ENTREGA DE UNIFORMES Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Nombres: _________________________________________________ Apellidos: ________________________________________________________________

DNI: ___________________________________ Area / Trabajo: _____________________________________________________________

PRESENTA
FECHA DE FECHA DE
EPP PARA ÁREA Y/O TRABAJO
N° EPP CANTIDAD DESCRIPCION: MODELO / NORMA ENTREGA CAMBIO FIRMA DEL TRABAJADOR OBSERVACIONES
CAMBIO REALIZADO
dd mm aa SI NO dd mm aa

1. Casco de seguridad 2. Lente de Seguridad 3. Tapones de Oidos 4. Cartucho 6003 5. Mascarilla 6. Careta protectora
7. Delantal en carnaza 8. Respirador 9. Guantes en carnaza 10. Guantes en nitrilo 11. Guantes en latex 12. Guantes neupreno largo
13. Guantes en vaqueta 14. Impermeable oberol 15. Botas de seguridad 16. Mascarilla 17. Uniforme de Trabajo 18. Otros.