La tríada de la atleta femenina

Información del autor

Medicina y ciencia en el deporte y el ejercicio: octubre de 2007 - Volumen 39 - Número
10 - p 1867-1882
doi: 10.1249 / mss.0b013e318149f111

RESUMEN
La tríada de la atleta femenina (Tríada) se refiere a las interrelaciones entre la
disponibilidad de energía, la función menstrual y la densidad mineral ósea, que
pueden tener manifestaciones clínicas que incluyen trastornos de la
alimentación, amenorrea hipotalámica funcional y osteoporosis. Con una
nutrición adecuada, estas mismas relaciones promueven una salud sólida. Los
atletas se distribuyen a lo largo de un espectro entre salud y enfermedad, y los
que se encuentran en el extremo patológico pueden no presentar todas estas
condiciones clínicas simultáneamente. La disponibilidad de energía se define
como la ingesta de energía alimentaria menos el gasto energético del
ejercicio. La baja disponibilidad de energía parece ser el factor que perjudica la
salud reproductiva y esquelética en la Tríada, y puede ser involuntaria,
intencional o psicopatológica. La mayoría de los efectos parecen ocurrir por
debajo de una disponibilidad de energía de 30 kcal · kg −1de masa libre de
grasa por día. Los comportamientos alimentarios restrictivos practicados por
niñas y mujeres en deportes o actividades físicas que enfatizan la delgadez son
de especial preocupación. Para la prevención y la intervención temprana, la
educación de los atletas, padres, entrenadores, entrenadores, jueces y
administradores es una prioridad. Los atletas deben ser evaluados para la
Tríada en el examen físico previo a la participación y / o el examen de salud
anual, y siempre que un atleta se presente con alguna de las condiciones
clínicas de la Tríada. Los administradores deportivos también deben considerar
cambios en las reglas para desalentar las prácticas de pérdida de peso poco
saludables. Un equipo de tratamiento multidisciplinario debe incluir un médico u
otro profesional de la salud, un dietista registrado y, para los atletas con
trastornos alimentarios, un profesional de la salud mental. Los miembros
adicionales valiosos del equipo pueden incluir un entrenador atlético
certificado, un fisiólogo del ejercicio y el entrenador del atleta, los padres y
otros miembros de la familia. El primer objetivo del tratamiento para cualquier
componente de la tríada es aumentar la disponibilidad de energía aumentando
la ingesta de energía y / o reduciendo el gasto energético del ejercicio. El
asesoramiento y el seguimiento nutricional son intervenciones suficientes para
muchos deportistas, pero los trastornos alimentarios justifican la
psicoterapia. Se debe exigir a los atletas con trastornos alimentarios que
cumplan con los criterios establecidos para continuar haciendo ejercicio, y es
posible que sea necesario modificar su entrenamiento y competencia. Ningún
agente farmacológico restaura adecuadamente la pérdida ósea o corrige las
anomalías metabólicas que perjudican la salud y el rendimiento en deportistas
con amenorrea hipotalámica funcional. El primer objetivo del tratamiento para
cualquier componente de la tríada es aumentar la disponibilidad de energía
aumentando la ingesta de energía y / o reduciendo el gasto energético del
ejercicio. El asesoramiento y el seguimiento nutricional son intervenciones
suficientes para muchos deportistas, pero los trastornos alimentarios justifican
la psicoterapia. Se debe exigir a los atletas con trastornos alimentarios que
cumplan con los criterios establecidos para continuar haciendo ejercicio, y es
posible que sea necesario modificar su entrenamiento y competencia. Ningún
agente farmacológico restaura adecuadamente la pérdida ósea o corrige las
anomalías metabólicas que perjudican la salud y el rendimiento en deportistas
con amenorrea hipotalámica funcional. El primer objetivo del tratamiento para
cualquier componente de la tríada es aumentar la disponibilidad de energía
aumentando la ingesta de energía y / o reduciendo el gasto energético del
ejercicio. El asesoramiento y el seguimiento nutricional son intervenciones
suficientes para muchos deportistas, pero los trastornos alimentarios justifican
la psicoterapia. Se debe exigir a los atletas con trastornos alimentarios que
cumplan con los criterios establecidos para continuar haciendo ejercicio, y es
posible que sea necesario modificar su entrenamiento y competencia. Ningún
agente farmacológico restaura adecuadamente la pérdida ósea o corrige las
anomalías metabólicas que perjudican la salud y el rendimiento en deportistas
con amenorrea hipotalámica funcional. pero los trastornos alimentarios
justifican la psicoterapia. Se debe exigir a los atletas con trastornos
alimentarios que cumplan con los criterios establecidos para continuar
haciendo ejercicio, y es posible que sea necesario modificar su entrenamiento y
competencia. Ningún agente farmacológico restaura adecuadamente la pérdida
ósea o corrige las anomalías metabólicas que perjudican la salud y el
rendimiento en deportistas con amenorrea hipotalámica funcional. pero los
trastornos alimentarios justifican la psicoterapia. Se debe exigir a los atletas
con trastornos alimentarios que cumplan con los criterios establecidos para
continuar haciendo ejercicio, y es posible que sea necesario modificar su
entrenamiento y competencia. Ningún agente farmacológico restaura
adecuadamente la pérdida ósea o corrige las anomalías metabólicas que
perjudican la salud y el rendimiento en deportistas con amenorrea hipotalámica
funcional.

INTRODUCCIÓN
Debido a que los beneficios del ejercicio superan con creces los riesgos, el
Colegio Estadounidense de Medicina Deportiva (ACSM) alienta a todas las
niñas y mujeres a participar en actividades físicas y deportivas. Sin embargo,
en 1992, una asociación de trastornos alimentarios, amenorrea y osteoporosis
observada en actividades que enfatizan un físico delgado fue reconocida como
la tríada de la atleta femenina (Triad) ( 148, 215 ). Este soporte de posición
reemplaza al soporte de posición ACSM de 1997 ( 155 ), actualiza nuestra
comprensión y hace nuevas recomendaciones para la detección, el
diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la tríada.

CLASIFICACIÓN DE PRUEBAS
Este Stand de Posición presenta recomendaciones clínicas para orientar la
atención primaria ( Tabla 1 ). Utilizamos los criterios propuestos por la
Academia Estadounidense de Médicos de Familia ( 52) para evaluar la solidez
de la evidencia científica que respalda estas recomendaciones clínicas. Estos
criterios clasifican la solidez de la evidencia científica de la siguiente manera: A,
evidencia consistente y de buena calidad para los resultados clínicos sobre
mortalidad, morbilidad, síntomas, costo y calidad de vida; B, evidencia de
calidad inconsistente o limitada para estos mismos resultados clínicos; y C,
evidencia sobre resultados bioquímicos, histológicos, fisiológicos y
fisiopatológicos, que incluyen concentraciones de hormonas, densidad mineral
ósea (DMO) y trastornos menstruales asintomáticos como fase lútea corta y
anovulación; y evidencia basada en estudios de caso, consenso, práctica
habitual y opinión. Para evitar malentendidos, este Stand de Posición diferencia
entre dos subcategorías de evidencia: C-1, evidencia basada en bioquímica,
histológica, fisiológica, y resultados fisiopatológicos; y C-2, evidencia basada en
estudios de casos, consenso, práctica habitual y opinión. Este Stand de
posición también presenta declaraciones de evidencia sobre el estado actual
del conocimiento (Tabla 1 ). Aunque los criterios de recomendación clínica no
se desarrollaron para evaluar la evidencia que respalda las declaraciones sobre
el estado actual del conocimiento ( 52 ), también usamos estos mismos criterios
para evaluar esta evidencia.

T
ABLA 1: 
Taxonomía de la fuerza de la evidencia.

TRES ESPECTROS INTERRELADOS

La baja disponibilidad de energía (con o sin trastornos alimentarios), la
amenorrea y la osteoporosis, solas o en combinación, plantean importantes
riesgos para la salud de las niñas y mujeres físicamente activas. Las
consecuencias potencialmente irreversibles de estas condiciones clínicas
enfatizan la necesidad crítica de prevención, diagnóstico temprano y
tratamiento. Ahora se entiende que cada condición clínica comprende el
extremo patológico de un espectro de condiciones subclínicas interrelacionadas
entre la salud y la enfermedad. La Figura 1 ilustra la gama completa de
Triad. En la Tabla 2 aparece un glosario de términos pertenecientes a la
Tríada .
 FIGURA
1: 
Tríada de la atleta femenina. Los espectros de disponibilidad de energía,
función menstrual y densidad mineral ósea a lo largo de los cuales se
distribuyen las atletas (flechas estrechas). La condición de un atleta se mueve
a lo largo de cada espectro a un ritmo diferente, en una dirección u otra, de
acuerdo con su dieta y hábitos de ejercicio. La disponibilidad de energía,
definida como la ingesta energética de la dieta menos el gasto energético del
ejercicio, afecta la densidad mineral ósea tanto directamente a través de las
hormonas metabólicas como indirectamente a través de los efectos sobre la
función menstrual y, por lo tanto, los estrógenos (flechas gruesas).

TAB
LA 2: 
Glosario de términos pertenecientes a la tríada de la atleta femenina.

El objetivo de ACSM es que la condición física de cada niña y mujer coincida

con la esquina superior derecha de la Figura 1 , que representa al atleta sano
que ajusta su ingesta de energía dietética para compensar el gasto energético
del ejercicio. Las flechas gruesas en este triángulo indican que la disponibilidad
de energía promueve la salud y el desarrollo óseos indirectamente al preservar
la eumenorrea ( Tabla 2 ) y la producción de estrógenos que restringen la
resorción ósea, y directamente al estimular la producción de hormonas que
promueven la formación de hueso. Como resultado, la DMO suele estar por
encima del promedio para la edad del atleta.

El triángulo en la esquina inferior izquierda de la Figura 1 representa la

condición malsana de los atletas que hacen ejercicio durante períodos
prolongados sin aumentar la ingesta energética de la dieta, que restringen
severamente su dieta o que tienen trastornos alimentarios clínicos. Las flechas
gruesas en este triángulo indican que la baja disponibilidad de energía afecta la
salud y el desarrollo de los huesos indirectamente al inducir la amenorrea y
eliminar la restricción del estrógeno sobre la resorción ósea, y directamente al
suprimir las hormonas que promueven la formación de hueso. La acumulación
de minerales óseos se ha ralentizado o revertido durante tanto tiempo que la
DMO está por debajo del promedio para la edad y es posible que se hayan
producido una o más fracturas por sobrecarga.

Las flechas estrechas en la Figura 1 indican los espectros de niveles

intermedios de disponibilidad de energía, estado menstrual y DMO donde se
puede distribuir el estado de salud de otros atletas. La disponibilidad de energía
reducida de forma moderada o recurrente puede inducir trastornos menstruales
subclínicos y suprimir menos severamente el estrógeno y las hormonas
metabólicas, y es posible que aún no haya pasado el tiempo suficiente para
que estas atletas se queden muy por detrás de su grupo de edad en DMO. La
disponibilidad de energía, el estado menstrual y la DMO se mueven a lo largo
de estos espectros en una dirección u otra a diferentes ritmos de acuerdo con
la dieta y los hábitos de ejercicio de un atleta. La disponibilidad de energía
puede cambiar en un día, pero un efecto sobre el estado menstrual puede no
ser evidente durante un mes o más, y un efecto sobre la DMO puede no ser
detectable durante un año.

Disponibilidad de energía

Este puesto de soporte se refiere a un espectro de disponibilidad de energía,

desde una disponibilidad óptima de energía hasta una baja disponibilidad de
energía con o sin un trastorno alimentario. Definida como la ingesta energética
de la dieta menos el gasto energético del ejercicio, la disponibilidad de energía
es la cantidad de energía alimentaria que queda para otras funciones
corporales después del entrenamiento físico. Cuando la disponibilidad de
energía es demasiado baja, los mecanismos fisiológicos reducen la cantidad de
energía utilizada para el mantenimiento celular, termorregulación, crecimiento y
reproducción ( 199 ). Esta compensación tiende a restablecer el equilibrio
energético y promover la supervivencia, pero perjudica la salud. El peso
corporal estable en atletas amenorreicas ( 44,93,127,145,150,209 ) sugiere que se puede
restaurar el equilibrio energético mientras la disponibilidad de energía es baja.

Algunos atletas reducen la disponibilidad de energía aumentando el gasto

energético del ejercicio más que la ingesta energética. Otros reducen la ingesta
de energía más que el gasto energético del ejercicio. Algunos practican
conductas alimentarias anormales como ayuno, atracones y purgas, o usan
pastillas para adelgazar, laxantes, diuréticos y enemas ( 5,17,18,92,182,183 ).

Algunos atletas también tienen trastornos de la alimentación, que son

trastornos mentales clínicos que a menudo se acompañan de otras
enfermedades psiquiátricas ( 26,97 ). La anorexia nerviosa es un trastorno
alimentario que se caracteriza por una alimentación restrictiva en la que la
persona se ve a sí misma con sobrepeso y tiene miedo de aumentar de peso
aunque esté al menos un 15% por debajo del peso esperado para la edad y la
altura. La amenorrea es un criterio de diagnóstico para la anorexia nerviosa
( 5 ). La anorexia nerviosa aparece en subtipos de restricción y purga. La
bulimia nerviosa es un trastorno alimentario en el que las personas afectadas,
generalmente en el rango de peso normal, repiten un ciclo de comer en exceso
o atracones y luego purgas u otras conductas compensatorias como el ayuno o
el ejercicio excesivo ( 5). Las personas que no cumplen con todos los criterios
de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa se clasifican como personas con un
trastorno de la alimentación no especificado de otra manera (ED-NOS). Una
persona puede cumplir con todos los criterios de anorexia nerviosa excepto que
tiene menstruaciones regulares o todos los criterios de bulimia nerviosa,
excepto que se atraca y se purga menos de dos veces por semana ( 5 ).

Función menstrual

Esta posición de pie se refiere a un espectro de funciones menstruales que van

desde la eumenorrea hasta la amenorrea ( Fig. 1 ). Dentro de este rango, la
oligomenorrea se reconoce por los ciclos menstruales que ocurren a intervalos
mayores de 35 días, pero la deficiencia lútea y la anovulación no tienen
síntomas perceptibles ( 129,197 ).

Debido a que los ciclos menstruales de más de 90 días son raros ( 197 ), la
amenorrea se define como la ausencia de ciclos menstruales que duran más
de tres meses ( 9 ). La amenorrea que comienza después de la menarquia se
llama amenorrea secundaria . La amenorrea primaria se refiere a un retraso en
la edad de la menarca. Debido a que la menarquia ocurre antes, la edad que
define la amenorrea primaria se redujo recientemente de 16 a 15 años ( 9 ). La
investigación con animales demuestra claramente que la deficiencia de energía
antes de la pubertad inhibe el crecimiento y retrasa el desarrollo sexual
( 174 ). Muchas encuestas retrospectivas han establecido que la menarquia a
menudo ocurre más tarde en atletas que en no atletas, pero tales encuestas
son intrínsecamente sesgadas (178 ). Solo un estudio observacional prospectivo
ha intentado relacionar la edad de la menarquia con el entrenamiento atlético
( 200 ). Los autores encontraron que la menarquia se produjo a una edad
posterior en los bailarines de ballet, pero a la misma altura y peso que en los
que no bailaban.

Densidad mineral del hueso

Este soporte de posición se refiere a un espectro de DMO que va desde la

salud ósea óptima hasta la osteoporosis ( Fig. 1 ). La osteoporosis se define
como "un trastorno esquelético caracterizado por una resistencia ósea
comprometida que predispone a una persona a un mayor riesgo de fractura"
( 146). La fuerza ósea y el riesgo de fractura dependen de la densidad y
estructura interna del mineral óseo y de la calidad de la proteína ósea, lo que
puede explicar por qué una persona sufre fracturas y otra con la misma DMO
no. Aunque la DMO es solo un aspecto de la resistencia ósea, este soporte de
posición se centra en la DMO porque la detección y el diagnóstico de la
osteoporosis todavía se basan en la DMO. La osteoporosis no siempre es
causada por la pérdida acelerada de minerales óseos en la edad
adulta. También puede deberse a no acumular una DMO óptima durante la
infancia y la adolescencia ( 146 ).

Ningún umbral de DMO discrimina perfectamente entre aquellos que sufrirán y

no sufrirán una fractura ( 95 ). Entonces, la osteoporosis se diagnostica en
términos de un nivel de DMO en el que el riesgo de fractura se considera
inaceptable ( 25 ). Los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
para diagnosticar la osteopenia (DMO baja) y la osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas se basan en puntuaciones T que comparan a los individuos
con la DMO máxima promedio de los adultos. Estos criterios se derivan de
datos epidemiológicos que relacionan la DMO con fracturas posteriores en
mujeres posmenopáusicas caucásicas: la DMO tiene un valor predictivo fuerte
e independiente de fracturas osteoporóticas en mujeres posmenopáusicas
( 41 ). La tasa de fracturas se duplica por cada reducción de una desviación
estándar en la DMO ( 85).

El Stand de posición del ACSM de 1997 en la tríada especificó los criterios de

la OMS para el diagnóstico de osteopenia y osteoporosis en atletas femeninas
( 96 ). Sin embargo, faltan datos epidemiológicos que relacionen la DMO con
fracturas en adolescentes y mujeres premenopáusicas. No existe un acuerdo
sobre los estándares para ajustar la DMO para el tamaño óseo, la etapa
puberal, la madurez esquelética o la composición corporal en niños en
crecimiento. Por lo tanto, no se puede predecir el riesgo de fractura para los
individuos de estas poblaciones basándose únicamente en la DMO ( 90,116 ). Para
la Tríada, este problema se ve agravado por la falta de datos longitudinales que
relacionen la DMO con las fracturas en mujeres hipoestrogénicas jóvenes
desnutridas expuestas a cargas mecánicas elevadas.

Recientemente, la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD)

publicó posiciones oficiales recomendando que los criterios de la OMS para el
diagnóstico de osteopenia y osteoporosis no se apliquen a mujeres y niños
premenopáusicos ( 90,115,117 ). En cambio, la ISCD recomendó que la DMO en
estas poblaciones se exprese como puntuaciones Z para comparar individuos
con controles emparejados por edad y sexo, y que Z-Las puntuaciones por
debajo de -2,0 se denominarán "baja densidad ósea por debajo del rango
esperado para la edad" en mujeres premenopáusicas y como "baja densidad
ósea para la edad cronológica" en los niños. La ISCD también recomendó que
no se utilice el término osteopenia y que la osteoporosis se diagnostique en
estas poblaciones solo cuando haya una DMO baja con factores de riesgo
clínicos secundarios que reflejen un riesgo elevado a corto plazo de pérdida de
mineral óseo y fractura. Estos factores de riesgo secundarios incluyen
desnutrición crónica, trastornos alimentarios, hipogonadismo, exposición a
glucocorticoides y fracturas previas. Las recomendaciones de la ISCD han sido
respaldadas por la Sociedad Estadounidense de Investigación Ósea y Mineral,
la Fundación Internacional de Osteoporosis y la Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos.

Los deportistas que practican deportes con pesas suelen tener entre un 5 y un
15% más de DMO que los no deportistas ( 55,151,165,166 ). Por lo tanto, una puntuación Z de
la DMO <-1.0 en un atleta justifica una mayor investigación, incluso en
ausencia de una fractura previa. El ACSM define el término "DMO baja" como
un historial de deficiencias nutricionales, hipoestrogenismo, fracturas por estrés
y / u otros factores de riesgo clínicos secundarios de fractura ( 90,100,102 ) junto con
una puntuación Z de la DMO entre -1,0 y -2,0. Para reflejar un mayor riesgo de
fractura por fragilidad ( 90,100 ), el ACSM define la "osteoporosis" como factores
de riesgo clínicos secundarios de fractura con puntuaciones Z de DMO ≤ −2,0.

La DMO de un atleta refleja su historial acumulativo de disponibilidad de

energía y estado menstrual, así como su dotación genética y exposición a otros
factores nutricionales, conductuales y ambientales. Por lo tanto, es importante
considerar dónde se encuentra actualmente su DMO y cómo se mueve a lo
largo del espectro de DMO. El inicio de la amenorrea no causa osteoporosis
inmediatamente, pero la desmineralización esquelética comienza a mover su
DMO en esa dirección. De manera similar, reanudar la menstruación regular no
restaura inmediatamente la salud ósea óptima, pero la acumulación de
minerales comienza a mejorar su DMO.

CONSECUENCIAS PARA LA SALUD

La baja disponibilidad sostenida de energía, con o sin trastornos alimentarios,
puede perjudicar la salud. Los problemas psicológicos asociados con los
trastornos alimentarios incluyen baja autoestima, depresión y trastornos de
ansiedad ( 167 ). Las complicaciones médicas involucran los sistemas nervioso
cardiovascular, endocrino, reproductivo, esquelético, gastrointestinal, renal y
central ( 5,19,62,167 ). El pronóstico de la anorexia nerviosa es grave con un aumento
de seis veces en las tasas de mortalidad estándar en comparación con la
población general ( 153 ). En un estudio, el 5,4% de los atletas con trastornos
alimentarios informaron intentos de suicidio ( 184 ). Aunque el 83% de los
pacientes con anorexia nerviosa se recupera parcialmente, la tasa de
recuperación sostenida del peso, la función menstrual y la conducta alimentaria
es solo del 33% (77 ).

Las mujeres amenorreicas son infértiles debido a la ausencia de desarrollo

folicular ovárico, ovulación y función lútea. Sin embargo, mientras se
recuperan, pueden ovular antes de que se restablezca la menstruación, lo que
da como resultado un embarazo inesperado si no se utiliza un método
anticonceptivo confiable. Los atletas con deficiencia lútea también pueden tener
riesgo de infertilidad debido a un desarrollo folicular deficiente o al fracaso de la
implantación. Las consecuencias del hipoestrogenismo observadas en atletas
amenorreicas incluyen vasodilatación arterial dependiente del endotelio
alterada ( 78 ), que reduce la perfusión del músculo en funcionamiento,
metabolismo oxidativo alterado del músculo esquelético ( 75 ), niveles elevados
de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad ( 59,154 ) y sequedad vaginal ( 73 ).

La DMO disminuye a medida que se acumula el número de ciclos menstruales

perdidos ( 45,120 ), y la pérdida de DMO puede no ser completamente reversible
( 99,201 ). Las fracturas por estrés ocurren más comúnmente en mujeres
físicamente activas con irregularidades menstruales y / o DMO baja ( 21-
23,112,144,149,203,211
 ) con un riesgo relativo de fractura por estrés de dos a cuatro veces
mayor en atletas amenorreicas que en atletas eumenorreicas ( 21 ). Las
fracturas también ocurren en el contexto de déficits nutricionales y baja DMO
( 50,111,130,169,210 ). Cualquier fractura premenopáusica no relacionada con un
accidente automovilístico es un fuerte predictor de fracturas posmenopáusicas
( 82,213 ).
Declaraciones de prueba.

La desnutrición severa afecta la salud esquelética y reproductiva. Categoría de

evidencia A. Las irregularidades menstruales y la DMO baja aumentan el riesgo
de fractura por estrés. Categoría de evidencia A.

EPIDEMIOLOGÍA
Predominio

En los atletas, la prevalencia de trastornos alimentarios, trastornos

menstruales, baja DMO y fracturas por estrés varía ampliamente ( 31,151,161 ). Se
desconoce la prevalencia de baja disponibilidad inadvertida de energía sin
trastornos alimentarios o trastornos alimentarios.

Muchos estudios sobre la prevalencia de trastornos alimentarios y trastornos

alimentarios en atletas han arrojado resultados poco confiables debido a
procedimientos de diagnóstico no estándar, tamaños de muestra pequeños,
grupos de control ausentes o inapropiados, estadísticas inadecuadas y
heterogeneidad en el tipo y nivel de los atletas estudiados ( 30 ). . Solo dos
estudios grandes y bien controlados han diagnosticado trastornos alimentarios
clínicos de acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos
mentales ( 8 ) para obtener estimaciones no sesgadas y confiables de la
prevalencia de trastornos alimentarios en atletas de élite en diferentes tipos de
deportes ( 31,186 ) . Uno encontró trastornos de la alimentación en el 31% de las
atletas de élite en deportes de "complexión delgada" en comparación con el
5,5% de la población de control (31 ). El otro encontró que el 25% de las atletas
de élite femeninas en deportes de resistencia, deportes estéticos y deportes de
categoría de peso tenían trastornos clínicos de la alimentación en comparación
con el 9% de la población general ( 186 ). Un pequeño estudio de gimnastas
universitarias ( N = 42) encontró una prevalencia de conductas alimentarias
desordenadas de hasta 62% ( 170 ). Un estudio más amplio de gimnastas
universitarias ( N = 218) mostró comportamientos específicos de control de
peso que incluían atracones (33% ≥ una vez a la semana), ejercicio con el
propósito de quemar calorías (57% ≥ 2 h · d  −1 ) y ayuno o dieta estricta (28% ≥
4 veces en el último año). Sin embargo, los vómitos inducidos y el uso de
diuréticos y / o laxantes fueron eventos raros (  158 ).

La prevalencia de amenorrea secundaria, conocida desde hace mucho tiempo

que varía ampliamente con el deporte, la edad, el volumen de entrenamiento y
el peso corporal ( 161 ), se ha informado en estudios pequeños que llega al 69%
en bailarinas ( 1 ) y al 65% en las de larga distancia. corredores ( 51 ) en
comparación con el 2-5% en grandes estudios de la población general
( 11,159,175 ). Dentro de los corredores de fondo, la prevalencia de amenorrea
aumentó del 3% al 60% a medida que el kilometraje de entrenamiento aumentó
de <13 a> 113 km · semana -1 mientras que su peso corporal disminuyó de> 60
a <50 kg ( 172 ). La prevalencia de amenorrea secundaria es mayor (67%) en
corredoras menores de 15 años de edad ginecológica en comparación con
mujeres mayores (9%) ( 13). La prevalencia de amenorrea primaria es menos
del 1% en la población general ( 33 ) y más del 22% en porristas, buceo y
gimnasia ( 18 ). Los trastornos menstruales subclínicos tipifican tanto a
los deportistas eumenorreicos altamente entrenados ( 121 ) como a los
recreativos ( 42,53 ): se encontró deficiencia lútea o anovulación en el 78% de los
corredores recreativos eumenorreicos en al menos un ciclo menstrual de cada
tres ( 42 ).

La DMO baja se ha asociado con trastornos alimentarios incluso en atletas

eumenorreicos ( 34 ). La DMO es menor en los deportistas amenorreicos que en
los deportistas eumenorreicos ( 46,127,143,151,162 ). Una revisión sistemática de estudios que
emplearon las puntuaciones T de la OMS para el diagnóstico, encontró una
prevalencia de osteopenia ( puntuación T entre -1,0 y -2,5) que oscilaba entre
el 22% y el 50% y una prevalencia de la osteoporosis ( puntuación T ≤ -2,5)
que oscilaba entre 0% a 13% en atletas femeninas ( 104 ) en comparación con
12% y 2,3% esperado en una distribución de población normal.

Solo tres estudios de atletas femeninas han investigado la aparición simultánea

de trastornos alimentarios, trastornos menstruales y baja DMO de acuerdo con
los criterios de la ISCD ( 17,152,191 ). Solo uno diagnosticó trastornos alimentarios
( 191 ). La prevalencia de toda la Tríada en atletas de élite de 66 deportes
diversos (4,3%; 8/186) fue similar a los controles (3,4%; 5/145) ( 191 ), pero
las puntuaciones Z de la DMO de los atletas se calcularon en relación con la
controles en lugar de normas instrumentales. La mitad de los atletas y ninguno
de los controles tenían trastornos alimentarios clínicos y DMO Z-puntuaciones
<−2.0. Todos los controles con algunos componentes de Triad, pero no todos,
tenían sobrepeso en lugar de bajo peso y tenían antecedentes de
comportamiento patógeno de pérdida de peso. Los otros dos
estudios hicieron referencia a las puntuaciones Z de la DMO a las normas del
instrumento. Uno encontró la Tríada completa en el 2.7% (3/112) de los atletas
universitarios de siete deportes diversos ( 17 ). El otro encontró la Tríada
completa en el 1.2% (2/170) de los atletas de secundaria ( 152 ). Todos estos
estudios definieron la Tríada de manera más estricta que esta Posición Stand:
ninguno estimó la disponibilidad de energía, diagnosticaron trastornos
menstruales subclínicos o la causa de la amenorrea, o evaluaron los cambios
en la DMO.

Los estudios epidemiológicos futuros deben incluir casos de baja disponibilidad

de energía sin trastornos alimentarios o trastornos alimentarios, deficiencia
lútea y anovulación, y puntuaciones Z de DMO en declive y bajas basadas en
la mejor base de datos normativa estandarizada disponible. Cuando estas
bases de datos aún no existan, deberían desarrollarse.

Declaración de evidencia.

Los trastornos alimentarios, los trastornos alimentarios y la amenorrea ocurren

con mayor frecuencia en los deportes que enfatizan la delgadez. Categoría de
evidencia A.

Factores de riesgo
Los atletas que corren mayor riesgo de tener una baja disponibilidad de energía
son aquellos que restringen la ingesta energética de la dieta, que hacen
ejercicio durante períodos prolongados, que son vegetarianos y que limitan los
tipos de alimentos que comen ( 34,125,126 ). Muchos factores parecen contribuir a
las conductas alimentarias desordenadas y los trastornos alimentarios clínicos
( 19,167 ). La dieta es un punto de entrada común ( 167 ) y el interés se ha centrado
en la contribución de factores ambientales y sociales, predisposición
psicológica ( 34,167 ), baja autoestima ( 160,167 ), disfunción familiar ( 137 ), abuso ( 168 ),
factores biológicos ( 98 ) y genética ( 28,179). Los factores adicionales para los
atletas incluyen el inicio temprano del entrenamiento y la dieta específicos del
deporte, las lesiones y un aumento repentino en el volumen de entrenamiento
( 184 ). Las encuestas muestran puntuaciones de actitud alimentaria más
negativas en disciplinas atléticas que favorecen la delgadez ( 18,27 ). Los
trastornos alimentarios son factores de riesgo de trastornos alimentarios ( 167 ):
Sundgot-Borgen encontró que el 18% de las atletas de élite y el 5% de los
controles con trastornos alimentarios fueron diagnosticados con trastornos
alimentarios clínicos ( 183 ).

Las encuestas sobre la historia menstrual han identificado factores de riesgo

potenciales asociados con la amenorrea, pero no los niveles hormonales. Se
ha demostrado que la mayoría de los factores de riesgo potenciales no son
factores causales en la alteración de la función reproductiva en los atletas. Por
ejemplo, el peso corporal y la gordura son a menudo bajos en los atletas
amenorreicos, pero los atletas eumenorreicos y amenorreicos abarcan un
rango común de peso corporal y grasa corporal más delgados que la población
general ( 161,171 ). Además, el entrenamiento físico no tiene un efecto supresor
sobre la pulsatilidad de la hormona luteinizante (LH) cuando se aumenta la
ingesta de energía para compensar el gasto energético del ejercicio ( 123 ).

Los factores de riesgo de fractura por estrés incluyen baja DMO, alteraciones
menstruales, menarquia tardía, insuficiencia dietética, predisposición genética,
anomalías biomecánicas, errores de entrenamiento y geometría ósea (p. Ej.,
Tibia más estrecha, menor longitud de la tibia) ( 14,23,60,144,201 ).

MECANISMOS
Disponibilidad de baja energía

Aún no está clara una etiología específica de la patogenia de los trastornos

alimentarios ( 167 ). Un gran estudio prospectivo aleatorizado de 2000 niños y
niñas adolescentes encontró que las dietas y la morbilidad psiquiátrica son los
predictores independientes más sensibles de nuevos trastornos clínicos de la
alimentación ( 157 ). Las niñas que estaban a dieta en niveles moderados y
severos tenían 5 y 18 veces más probabilidades de ser diagnosticadas con
trastornos alimentarios clínicos seis meses después, respectivamente, y las
niñas en la más alta y la segunda más alta de las cuatro categorías de
morbilidad psiquiátrica tenían 7 y 3 veces más probabilidades.

En los atletas, la dieta per se puede no conducir a un trastorno alimentario

clínico, sino más bien a la situación en la que se le dice al atleta que pierda
peso, las palabras utilizadas y la disponibilidad de orientación para la pérdida
de peso ( 184 ). El asesoramiento nutricional también es esencial para prevenir la
baja disponibilidad inadvertida de energía porque "no existe un imperativo
biológico fuerte para hacer coincidir la ingesta energética con el gasto
energético inducido por la actividad" ( 195 ). En experimentos, la restricción
dietética aumentó el hambre, pero el mismo déficit energético producido por el
ejercicio no lo hizo ( 84 ). Los déficits energéticos ad libitum resultantes son más
extremos cuando se consumen dietas altas en carbohidratos como las
recomendadas para los atletas de resistencia ( 80,81,181). Por lo tanto, la baja
disponibilidad de energía puede ocurrir inadvertidamente sin trastornos
alimentarios clínicos, conductas alimentarias desordenadas o incluso
restricción dietética.

Desórdenes menstruales

En experimentos con animales, la reducción de la ingesta dietética en más del

30% ha causado constantemente infertilidad ( 79,131,133 ) y desmineralización
esquelética ( 94,140,173,187 ). En la tríada, los trastornos menstruales se deben a que
la glándula pituitaria no secreta pulsos de LH con la frecuencia correcta
( 114,121 ). La investigación de laboratorio ha demostrado que la pulsatilidad de la
LH se altera en 5 d cuando la disponibilidad de energía de las mujeres jóvenes
se reduce en más del 33% de 45 a menos de 30 kcal · kg −1 FFM · d −1 ( 122 ), que
corresponde a la energía gastada en el metabolismo en reposo en adultos
jóvenes sanos ( 20,57,141,145,189,209). Cuando el costo energético de correr se estima en
90 kcal por milla, las disponibilidades de energía de las corredoras
amenorreicas adultas jóvenes son consistentemente menores a 30 kcal ·
kg −1 FFM · d −1 ( 44,46,93,108,127,145,150,190,209 ). Algunas corredoras eumenorreicas también
tienen disponibilidades de energía inferiores a 30 kcal · kg −1 FFM ·
d −1 ( 42,127,209,212 ) y presentan trastornos menstruales subclínicos ( 42 ), lo que
sugiere que algunas mujeres pueden ser menos susceptibles a la baja
disponibilidad de energía. En la única intervención cuantificada publicada hasta
la fecha, se restableció la menstruación en corredoras amenorreicas cuando la
disponibilidad de energía aumentó de un promedio de 25 a 30 kcal · kg −1 FFM ·
d−1 ( 108 ). Se necesitan más estudios para desarrollar estrategias de intervención
efectivas para los atletas.

La pulsatilidad de la LH refleja la secreción pulsátil de la hormona liberadora de

gonadotropina (GnRH) del hipotálamo ( 56 ). Se han rastreado vías neurales
desde receptores en el cerebro para varias hormonas metabólicas y sustratos
hasta el generador de pulsos de GnRH ( 199 ). La baja disponibilidad de energía
altera los niveles de hormonas metabólicas (p. Ej., Insulina, cortisol, hormona
del crecimiento, factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF-I), 3,3,5-
triyodotironina (T 3 ) y leptina) y sustratos (p. Ej., glucosa, ácidos grasos y
cetonas). La pérdida de peso también puede reducir los niveles de leptina. Se
cree que uno o más de estos constituyen una señal metabólica para las
neuronas secretoras de GnRH ( 198), pero aún no se han identificado señales y
vías específicas que alteren la pulsatilidad de la GnRH en mujeres que hacen
ejercicio.
Independientemente de cómo la baja disponibilidad de energía interrumpa la
pulsatilidad de GnRH y LH, puede ocurrir sin un trastorno alimentario
diagnosticable, puntuaciones altas en cuestionarios validados sobre
comportamiento alimentario que indiquen un mayor riesgo de desarrollar un
trastorno alimentario o incluso una restricción dietética. En experimentos
prospectivos a largo plazo, la deficiencia lútea y la anovulación se han inducido
en mujeres jóvenes aumentando el gasto energético del ejercicio solo ( 29 ). En
las monas, la amenorrea se ha inducido aumentando el gasto energético del
ejercicio sin reducir la ingesta energética de la dieta ( 207 ). Luego, se restauró su
ovulación aumentando la ingesta de energía sin moderar el régimen de
ejercicio ( 208 ). Este tipo de amenorrea se llama amenorrea hipotalámica
funcional..

DMO baja

La principal causa de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas es la

deficiencia de estrógenos, que aumenta la resorción ósea. La osteoporosis
también es secundaria a trastornos médicos como estados hipogonadales,
hipertiroidismo y deficiencias nutricionales ( 146 ). La deficiencia de estrógenos
probablemente representa solo una pequeña parte de la remodelación ósea
anormal en atletas con amenorrea hipotalámica funcional ( 220 ). Como es el
caso de los pacientes con anorexia nerviosa ( 67 ), la deficiencia de estrógenos
en atletas con amenorrea hipotalámica funcional a menudo se acompaña de
desnutrición crónica ( 43,114,121,190,206,220 ), lo que reduce la tasa de formación ósea
( 220 ) ( Fig.1). En un ensayo clínico aleatorizado, la tasa de resorción ósea
aumentó y la tasa de formación ósea disminuyó dentro de los 5 días
posteriores a la reducción de la disponibilidad de energía por debajo de 30 kcal
· kg −1 FFM · d −1 en mujeres que hacen ejercicio ( 86 ). La reabsorción aumentó
cuando la disponibilidad de energía se restringió lo suficiente como para
suprimir el estradiol, y la formación de hueso se suprimió a disponibilidades de
energía más altas en relaciones dosis-respuesta que se asemejan a las de la
insulina, T 3 e IGF-I (hormonas que regulan la formación de hueso) ( 86 ). La baja
disponibilidad de energía también puede suprimir la formación ósea a través de
los efectos sobre otras hormonas, como el cortisol y la leptina
( 48,91,113,114,121,128,136,176,206,219). Se necesitan más investigaciones sobre las influencias
hormonales, metabólicas y mecánicas sobre la DMO en atletas femeninas
( 166,176,217 ).

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
Las guías clínicas publicadas para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos
de la tríada se enumeran en la Tabla 3 . La detección de la tríada puede ser un
desafío porque sus consecuencias para la salud no siempre son
evidentes. Aunque los atletas afectados suelen participar en deportes en los
que se cree que la delgadez es ventajosa, pueden producirse una o más
consecuencias clínicas de la tríada en personas que practican cualquier
deporte o actividad física habitual y extenuante. La detección de la Tríada
requiere una comprensión de las relaciones entre sus componentes, el
espectro dentro de cada componente y las tasas de movimiento a lo largo de
cada espectro ( Fig. 1 ). Los tiempos óptimos de detección ocurren en el
examen físico previo a la participación y en los chequeos médicos anuales
( 3,148,155). Otras oportunidades ocurren cuando se evalúa a los atletas por
problemas relacionados, como amenorrea, fracturas por estrés o lesiones o
enfermedades recurrentes. Un atleta que presenta un componente de la Tríada
debe ser evaluado para los demás ( 155 ).

T
ABLA 3: 
Guías clínicas publicadas para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de
la tríada.

Dado que los trastornos alimentarios parecen estar muy infradiagnosticados y

tratados de forma inadecuada ( 70 ), conviene hacer referencia a las pautas para
su diagnóstico y tratamiento en la atención primaria ( 2,6,7,107,110,132,160 ). Deben
investigarse nuevas herramientas de detección para su uso en la atención
primaria ( 37,124,139 ). El incumplimiento de todos los criterios para la anorexia
nerviosa o la bulimia nerviosa no debe disuadir al proveedor de atención
médica de ofrecer una intervención temprana e integral, porque el
reconocimiento y la intervención tempranos con ED-NOS pueden evitar que los
atletas desarrollen trastornos alimentarios en toda regla ( 2,167). Incluso en
ausencia de un trastorno alimentario clínico, las conductas restrictivas y de
purga son de gran preocupación, ya que reducen la disponibilidad de
energía. Las historias pasadas de estos comportamientos son de interés
porque sus efectos sobre los huesos son acumulativos. Otros comportamientos
alimentarios desordenados también son de interés, porque pueden indicar una
tendencia a comportamientos restrictivos y purgantes o patrones alternos de
comportamientos alimentarios.

Recomendación.

La detección de la tríada debe realizarse en el examen previo a la participación

o en el examen de detección de salud anual. Categoría de prueba C-2. Los
atletas con un componente de la Tríada deben ser evaluados para los
demás. Categoría de prueba C-2.

Historial del paciente

Se debe obtener información sobre la ingesta de energía, las prácticas

dietéticas, las fluctuaciones de peso, las conductas alimentarias y el gasto
energético del ejercicio. La imagen corporal alterada, el miedo al aumento de
peso y la disfunción menstrual son comunes en los atletas con trastornos
alimentarios o trastornos alimentarios. Los atletas con trastornos alimentarios
deben ser derivados a un profesional de la salud mental para una evaluación,
un diagnóstico y recomendaciones de tratamiento adicionales. También se
deben evaluar el estado y la historia menstrual y otros factores asociados con
una DMO baja, como fracturas por estrés previas.
Recomendación.

Los deportistas con trastornos alimentarios deben ser derivados a un

profesional de la salud mental para su evaluación, diagnóstico y
recomendaciones de tratamiento. Categoría de prueba C-2.

Examen físico

Un atleta con antecedentes que sugieran uno o más componentes de la Tríada

debe someterse a un examen físico. El proveedor de atención médica debe
estar alerta a los signos y síntomas de un trastorno alimentario. Deben
obtenerse la estatura, el peso y los signos vitales ( 19,167 ). Con frecuencia se
observa bradicardia e hipotensión ortostática. Otros hallazgos incluyen manos y
pies fríos / descoloridos, hipercarotenemia, lanugo y agrandamiento de la
glándula parótida ( 19 ). Si el deportista es diagnosticado con un trastorno de la
alimentación por un especialista en salud mental, debe obtenerse un
electrocardiograma, ya que en ocasiones el intervalo QT se prolonga, incluso
en presencia de electrolitos séricos normales ( 19). En la amenorrea
hipotalámica funcional, el examen físico suele ser normal, pero puede haber
hipoestrogenismo con atrofia vaginal en el examen pélvico.

Pruebas de laboratorio

En el atleta con trastornos alimentarios o un trastorno alimentario, una

evaluación de laboratorio inicial debe incluir electrolitos, un perfil químico, un
hemograma completo con diferencial, velocidad de sedimentación globular,
pruebas de función tiroidea y análisis de orina ( 2,9,10,19 ). Sin embargo, debido a
que se pueden encontrar amplios rangos de valores normales en personas con
desnutrición severa, los proveedores de atención médica no deben sentirse
tranquilos con los resultados normales de las pruebas. Dado que no existe un
análisis de sangre para la amenorrea hipotalámica funcional, esta condición se
diagnostica excluyendo otras causas de amenorrea ( 9,72,177,204). La evaluación
inicial para la amenorrea secundaria incluye una prueba de embarazo,
medición de gonadotropinas (hormona estimulante del folículo (FSH) y LH)
para descartar insuficiencia ovárica y verificar el aumento de la proporción LH /
FSH que se observa en el síndrome de ovario poliquístico (SOP), una prueba
de prolactina para descartar un tumor secretor de lactotrópicos y una prueba de
hormona estimulante de la tiroides para la enfermedad de la tiroides. Si hay
evidencia de exceso de andrógenos en el examen físico, se puede obtener
testosterona libre y sulfato de dehidroepiandrosterona para evaluar el síndrome
de ovario poliquístico, un tumor del ovario o suprarrenal secretor de
andrógenos o hiperplasia suprarrenal congénita. En contraste con las
elevaciones leves del cortisol sérico que pueden observarse en la amenorrea
hipotalámica funcional, las elevaciones extremas indican síndrome de
Cushing. Puede obtenerse estradiol sérico, o se puede realizar una prueba de
provocación con progesterona para evaluar el estrógeno indirectamente
mediante la administración de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona una
vez al día durante 7 a 10 días. En la amenorrea hipotalámica funcional, las
gonadotropinas son bajas o normales, el estradiol es bajo, la prolactina y la
hormona estimulante de la tiroides están en el rango normal. Es posible que
una atleta hipoestrogénica no se retraiga ante un desafío con progesterona,
aunque algunos atletas experimentarán la menstruación con este desafío a
medida que se acercan a la recuperación.

Es posible que se necesiten pruebas adicionales basadas en la historia clínica

y el examen físico de la paciente, y para evaluar la amenorrea primaria. Se
recomienda la consulta con un médico con experiencia en el tratamiento de
atletas femeninas o con un especialista en medicina reproductiva si la
menstruación no se recupera después de 3 a 6 meses de tratamiento,
especialmente si la atleta ha sufrido una fractura.

Recomendación.

Para diagnosticar la amenorrea hipotalámica funcional, se deben descartar

otras causas de amenorrea. Categoría de evidencia B.

Prueba de densidad mineral ósea

Un historial de hipoestrogenismo, trastornos alimentarios o trastornos

alimentarios durante un total acumulado de 6 meses o más, y / o un historial de
fracturas por estrés o fracturas por traumatismo mínimo justifica la evaluación
de la DMO mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA)
( 102 ) . Se recomienda la reevaluación en 12 meses en aquellos con trastornos
persistentes de la tríada. Los estudios de DXA en serie deben obtenerse en la
misma máquina. Las diferencias genéticas pueden afectar la susceptibilidad de
un individuo o el punto de partida de los efectos de la baja disponibilidad de
energía en la DMO. Existe una amplia variabilidad en la DMO entre los atletas
amenorreicos ( 46,166,216 ), y se observan diferencias entre los deportes ( 55,166 ) y los
sitios esqueléticos ( 66). El diagnóstico de DMO baja u osteoporosis se basa en
la puntuación Z de DMO más baja de la columna posterior-anterior (PA) (no
lateral) o de la cadera (cuello femoral o cadera total, no el área de Ward o el
trocánter mayor) y ambos sitios debe medirse ( 74,101 ). En individuos menores de
20 años, la columna vertebral PA y todo el cuerpo son los sitios preferidos
( 100 ). La DMO radial puede ser normal en atletas con amenorrea hipotalámica
funcional, aunque la DMO lumbar a menudo está disminuida ( 46 ).

Recomendación.

La DMO debe evaluarse después de una fractura por estrés o de bajo impacto
y después de un total de 6 meses de amenorrea, oligomenorrea, trastornos
alimentarios o trastornos alimentarios. Categoría de prueba C-2 .

RECOMENDACIONES DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

El descubrimiento de la formación de hueso suprimido y el fracaso de la terapia

antirresortiva para restaurar completamente la DMO en atletas con amenorrea
hipotalámica funcional cambió nuestra comprensión y recomendaciones para el
manejo de la Tríada. El desacoplamiento del recambio óseo con una reducción
de la formación ósea y un aumento de la resorción ósea puede provocar
reducciones irreversibles de la DMO ( 35 ). La supresión de la formación ósea
por restricciones moderadas de la disponibilidad de energía también sugiere
que un gran número de adolescentes con deficiencia energética moderada sin
trastornos menstruales hipoestrogénicos clínicos pueden no lograr su potencial
genético para la DMO máxima.

La prevención y el tratamiento de la tríada deben emplear un enfoque de

equipo que incluya un médico u otro proveedor de atención médica (asistente
médico o enfermero practicante), un dietista registrado y, para los atletas con
trastornos alimentarios o trastornos alimentarios, un profesional de la salud
mental ( 3 , 16,148,155,215 ). El personal sanitario con conocimientos sobre los trastornos
de la conducta alimentaria y los trastornos alimentarios en determinados
deportes podrá comprender mejor las exigencias de esos deportes. Otros
miembros valiosos del equipo pueden incluir un entrenador atlético certificado,
un fisiólogo del ejercicio y el entrenador del atleta, los padres y otros miembros
de la familia. Deben reconocerse las barreras al tratamiento de los trastornos
alimentarios en los EE. UU. ( 167 ).

Recomendación.

El tratamiento multidisciplinario para los trastornos de la tríada debe incluir un

médico (u otro profesional de la salud), un dietista registrado y, para los atletas
con trastornos alimentarios o un trastorno alimentario, un profesional de la
salud mental. Categoría de prueba C-2 .

Prevención

Los administradores deportivos y todo el equipo de atención médica deben

tener como objetivo prevenir la Tríada a través de la educación ( 148,155,215 ). Debe
hacerse hincapié en optimizar la disponibilidad de energía para la prevención
( 86,122,123 ). También se debe prestar especial atención a maximizar la
acumulación de minerales óseos en atletas pediátricos y adolescentes ( 103 ) y a
mantener la salud ósea durante toda la vida ( 106 ). Los niños, adolescentes y
adultos jóvenes deben recibir asesoramiento sobre los requisitos nutricionales
para su edad, incluidos calcio y vitamina D ( 88,196 ), y sobre los beneficios del
ejercicio regular con pesas para la salud ósea ( 106). Los atletas con trastornos
menstruales y / o baja disponibilidad de energía con o sin trastornos
alimentarios o trastornos alimentarios deben ser informados sobre el riesgo de
deterioro de la acumulación de minerales óseos, disminución de la DMO,
osteoporosis y fracturas por estrés.

Al igual que otras organizaciones ( 4,89 ), ACSM recomienda que los órganos
rectores nacionales e internacionales de las organizaciones deportivas y
atléticas establezcan procedimientos y políticas para eliminar las prácticas de
pérdida de peso potencialmente dañinas de las atletas femeninas. Los
procedimientos y las políticas no se especifican, porque las mejores prácticas
pueden ser específicas del deporte.

Tratamiento

Terapia no farmacológica.
Los aumentos en la DMO del 5% por año han acompañado aumentos en el
peso corporal en estudios de cohorte y casos de atletas amenorreicas
( 47,58,118,201,202,218 ). En la anorexia nerviosa, se han observado aumentos en la DMO
del 2-3% por año con aumento de peso en la mayoría ( 12,15,24,64,83,87,135 ) pero no
todos ( 36,164 ) estudios. Por lo tanto, el primer objetivo de la terapia para
restaurar el ciclo menstrual y aumentar la DMO es modificar la dieta y el
comportamiento del ejercicio para aumentar la disponibilidad de energía
aumentando la ingesta de energía, reduciendo el gasto de energía o una
combinación ( 49,108 ) de acuerdo con el cumplimiento de las recomendaciones
por parte del atleta. Los ciclos menstruales se pueden restaurar aumentando la
disponibilidad de energía a más de 30 kcal · kg −1 FFM · d −1( 108 ), pero la fuerte
asociación entre el aumento de la DMO y el aumento del peso corporal
( 47,58,118,201,202,218 ) implica que el aumento de la DMO puede requerir más de 45 kcal
· kg −1 FFM · d −1 . Este valor corresponde al balance energético en mujeres
jóvenes sanas ( 122,123,141 ). Se debe advertir a los atletas que practican conductas
alimentarias restrictivas que pueden ser necesarios aumentos en el peso
corporal para aumentar la DMO. Se necesita más investigación para determinar
si esto es cierto.

Los atletas afectados deben ser remitidos a un dietista para recibir

asesoramiento nutricional y calcular su disponibilidad energética. Se debe
hablar sobre el ejercicio, la dieta y el peso bajo / fluctuante. Se necesitan
cantidades adecuadas de nutrientes para la formación de huesos, como calcio
(1000-1300 mg · d −1 ), vitamina D (400-800 UI · d −1 ) y vitamina K (60-90 μg ·
d −1 ) ( 65,88,146,147,194 ). Pueden ser necesarios suplementos de calcio y vitamina
D. Se necesita más investigación para determinar si una mayor ingesta de
calcio y vitamina D aumenta la DMO y reduce las fracturas en las atletas
femeninas con los trastornos de la tríada. Las necesidades de proteínas de las
atletas que realizan ejercicios intensos también pueden ser mayores (1,2-1,6 g
· kg −1 · d −1 ) (126,188 ) que los recomendados para la población en general (0,8 g ·
kg −1 · d −1 ) ( 193 ). El aumento de la disponibilidad de energía debe continuar
hasta que se reanude la menstruación y mantenerse mientras se entrena y
compite.

El objetivo del tratamiento para los atletas con trastornos alimentarios o

trastornos alimentarios es optimizar el estado nutricional general, normalizar la
conducta alimentaria, modificar los procesos de pensamiento poco saludables
que mantienen el trastorno y tratar los posibles problemas emocionales que
para algunos atletas crean una necesidad para el trastorno. El éxito del
tratamiento se basa en una relación de confianza entre el atleta y los
proveedores de atención. Cuanto más joven sea el deportista, más se
recomienda la participación de la familia. Además del asesoramiento nutricional
y la psicoterapia individual, el tratamiento incluye terapia cognitivo-conductual,
grupal y familiar ( 6,7,16,19,62,110,167 ).

Un atleta en tratamiento por trastornos alimentarios o trastornos alimentarios

debe cumplir con los criterios mínimos para continuar entrenando y
compitiendo. El atleta debe aceptar (i) cumplir con todas las estrategias de
tratamiento; (ii) ser monitoreados de cerca por profesionales de la salud; (iii)
anteponer el tratamiento al entrenamiento y la competición; y dependiendo de
su estado médico (iv) modificar el tipo, duración e intensidad del entrenamiento
y la competición ( 16,185 ). Se puede utilizar un contrato escrito para especificar
estos acuerdos. Es fundamental realizar un seguimiento estrecho del progreso
y la comunicación continua con el equipo de atención de la salud. Si la atleta no
acepta el tratamiento, rompe su contrato o su comportamiento alimentario y su
peso no mejoran, es posible que deba ser excluida del entrenamiento y la
competencia, pero el seguimiento debe continuar.

Recomendaciones.

El primer objetivo del tratamiento es aumentar la disponibilidad de energía

aumentando la ingesta energética y / o reduciendo el gasto energético. Los
atletas sin trastornos alimentarios o trastornos alimentarios deben ser remitidos
para recibir asesoramiento nutricional. Categoría de evidencia C-1. Se debe
advertir a los atletas que practican conductas alimentarias restrictivas que
pueden ser necesarios aumentos en el peso corporal para aumentar la
DMO. Categoría de evidencia C-1. El tratamiento para los trastornos
alimentarios y los trastornos alimentarios incluye asesoramiento nutricional y
psicoterapia individual. También se puede usar terapia cognitiva conductual,
grupal y / o terapia familiar. Categoría de evidencia B. Es posible que
los atletas con trastornos alimentarios y trastornos alimentarios que no cumplan
con el tratamiento deban ser restringidos del entrenamiento y la
competencia.Categoría de prueba C-2.

Terapia farmacológica.

Los antidepresivos se utilizan a menudo para la bulimia nerviosa, la anorexia

nerviosa después de la restauración de peso, la DE-NOS y para la depresión y
los trastornos de ansiedad concomitantes ( 2,7,62,110,167,214 ), pero no se ha
demostrado que ningún agente farmacéutico aprobado para su uso en esta
población restaure completamente la DMO en mujeres con amenorrea
hipotalámica funcional. Cuando 93 mujeres diagnosticadas con amenorrea
hipotalámica funcional (sin anorexia nerviosa) eligieron entre dos tratamientos
farmacológicos o ningún tratamiento, el 30% aún no había recuperado los
ciclos menstruales después de 8 años ( 54). No hubo ningún beneficio de la
terapia de reemplazo hormonal (TRH) y la píldora anticonceptiva oral (ACO)
retrasó y redujo la probabilidad de restaurar los ciclos menstruales. Ninguna
mujer se recuperó cuyo índice de masa corporal (IMC) disminuyó, pero todas
aquellas cuyo IMC aumentó sí se recuperaron (54).

La densidad mineral ósea aumentó menos del 4% por año en dos estudios de
cohortes de mujeres con amenorrea hipotalámica funcional que fueron tratadas
con THS ( 38,69 ), pero no en un tercio ( 202 ). En un estudio de cohorte de
pacientes con anorexia nerviosa, el ajuste por aumento de peso anuló los
efectos aparentes de la TRH ( 64 ). La evidencia de la efectividad del ACO para
aumentar la DMO en atletas y otras mujeres con amenorrea hipotalámica
funcional sin trastornos de la alimentación también es mixta ( 119 ), con algunos
ensayos clínicos aleatorizados y estudios de cohortes que encuentran una
recuperación parcial ( 32,40,69,71,76,163,205 ) y otros no ( 61,66), pero a menudo no se
informaron cambios simultáneos en el peso corporal. Un estudio informó que el
aumento de la DMO estuvo acompañado de un aumento de peso ( 163 ) y otro
informó que el efecto del aumento de peso excedió el efecto del ACO ( 69 ). Ni la
TRH ni el ACO han aumentado la DMO en ningún estudio prospectivo de
mujeres con anorexia nerviosa ( 63,64,68,105,109,142,180 ).

Debe enfatizarse que la restauración farmacológica de los ciclos menstruales

regulares con ACO no normalizará los factores metabólicos que perjudican la
formación, la salud y el rendimiento óseos. Por tanto, es poco probable que se
revierta por completo la baja DMO en esta población ( 39,138,202 ). La densidad
mineral ósea debe controlarse anualmente en mujeres con amenorrea
hipotalámica funcional persistente, trastornos alimentarios o baja DMO. Si la
DMO disminuye en un atleta mayor de 16 años con amenorrea hipotalámica
funcional persistente a pesar de la ingesta nutricional y el peso adecuados,
entonces se puede considerar el ACO con la esperanza de minimizar una
mayor pérdida ósea. No existen pautas establecidas sobre cuándo o si
administrar ACO a la atleta adolescente menor de 16 años con amenorrea
hipotalámica funcional ( 3), debido a la preocupación por el cierre prematuro de
las placas de crecimiento y la falta de investigación para respaldar esta terapia
en este grupo de edad.

Los bisfosfonatos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis

posmenopáusica no deben usarse en atletas jóvenes con amenorrea
hipotalámica funcional por dos razones. La primera se debe a su eficacia no
probada en mujeres en edad fértil ( 134 ). La segunda razón es que los
bifosfonatos pueden residir en el hueso de una mujer durante muchos años, lo
que podría causar daño al feto en desarrollo durante el embarazo ( 156 ).

Si otro objetivo de la terapia es restaurar la fertilidad en la atleta que desea

quedar embarazada, está indicada la inducción de la ovulación con agentes
como el citrato de clomifeno y las gonadotropinas exógenas, aunque se debe
advertir a la atleta sobre los riesgos y peligros de tener un nacimiento bajo.
peso del lactante cuando una madre desnutrida no reforma sus hábitos
alimentarios ( 192 ).

Claramente, se necesita más investigación para resolver si alguna forma de

terapia hormonal actualmente aprobada o nueva es efectiva para aumentar la
DMO en atletas con amenorrea hipotalámica funcional. En esta investigación,
la DMO y otros factores deben monitorearse cuidadosamente para distinguir los
efectos farmacológicos y no farmacológicos. También se necesitan
investigaciones sobre otros tipos de terapias farmacológicas. En espera de más
investigaciones, el aumento de la disponibilidad de energía y la restauración de
la función gonadal son las piedras angulares del tratamiento de la tríada.

Declaración de prueba.

En la amenorrea hipotalámica funcional, los aumentos de la DMO están más

estrechamente asociados con aumentos de peso que con la administración de
ACO / TRH. Categoría de evidencia C-1. Se debe considerar el ACO en un
deportista con amenorrea hipotalámica funcional mayor de 16 años, si la DMO
está disminuyendo con el manejo no farmacológico, a pesar de una nutrición y
un peso corporal adecuados. Categoría de prueba C-2 .

CONCLUSIÓN
La baja disponibilidad de energía con o sin trastornos alimentarios, la
amenorrea hipotalámica funcional y la osteoporosis, solas o en combinación,
plantean importantes riesgos para la salud de las niñas y mujeres físicamente
activas. La prevención, el reconocimiento y el tratamiento de estas condiciones
clínicas deben ser una prioridad para quienes trabajan con atletas femeninas
para asegurarse de maximizar los beneficios del ejercicio regular.

Este pronunciamiento fue revisado para el Colegio Americano de Medicina

Deportiva por miembros en general; el Comité de Pronunciamientos; y por
Loretta DiPietro, Ph.D., FACSM; Mimi D. Johnson, MD, FACSM; Constance M.
Lebrun, MD, FACSM; Richard D. Lewis, Ph.D .; Carol L. Otis, MD; Hugh S.
Taylor, MD; B. Timothy Walsh, MD; y Nancy I. Williams, Sc.D., FACSM. Se dan
reconocimientos adicionales a Barbara L. Drinkwater, Ph.D .; James S. Skinner,
Ph.D., FACSM; y Lisa Schnirring por su invaluable ayuda en la revisión y
edición de este Stand de posición.

Esta base de posición reemplaza la base de posición del ACSM de 1997, "La
tríada de la atleta femenina", Med. Sci. Ejercicio deportivo. 29 (5): i-ix, 1997.