HISTORIA PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES
Código: _ _
Nombre:
Edad __________________________
Sexo:
Estado Civil:
Fecha de nacimiento: _
Lugar de nacimiento: _
Ocupación:
Grado de instrucción: _
Nª de hermanos ________________
Dirección ______________________
Personas con quien vive: _
Correo electrónico: _
Teléfono: _ _
Religión:
Referente:
Fecha:
Evaluador: _

II. DATOS FAMILIARES (genograma u otros)

III. MOTIVO DE CONSULTA

IV. OBSERVACIONES
GENERALES Físicas:

Conductuales:

V. APRECIACIÓN DEL PROBLEMA

VI. MEDIDAS EMPLEADAS

1. Observación 2. Entrevista
VII. DIAGNOSTICO INICIAL – PRESUNTIVO

VIII. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO