Código

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL Versión 01

INFORME DE ACCIDENTE / INCIDENTE

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PARTE 1: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

INSTRUCCIONES: Identificar el nombre del empleador del accidentado o posible accidentado. Para ello se registra la
razón social, domicilio, tipo de actividad económica (según desplegable), el número de trabajadores totales de la
organización (incluyendo la de todos los destacados en las instalaciones de los clientes que pudiera atender dicha empresa)
y el RUC.
PARTE 2: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS (Completar si aplica).

INSTRUCCIONES: Se completan los mismos datos que para la parte 1, pero referidos a la empresa tercera en la cuál se
prestan los servicios (en caso aplique). Para el caso de total de trabajadores se indican la totalidad de trabajadores que
que laboran en ese cliente. Si es una empresa que realiza servicios en otros clientes, la cantidad de trabajadores afiliados
al SCTR se refiere a los del empleador principal.

PARTE 3: INFORMACIÓN GENERAL (Llenado por el reportante y/o Jefe directo)

Incidente: Suceso en el que la persona no

sufre daños o pérdidas o los daños pueden
ser tratados con primeros auxilios. Los
Instalaciones propias
incidentes peligrosos son eventos que tienen
Instalaciones del cliente
TIPO DE EVENTO el potencial de generar daño CATEGORIA
Vehículo de la empresa
Otros
Accidente: Fracturas, quemaduras,
atropellos, caídas, golpes, raspones,
contusiones, otros. otros.

Lugar físico donde ocurrió el evento (Jr, Av,

Urb, calle, etc.)
Indicar lugar donde ocurrió el suceso:
- Si ocurrio fuera de las locaciones de la
Fecha y hora en que sucedió el evento
empresa indicado en Domicilio, indicar
FECHA DEL (accidente, incidente, otros). Además se
LUGAR DEL EVENTO dirección: Jr., Av., Calle ó cruce, Distrito. Se
EVENTO, HORA indica el turno (si aplica, mañana, tarde,
puede indicar además el área dentro de esta
noche)
locación.
- Sólo si es dentro de las instalaciones de la
empresa indicar el área o zona exacta donde
ocurrio el suceso.

NÚMERO DE
Si es accidenteo incidente con primeros
TRABAJADORES FECHA DE
auxilios se indica el número de trabajadores Se indica la fecha en la que se comenzó a
AFECTADOS O INICIO DE LA
afectados, si es incidente peligroso el número investigar el accidente / incidente
POTENCIALMENTE INVESTIGACIÓN
de trabajadores que pudo ser afectado.
AFECTADOS
Accidente Leve: Suceso cuya lesión tienen tratamiento único y observación, posterior de lesiones menores
tales como rasguños, cortes, quemaduras, astillas que no requieren de intervención médica. También se
consideran los que han sido revisados por un médico y no han tenido como resultado ningún tratamiento
más allá del que se considera como primeros auxilios normales.
Accidente incapacitante: Existe de 3 tipos
- Total temporal: Accidentado que no regresa a sus labores hasta finalizar el tratamiento médico y/o hasta
TIPO DE ACCIDENTE obtener su recuperación total.
- Parcial permanente: Accidentado que sufre la pérdida parcial de un miembro o de las funciones del
mismo.
- Total permanente: Accidentado que sufre la pérdida anatómica total de un miembro, se considera a partir
de la pérdida del dedo meñique.
Accidente mortal: Accidente que genera la muerte del colaborador.
Para este caso si el tipo de evento que se llenó fue un incidente este campo no se llena

Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la persona,
procesos productivos, materiales, equipos e instalaciones no sufren lesiones o averías o pérdida

Incidente con atención de primeros auxilios: aquellos sucesos que han tenido como tratamiento solo
TIPO DE INCIDENTE
cuidados primeros auxilios. No involucran descansos médicos

Incidente peligroso: a todo suceso que puede causar lesiones o enfermedades a las personas en su
trabajo. El incidente peligroso tiene potencial de generar accidentes que requieran atención médica e
involucren descansos médicos.

Para este caso si el tipo de evento que se llenó fue un incidente este campo no se llena

PERTENECE A Personal de la empresa Tercero

PARTE 4: IDENTIFICACIÓN DEL ACCIDENTADO Y TESTIGOS

Comprende los datos completos del accidentado tales como nombres, edad, tiempo en la empresa, tiempo en la labor, datos de los
testigos y la persona informante del accidente.
Actividad rutinaria se refiere a si al momento del suceso el colaborador se encontraba haciendo su labor habitual ó se encontraba
haciendo otro tipo de labor.
Esta parte aplica tanto para accidentes que hayan generado daño como para incidentes que no hayan generado daños o que estos hayan
sido tratados con prácticas de primeros auxilios.

PARTE 5: DESCRIPCIÓN DEL SUCESO

En este parte se describe de la forma más detallada posible como sucedió el evento. Para el caso de incidentes que no generaron
pérdidas se puede indicar que pérdida se pudo haber originado. Para el caso de enfermedades ocupacionales se puede indicar el tiempo
en el que se calcula que se puede haber desarrollado esta enfermedad ocupacional.
En esta parte es importante identificar claramente al afectado y las condiciones en las cuáles se produjo el evento.

PARTE 6: DESCRIPCIÓN DE LA PERDIDA

Esto solo es llenado cuándo se produce un accidente o incidentes que fueron tratados con primeros auxilios o incidentes peligrosos que
generen daños a la propiedad. Para el caso de incidentes que no generan daño este campo no se llena.

Se indica el centro de salud dónde fue Se indica el nombre del médico que
atendido el accidentado. Para el caso de atendió al accidentado o en todo caso del
LUGAR DONDE FUE MÉDICO QUE
incidentes si solo se atendió como primeros brigadista o personal de la empresa que
ATENDIDO: ATENDIÓ
auxilios dentro de la empresa, se indica ello atendió con primeros auxilios el accidente
en este campo. leve.
Para describir el accidene se debe indicar la forma del accidente (riesgo que al materializarse produjo el accidente) así como el agente
causante (peligro que generó el riesgo que al materializarse ocasionó el accidente). Las alternativas para ambos casos están listadas a
continuación:
01 CAIDA AL MISMO NIVEL (RESBALAR, CAER, VOLCAR) 01 PISO
02 CAIDA DESDE ALTURA O EN UN DESNIVEL (A OTRO
NIVEL) 02 PAREDES

03 CAIDA DE PERSONAS AL AGUA 03 TECHO

04 CAIDA DE OBJETOS (MATERIALES, INSUMOS, BULTOS,

04 ESCALERA
ETC)
05 DERRUMBES O DESPLOMES DE INSTALACIONES 05 RAMPAS

06 PISADAS SOBRE OBJETO 06 PASARELAS

07 CHOQUE CONTRA OBJETO 07 ABERTURAS, PUERTAS,PORTONES, PERSIANAS

08 GOLPES POR O CON OBJETOS (FILUDOS,
VIBRATORIOS, DUROS, ETC) 08 VENTANAS

09 APRISIONAMIENTO O ATRAPAMIENTO (AGARRADO,

09 TUBOS DE VENTILACIÓN
COLGADO, APLASTADO)
10 ESFUERZOS FISICOS O FALSOS MOVIMIENTOS /
SOBRESFUERZOS POR EXCEDER CAPACIDAD FÍSICA 10 LÍNEAS DE GAS

11 EXPOSICIÓN AL FRÍO 11 LÍNEAS DE AIRE

12 EXPOSICIÓN AL CALOR (AMBIENTE CALUROSO) 12 LÍNEAS O CAÑERÍAS DE AGUA

13 EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES (RAYOS X,

ALFA, BETA Y GAMA) 13 CABLEADO DE ELÉCTRICIDAD

14 EXPOSICIÓN A RADIACIONES NO IONIZANTES (RAYOS

14 LÍNEAS O CAÑERÍAS DE MATERIAS PRIMAS O
IR, UV, LUZ VISIBLE, MICROONDAS, RADIOFRECUENCIA) PRODUCTOS

15 EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍMICOS

15 LÍNEAS O CAÑERÍAS DE DESAGUES

16 CONTACTO CON ELECTRICIDAD 16 REJILLAS

17 CONTACTO CON PRODUCTOS QUÍMICOS 17 ESTANTERÍAS

18 CONTACTO CON PLAGUICIDAS 18 ELECTRICIDAD

19 VEHÍCULOS O MEDIOS DE TRANSPORTE EN
19 CONTACTO CON FUEGO GENERAL
FORMA DEL ACCIDENTE /
INCIDENTE 20 CONTACTO CON MATERIAS CALIENTES O INCANDESC. 20 MÁQUINAS Y EQUIPOS EN GENERAL (INCLUYE
MONTACARGAS)

21 HERRAMIENTAS PORTÁTILES, MANUALES, MEC,

21 CONTACTO CON FRÍO
AGENTE CAUSANTE ELÉCTR, NEUM, ETC.
22 CONTACTO CON CALOR (SUPERFICIES CALIENTES) 22 APARATOS PARA IZAR O MEDIOS DE ELEVACIÓN

23 EXPLOSIÓN O IMPLOSIÓN 23 ONDA EXPANSIVA

24 INCENDIO 24 MATRICES

25 ATROPELLAMIENTO POR ANIMALES 25 PARALELAS

26 MORDEDURA DE ANIMALES 26 BANCOS DE TRABAJO

27 CHOQUE DE VEHÍCULOS 27 RECIPIENTES

 28 ATROPELLAMIENTO POR VEHÍCULOS (AUTOS,
28 ANDAMIOS
CAMIONES, MONTACARGAS, ETC)
29 FALLA EN MECANÍSMOS PARA TRABAJOS
29 ARCHIVOS
HIPERBÁRICOS (VÁLVULAS DE ALTA PRESIÓN)
30 AGRESIÓN CON ARMAS 30 ESCRITORIOS

00 OTRAS FORMAS 31 ASIENTOS EN GENERAL

32 MUEBLES EN GENERAL

33 MATERIAS PRIMAS

34PRODUCTOS ELABORADOS

35 ANIMALES

36 VEGETALES

37 FACTORES CLIMÁTICOS

38 ARMA BLANCA

39 ARMA DE FUEGO

40 SUSTANCIAS QUÍMICAS - PLAGUICIDAS

00 OTROS

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INFORME DE ACCIDENTE / INCIDENTE
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PARTE 6: DESCRIPCIÓN DE LA PERDIDA

PARTE DEL CUERPO LESIONADO

Esto solo es llenado cuándo se produce un accidente o enfermedades ocupacionales. Para el caso de incidentes que no generan daño este campo no se
llena.
Cuándo es llenado se debe elegir entre las alternativas cargadas en el formato para indicar que parte del cuerpo se ha lesionado por un accidente o por
una enfermedad ocupacional. Cuándo se indica Otros se debe describir a qué se refiere. Las alternativas están listadas a continuación:

16 HOMBRO (CLAVÍCULAS, OMOPLATO Y

01 REGIÓN CRANEANA (CRÁNEO, CUERO CABELLUDO) 32 APARATO CARDIOVASCULAR EN GENERAL
AXILA)
17 BRAZO 33 APARATO RESPIRATORIO EN GENERAL
02 OJOS (PÁRPADOS, LA ÓRBITA Y EL NERVIO ÓPTICO)
18 CODO 34 APARATO DIGESTIVO EN GENERAL
03 BOCA (CON INCLUSIÓN DE LABIOS, DIENTES Y 19 ANTEBRAZO 35 SISTEMA NERVIOSO EN GENERAL
LENGUA) 20 MUÑECA 36 MAMAS
04 CARA 21 MANO (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS 37 APARATO GENITAL EN GENERAL
05 NARIZ Y SENOS PARANASALES SOLOS) 38 APARATO URINARIO EN GENERAL
06 APARATO AUDITIVO 22 DEDOS DE LA MANO 39 SISTEMA HAMATOPOYÉTICO EN GENERAL
07 CABEZA, UBICACIONES MÚLTIPLES 23 MIEMBRO SUPERIOR, UBICACIONES 40 SISTEMA ENDOCRINO EN GENERAL
08 CUELLO MÚLTIPLES 41 PIE (SOLO AFECCIONES DÉRMICAS)
09 REGIÓN CERVICAL 24 CADERA 42 APARATO PSÍQUICO EN GENERAL
10 REGIÓN DORSAL 25 MUSLO 43 UBICACIONES MULTIPLES, COMPROMISO
26 RODILLA DE DOS O MAS SONAS AFECTADAS
11 REGIÓN LUMBOSACRA (COLUMNA Y ADYACENTES) ESPECIFICADAS EN LA TABLA
27 PIERNA
12 TÓRAX (COSTILLAS, ESTERNÓN) 28 TOBILLO
44 ÓRGANO, APARATO O SISTEMA AFECTADO
13 ABDOMEN (PARED ABDOMINAL) 29 PIE (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS)
POR SUSTANCIAS QUÍMICAS - PLAGUICIDAS
14 PELVIS 30 DEDOS DE LOS PIES
15 TRONCO, UBICACIONES MÚLTIPLES 31 MIEMBRO INFERIOR, UBICACIONES 00 OTROS
MÚLTIPLES
NATURALEZA DE LA LESIÓN
Esto solo es llenado cuándo se produce un accidente o enfermedades ocupacionales. Para el caso de incidentes que no generan daño este campo no se
llena.
Cuándo es llenado se debe elegir entre las alternativas cargadas en el formato para indicar que parte del cuerpo se ha lesionado por un accidente o por
una enfermedad ocupacional. Cuándo se indica Otros se debe describir a qué se refiere. Las alternativas están listadas a continuación:
01 ESCORIACIONES 09 TORCEDURAS Y ESQUINCES 18 INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS
02 HERIDAS PUNZANTES 10 LUXACIONES 19 ASFIXIA
03 HERIDAS CORTANTES 11 FRACTURAS 20 EFECTOS DE ELÉCTRICIDAD
04 HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES O DE BORDES 12 AMPUTACIONES 21 EFECTOS DE LAS RADIACIONES
IRREGULARES) 13 GANGRENAS 22 DISFUNCIONES ORGÁNICAS
05 HERIDA DE BALA 14 QUEMADURAS 00 OTROS
06 HERIDA DE TEJIDOS 15 CUERPO EXTRAÑO EN OJOS
07 CONTUSIONES 16 ENUCREACIÓN (PÉRDIDA OCULAR)
08 TRAUMATISMOS INTERNOS 17 INTOXICACIONES
Indica el grado de daño causado, golpes,
Puede ser vehículos, maquinas, herramientas, NATURALEZA DEL roturas, especificar las partes dañadas de los
PROPIEDAD DAÑADA
materiales, instalaciones, etc. DAÑO vehículos, máquinas, instalaciones, etc. Si no
hubo daño se indica N.A.

Puede ser vehículos, maquinas, herramientas,
PROPIEDAD DAÑADA
materiales, instalaciones, etc.
Indica el grado de daño causado, golpes,
NATURALEZA DEL roturas, especificar las partes dañadas de los
DAÑO vehículos, máquinas, instalaciones, etc. Si no
hubo daño se indica N.A.

Por ejemplo: Derrames, daño al medioambiente,

OTRAS PERDIDAS perdidas de tipo social, laboral, daños a terceros, COSTO ESTIMADO Costo estimado de la pérdida. Si no hubo perdid
etc.
PARTE 7. TRATAMIENTOS Y/O DESCANSOS (Llenado por el reportante, Jefe directo y/o cualquier otro miembro del equipo investigador)
NUMERO DE MESES, SEMANAS, DÍAS U HORAS DE DESCANSO

Solo para casos de accidentes o incidentes con atención de primero auxilios que ameritó horas de descanso.
TRATAMIENTO (SOLO PARA PRIMERO AUXILIOS)
Aplica solo para casos de incidentes tratados con primreos auxilios. Se describe el tipo de tratamiento utilizado.
PARTE 8: INVESTIGACIÓN DE CAUSA RAÍZ
CAUSAS INMEDIATAS

Aplica para accidentes, incidentes y enfermedades ocupacionales. Se refiere a identificar si el evento se debió a actos inseguros realizados por el
personal (y que no cumplían algún estándar definido o alguna instrucción o control ya establecido) o a condiciones del ambiente o de la situación que no
fueron generados por el personal (y que también incumplían algún estándar establecido). A continuación se listan algunos casos de actos subestándar o
condiciones sub-estándar que son ejemplos de causas inmediatas. Para llenar el formato si se considera necesario se selecciona un caso y se explica el
mismo, sino basta con elegir una de las alternativas. Si se elige la alternativa "Otros" se debe explicar el caso.

ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

(ACTOS INSEGUROS) (CONDICIONES INSEGURAS)

Protecciones o barreras de equipos, máquinas, escaleras,

Operar equipos sin autorización inadecuadas o inexistentes
No señalar o advertir Equipo de protección inadecuado o incorrecto

Falla en asegurar adecuadamente (equipo, herramientas, máquinas) Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Operar a una velocidad inadecuada (equipo, máquina) Espacio limitado / hacinado para desenvolverse

Hacer inoperantes y/o eliminar los dispositivos de seguridad (guardas,

bloqueos automáticos, etc) Sistema de advertencia (alarmas, señalética) inadecuados
Usar equipo / máquina defectuoso conociendo la situación Riesgo de incendio y de explosión inminente no identificado
Usar el equipo /máquina de manera incorrecta Orden y limpieza deficiente o lugar de trabajo desordenado

No usar adecuadamente / no usar el equipo de protección personal Condiciones medioambientales peligrosas (lluvias, granizo, rayos,

Colocar la carga de manera inadecuada / cargar de manera inadecuada
Almacenar de manera incorrecta / apilamiento inadecuado
Levantar objetos de manera incorrecta
Adoptar una postura incorrecta para realizar la tarea
Realizar mantenimientos en equipos en funcionamiento
Distracción / desconcentración al momento de realizar la actividad
Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas
No seguir / incumplir los procedimientos definidos para realizar la
actividad
Realizar de forma apresurada la actividad
Correr en escaleras, pasadizos, zonas húmedas
Otros
N.A.
CAUSAS BÁSICAS
Exposición a ruidos fuertes
Exposición a radiaciones ionizantes y/o no ionizantes
Exposición a temperaturas altas o bajas en el ambiente de trabaj
Iluminación inadecuada (insuficiente o excesiva)
Ventilación inadecuada (insuficiente o excesiva)
Exposición, presencia de sustancias químicas peligrosas
(generación de vapores, gases o presencia de partículas
en el ambiente)
Otros
N.A.

Las causas básicas son las que generan las causas inmediatas y están identificadas como los antecesores a los actos y condiciones sub-
estándar. Se las llega a definir al hacer la pregunta del porqué se generó determinado acto, o condición sub-estándar. A continuación
se listan algunos casos de factores personales y factores de trabajo que pueden configurar causas básicas. Para llenar el formato si se
considera necesario se selecciona un caso y se explica el mismo, sino basta con elegir una de las alternativas. Si se elige la alternativa
"Otros" se debe explicar el caso.
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

Limitaciones de peso, talla, fuerza, género Funciones y responsabilidades confusas o conflictivas

Deficiencia de visión, audición Autoridades confusas, no definidas o conflictivas

Políticas, procedimientos, pautas inexistentes o inadecuadas
Discapacidad y/o limitaciones física temporal y/o permanente para realizar la actividad

Falta o inadecuado entrenamiento en las instrucciones,

Alergias o sensibilidad a agentes presentes en el ambiente procedimientos, consideraciones de seguridad

Selección inadecuada del personal para realizar el

Temores, fobias, disturbios emocionales trabajo requerido
 Documentación explicativa sobre cómo realizar la
actividad desactualizada.
Dificultades para la compresión, memoria

Evaluación inadecuada de riesgos, no identificó controles

Reacciones lentas, lentitud para hacer el trabajo. necesarios para esta actividad.

Consideraciones inadecuadas o falta de consideraciones

Descoordinación motora (torpeza) de factores ergonómicos para realizar la actividad.

Lesiones o enfermedades que influyen en condición física y/o Criterios de seguridad para el diseño de planta / oficinas
mental / ambiente insuficientes, inadecuados y/o inexistentes

Elementos de protección (para personal y para

Fatiga por exceso de trabajo / falta de descanso máquinas) insuficientes, inadecuados o inexistentes.

Fallas en las inspecciones o revisiones de equipos,

Fatiga y/o distracción por tensiones emocionales (ajenas al elementos y/o herramientas al momento de su
trabajo) adquisición o recepción luego de reparación
Almacenamiento inadecuado de materiales, insumos,
Sentimiento de frustación o aburrimiento por trabajos monótonos reactivos, máquinas, equipos y/o bultos.
Falta de hojas de seguridad o documentos que
Prisa apuros por requerimientos de jefe/supervisor/área y/o especifíquen riesgos de seguridad de materiales,
propios de la empresa insumos, reactivos.

Disposición inadecuada de residuos y desperdicios

Exceso de confianza
Instrucciones / exigencias que no son fáciles entender
Inexperiencia / falta de habildad en realizar la actividad
(basura)
Selección inadecuada de proveedores y/o contratistas
para realizar la actividad o suministrar los equipos,
materiales o herramientas.
Mantenimiento preventivo y/o correctivo insuficiente,
inadecuado o inexistente de equipos, herramientas y/o
máquinas

Deseos de llamar la atención / figurar / resaltar ante jefe y/o Uso y desgaste excesivo de herramientas, equipos y/o
colegas máquinas
Falta de motivación por insuficiente o inadecuada
retroalimentación Otros factores
Poca motivación por falta de incentivos o estímulos N.A.
Otros(as)
N.A.
FACTORES POR FALTA DE CONTROL POTENCIAL DE RIESGO

Falta de control por ausencia de estándares de seguridad para

Alta
realizar las acitividades.

Falta de control por que estándares de trabajo no han sido

comunicados, actualizados o elaborados adecuadamente PROBABILIDAD DE Media
considerando factores de riesgo. REPETICIÓN

IPER incompleto (con omisiones) o inadecuado por identificación

de peligros, valoración de riesgos o controles planteados Baja
inadecuados o insuficientes

Alta
Falta de consideración de riesgos para actividades no rutinarias.
Falta de implementación de medidas de control identificadas Media
como resultado del IPER CONSECUENCIA

Inadecuada definición de prioridades para el establecimiento e Baja

implementación de controles de seguridad.
Falta de supervisión de actividades críticas para la seguridad / Trivial
falta de supervisión de contratistas

Falta de monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos o de Tolerable

riesgo ergonómico.
Falta de habilitación, o elementos inadecuados para atención de NIVEL DE RIESGO
emergencias (botiquines, extintores, luces de emergencia, Moderado
rociadores, etc)

Falta de capacitación en el uso de elementos para atenciónde Grave

emergencias médicas, por incendios o por evacuación.
Falta de programa de inspecciones periódicas para revisar
equipos de emergencia, máquinas, herramientas, etc /
incumplimiento de dicho programa(s)
Acciones derivadas de inspecciones o investigación de accidentes
anteriores son ineficaces o no se han implementado (o no existen
acciones derivadas).

Otros factores
N.A.
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PARTE 9: ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS

FECHA DEL
TIPO DE ACCIÓN ACCIÓN PROPUESTA RESPONSABLE FECHA PROPUESTA FIRMA DE REVISOR
CUMPLIMIENTO

Se refiere a si es correctiva o
preventiva, tomado de la
definición de acciones
correctivas y preventivas del
Sistema de Gestión de calidad
ISO 9001:2008 en caso exista.
Sino de todas formas se definen
acciones para corregir o para
prevenir.
Se define que se acción se va a
tomar para asegurarse que el
accidente no se vuelva a
presentar (correctiva) o que el
inicidente no genere
accidentes (preventiva)
Se define quien será el El Revisor es el Gerente
responsable de ejecutar Se indica la fecha final Se indica la fecha real en la General, quien con su
y de supervisar que se en la cuál se planifica cuál se terminaron de firma cierra el informe
cumplan las acciones terminar todas las implementar todas las de accidentes /
acciones planteadas. acciones planteadas.
planteadas. incidentes.

PARTE 10: RESPONSABLES DEL DOCUMENTO

Se mencionan los responsables de realizar la investigación (equipo de investigación). Nombres y apellidos, cargos y firma.

DOCUMENTO
CONTROLADO
COPIA N°

ASIGNADA A:

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: VIGENCIA:

Equipo Consultor Comité de SST Comité de SST