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Técnica de inyección de insulina
Es importante asegurarse de que los pacientes y /
o cuidadores comprendan la técnica correcta de
inyección de insulina para optimizar el control de
la glucosa y la seguridad del uso de la insulina.
Por lo tanto, es importante que la insulina se
administre en el tejido adecuado de la manera
correcta. En otros lugares se han publicado
recomendaciones que describen las mejores
prácticas para la inyección de insulina (25). La
técnica adecuada de inyección de insulina incluye
la inyección en áreas corporales apropiadas, la
rotación del lugar de inyección, el cuidado
apropiado de los lugares de inyección para evitar
infecciones u otras complicaciones y evitar la
administración de insulina intramuscular (IM).
La insulina administrada de forma exógena
debe inyectarse en el tejido subcutáneo, no por
vía intramuscular. Los lugares recomendados
para la inyección de insulina incluyen el abdomen,
el muslo, las nalgas y la parte superior del brazo.
Debido a que la absorción de insulina de los sitios
IM difiere según la actividad del músculo, la
inyección IM inadvertida puede provocar una
absorción de insulina impredecible y efectos
variables sobre la glucosa, y la inyección IM se
asocia con hipoglucemia frecuente e inexplicable
en varios informes. El riesgo de administración de
insulina IM aumenta en pacientes más jóvenes y
delgados cuando se inyecta en las extremidades
en lugar de en los sitios del tronco (abdomen y
glúteos) y cuando se usan agujas más largas. La
evidencia reciente apoya el uso de agujas cortas
(p. Ej., Agujas de 4 mmpen) como efectivas y bien
toleradas en comparación con agujas más largas,
incluido un estudio realizado en adultos con
obesidad (26).
La rotación del lugar de la inyección también
es necesaria para evitar la lipohipertrofia, una
acumulación de grasa subcutánea en respuesta a
las acciones adipogénicas de la insulina en un
lugar de múltiples inyecciones. La lipohipertrofia
aparece como áreas elevadas suaves y lisas de
varios centímetros de ancho y puede contribuir a
una absorción errática de insulina, una mayor
variabilidad glucémica y episodios
hipoglucémicos inexplicables. Los pacientes y / o
cuidadores deben recibir educación sobre la
rotación adecuada del lugar de inyección y para
reconocer y evitar áreas de lipohipertrofia. Como
se señaló en
Tabla 4.1, El examen de los lugares de inyección
de insulina para detectar la presencia de
lipohipertrofia, así como la evaluación del uso del
dispositivo de inyección y la técnica de inyección,
son componentes clave de una evaluación médica
integral y un plan de tratamiento de la diabetes.
La técnica adecuada de inyección de insulina
puede conducir a un uso más eficaz.
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S113
de esta terapia y, como tal, tiene el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA
potencial de mejorar los resultados clínicos. LA DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
Tratamientos sin insulina para la
9.4 La metformina es el agente
diabetes tipo 1
farmacológico inicial preferido para el
Los fármacos hipoglucemiantes inyectables y
tratamiento de la diabetes tipo 2. A
orales se han estudiado por su eficacia como
9.5 Una vez iniciada, la metformina
complementos del tratamiento con insulina de la
debe continuarse mientras sea
diabetes tipo 1. La pramlintida se basa en el
tolerada y no contraindicada; otros
producto naturalB-amilina, péptido celular, y está
agentes, incluida la insulina, deben
aprobado para su uso en adultos con diabetes
agregarse a la metformina.A
tipo 1. Los resultados de estudios controlados
9,6 En algunos pacientes se puede considerar
aleatorios muestran reducciones variables de A1C
la terapia de combinación temprana al
(0–0,3%) y peso corporal (1–2 kg) con la adición de
inicio del tratamiento para extender el
pramlintida a la insulina (27,28). De manera
tiempo hasta el fracaso del tratamiento. A
similar, se han informado resultados para varios
9,7 Se debe considerar la introducción
agentes actualmente aprobados solo para el
temprana de insulina si hay
tratamiento de la diabetes tipo 2. La adición de
evidencia de catabolismo continuo
metformina en adultos con diabetes tipo 1
(pérdida de peso), si hay síntomas
provocó pequeñas reducciones en el peso
de hiperglucemia, o cuando hay
corporal y los niveles de lípidos, pero no mejoró la
niveles de A1C (.10% [86 mmol /
A1C (29,30). La adición del agonista del receptor
mol]) o niveles de glucosa en sangre
(RA) liraglutida o exenatida del péptido similar al
($ 300 mg / mol). dL [16,7 mmol / L])
glucagón 1 (GLP-1) a la terapia con insulina
son muy altos. mi
provocó pequeñas reducciones (0,2%) en la A1C
9,8 Se debe utilizar un enfoque centrado en el
en comparación con la insulina sola en personas
paciente para guiar la elección de agentes
con diabetes tipo 1 y también redujo el peso
farmacológicos. Las consideraciones
corporal en; 3 kg (31). Similar, la adición de un
incluyen el efecto sobre las
cotransportador de sodio-glucosa2 (SGLT2)
comorbilidades cardiovasculares y
inhibidor de la oinsulintoterapia se ha asociado
renales, la eficacia, el riesgo de
con mejoras en la A1C y el peso corporal en
hipoglucemia, el impacto en el peso, el
comparación con la insulina sola (32,33); sin
costo, el riesgo de efectos secundarios y
embargo, el uso de inhibidores de SGLT2 en la
las preferencias del paciente (Cuadro 9.1
diabetes tipo 1 se asocia con un aumento de dos
y Fig. 9.1). mi
a cuatro veces en la cetoacidosis. Se continúan
9,9 Entre los pacientes con diabetes tipo 2
evaluando los riesgos y beneficios de los agentes
que han establecido enfermedad
adyuvantes, pero solo la pramlintida está
cardiovascular aterosclerótica o
aprobada para el tratamiento de la diabetes tipo
indicadores de alto riesgo, enfermedad
1.
renal establecida o insuficiencia cardíaca,
un inhibidor del cotransportador 2 de
sodio-glucosa o un agonista del receptor
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA
del péptido 1 similar al glucagón con
DIABETES TIPO 1
beneficio demostrado para la enfermedad
Trasplante de páncreas e islotes
cardiovascular
El trasplante exitoso de páncreas e islotes
(Tabla 9.1, Tabla 10.3B, Mesa
puede normalizar los niveles de glucosa y
10,3C) se recomienda como parte
mitigar las complicaciones microvasculares de
del régimen hipoglucemiante
la diabetes tipo 1. Sin embargo, los pacientes
independiente de la A1C y teniendo
que reciben estos tratamientos requieren
en cuenta los factores específicos
inmunosupresión de por vida para prevenir el
del paciente (Figura 9.1 y sección
rechazo del injerto y / o la recurrencia de la
10). A
destrucción autoinmune de los islotes. Dados
9,10 En pacientes con diabetes tipo 2, se
los posibles efectos adversos de la terapia
prefiere un agonista del receptor del
inmunosupresora, el trasplante de páncreas
péptido 1 similar al glucagón a la
debe reservarse para pacientes con diabetes
insulina cuando sea posible. A
tipo 1 que se someten a un trasplante renal
9.11 No se debe retrasar la recomendación de
simultáneo, después de un trasplante renal, o
intensificación del tratamiento para los
para aquellos con cetoacidosis recurrente o
pacientes que no cumplan los
hipoglucemia grave a pesar de un manejo
objetivos del tratamiento. A
glucémico intensivo (34).
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO GLUCÉMICO
9.12 El régimen de medicación y la conducta
de toma de medicación deben
reevaluarse a intervalos regulares
(cada 3 a 6 meses) y ajustarse según
sea necesario para incorporar factores
específicos que influyen en la elección
del tratamiento (Figura 4.1 y
Tabla 9.1). mi
9.13 Los médicos deben ser conscientes del
potencial de sobrebasalización con la
terapia con insulina. Las señales
clínicas que pueden impulsar la
evaluación de la sobrebasalización
incluyen dosis basal superior a 0,5 UI /
kg, diferencial de glucosa elevado a la
hora de acostarse por la mañana o
posprandial, hipoglucemia (consciente
o inconsciente) y alta variabilidad. La
indicación de sobrebasalización debe
impulsar una reevaluación para
individualizar aún más la terapia.mi
El informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes / Asociación Europea
para el Estudio de la Diabetes "Manejo de la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018" y la
actualización de 2019 (35,36) recomiendan un
enfoque centrado en el paciente para elegir el
tratamiento farmacológico adecuado de la
glucosa en sangre. Esto incluye la consideración
de la eficacia y los factores clave del paciente:1)
comorbilidades importantes como la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) e
indicadores de alto riesgo de ASCVD, enfermedad
renal crónica (ERC) e insuficiencia cardíaca
(consulte la Sección 10 “Enfermedad
cardiovascular y manejo del riesgo”, https://
doi.org/10.2337/dc21 -S010 y la Sección 11
"Complicaciones microvasculares y cuidado de los
pies", https://doi.org/10.2337/ dc21-S011), 2)
riesgo de hipoglucemia, 3) efectos sobre el peso
corporal, 4) efectos secundarios, 5)
costo, y 6) preferencias del paciente. Las
modificaciones en el estilo de vida que mejoran la
salud (consulte la Sección 5 “Facilitar el cambio de
comportamiento y el bienestar para mejorar los
resultados de salud”, https://doi.org/10.2337/
dc21-S005) deben enfatizarse junto con una
terapia farmacológica. La Sección 12 “Adultos
Mayores” (https://doi.org/10.2337/ dc21-S012) y la
Sección 13 “Niños y Adolescentes” (https://doi.org/
10.2337/ dc21-S013) tienen recomendaciones
específicas para adultos mayores y para niños y
adolescentes con diabetes tipo 2,
respectivamente. Sección 10 “Enfermedad
cardiovascular y manejo de riesgos” (https: //
doi.org/10.2337/dc21-S010) y Sección 11
“Complicaciones microvasculares y pie
Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021
Care ”(https://doi.org/10.2337/dc21-S011)
tienen recomendaciones para el uso de
fármacos hipoglucemiantes en el tratamiento
de enfermedades cardiovasculares y renales,
respectivamente.
Terapia inicial
La metformina debe iniciarse en el momento
en que se diagnostica la diabetes tipo 2, a
menos que existan contraindicaciones; para
muchos pacientes, esto será monoterapia en
combinación con modificaciones en el estilo
de vida. Se pueden considerar agentes
adicionales y / o alternativos en circunstancias
especiales, como en personas con riesgo
establecido o aumentado de complicaciones
cardiovasculares o renales (consulte la Sección
10 “Enfermedad cardiovascular y gestión de
riesgos”, https://doi.org/10.2337/dc21- S010 y
Fig. 9.1). La metformina es eficaz y segura, es
barata y puede reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares y muerte (37). La metformina
está disponible en forma de liberación inmediata
para dosificación dos veces al día o como forma
de liberación prolongada que se puede
administrar una vez al día. En comparación con
las sulfonilureas, la metformina como tratamiento
de primera línea tiene efectos beneficiosos sobre
el A1C, el peso y la mortalidad cardiovascular (38);
Hay pocos datos sistemáticos disponibles para
otros agentes orales como terapia inicial de la
diabetes tipo 2.
Los principales efectos secundarios de la
metformina son intolerancia gastrointestinal
debido a hinchazón, malestar abdominal y
diarrea; estos pueden mitigarse mediante una
titulación gradual de la dosis. El fármaco se
elimina por filtración renal y niveles circulantes
muy altos (p. Ej., Como resultado de una
sobredosis o insuficiencia renal aguda) se han
asociado con acidosis láctica. Sin embargo, ahora
se sabe que la aparición de esta complicación es
muy rara, y la metformina se puede utilizar mejor
en pacientes con tasas de filtración glomerular
estimadas (eGFR) reducidas; la FDA ha revisado la
etiqueta de la metformina para reflejar su
seguridad en pacientes con eGFR $ 30 ml / min /
1,73 m2 (39). Un ensayo aleatorio confirmó
observaciones previas de que el uso de
metformina está asociado con la deficiencia de
vitamina B12 y el empeoramiento de los síntomas
de la neuropatía (40). Esto es compatible con un
informe del Estudio de resultados del programa
de prevención de la diabetes (DPPOS) que sugiere
pruebas periódicas de vitamina B12 (41).
En pacientes con contraindicaciones o
intolerancia a la metformina, la terapia inicial
debe basarse en los factores del paciente;
Considere una droga de otra clase descrita en
Figura 9.1. Cuando la A1C está $ 1.5% (12.5
mmol / mol) por encima del objetivo glucémico
(consulte la Sección 6 "Objetivos glucémicos",
https://doi.org/10.2337/dc21-S006, para conocer
los objetivos adecuados), muchos pacientes
requerirán terapia de combinación dual para
alcanzar su nivel objetivo de A1C (42). La insulina
tiene la ventaja de ser eficaz donde otros agentes
no lo son y debe considerarse como parte de
cualquier régimen de combinación cuando la
hiperglucemia es grave, especialmente si existen
características catabólicas (pérdida de peso,
hipertrigliceridemia, cetosis). Es una práctica
común iniciar la terapia con insulina en pacientes
que presentan niveles de glucosa en sangre de $
300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C .10% (86 mmol /
mol) o si el paciente tiene síntomas de
hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia) o
evidencia de catabolismo ( pérdida de peso) (
Figura 9.2).A medida que se resuelve la toxicidad
de la glucosa, a menudo es posible simplificar el
régimen y / o cambiar a agentes orales. Sin
embargo, existe evidencia de que los pacientes
con hiperglucemia no controlada asociada con
diabetes tipo 2 también pueden tratarse
eficazmente con una sulfonilurea (43).
Terapia de combinación
Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad
progresiva en muchos pacientes, el mantenimiento de
los objetivos glucémicos con monoterapia a menudo
es posible solo durante unos pocos años, después de
lo cual es necesaria la terapia combinada. Las
recomendaciones actuales han sido utilizar la adición
gradual de medicamentos para mantener el objetivo
de metformina A1Cat. Esto permite una evaluación
más clara de los efectos positivos y negativos de los
nuevos medicamentos y reduce el riesgo y los gastos
del paciente.
(44); en base a estos factores, la adición
secuencial de agentes orales a la metformina ha
sido el estándar de atención. Sin embargo,
existen datos que respaldan la terapia de
combinación inicial para lograr más rápidamente
los objetivos glucémicos (45, 46) y la terapia de
combinación posterior para una mayor
durabilidad del efecto glucémico (47). El ensayo
VERIFY (eficacia de vildagliptina en combinación
con metformina para el tratamiento temprano de
la diabetes tipo 2) demostró que la terapia de
combinación inicial es superior a la adición
secuencial de medicamentos para prolongar el
fracaso primario y secundario
(48). En el ensayo VERIFY, los participantes que
recibieron la combinación inicial de metformina y
el inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4),
vildagliptina, tuvieron una disminución más lenta
del control glucémico.
Tabla 9.1 — Factores específicos del fármaco y del paciente que se deben considerar al seleccionar un tratamiento antihiperglucémico en adultos con diabetes tipo 2
care.diabetesjournals.org

ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CV, cardiovascular; CVOT, ensayo de resultados cardiovasculares; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; CAD, cetoacidosis diabética; DKD, enfermedad renal diabética; eGFR: tasa de filtración
glomerular estimada; GI, gastrointestinal; RA de GLP-1, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HF, insuficiencia cardíaca; NASH, esteatohepatitis no alcohólica; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2; SQ, subcutáneo; T2D,
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S115

diabetes tipo 2. * Para recomendaciones de dosificación específicas del agente, consulte la información de prescripción de los fabricantes.†Aprobado por la FDA para el beneficio de enfermedades cardiovasculares. ‡Aprobado por la FDA para
la indicación de insuficiencia cardíaca. §Aprobado por la FDA para la indicación de enfermedad renal crónica.
 ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO GLUCÉMICO
Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Figura 9.1—Medicación hipoglucemiante en la diabetes tipo 2: adaptación del Comité de Práctica Profesional (PPC) de la ADA de 2021 de Davies et al. (35) y Buse et al. (36). Para el contexto apropiado, veaFigura 4.1. La adaptación de 2021 ADA PPC del Fig. 9.1 "
Los indicadores de la vía de ASCVD, CKD o HF de alto riesgo o establecida se han adaptado en función de las poblaciones de ensayo estudiadas. ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ERC, enfermedad renal crónica; ECV, enfermedad
cardiovascular; CVOT, ensayos de resultados cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; eGFR: tasa de filtración glomerular estimada; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HF, insuficiencia cardíaca; HFrEF,
insuficiencia cardíaca con fracción de rechazo reducida; LVEF, fracción de rechazo del ventrículo izquierdo; HVI, hipertrofia ventricular izquierda; SGLT2i, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2; SU, diabetes tipo 2; TZD, tiazolidindiona.
care.diabetesjournals.org Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S117

Figura9.2—Intensificación de las terapias inyectables. DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, plasmamaglucosa en ayunas; FRC, combinación de
proporción fija; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; max, máximo; PPG, glucosa posprandial. Adaptado de Davies et al. (35).
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO GLUCÉMICO Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

en comparación con la metformina sola y
con vildagliptina añadida secuencialmente
a la metformina. Estos resultados no se
han generalizado a otros agentes orales
distintos de la vildagliptina, pero sugieren
que un tratamiento temprano más
intensivo tiene algunos beneficios y debe
considerarse a través de un proceso de
toma de decisiones compartido con los
pacientes, según corresponda. raramente
excede el 1%, se debe considerar la terapia
de combinación inicial en pacientes que
presentan niveles de A1C 1.5–
2,0% por encima del objetivo.
Las recomendaciones para la intensificación
del tratamiento para los pacientes que no
alcanzan los objetivos del tratamiento no deben
retrasarse. La toma de decisiones compartida es
importante en las discusiones sobre la
intensificación del tratamiento. La elección de la
medicación añadida a la metformina se basa en
consideración de factores específicos del paciente
(Figura 9.1). Para los pacientes sin ASCVD establecida,
indicadores de alto riesgo de ASCVD, insuficiencia
cardíaca o ERC, la elección de un segundo agente para
agregar a la metformina aún no está guiada por
evidencia empírica que compare entre múltiples
clases. Más bien, la elección del fármaco se basa en la
eficacia, la evitación de los efectos secundarios (en
particular, la hipoglucemia y el aumento de peso), el
costo y las preferencias del paciente (51). Se aplican
consideraciones similares en pacientes que requieren
un tercer agente para alcanzar los objetivos
glucémicos. Una revisión sistemática reciente y un
metaanálisis en red sugieren mayores reducciones en
el nivel de A1C con regímenes de insulina y GLP-1RA
específicos agregados a la terapia de fondo basada en
metformina (52). En todos los casos, los regímenes de
tratamiento deben revisarse continuamente para
determinar la eficacia, los efectos secundarios y la
carga del paciente.
(Tabla 9.1). En algunos casos, los pacientes requerirán una reducción o
El costo de los medicamentos para la diabetes ha
aumentado drásticamente en las últimas dos décadas,
y ahora una proporción cada vez mayor se transfiere
a los pacientes y sus familias (61). Cuadro 9.2
proporciona información sobre los costos de las
terapias no insulínicas aprobadas actualmente. Es de
destacar que los precios enumerados son los precios
promedio al por mayor (AWP) (62) y el costo promedio
nacional de adquisición de medicamentos (NADAC)
(63), medidas separadas para permitir una
comparación de los precios de los medicamentos,
pero no tienen en cuenta los descuentos, rebajas u
otros los ajustes de precios a menudo implicados en
la venta de medicamentos recetados que afectan el
costo real incurrido por el paciente. Los costos de los
medicamentos pueden ser una fuente importante de
estrés para los pacientes con diabetes y contribuir a
una peor adherencia a los medicamentos (64); Las
estrategias de reducción de costos pueden mejorar la
adherencia en algunos casos (65).

las características clínicas del paciente y sus suspensión de la medicación. Las razones comunes para esto incluyen ineficacia,

preferencias. Las características clínicas
importantes incluyen la presencia de ASCVD
establecida o indicadores de alto riesgo de
ASCVD, insuficiencia cardíaca, ERC, otras
comorbilidades y riesgo de efectos adversos
específicos del fármaco, así como seguridad,
tolerabilidad y costo. Aunque existen numerosos
ensayos que comparan la terapia dual con
metformina sola, hay poca evidencia para apoyar
una combinación sobre otra. Un metanálisis de
efectividad comparativa sugiere que cada nueva
clase de agentes no insulínicos añadidos a la
terapia inicial con metformina generalmente
reduce la A1C aproximadamente entre un 0,7% y
un 1,0% (49,50). Si no se alcanza el objetivo de
A1C después de aproximadamente 3 meses, la
metformina se puede combinar con cualquiera de
las seis opciones de tratamiento preferidas:
sulfonilurea, tiazolidindiona, inhibidor de DPP-4,
inhibidor de SGLT2, GLP-1 RA o insulina basal; La
elección de qué agente agregar se basa en los
efectos específicos del medicamento y los
factores del paciente.
(Figura 9.1 y Tabla 9.1).
Para pacientes con ASCVD establecida o
indicadores de alto riesgo de ASCVD (como pacientes
de $ 55 años de edad con estenosis coronaria,
carotídea o de la arteria de las extremidades
inferiores .50% o hipertrofia ventricular izquierda),
insuficiencia cardíaca o ERC, un inhibidor de SGLT2 o
GLP -1 AR con beneficio demostrado de ECV (Tabla
9.1, Tabla 10.3B,
Cuadro 10.3C, y la Sección 10 “Enfermedad
cardiovascular y manejo de riesgos”, https://
doi.org/10.2337/dc21-S010) se recomienda
como parte del régimen de reducción de
glucosilina independiente de A1C,
independiente del uso de metformina y en
efectos secundarios intolerables, gastos o un cambio en los objetivos glucémicos Ensayos de resultados cardiovasculares
(p. Ej., En respuesta al desarrollo de comorbilidades o cambios en los objetivos Hay ahora varios ensayos controlados
del tratamiento). La sección 12 “Adultos mayores” (https://doi.org/10.2337/ dc21- aleatorios grandes que informan
S012) tiene una discusión completa de las consideraciones de tratamiento en los reducciones estadísticamente significativas
adultos mayores, en quienes los cambios en los objetivos glucémicos y la de los eventos cardiovasculares en
disminución de la terapia son comunes. La necesidad de una mayor potencia de pacientes con diabetes tipo 2 tratados con
los medicamentos inyectables es común, particularmente en personas con una un inhibidor de SGLT2 (empagliflozina,
diabetes de mayor duración. La adición de insulina basal, ya sea NPH humana o canagliflozina, dapagliflozina) o AR GLP-1
uno de los análogos de insulina de acción prolongada, a los regímenes de (liraglutida, semaglutida, dulaglutida);
agentes orales es un enfoque bien establecido que es eficaz para muchos consulte la Sección 10 “Enfermedad
pacientes. Además, La evidencia reciente apoya la utilidad de los AR GLP-1 cardiovascular y gestión de
en pacientes que no alcanzan el objetivo glucémico. Si bien la mayoría de los AR riesgos” (https: // doi.org/10.2337/dc21-
de GLP-1 son inyectables, ahora se encuentra disponible comercialmente una S010) para obtener más detalles. Los
formulación oral de semaglutida (53). En los ensayos que compararon la adición sujetos incluidos en los ensayos de
de un AR GLP-1 inyectable o insulina en pacientes que necesitaban una reducción resultados cardiovasculares que usaban
adicional de la glucosa, la eficacia glucémica del AR GLP-1 inyectable fue similar o empagliflozina, canagliflozina,
mayor que la de la insulina basal (54-60). Los AR de GLP-1 en estos ensayos dapagliflozina, liraglutida y semaglutida
tenían un menor riesgo de hipoglucemia y efectos beneficiosos sobre el peso tenían A1C $ 6.5% y más del 70% tomaban
corporal en comparación con la insulina, aunque con mayores efectos metformina al inicio del estudio. Por tanto,
secundarios gastrointestinales. Por lo tanto, los resultados del ensayo respaldan una extensión práctica de estos resultados
los AR de GLP-1 como la opción preferida para los pacientes que requieren la a la práctica clínica es utilizar estos
potencia de una terapia inyectable para el control de la glucosa ( En los ensayos fármacos preferentemente en pacientes
que compararon la adición de un AR GLP-1 inyectable o insulina en pacientes que con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida o
necesitaban una reducción adicional de la glucosa, la eficacia glucémica del AR indicadores de alto riesgo de ASCVD. Para
GLP-1 inyectable fue similar o mayor que la de la insulina basal (54-60). Los AR de estos pacientes,Tabla 9.1).
GLP-1 en estos ensayos tenían un menor riesgo de hipoglucemia y efectos En los ensayos de resultados cardiovasculares,
beneficiosos sobre el peso corporal en comparación con la insulina, aunque con empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina,
mayores efectos secundarios gastrointestinales. Por lo tanto, los resultados del liraglutida, semaglutida y dulaglutida tuvieron
ensayo respaldan los AR de GLP-1 como la opción preferida para los pacientes efectos beneficiosos sobre los índices de ERC,
que requieren la potencia de una terapia inyectable para el control de la glucosa mientras que los estudios específicos de
( En los ensayos que compararon la adición de un AR GLP-1 inyectable o insulina resultados renales han demostrado el beneficio
en pacientes que necesitaban una reducción adicional de la glucosa, la eficacia de inhibidores específicos del SGLT2. Consulte la
glucémica del AR GLP-1 inyectable fue similar o mayor que la de la insulina basal Sección 11 “Complicaciones microvasculares y
(54-60). Los AR de GLP-1 en estos ensayos tenían un menor riesgo de cuidado de los pies” (https://doi.org/10.2337/
hipoglucemia y efectos beneficiosos sobre el peso corporal en comparación con dc21-S011) para conocer cómo la ERC puede
la insulina, aunque con mayores efectos secundarios gastrointestinales. Por lo afectar las opciones de tratamiento. Se
tanto, los resultados del ensayo respaldan los AR de GLP-1 como la opción encuentran en curso ensayos aleatorios grandes
adicionales de otros agentes de estas clases.
preferida para los pacientes que requieren la potencia de una terapia inyectable para el control de la glucosa ( aunque con mayores efectos secundarios gastrointestinales. Por lo tanto, los resultad
care.diabetesjournals.org Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S119

Tabla 9.2 — Medias de AWP y NADAC mensuales (30 días) de la dosis diaria máxima aprobada de agentes hipoglucemiantes no insulínicos
en los EE. UU.
Concentración de dosificación / producto AWP medio Mediana de NADAC Aprobado máximo
Clase Compuestos) (si es aplicable) (mínimo máximo)† (mínimo máximo)† dosis diaria*

Biguanidas C Metformina 850 mg (IR) $ 108 ($ 6, $ 109) $3 2,550 magnesio

1,000 mg (IR) $ 87 ($ 4, $ 88) $2 2,000 magnesio

1,000 mg (ER) $ 242 ($ 242, $ 188 ($ 188, $ 572) 2,000 magnesio

$ 7,214)
Sulfonilureas (2do C Glimepirida 4 mg $ 74 ($ 71, $ 198) $4 8 mg
Generacion) C Glipizida 10 mg (IR) $ 75 ($ 67, $ 97) $5 40 mg (IR)
10 mg (XL) $ 48 $ 11 20 mg (XL)
C Gliburida 6 mg (micronizado) $ 52 ($ 48, $ 71) $ 10 12 mg (micronizado)
5 mg $ 93 ($ 63, $ 103) $ 11 20 magnesio

Tiazolidinedionas C Pioglitazona 45 magnesio $ 348 ($ 283, $ 349) $5 45 magnesio

C Rosiglitazona 4 mg $ 407 $ 330 8 mg

a-Inhibidores de la glucosidasa C Acarbose 100 magnesio $ 106 ($ 104, $ 106) $ 28 300 magnesio

C Miglitol 100 magnesio $ 241 $ 311 300 magnesio

Meglitinidas (glinidas) C Nateglinida 120 magnesio $ 155 $ 31 360 magnesio

C Repaglinida 2 mg $ 878 ($ 162, $ 897) $ 38 16 magnesio

Inhibidores de DPP-4 C Alogliptin 25 magnesio $ 234 $ 175 25 magnesio

C Saxagliptina 5 mg $ 530 $ 424 5 mg

C Linagliptina 5 mg $ 555 $ 444 5 mg
C Sitagliptina 100 magnesio $ 568 $ 456 100 magnesio

Inhibidores de SGLT2 C Ertugliflozin 15 mg $ 354 $ 284 15 mg

C Dapagliflozina 10 mg $ 621 $ 496 10 mg
C Empagliflozina 25 magnesio $ 627 $ 501 25 magnesio

C Canagliflozin 300 magnesio $ 622 $ 499 300 magnesio

RA GLP-1 C Exenatida (extendida 2 mg de polvo para $ 882 $ 706 2 mg **

liberación) suspensión o bolígrafo
C Exenatida 10 metropluma g $ 752 $ 720 20 metrogramo

C Dulaglutida Pluma de 4,5 / 0,5 ml $ 957 $ 766 4,5 mg **

C Semaglutida Pluma de 1 mg $ 973 $ 779 1 mg **
14 mg (tableta) $ 927 $ 738 14 magnesio

C Liraglutida Pluma de 18 mg / 3 ml $ 1,161 $ 930 1,8 mg

C Lixisenatida 300 metropluma de g / 3 ml $ 774 N/A 20 metrogramo

Secuestrante de ácidos biliares C Colesevelam Tabletas de 625 mg $ 710 ($ 674, $ 712) $ 105 3,75 g
3,75 g de suspensión $ 804 $ 318 3,75 g
Agonista de la dopamina-2 C Bromocriptina 0,8 mg $ 960 $ 772 4.8 magnesio

Amilina mimética C Pramlintida 120 metropluma g $ 2702 $ 2,097 120 metrog / inyección††

AWP, precio mayorista medio; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, versión extendida; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IR, liberación inmediata;
max, máximo; min, mínimo; N / A, datos no disponibles; NADAC, costo promedio nacional de adquisición de medicamentos; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2.†Calculado
para suministro de 30 días (precio unitario AWP [62] o NADAC [63] 3 número de dosis necesarias para proporcionar la dosis diaria máxima aprobada 3 30 dias); la mediana de AWP o
NADAC se enumeran solos cuando solo hay un producto y / o precio. * Utilizado para calcular la mediana de AWP y NADAC (min, max); precios genéricos utilizados, si están
disponibles comercialmente. ** Administrado una vez a la semana.††AWP y NADAC calculados en base a 120 mg tres veces al día.

Terapia de insulina
Muchos pacientes con diabetes tipo 2
eventualmente requieren y se benefician de la
terapia con insulina (Fig. 9.2). Ver la sección
TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA, arriba, para guiar
información sobre cómo administrar insulina de
forma segura y eficaz. La naturaleza progresiva
de la diabetes tipo 2 debe explicarse de manera
regular y objetiva a los pacientes, y los
proveedores deben evitar el uso de insulina como
una amenaza o describirla como un signo de
fracaso o castigo personal. Más bien, se debe
enfatizar la utilidad e importancia de la insulina
para mantener el control glucémico una vez que
la progresión de la enfermedad supera el efecto
de otros agentes. Educar e involucrar a los
pacientes en la insulina
la gestión es beneficiosa. Por ejemplo, la instrucción a
los pacientes sobre la auto titulación de las dosis de
insulina basada en la monitorización de la glucosa
mejora el control glucémico en pacientes con diabetes
tipo 2 que inician la insulina (66). La educación
integral con respecto a la automonitorización de la
glucosa en sangre, la dieta y la prevención y el
tratamiento adecuado de la hipoglucemia son de vital
importancia en cualquier paciente que use insulina.
Insulina basal
La insulinalona basal es el régimen de insulina
inicial más conveniente y se puede agregar a
la metformina y otros agentes orales. Las
dosis iniciales se pueden estimar en función
del peso corporal (0,1-0,2 unidades / kg / día) y
el grado de hiperglucemia, con
titulación individualizada durante días o semanas
según sea necesario. La acción principal de la insulina
basal es contener la producción de glucosa hepática y
limitar la hiperglucemia durante la noche y entre
comidas (67,68). El control de la glucosa en ayunas se
puede lograr con insulina NPH humana o un análogo
de insulina de acción prolongada. En ensayos clínicos,
se ha demostrado que los análogos basales de acción
prolongada (U-100 glargina o detemir) reducen el
riesgo de hipoglucemia sintomática y nocturna en
comparación con la insulina NPH (69-74), aunque
estas ventajas son modestas y pueden no persistir
(75 ). Los análogos basales de acción más prolongada
(U-300 glargina o degludec) pueden conllevar un
menor riesgo de hipoglucemia en comparación con
U-100 glargina cuando se utilizan en
S120 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

Tabla 9.3 — Costo mediano de los productos de insulina en los EE. UU. Calculado como AWP (62) y NADAC (63) por 1,000 unidades de forma de dosificación /
producto especificado
AWP medio Mediana
Insulinas Compuestos Forma de dosificación / producto (mínimo máximo)* NADAC *

De acción rápida C Producto de continuación Lispro Vial de U-100 $ 157 $ 125

Pluma precargada de U-100 $ 202 $ 161
C Lispro Vial de U-100 $ 165† $ 132†
Cartuchos U-100 $ 408 $ 326
Pluma precargada de U-100 $ 212† $ 170†
Pluma precargada de U-200 $ 424 $ 339
C Lispro-aabc Vial de U-100 $ 330 N/A
Pluma precargada de U-100 $ 424 N/A
Pluma precargada de U-200 $ 424 N/A
C Glulisina Vial de U-100 $ 341 $ 272
Pluma precargada de U-100 $ 439 $ 350
C Como parte Vial de U-100 $ 174† $ 139†
Cartuchos U-100 $ 215 $ 344
Pluma precargada de U-100 $ 223† $ 179†
C Aspart ("producto de acción Vial de U-100 $ 347 $ 278
más rápida") Cartucho U-100 $ 430 N/A
Pluma precargada de U-100 $ 447 $ 356
C Insulina inhalada Cartuchos de inhalación $ 924 $ 606
De acción corta C regular humano Vial de U-100 $ 165†† $ 133††
De acción intermedia C NPH humano Vial de U-100 $ 165†† $ 133††
Pluma precargada de U-100 $ 208 $ 167
Insulina regular humana C Insulina regular humana Vial de U-500 $ 178 $ 143
concentrada U-500 Pluma precargada de U-500 $ 229 $ 183
Actuacion larga C Producto de continuación de Glargine Pluma precargada de U-100 $ 190 (118, 261) $ 210
Vial de U-100 $ 190 (118, 261) N/A
C Glargine Vial de U-100; Pluma precargada U-100 $ 340 $ 272
Pluma precargada U-300 $ 340 $ 272
C Detemir Vial de U-100; Pluma precargada de U-100 Vial de $ 370 $ 296
C Degludec U-100; Pluma precargada de U-100; Pluma $ 407 $ 325
precargada de U-200

Productos de insulina premezclados C NPH / regular 70/30 Vial de U-100 $ 165†† $ 133††
Pluma precargada de U-100 $ 208 $ 167
C Lispro 50/50 Vial de U-100 $ 342 $ 273
Pluma precargada de U-100 $ 424 $ 338
C Lispro 75/25 Vial de U-100 $ 342 $ 274
Pluma precargada de U-100 $ 212 $ 340
C Aspart 70/30 Vial de U-100 $ 180 $ 144
Pluma precargada de U-100 $ 224 $ 179
Productos de insulina premezclada / C Glargina / Lixisenatida Pluma precargada 100/33 $ 589 $ 471
GLP-1 RA C Degludec / liraglutida Pluma precargada 100 / 3.6 $ 874 $ 701

AWP, precio promedio al por mayor; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; N / A, no disponible; NADAC, costo promedio nacional de adquisición de medicamentos.
* AWP o NADAC calculado como en Cuadro 9.2. †Precios genéricos utilizados cuando están disponibles. ††Los datos de AWP y NADAC presentados no incluyen viales de insulina
humana regular y NPH disponibles en Walmart por aproximadamente $ 25 / vial; la mediana aparece sola cuando solo hay un producto y / o precio.

combinación con agentes orales (76–82). A pesar de la
evidencia de hipoglucemia reducida con análogos de
insulina basal más nuevos y de acción más
prolongada en entornos de ensayos clínicos, en la
práctica estos efectos pueden ser modestos en
comparación con la insulina NPH (83). Los médicos
deben ser conscientes del potencial de
sobrebasalización con la terapia con insulina. Las
señales clínicas que pueden impulsar la evaluación de
la sobrebasalización incluyen dosis basal mayor que
0,5 UI / kg, diferencial de glucosa alta a la hora de
La indicación de sobrebasalización debe impulsar una
reevaluación para individualizar aún más la terapia
(84).
El costo de la insulina ha aumentado
constantemente durante las últimas dos décadas,
a un ritmo varias veces superior al de otros
gastos médicos (85). Este gasto representa una
carga significativa para los pacientes, ya que la
insulina se ha convertido en un costo creciente
"de bolsillo" para las personas con diabetes, y los
costos directos del paciente contribuyen a la falta
(p. ej., individuos con objetivos relajados de A1C,
tasas bajas de hipoglucemia y resistencia a la
insulina prominente, así como aquellos con
problemas de costo), la insulina humana (NPH y
regular) puede ser la opción de terapia adecuada,
y los médicos deben estar familiarizados con su
utilizar (83). La insulina humana regular, NPH y
los productos 70 / 30NPH / regulares se pueden
comprar por mucho menos que los precios de
AWP y NADAC enumerados enCuadro 9.3 en
farmacias selectas.

acostarse por la mañana o posprandial (p. Ej., de adherencia al tratamiento (85). Por lo tanto, la
Diferencial de glucosa por la mañana a la hora de consideración del costo es un componente Insulina prandial
acostarse $ 50 mg / dL), hipoglucemia (consciente o importante de una gestión eficaz. Para muchos Muchas personas con diabetes tipo 2 requieren
inconsciente) y alta variabilidad. pacientes con diabetes tipo 2 dosis de insulina antes de las comidas, en
care.diabetesjournals.org
además de la insulina basal, para alcanzar los
objetivos glucémicos. Una dosis de 4 unidades
o el 10% de la cantidad de insulina basal en la
comida más grande o la comida con la mayor
excursión posprandial es una estimación
segura para iniciar la terapia. El régimen de
insulina prandial se puede intensificar en
función de las necesidades del paciente (ver
Fig. 9.2). Las personas con diabetes tipo 2 son
generalmente más resistentes a la insulina
que aquellas con diabetes tipo 1, requieren
dosis diarias más altas (; 1 unidad / kg) y
tienen tasas más bajas de hipoglucemia (86).
La titulación puede basarse en el control de
glucosa en el hogar o A1C. Con adiciones
significativas a la dosis de insulina prandial,
particularmente con la cena, se debe
considerar disminuir la insulina basal. Los
metanálisis de ensayos que comparan
análogos de insulina de acción rápida con
insulina regular humana en pacientes con
diabetes tipo 2 no han informado diferencias
importantes en A1C o hipoglucemia (87,88).
Insulinas concentradas
Actualmente se encuentran disponibles varias
preparaciones de insulina concentrada. La
insulina regular U-500 es, por definición, cinco
veces más concentrada que la insulina regular
U-100. El U-500 regular tiene una farmacocinética
distinta con un inicio retardado y una acción de
mayor duración, tiene características más
parecidas a una insulina de acción intermedia
(NPH) y se puede usar en dos o tres inyecciones
diarias (89). U-300 glargina y U-200 degludec son
tres y dos veces más concentrados que sus
formulaciones U-100 y permiten dosis más altas
de administración de insulina basal por volumen
usado. La glargina U-300 tiene una duración de
acción más prolongada que la glargina U-100,
pero una eficacia modestamente menor por
unidad administrada (90,91). La FDA también ha
aprobado una formulación concentrada de
insulina lispro de acción rápida, U-200 (200
unidades / ml) e insulina lispro-aabc (U-200). Estas
preparaciones concentradas pueden ser más
convenientes y cómodas para inyectar a los
pacientes y pueden mejorar la adherencia en
aquellos con resistencia a la insulina que
requieren grandes dosis de insulina. Si bien la
insulina regular U-500 está disponible tanto en
bolígrafos precargados como en viales, otras
insulinas concentradas solo están disponibles en
bolígrafos precargados para minimizar el riesgo
de errores de dosificación.
Insulina inhalada
La insulina inhalada está disponible como insulina
de acción rápida; los estudios en personas con
diabetes tipo 1 sugieren una farmacocinética
rápida (8). Un estudio piloto encontró
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S121
evidencia de que, en comparación con la insulina
inyectable de acción rápida, las dosis suplementarias
de insulina inhalada administradas en función de los
niveles de glucosa posprandial pueden mejorar el
control de la glucosa en sangre sin hipoglucemia o
aumento de peso adicionales
(92), aunque se necesitan los resultados de un estudio
más amplio para su confirmación. La insulina inhalada
está contraindicada en pacientes con enfermedad
pulmonar crónica, como asma y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, y no se recomienda en
pacientes que fuman o que dejaron de fumar
recientemente. Todos los pacientes requieren
espirometría (volumen espiratorio forzado en 1 s [FEV1
]) pruebas para identificar una posible enfermedad
pulmonar antes y después de comenzar la terapia con
insulina inhalada.
Terapia inyectable combinada
Si la insulina basal se ha titulado a un nivel
aceptable de glucosa en sangre en ayunas (o si la
dosis es de 0,5 unidades / kg / día con
indicaciones de necesidad de otra terapia) y la
A1C permanece por encima del objetivo,
considere avanzar a la terapia inyectable
combinada (Fig. 9.2). Este enfoque puede usar un
GLP-1 RA agregado a la insulina basal o múltiples
dosis de insulina. La combinación de insulina
basal y GLP-1 RA tiene potentes acciones
hipoglucemiantes y menos aumento de peso e
hipoglucemia en comparación con los regímenes
de insulina intensificada (93-95), y un estudio
sugiere una mayor durabilidad del efecto
glucémico en comparación con la adición de
insulina basal sola (47) . Se encuentran
disponibles dos productos diferentes de
combinación dual fija, una vez al día, que
contienen insulina basal más un AR GLP-1:
insulina glargina más lixisenatida e insulina
degludec más liraglutida.
La intensificación del tratamiento con insulina
se puede realizar agregando dosis de insulina
prandial a la insulina basal. Comenzar con una
sola dosis prandial con la comida más abundante
del día es simple y eficaz, y se puede avanzar a un
régimen con múltiples dosis prandiales si es
necesario (96). Alternativamente, en un paciente
que recibe insulina basal en el que se desea una
cobertura prandial adicional, el régimen se puede
convertir en dos dosis de una insulina
premezclada. Cada enfoque tiene ventajas y
desventajas. Por ejemplo, los regímenes basales /
prandiales ofrecen una mayor flexibilidad para los
pacientes que comen en horarios irregulares. Por
otro lado, dos dosis de insulina premezclada son
un medio simple y conveniente de esparcir la
insulina a lo largo del día. Además, las insulinas
humanas, por separado, automezcladas o
premezcladas NPH / regular (70 /
30), son alternativas menos costosas a
los análogos de insulina. Figura 9.2
describe estas opciones, así como
recomendaciones para una mayor
intensificación, si es necesario, para
lograr los objetivos glucémicos. Al iniciar
la terapia inyectable combinada, se debe
mantener la terapia con metformina,
mientras que las sulfonilureas y los
inhibidores de DPP-4 generalmente se
destetan o suspenden. En pacientes con
un control de glucosa en sangre
subóptimo, especialmente aquellos que
requieren grandes dosis de insulina, el
uso complementario de una
tiazolidindiona o un inhibidor de SGLT2
puede ayudar a mejorar el control y
reducir la cantidad de insulina necesaria,
aunque se deben considerar los posibles
efectos secundarios. Si se inicia el
régimen de insulina, la titulación de la
dosis es importante, con ajustes
realizados tanto en las insulinas a la
hora de las comidas como en las basales
en función de los niveles de glucosa en
sangre y la comprensión del perfil
farmacodinámico de cada formulación
(control de patrón).
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