Informe de Investigación de Incidentes y/o

Accidentes
Código: R-ECORA-019 / 00

INVESTIGACION DE INCIDENTES

IDENTIFICACION GENERAL

Lugar del Incidente:………………………………………………………………………………………………

Comuna o Ciudad:……………………………………………………………………………………………….

Fecha Ocurrencia: …….. /……… /……... Fecha en que se informa el incidente:…….. /……. / ……

Hora Ocurrencia:………………………….. N° horas diarias hasta el momento del incidente: ………...

DATOS PERSONALES

Nombre del Lesionado:……………………………………………………….. Edad: …………………….

RUT: ……………………………………………………………………………. Previsión:…………………

Cargo:……………………………………………………………………………. Experiencia:……………..

Descripción de la lesión: ………………………………………………………………………………………

Tipo Atención: 1° Atención con A.I. 1° Atención y Citado a Control Hospitalización

Lesión o Diagnóstico:……………………………………………………………………………..

CLASIFICACIÓN DE INCIDENTE

____ INCIDENTE DE TRABAJO

____ INCIDENTE DE TRANSITO

____ INCIDENTE DE TRAYECTO

CUANDO SEA INCIDENTE DE TRANSITO O DE TRAYECTO INDIQUE

TESTIGO 1: ________________________ RUT: ___________________ FONO:_________

TESTIGO 2: ________________________ RUT: ___________________ FONO:_________

FECHA DENUNCIA: ____/____/____ PARTE POLICIAL N°: _______ COMISARÍA: ________

Investigación de Incidentes
JUZGADO: _______________ FECHA: ____/____/____ ALCOHOLEMIA: ____ SI ____NO

DESCRIPCION DEL INCIDENTE

EVALUACION

Gravedad de la Lesión o pérdida Probabilidad de ocurrencia

Alta Media Baja Alta Media Baja

CAUSAS DEL INCIDENTE

MEDIDAS TOMADAS EN FORMA INMEDIATA

Inmediatas En Ejecución Pendientes

MEDIDAS TOMADAS EN FORMA DEFINITIVA

Cargo de los
N° Medida Responsables Fecha Estado
Responsables

Investigado por: ..........................................................Cargo:…………………….. Fecha: …………......

Investigación de Incidentes
Investigado por: ……………………………………….. Cargo:……………………. Fecha:…………………

Firma Representante Comité Paritario Firma Representante de la Empresa

Investigación de Incidentes
Estuvo presente la supervisión al momento del incidente SI NO

Parte del Cuerpo Lesionada Naturaleza de la Lesión

01. Cráneo 09. Pies 01. Luxación 10. Conjuntivitis Química
02. Ojos 10. Ortejos 02. Herida 11. Conjuntivitis actínica
03. Cara y Cuello 11. Partes Múltiples (Contusiones) 03. Contusión 12. Quemaduras
04. Tronco 12. Partes Múltiples (Quemaduras) 04. Atrición 13. Asfixia
05. Brazos 13. Partes Múltiples (Lesiones) 05. Fractura 14. Shock Eléctrico
06. Manos 06. Amputación 15. Shock Nervioso
07. Dedos 07. Distensión y Esguinces 16. Sección Tendón
08. Piernas 08. Lumbago 17. Otros (especificar)
09. Cuerpo Extraño

11. Otros (especifique): _____________________________________________________________

Tipo de Lesión Agente del Accidente

01. Golpeado contra 01. Aire Comprimido
02. Golpeado por 02. Rocas
03. Cogido en o entre 03. Clavos
04. Proyección de 04. Vehículos
05. Contacto con cuerpos punzantes o cortantes 05. Cables, eslingas
06. Contacto con temperaturas extremas 06. Materiales fundidos
07. Contacto con sustancias corrosivas 07. Materiales
08. Contacto con electricidad 08. Partículas de Polvo
09. Contacto con sustancias tóxicas 09. Partículas Químicas
10. Caídas mismo nivel 10. Partículas Metálicas
11. Caídas distinto nivel 11. Partículas de Madera
12. Otro (especificar) 12. Materiales Pesados
13. Aparatos Eléctricos
14. Aparatos a Presión
15. Máquinas, Herramientas Motrices o transmisión
16. Herramientas
17. Gases
18. Escaleras
19. Superficies de Trabajo
20. Sustancias Tóxicas Corrosivas
21. Temperaturas Extremas
22. Radiaciones
23. Estructuras e Instalaciones
24. Animales
25. Pacientes
26. Sin Report

12. Otro (especifique): _____________________________________________________________

CAUSAS DIRECTAS
Acción Subestándar Condición Subestándar
01. Actuar sin orden o sin advertir 01. Falta de protección a maquinarias
02. Trabajar a velocidad anormal 02. Defensa inadecuada de maquinarias e instalaciones
03. Omitir o neutralizar dispositivos de seguridad 03. Herramientas defectuosas
04. Mal manejo de herramientas 04. Materiales defectuosos
05. Mal manejo de materiales 05. Equipos en mal estado
06. Ubicarse donde no se debe adoptar posturas peligrosas 06. Orden y aseo deficiente
07. Reparar o hacer mantención a equipos en movimiento o energizados 07. Alumbrado insuficiente o mal adaptado
08. Distraer o asustar a sus compañeros 08. Aireación deficiente
09. No usar equipo de protección personal 09. Temperaturas elevadas
10. Desviarse de la forma segura de trabajar 10. Ruidos molestos
11. Trabajar bajo los efectos del alcohol 11. Equipos o vestimenta insuficiente o defectuosa
12. Uso inadecuado de su equipo de protección personal 12. Falta o insuficiencia de entrenamiento
13. Caminar sin precaución 13. Método de programación inseguro o peligroso
14. Ordenamiento deficiente 14. Areas de trabajo no racionalizadas
15. Responsabilidad de terceros 15. Falta de herramientas apropiadas
16. Arreglar cargas en movimiento 16. Area de trabajo en continua modificación
17. Exceso de confianza 17. Superficie de trabajo en mal estado o insuficiente
18. falta de Atención a su trabajo 18. Mordedura de perro
19. Reacción o coordinación anormal 19. Falta de material apropiado
20. No solicitar ayuda para realizar su trabajo 20. Material en posición inestable
21. Usar vestuario personal inseguro 21. Equipo mal construido
22. Motivación Personal 22. Condiciones climáticas adversas
23. Opera equipo sin autorización 23.Estructuras o instalaciones en mal estado
24. No identifica el riesgo 24. Falla en sistema eléctrico
25. No respeta procedimiento, normas, reglas, señalizaciones, etc.

Investigación de Incidentes
 CAUSAS BASICAS
Factor Personal
1. Falta de conocimiento o capacidad (no sabe)
a. No conoce el riesgo
b. No conoce la manera segura
c. No tiene pericia
d. No tiene formación escolar requerida
2. Motivación incorrecta
a. Trató de ganar o ahorrar tiempo
b. Trató de evitar esfuerzo
c. Trató de lograr aprobación de grupo
d. No planeó el trabajo
3. Problemas físicos o mentales
a. Estado emocional
b. Estado fatigado
c. Estaba enfermo
d. Tenía impedimento físico
4. Stress Incontrolado
a. Estaba en tratamiento médico
b. Expuesto a trabajo monótono
Factor del Trabajo
01. Procedimiento de operación incorrecto
02. Falta de procedimiento
03. Diseño de ingeniería inadecuado y peligroso
04. Construcción, instalación defectuosa insegura
05. Sistemas de mantenimiento inexistentes o incorrectos
06. Desgaste excesivo por uso sobre capacidad nominal
07. Desgaste por uso
08. Exposición a la corrosión
09. uso anormal, abuso o mal empleo por el usuario
10. Adquisiciones mal estandarizadas
11. No se inspeccionó previamente
12. Acciones ajenas a la división
13. Causas naturales
14. Liderazgo o supervisión inadecuada

13.- Adjuntar Fotografías

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