnica de Seldinger modificada.

• Permanente.
o Que sea tunelizado.
o Tiene que tener un material que genera una fibrosis para mantenerse
fijo
o Dos tipos de punta: hickman. Brociack (no tiene valvula antirreflujo), y
catéter Groshong (con valvula antirreflujo).
o No necesitan purgarse con heparina.
o Beneficios:
§ Mayor confortabilidad
§ Mayor flujo de sangre, 280- 350 ml/min
§ Menos disfunciones posicionales
§ Menor incidencia de infecciones
§ Menor incidencia de estenosis venosas
§ Mayor vida media.
o Tienen un coff que genera una fibrosis (10-12 dias) y se queda fijo.
o Catéter con reservorio subcutáneo à Power Port (puerto).

Vías de abordaje del catéter venoso central.

• Vena basilica o cefálica, o humeral o axilar.
• Vena subclavia.
• Vena femoral
• Vena yugular interna o externa.

Catéter yugular.
• Debe ser la primera opción
• Yugular interna derecha
• Hoy en dia guiado por USG (gold standard).
• A través del abordaje anterior (entre los dos haces del musculo
esternocleidomastoideo).

Complicaciones de los catetteres centrales.

• Complicaciones mecánicas

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 o Inmediatas: quilotorax, neumotórax, hemotorax, mala posición del
catéter.
o Tardías: trombosis y obstrucción.

Puncion subclavia.
• Se debe puncionar en la unión del tercio medio y tercio externo.

Accesos para hemodiálisis.

Dos tipos:
• Percutáneos temporales: catéteres venosos (yugular, femoral y suclavio);
niagara, makurkar.
• Percutáneos permanentes: fistula arterio- venosa.

Indicaciones:
• Insuficiencia renal aguda
• Insuficiencia renal crónica sin acceso yugular permanente
• Diálisis peritoneal con fallo de la técnica dialítica o sorbecarga volumétrica
• Portadores de trasplante renal no funcionante
• Pacientes con necesidad…

Complicaciones:
• Disritmia auriculares y ventriculares.
• Puncion arterial
• Hemotorax

Fistula arteriovenosa.
• Consiste de una anastomosis entre una arteria y una vena.
• Mas común: fistula Cimino- Brescia o radio cefálica.

Fistulas con injerto.

• Un injerto es usado cuando no es mas posible crear una FAV nativa.
• Puede ser: recto o curvo (basilica)

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 ABC del trauma.
• Trauma principal causa del muerte en >40
• 1978 ATLS: Nebraska, lenguaje común.
• Evaluación rápida y precisa.
• Reanimación y estabilización por prioridades
• Determinar necesidades y capacidad
• Traslado
• Manejo adecuado

Distribución trimodal mortalidad

• Inmediatas. Lugar del accidente
• Tempranas: 1-5 hrs à HORA DORADA (primera hora)
o Donde una intervención rápida y apropiada puede cambiar la
evolución del paciente.
• Tardías: complicaciones: 1-5 semanas.

Triage.
• Estratificación de pacientes de acuerdo a severidad de las lesiones.
o Multiples victimas (sin sobrepasar el servicio) 1º el mas grave
o Accidentes masivos o desastres (sobrepasa capacidades) 1º el que
tiene mas posibilidades de mejorar con el menor uso de recursos.

Evaluacion inicial, se divide en tres:

• Evaluación primaria: evaluación inicial con reanimación de funciones vitales;
reevaluación.
• Evaluacuon secundaria: evaluación detallada- auxiliares diagnosticos
• Evaluación terciaria.

Importante saber…
• Mecanismo de lesión
• Condiciones del lugar del trauma
• Condiciones ambientales.

Evaluación primaria.
• A: Via aérea permeable con control cervical
• B: respiración/ventilación
• C: circulación y control de hemorragia
• D: déficit neurológico
• E: exposición, control ambiental.

A: via área permeable.

• Mantener una via permeable.
o Cuerpos extraños

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 o Elevación mentón, tracción mandíbula
o Cánula orofaríngea
o Hablaà OK
• Vía aérea definitiva: canula dentro de la via aérea + fija + conectada a un
reservorio de oxígeno.
o Intubación: naso y orofaríngea
o Quirúrgica: cricotiroidotomía.
• Proteger columna cervical
o No hiperextender
o Collarin rígido
o Sujetar la cabeza al realizar movilización en línea
• Peligros
o Lesiones parciales de la via área

B: Ventilación, respiración.
• A no garantiza B.
• Aporte de O2
• Ventilación: funcion pulmonar, pared torácica, diafragma
• Inspección, palpación, auscultación y percusión.
• Peligros: neumotórax a tensión, tamponade, hemotorax masivo, torax
inestable, neumotórax abierto. Ver trauma de torax.

C: circulación.
• Perfusion depende de volumen sanguíneo, gasto cardíaco y magnitud del
sangrado.
• Hipotensión post trauma à SANGRADO hasta probar lo contrario
• Nivel de conciencia, palidez, frecuencia cardiaca
• Persion directa en sitio de sangrado. No torniquetes.
• Vías cortas, gruesas, cristaloides (Hartmann, fisiológica: a chorro).
o Siempre tomar muestras:
• Peligros: sangrados ocultos à torax, abdomen, retroperitoneo, pelvis,
fractura de huesos largos.
• Riesgos: extermos de la vida, medicamentos, atletas, IC cirugía temprana.

D: déficit neurológico.
• Conciencia, tamaño, y reacción pupilar, lateralización, focalización.
• AVDI (Alerta, respuesta a estímulos Verbales, respuesta a estímulos
Dolorosos, Inconsciente).
• Escala coma de Glasgow (3-15) <8 coma.

E: exposición.
• Exposición completa
• Control térmico
• Peligros: cara posterior.
Auxiliares en evaluación primaria.

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 • Monitoreo EKC
• SNG y SF
• Gases arteriales
• Oximetría de pulso
• TA
• Rx: AP y lateral de cervicales, AP tórax y AP pelvis.

à RE-EVALUAR.

EVALUACION SECUNDARIA.
• Evaluación primaria (ABCDE) completa y reanimación eficiente.
• Antecedentes: AMPLIA.
• EF: cefalo- caudal à cabeza, macizo facial, cuello y columna, torax,
abdomen, pelvis y perine, sistema musculo esquelético, neurológico.

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 Cáncer de tiroides.
Epidemiologia.
• Proyección de OMS y GLOBOCAN
• 2017 lugar9.Incremento de 900,00 casos
• México del lugar 15 en 2012 al lugar 6.

Incremento en la tendencia de diagnostico de cáncer tiroideo.

• Mayor acceso a medios de salud.
• Revision retrospectiva de infromes de salud
• Mayor numero de cirugía por patología benignas
• Mayor escrutinio en protocolos patológicos

Factores de riesgo asociados:

• Radiación ionizante: exposición y sitio anatoómico
• Exposiciones a edades tempranas: el riesgo permanece por 50 años

Radiación a nivel molecular.

• La evidencia no apoya la mutacion molecular
• Las mutaciones cromosómicas por radiación se presentan en RET y PTC
• Las mutaciones puntuales de casos esporádicos se presentan en BRAF

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Abordaje diagnostico.
• Hallazgo
• Clínica
• Funcion: nunca va de la mano
• Estructura.

Perfil tiroideo completo.

ACR- TI- RADS.

• Composición
• Ecogenicidad
• Tipo
• Margen
• Ecogenicidad

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NODULO TIROIDEO BENIGNO.
• Quiste simple
• Predominantemente quístico
• Quístico con artefacto de reverberación
• Apariencia espongiforme.

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ESPONGIFORME TIRADS 2.

• Benigno (99.7% especificidad).

Contenido interno:
• Solido, predominio solido, predominio quístico.
• 50- 90% quiste.

Nódulo mural.
• Lesion completa, con un contenido solido, y liquido
• Capsula lobulada
• No se puede definir del todo la capsula
• Heterogéneo, mixto.

FORMA.

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NODULO TIROIDEO: SOSPECHA DE MALIGNIDAD.
• Forma mas alta que ancha
• Margen espiculado
• Marcada hipoecogenicidad
• Microcalcificaciones
• Macrocalcificaciones

CLASIFICACION:
• Macrocalcificaciones
• Microcalcificaciones.
•

BAAF.
• Probablemente maligno
• 1 criterio

CLASIFICACION DE BETHESDA.

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 Masas cervicales.
• El uso de antibióticos junto con la compleja anatomía de cabeza y cuello
subraya la importancia de la sospecha clínica y la evaluación diagnostica.
• Manejo adecuado: empieza asegurando vía aérea
• La cirugía continúa siendo el estándar de tratamiento.

Tres grupos:
• Abscesos
• Ganglios

Etiología.
• Primodrial conocer puerta de entrada.
• En la actualidad, infecciones de origen odontogenico se han convertido en la
fuente principal de infecciones profundas de cuello en adultos.
• Asociado a: pobre higiene oral, estado socioeconómico.
• Otras fuentes de origen:
o Infecciones de glándulas salivales.
o Trauma penetrante
o Nódulos malignos necróticos
o Mastoiditis con absceso de Bezold resultante
o Drogas intravenosas (yugular, carótida).
o Anomalías congénitas
o Causa desconocida.

Clasificación de fascias en cuello.

Fascias del cuello.
• Fascia superficial que cubre al platisma.
• Capa profunda de la fascia cervical, que se divide en tres:
o Capa superficial de la profunda: cubre al musculo
esternocleidomastoideo y al musculo trapecio.
o Capa media de la profunda:
§ Capa muscular à recubre musculos cinta.
§ Capa visceral à que rodea a la traquea, esofago, tiroides, y
demas visceras del cuello.
§ Importante: porcioesde capa media que rodean esofago y
traquea se juntan con pericardio fibroso en mediastino superior
à diseminación.
o Capa profunda de la profunda:
§ Cubre toda la masa de musculos comunes del cuello y a las
vertebras.
§ Se divide en dos segmentos:
• Fascia alar à de apofisis a apofisis vertebral.
• Fascia prevertebral.

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 § Contiene al nervio frenico.
o Vaina carotidea à recibe parte de las 3 fascias de la fascia profunda
(superfcial, media y profunda).
§

Espacios cervicales.
• Formados por las fascias (tejido conectivo denso hace que las estrcturas en
su interior queden delimitadas).
• Imagen 1ª:
o Espacio parotideo (amarillo): glandula parotida como parte de las
estruturas de la cara se encuentra cubierta por una capa de smas, es
decir, el sistema aponeurotico superficial que recubre a los musculos

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 de la expresion facial y que se continua con la capa superficial de la
profunda del cuello.
o Espacio masticador (rojo): incluye al musculo masetero como al
temporal y la parte interna a la rama mandibular y el pterigoideo.
o Espacio parafaringeo (anarajando): justo a un lado de la faringe: este
especio se divide en dos segmentos:
§ Anterior: contiene grasa y ganglios.
§ Posterior o retroestiloideo: contiene grandes vasos.

Se pueden dividir todos los espacios en dos:

• Espacio suprahioideos, es decir, a partir del hueso hioides hacia la region
superior.
o Espacio parafarongeo
o Espacio submandibular
o Espacio parotideo
o Espacio pertonilar
o Espacion temporal
• Espacio infrahioideos: por debajo del hioides.
o Espacio visceral anterior
o Espacio supraesternal.
• Todo el cuello: espacio retrofaringeo, peligroso, prevertebral y espacio
carotideo.

Espacios como el carotideo, retrofaringeo, el peligroso de Douglas y el prevertebral

son, en particularmente de importancia debido a que las infecciones que se originan
en parte de la cara pueden descender al cuello y en algunos casos a estructuras
inferiores como el mediastino o inclusive el abdomen, esto porque casa uno de estos
espacios va a tener su insercion en una estructura diferente.

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Espacio retrofaringeo.
• Comunmente afectado.
• Entre la fascia bucofaringea (verde) y la fascia alar (amarillo).
• Este espacio normalmente es mas frecuentemente afectado en niños debido
a que en ellos existen adenopatias en ese lugar, o en adultos cuando es
trauma penetrante.

• Comun en niños
• Trauma en niños
• Foco septico:
o Amigdalas.
o Senos paranasales.
o Nasofaringe.
§ Por generar adenopatias inflamatorias en esta zona.
• Clinica:
o Voz en papa caliente.
o Sialorrea.
o Cuello rigido
o Estridor à indica estrechamiento de la via aerea, por lo tanto,
signo de mayor peligro.
o Fiebre en picos.

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Espacio peligroso.
• La fascia profunda de la profunda esta
compuesta por dos capas: capa prevertebral
y alar, el espacio comprendio entre ambas
se le llama peligroso debido a que las
infecciones de los espacios parafaringeo,
retrofaringeo yvaina carotidea que atraviesa
hasta este sitio van tener un libre paso a todo
del mediastino, por lo tanto, infecciones que
eran en un inicio cervicales, pueden terminar
siendo infecciones mas diseminadas.

• Por su contenido (tejido conjuntivo laxo) la infeccion puede diseminarse

rapidamente.
• Clinica:
o Voz en “papa caliente”.
o Sialorrea
o Cuello rigido
o Estridor
o Fiebre en picos

Espacio parafaringeo.
• Como caracteristica se encuentra entre la base del craneo, el hueso hioides
y delimitado en la porcion anterior por la fascia de los musculos
pterigoideos, lateralmente por la fascia de la glandula parotida y
medialemente por la fascia bucofaringea.
• Formado por grasa y algunas estructuras nerviosas, y vasculares menores.
• Foco septico:
o Odontogenico.
o Amigdalas
o Nasofaringe
o Glandula parotida.
• Clinica:
o Trismus pronunciado (dificultad para abrir la boca).
§ Apertura bucal < 1 cm
§ Por irritacion, y por lo tanto contractura de los musculos
de la masticacion profunda, es decir, de los pterigoideos.
o Fiebre
o Voz apagada
o Disfagia
o Sialorrea

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Espacio sublingual.
Angina de Lugwig.
• Celulitis bilateral de los espacios SUBMANDIBULAR, sublingual y
submentoniano.
o Generalemente el problema empieza en el piso de la boca,
rapidamente se esparse hacia el espacio submentoniano,
posteriormente al submandibular à region anterior del cuello llena de
pus à obstruccion de la via aerea.
• Induracion y edema de piso y cavidad oral y cuello, sialorrea, dificultad
respiratoria, edema de lengua, disfagia, trismus.
• Puede haber una rapida afeccion de via aerea.

Diagnostico.
Tomografia computarizada.
• Es el estudio de imagen de mayor utilidad para el diagnostico y plan
quirurgico, con un VPP de 82% y VPN del 100%.
• Tomografia siempre contrastada à realce del absceso.
• Permite determinar el numero de espacios afectados, asi como la extension
extracervical y afeccion de organos adyacentes.

Manejo.
• Manetner la via aerea permeable es prioritario.
o Intubacion endotraqueal (asistida por medio de un fibroscopio).
o Traqueostomia
• Resucitacion hidrica.
• Control metabolico.

Antibioticos IV.
• Infecciones polimicrobianas.
• Involucro de microorganismos tanto aerbios como anaerobios.
• Iniciar tratamiento empirico.
o Clindamicina 600 mg IV c/8 hr, o
o Ampicilina- sulbactam 1.5 – 3 g IV c/6 h,r o
o Piperaciclina- tazobactam 3.375 g IV c/6h h,r o
o Ticarcilina- clavulanato 3.1 g IV c/4-6 hr, o
o Imipenem 1g IV c/8 h, o
o Meropenem 1 g IV c/8 h, o
o Si se sospecha MRSA añadir vancomicina 1000 mg (15 mg/kg) IV c/12
hr.
• Pacientes inmunocomprometidos:
o Cefepime 2 g IV c/12 h + metronidazole 500 mg IV c/6 h, o
o Imipenem 500 mg IV c/6 h, o
o Meropenem 1g IV c/8 h, o
o Piperaciclina- tazobactam 4.5 g IV c/6 ht.

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 • La terapia parenteral esta indicada hasta que el paciente se enceutre afebril
y con un decremento de la sintomatologia durante 48 h.
• Se debera continuar con esquema de antibioticos orales de 2 a 3 semanas.
o Celulitits no se ha formada una capsula por lo que los antibioticos van
a llegar de manera muy adecuada por la inflamacion y vascularizacion
alrededor.
o Absceso tiene capsula, tiene zona interna donde el antibiotico no va a
llegar de manera adecuada.

Drenaje quirurgico.
Indicado si:
• Falta respuesta al tratamiento con antibioticos IV despues de 72 horas.
• Hay evidencia de organismos productores de gas.
• Confirmacion de absceso por imagen.
• Compromiso de via aerea.
• Metodos:
o Aspiracion por aguja (abscesos pequeños).
o Incision y drenaje transoral.
§ Abordaje de espacio periamigdalino en pacientes, estables,
cooperadores, sin trimus asociado.
§ Si la aspiracion no es suficiente para descomprimir el absceso
se puede realizar una incision (1-2 cm) siguiendo la curvatura
normal, a 1 cm del pilar anterior.
o Incision y drenaje transcervical.
§ Se prefieren pues permiten un acceso para hacer lavados.
§ Exposicion anatomica adecuada.
§ Abscesos en espaciosn de dificil acceso.
§ Minimizar el riesgo de daño a estrcturas contiguas.

Complicaciones.
• Sindrome de Lemierre.
o Tromboflebitis de la vena yugular.
o Asociado a abscesos periamigdalinos o parafaringeos.
o Clinica: disnea, tos, dolor pleuritico, neumonia, atralgia, endocarditis.
o Fusobacterium necrophorum.
o Antibioticos de 3 a 6 semanas.
o Tratamiento quirurgico al no haber mejoría dentro de los 3 primeros
días de AB IV.
• Mediastinitis.
o Ocurre cuando la pus va a viajar a traves de los espacios mas largos
hasta llegar al mediastino.
o Puede ocurrir por infeccion del espacio retrofaringeo, prevertebral o
peligroso.
o Dolor toracico intenso.
o Ensnchamiento del mediastino en estudios de imagen.
o Para el drenaje adecuado se puede requeir toracotomia.

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• Fascitis necrotizante.
o Entrada de bacterias formadoras de gas y necrosis de las capas
musculares que estan adyacentes a la pus.

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 Cáncer de piel.
• El cancer de piel es la neoplasia maligna mas comun
• El carcinoma

Melanoma.
• Tumor maligno de los melanocitos
• Melanocitos celuclas productoras de melatina derivadas de la cresta neural.
• La mayoria tienen origen en la piel pero tambien se pueden presentar en
superficies mucosas , incluyendo el tracto uveal.
• El melanoma invasor representa el 1% de las neoplasias.
• GLOBOCAN: numero 15.
• Edad media de aparicion: 45 años
• En México existe un incremento en la incidencia de esta neoplasia.

Frecuencia de localizacion.

• En México es mas comun en la extremidad inferior.

Factores de riesgo.
• Tipo de piel
• Exposicion solar
• Presencia de nevos displasicos
• Historia familiar
• Disfuncion del sistema inmune

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à La mitad de los melanomas ocurren de novo.
à La otra mitad se presenta en nevos preexistentes.

Nevos comunes y displasicos.

• Todas estas lesiones deben ser consideradas como precursoras de
melanoma, independientemente de su tamaño.
• El riesgo de degeneracion neoplasica es proporcional a su dimensión.

Factores de riesgo.
• Herencia: mayor riesgo en rojo- rubio- rojo.

Biologia molecular.
• Mutacion BRAF:

Diagnostico.
• A: asimetria
• B: borde
• C: color
• D:

Principios de biopsia.
• Biopsia escisional, con 1 – 3 mm de margen
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 • Espesor total, o la porcion mas profunda del tumor valorado clinicamente.
• La biopsia por rasurado puede comprometer el diagnóstico.

BRESLOW.

Predictores de enfermedad ganglionar y metastasis a distancia.

• Riesgo alto de melanoma cutaneo.

Cancer de piel no melanoma.

• México: mayor incidencia 50 años, 56% en mujeres
• Dos tipos: basocelular y epidermoide.

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Factores de riego.
• El factor mas implicado en la patogenia es la radiacion UV
• Otros factores ambientaleS: fuentes de radiacion, exposicion al arsenico y a
la mostaza nitrogenada.
• Historia familiar de cancer de piel.
• Fototipos I y II
• Geodermatosis: xerodermia pigmentosa, Sindrome de Gorlin- Goltz,
albinismo oculo-cutáneo.

Tres tipos de rayos UV:

• UVA:
o cambios irreversibles en la piel y daño directo al DNA
• UVB:
o Grandes cantidades de energia que daña DNA.
o Ocasiona quemaduras solares.
o Longitud de onda 290- 320.
• UVC: no alnza la superficie terrestre.
Factores individuales:
• Genero masculino

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 • Piel blanca (tipo I y II)
• Inmunocompromiso.

Factores ambientales.
• Exposicion a (arsenico, hidrocarburos)
• Fototerapia con PUVA
• Ocupacional : rayos UV (principalmente UVB).

Escala de Fitzpatrick.

Variantes clinicas: carcinoma basocelular nodular

• Variante mas frecuente de CBC
• Constituye 60% de los casos
• CC: lesion de aspecto nodular
• , bien definida, eritematosa, con telangiectasias
en su superficie.

CBC superficial (multicentrico)

• Leisones tipicas: placas eritematosas y planas;
en la superficie se puede advertir una escama
fina y observarse un borde fino elevado,
translucido que rodea a la lesion.
• Crecimiento horizontal
• Puede presentar nodulos, induracion.

CBC morfeiforme.

CBC seudoquiste

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 • Corresponde a una forma exofitica de aspecto quistico claro o gris azulado,
brillante.

Tratamiento.
• Escision quirurgica.
• Margen del tumor en CBC
• Bajo riesgo: escision estandar, margen 4 mm.
• Margen positivo: cirgia de Mohs
• Alto riesgo

Carcinoma epidermoide.
• Verrugoso y no verrugoso.

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 Cancer gastrico.
Anatomía quirurgica:
• Unidad gastrica proximal: estomago proximal.
• Unidad gastrica distal : antro y piloro

Niveles ganglionares:

Se sugdviden en tres:
• N1: cardial derecho, cardial izquierdo, curvatura menor, curvatura mayor,
suprapiloricos, infrapiloricos.
• N2 gastrica izq, arte hepatica….
• N3:

Epidemiologia.
• Cancer gastrico: 6to lugar
• Mayor incidencia en hombres que en mujeres.
• El 35% se diagnostica cuando el cancer ya ha metastatizado (a distancia).
• En México:
o 4.9% por cada 1000 habitantes.

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Factores de riesgo:
• Nutricionales: consumo alto de sal, consumo alto de nitratos, dieta baja en
vitamina A y C, pobre coccion, refirgeracion, pobre ingesta de agua.
• Ocupacionales: trabajadores de cobre, plastico.
• Infecciosos: H pylori, epstein- barr.
• Exposicion a tabaquismo.
• Geneticos: Grupo sanguíneo A, anemia perniciosa, etc.
• Lesiones precursoras: polipos adenomatosis gastricos, gastritis cronica
atrofica.
• Adquirirdos: obesidad, tabaquismo, alcohol, bajo nivel socioeconomico.

Lesiones precursoras:
• Gastritis cronica superficial à H pylori, anemia perniciosa, dieta rica en sal.
• Gastritis cronica atrofica
• Metaplasia intestinal
• displasia

Clasificacion histologica (OMS)

Clasificacion de Bormann:

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Localizacion:
• mas frecuente: Antro.

Manifestaciones clinicas.
• Perdida ponderal
• Dolor abdominal
• Nauseas
• Disfagia
• Melena
• Saciedad temprana.
• Otros hallazgos: ganglio de virchow, de maria jose.

Vias de diseminacion
• Contonuidad
• Transcelomica

Diagnostico:
• Endoscopia:
o Capacidad de realizar biopsias.
o 7 biopsias desde el margen de la ulcera y la base: sensibilidad 98%
o Dificultad en el diagnostico de linitis plastica.
• TAC
• Marcadores tumorales: ACE, CA 19-9
• PET- CT:
o Ca gastrico difuso no son avidos por FDG
o Mas sensible que la TAC para metastasis a distancia
• Laparoscopia de estadificacion preoperatoria:

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 Enfermedad diverticular.
(uptodate)
Definiciones.
• Enfermedad diverticular presencia de diverticulos con sintomas.
• Enfermedad diverticular no complicda: dolor abdominal persistrente en ausencia
de manifestaciones macroscopicas. Diverticukitis latente engrosamiento de la
pared del colon

Epidemiologia.
• Prevalencia asocada con la edad. 20% a los 40 años con aumento a 35% a los 60%,
65% a los 80 años.
• Predominio por colon sigmoides en un 95%
o 65% limita a sigmoides
o 34% sigmoides y otra distrubución.

Factores de riesgo.
• Edad
• Dieta alta en carnes rojas
• Dieta baja en fibra
• Tabaquismo (>40 paquetes/año)
• Sedentarismo
• IMC >25

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DIVERTICULITIS AGUDA.
- Resultado de una perforacion micro o macroscopica de un diverticulo secundario a
inflamacion o necrosis del mismo.
- 4% de los pacientes con diverticulosis
- Variante del gen COL3A1 codifica para la formacion de colagena
- Manifestaciones clincias:
o dolor abdominal en fosa iliaca izquierda; nausea y vomito en un 20- 62%,
obstruccion o ileo por irritacion peritoneal.
- Diagnostico:
o Laboratorios: Bleucocitosis, elevacion PCR;
o EGO y urocultuvo: piuria o flora instestinal à sugestiva de fistula colovesical.
o Rx de toras y abdomen: aire libre subdiafragmatico.
§ 30-50% datos sugestivos de diverticulitis
§ Torax aire libre subdiafragmatico.

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 § Abdomen: niveles hidroaereos, asas dilatadas + pared engrosada (datos
de obstrucción)

o TAC IV y contraste oral: presencia de diverticulos colonicos.

o USG abdominal
o RMN

Clasificación.

Diverticulitis Hinchey 1ª o 1B

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Tratamiento.
- Antibioticoterapia: 7 a 10 dias, seguimiento cada 3er dia
o Cipro/levo/TMPSMX + metronidazol

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