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  • Experiencias Con El Concepto Bobath

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    Experiencias con el concepto Bobat

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    Experiencias con el concepto Bobath

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    nee Paeth Xperiencias con el Concepto Bobath ndamentos | EXPERIENCIAS CON EL CONCEPTO BOBATH Fundamentos - Tratamiento - Casos Bettina Paeth Rohlfs 200 imagenes en 238 representaciones detalladas EDITORIAL MEDICA Panamericana Catalogacién en Publicacién de la Biblioteca Nacional Paeth Robifs, Bettina _Experieacias com el concepto Bobath: fundamentos,tatamientos, casos / Bettina Pacth Rohlf traduccién efectuada por Ana Heimann Navarra] Madrid: Medica Panamericana, (2000) XXVI, 27-297 ps 24 em ‘Traduccién de: Exfahrungen mit dem Bobath-Konzept ISBN 84-7903-571-4 L. Trastomas motores-Fisioterapis. I. Titulo 616.8-009.1/.2.085.8, | L es 1. edicién, Septiembre 2000 [Lt reimpresion, Octubre 200) ‘Traducci6n del original en alemsn Erfahrungen mit dem Bobath-Konzept, 1". edition © 1999 Georg Thieme Veriag » Stutgart ‘Traducci6n de Editorial Médica Panamericana, 8. A Bfectuada por ‘Ana Heimann Navarra ‘La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y Ia experiencia ctinca ampli- fan nest conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapEuticas y en Js (ralamientos farmacokdgicos. [Los autores de esta obra han verificado toda la informaciGn con fuentes contiables para asegurarse que ésta sea completa y acorde con los estindares aceptados en el momento de Ia publicacin, Sin embargo, en vista de lc posiblidad de wn error hhumano o cambios en las ciencias médicas, los autores o cualquier otra persona implicada en la preparacicno la pablicacign de est trabajo, a0 garantizan que la tolalidad de la informacién aqui conrenida sea exacta o complets y no se responsabilizan por extores u omisiones por los resultados ohtenidas del uso de esta informacion, Se aconseja a loslectores confirmazla con ‘otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomiends a los lectoresrevisar el prospecio de cada férmaco que planean administrar para certficar que la informacion contenida en este libro es correcta que no se han hecho cambios en la dosis sugerida o en las contraindicaciones para su administracion, Esta recomendacién es de particular importancia com respecto a Firmaces nuevos o de uso infrecuente Panamericana ‘Visite muestra pagina web: http wamedicapaniamerieana.com ESPANA, Alberto Alsoer 24 «28036 Madr, Espa ‘el (34) 91 1317800 Fax: (34) 91 4570918 ‘email: info@medicapansmericanaos MEXICO Calzada de Vlalpan N° 5022 entre Tezoquipay Michoacén Colona La Joya Deegan Tiipan- M090 8xioo DF. ‘Teh: ($2:8) 975.2508 / Fan (82-5) 655-0381 email nfornp@medieapansmericana comm ARGENTINA Marcelo de Alveae 2.145 (1122) Buenos Aires, Argentina "el (S4-11) 4821-3520 / Fax: (58-11) 4821-1214 ‘mal: info@medicapanamenicara com.ar COLOMBIA Carrera 7a. A. N* 69-19 Santa Fe de Hogots DC “Fe (37-1) 235-4068 Fax: (57-1) 345.0019, mal: infoemedicepanamericana com.co VENEZUELA Bificio Polar, Tome Oeste, Piso 6, OF 6A Plaza Veneouca, Urhanzaciin Los Cacbos, Pquia El Rees, Murcpio Liberace Cancis DF. “Tels (58-212) 700-1666°M058/25315985/7195 Pax: (58-212) 798-5885 ull: nfo@medicapsnamericana.com.ve ISBN: $4-7903-571-4 Deposito legal: M-41.292-2001, ‘Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrén ser reproducidos ni archivados en sistemas ‘ecuperables, ni trasmitidos en ninguna forms o por ningtin media, ya sean mecdnicos oelectbnicos,fotovopiadoras, grabaciones, ‘cualquier oto sin el permiso previo de Editorial Medica Panamericana, S.A. (© 2001, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. Alberto Aleoeer, 4 - 28036 Madrid - Espaiia Impreso en Espaita, Octubre 2001 Para Ulli PROLOGO DE GUILLERMO DIERSSEN GERVAS Fg ES Escultura hecha por la Sra. Bobath. Al principio de los afios cuarenta vivfa en Londres un joven matrimonio judio. Ella era una judfa alemana nacida en Berlin y él, de origen checo, también habia nacido en Ber- lin. Ambos eran amigos de la infancia, aun- que de repente, por motivos politicos, tuvie- ron que separarse. Al cabo de algtin tiempo se encontraron en Londres y se casaron, Karel Bobath era doctor en neurologia y psiquiatrfa y Berta Bobath, fisioterapeuta. De este modo tan sencillo se inicié la labor de una pareja que en cuarenta aiios de traba- jo desarrollé to que Hegaria a ser més que un método terapéutico, todo un concepto de tra- tamiento. Corria el afio 1942 cuando la sefiora Bobath se encargé del tratamiento de un hemipléjico que sufria gran espasticidad, En el curso del tratamiento observ que esta espasticidad se podia relajar mediante gimnasia terapéutica. Estas observaciones dieron origen més tarde al tratamiento adecuado de la paresia cerebral. Lo primero que se descubrié fue algo rea mente revolucionario en aquellos tiempos respecto a que la espasticidad era una varia- ble que podia cambiar con los movimientos y las posturas y que, a su vez, podrfa alterar el patron del movimiento normal. Enseguida se comprobé que el cerebro era capaz de aprender los estimulos inhibitorios de los patrones de movimiento que interferi- an con la situacin normal. En realidad se intentaba crear de nuevo un patron motor que no se alterara por la espasticidad ni por otros elementos anormales, Fue una fortuna que la colaboracién de Berta Bobath, con su capacidad de intuir las posibilidades motoras que todavia les que- Vim Provoco daban a los enfermos, contase con Ia indu- dable vision de Karel Bobath para dotar a estar observaciones de un fundamento neu- rofisiolégico. Asi surgié y se desarrollé el Concepto Bobath, que muy pronto, en parte merced al entusiasmo que los Bobath supieron ineulcar 4 sus numerosos discipulos, se extendié por todo el mundo. En un principio fue un método reservado al tratamiento de Jos nifios con parilisis cere- bral y luego, progresivamente, se extendié al tratamiento de lesiones cerebrales en adul- tos, Desde entonces signen trabajando en el concepto cientos de profesionales. En Ios tltimos cincuenta afios, nuestra idea de lo que es el cerebro ha cambiado radi- calmente, De considerarse un érgano hecho ¢ invariable se ha pasado en considerar como una estructura plistica capaz de aprender a todos sus niveles y, sobre todo, capaz de aprender a reorganizar sus funciones. Esta evoluci6n en el conocimiento creé la base cempirico-tedrica para el concepto desarro- lado de un modo casi intuitive y basado en Ja observacién clinica primero por el matri- monio Bobath y més adelante por un nime- 10 elevado de discipulos laboriosos y fieles que se han encargado de difundir el Concep- to Bobath por todo el mundo. Bettina Paeth Rohlf es una instructora Bobath, que complets su formacién parcial- mente al lado del matrimonio Bobath. Su pri- mera vocacién fue pedagégica, aunque més tarde se hizo fisioterapeuta, Actualmente dedica todo su tiempo a ambas vocaciones. Por un lado imparte numerosos cursos en varios paises de Europa sobre el Concepto Bobath y en su clinica instruye a jvenes fisioterapeutas de forma directa da practicas a estudiantes de la Escuela de Fisioterapia. Ello constituye una gran labor, pero no es suficiente para satisfacer la vocacién de Bet- tina que, junto a esto, trata < numerosos enfer- mos que acuden a ella con una voluntad y una entrega realmente sorprendentes. Reaiiza un cuidadoso estudio neurolégico de cada uno de sus enfermos y hace una exploraci6n exhaustiva de la situacién motora, que le per- mite orientar el tratamiento. Pero lo que a mf me resulta ms sorprendente es su inmedia- ta reacci6n frente a cualquier anomalfa o res- puesta muscular alterada que pueda surgir en el curso del tratamiento que inmediatamen- te le pone alerta y le obliga a meditar sobre las posibles causas y motivaciones. Esa dis- posicién a explicarse todo lo imprevisible es Jo que le permite continuar aprendiendo, y 1o que nos hace esperar en el futuro nuevas apor- taciones de Bettina al Concepto Bobath. Dr. GUILLERMO DIERSSEN GERVAS Neurocirujano Profesor Emérito de la Universidad de Cantabria Santander, mayo 1994 me ¢ quiér det iNor fren mad. vela, und HB desex atta curse PRESENTACION a Este libro, aunque nuevo para ustedes, exis- fa en mi mente desde hacfa ya muchos afios. La demanda por parte de colegas de una docu- mentacin escrita y actualizada del concepto Bobath, especialmente en Jo que se refiere al movimiento normal y aa neurofisiologia, me han motivado a escribirlo, No obstante, no resulta facil disponer de espacio y tiempo para Hevarlo a la prictica, al menos si uno no desea renunciar af trabajo nor- mal o reducir el ritmo de éste, Trabajo normal significa para mf, entre otras cosas, el trata- miento regular de pacientes con Iesiones neu- roldgicas, la supervisién y direcci6n de mis cole- $2, la organizacién y realizacién de cursos de formacién continua y la construccién de un grupo de asistentes para Ia formacién de ins- tructores Bobath Solo restan libres para escribir los fines de semana y algunos «dfas robados». En una casa en la que se ejerce Ia préctica fisioterapéntica (ampoco resulta tan fécil encontrar un lugar tran- quilo en el que los pensamientos fluyan libre- mente, Finalmente decidf huir hacia el mar. Alli me acechaban otros factores de distraccién, A vin se le ocurritia considerar positiva la idea de «trabajar alli donde otros hacen vacaciones», iNo resulta nada fécil! Mientras estaba sentada frente al ordenador discurria ante mi el panora- ma de la playa: nadadores, surfistas, barcos de vela, gente tomando el sol. Resistirse a ello fue un duro ejercicio de disciplina. He escrito este libro para los colegas que leseaban tener entre sus manos un texto acom- Paiiado de fotos para poder prepararse para un curso basico Bobath o, después de la participa- cidn en éste, disponer de un libro para releer, Espero que cumpla el propdsito de despertar la curiosidad hacia la participacién en un curso bsico y animar en este sentido. Soy de la opi- ni6n de que el libro no puede suplir, sino tini- carente apoyar, la participaci6n en un curso. El libro esta escrito del mismo modo en el que planteo mis cursos: conocer Jos fundamen- tos del movimiento normal, andlisis ¢ interpre- taci6n de los problemas en la exploracién y pla nificaciOn del tratamiento considerando los fundamentos, propuestas de ejemplos de trata- miento, siempre en relacién al movimiento nor- mal y la nenrofisiologta. A fin de facilitar la comprensién de los cam- bios teméticos, las comparaciones con el movi- ‘miento normal estén separadas del texto normal mediante lineas azules, y los aspecios neurofi siolégicos escritos sobre fondo azul, Conviene tomarse su tiempo para consultar el libro: no resulta féeil comprender el cerebro !humano en toda su complejidad, como tampo- ¢o lo es reconocer, clasificar e interpretar los sintomas. El objetivo de este libro es hacer com prensibles los fundamentos del concepto Bobath, que permite tratar correctamente las reacciones de personas afectadas sin necesidad de apren- der recetas determinadas, Espero conseguir transmitirles algo de la fas- cinaci6n que sigue ejerciendo sobre mf este con- cepto de tratamiento que ya tiene cincuenta afios y atin es tan moderno. BETTINA PAETH ROHLPS bettina@bobath-es,com desar no $6 ciéa huma bignr podic variow Te fesor- asiste doco loen AGRADECIMIENTOS See Doy las gracias a la providencia y a mi amiga Petra Willkomm, que me indujo a la idea de scr fisioterapeuta, Esta es mi profe- sién, que ejerzo de todo corazén con mucha alegria y satisfaccién en el sentido de una vocaciéa y que desde hace veinte afios me parece interesante y cmocionante, Doy las gracias a mis colegas de Neuro- logia de la Clinica Universitaria de Giessen, quienes durante mis practicas en 1980 me despettaron el entusiasmo por trabajar con pacientes neurolégicos y la curiosidad por el concepto Bobath. Entre ellos se encuentra Heidi Lessig, a la que volvi a encontrar sien- do instructora Bobath y a quien agradezco mucho sus sugerencias y apoyo en la reali- zacién de cursos y en el trabajo con este libro. Agradezco a Berta y Karel Bobath que desarrollaran un concepto de tratamiento que no sélo me produce una profunda satisfac- cin profesional, sino también su filosofia humana, que ha marcado e influenciado tam- bién mi vida privada. Estoy contenta de haber podido tomar parte de un curso avanzado y varios seminarios impartidos por ellos. También doy las gracias a todas mis pro- fesoras de cursos bésicos y avanzados y de asistencias que primero me han familiariza- do con el concepto Bobath, profundizéndo- Jo en medida cada vez mayor: ~ Pat Davies (curso basico, asistencia fi- nal y habilitacién como instructora Bo- bath). — Karla Strohmeyer (primera asistencia) ~ Florence Kraus-Irsigler (oyente en curso avanzado). ~ Anne-Marie Boyle (varias asistencias en cursos avanzidos) ~ Patty Shelley (asistencia en curso avan- zado), Un especial agradecimiento a Frauke Bie- wald y Jiirgen Grete, que me explicaron su completo discurso terapéutico orientado ala funcién durante dos asistencias en cursos avanzados. Frauke encontré ademés tiempo ara leer parte del manuscrito, dindome indi- caciones constructivas. También quiero dar- les las gracias por la redaccién del prélogo en la edicién alemana, Un agradecimiento muy especial a Mary Lynch, que en el transcurso de numerosi: mas asistencias en cursos basicos y avanza- dos me ha ensefiado de forma muy analitica y estricta el discurso del tratamiento basado en movimiento normal y neurofisiologia, Esto supuso un entrenamiento continuo, que fina- liz en marzo de 1996 con la habilitacién de instructora de cursos avanzados. Su princ pio es el que mas se asemeja a mi forma inti- ma de ser, por lo que entre todas las profe- soras su influencia es la que ha legado mas Iejos. Le agradezeo mucho su ejemplo de l6gica, consecuencia y talante liberal. No podrfa haber escrito un libro como éste sin la colaboracién de mis pacientes. Gracias, ues, a todos ellos, a los que he conocido en XIV Acnanecnweyros el transcurso de los afios y que a través de los tratamientos me han ensefiado cémo tratar- los. Especial agradecimiento a aquellos que se pusieron a mi disposicién para los casos y ‘me permitieron publicar sus fotos: Raquel, Adela, Antonio, Marita, Salv: dor, Carmen P., Antonia, Silvia y Guillermo C. Un agradecimiento muy especial a Car- men Carreras, fot6grafa, por su singular cola- boracién, completada por Javier Espada, Mis colaboradoras apoyaron activamen- te mi actividad de terapeuta, profesora y auto- ra de este libro, por lo que les agradezco haberme soportado como una colega en esta 6poca a menudo algo estresada. El trabajo en este libro casi podia haber- se parecido a la Sagrada Familia de Barcelo- na (algunos sabran a qué me refiero: hace ‘unos ciento veinte afios que se inicié la cons- truccién de este templo y no se prevé un final). Que Ia obra concluyera tengo que agra- decérselo a Rosi Haarer-Becker, que me Nota aclaratoria de la autora: recordé leve pero constantemente las fechas acordadas. Importante para el término fue- ron dos semanas de junio de 1998, en las que mi amiga Eva Sommer, enfermera y respon- sable de servicio, me visit6, cuidé, cociné para mi, me aconsej6, seleccioné diapositi- vas y me dio apoyo moral para renunciar a la playa y permanecer escribiendo frente al ordenador. ‘También quiero dar las gracias a todas las personas que con su valiosa colaboracién han hecho posible la presente edicién espafiola. El prélogo para la edicién espafiola lo escri- bi¢ hace tiempo ya mi paciente y mentor Gui ilermo Dierssen con la ayuda de Trini Sotos Bayarri. Les agradezco su apoyo y su con- fianza en el proyecto «voy a escribir un libro» que por fin se cumpli¢, El hecho que dedique este libro a mi mari- do expresa mi agradecimiento muy especial. Sant Cugat del Vallés, verano de 2000 BPR ‘Al utilizar los géneros en el texto se deberfa especificar en todos los casos «el paciente o la paciente, el tera- peuta 0 la terapeuta, etc.» para evitar la discriminacién a través del lenguaje. No obstante, se ha optado por ‘mantener el género masculino alo largo del libro sin otto motivo que simplificar la Tectura Wz we Prélogo. Vu Presentaci6n Ix Agradecimientos XI ai XV .XXI Fundamentos..... 1 1.1, Movimiento normal ...... 1 1.2. Exploracion y documentacién. 16 1.3. Principios del tratamiento 7 1.4. Actuacién en caso de dolor..... 49 Problemas tipicos y su tratamiento en personas con hemiparesia ........ 53 2.1, Caso Raquel (problema principal: reaccién de sostén positiva, hipersensibilidad) 0. 55 b Casos Adela y M, (problema principal de Adela: hipotonia, sindrome de mano inflamada, y problema principal de M.: hipotonia, hipercompensacién por hipotonfa) 2.3. Caso Antonio (problema principal: hombro doloroso)... 119 2.4, Caso Marita (objetivo principal de la terapia: fomentar Ja recuperacién de movimientos en el brazo, Ja mano y los dedos) ....c00 135 2.5. Caso Salvador (problema principal: hipersensibilidad de los misculos abdominales inferiores y de ios fiexores de la CAdCTA} ee cerrnecsneee 147 2.6. Caso L.. (problema principal: hipercompensacién originada por trastornos neuropsicoldgicos) 155 . Problemas tipicos y su tratamiento en personas con traumatismo craneoenceflico (fase tarda)... 165 3.1. Caso Carmen (problema principal: tetrahipertonia, predominando en el lado izquierdo, trastornos NeUTOPSICOL6E;COS) .rreneseunses 169 Problemas tipicos y su tratamiento en personas con ataxia 4.1. Caso Antonia (problema. principal: ataxia después de una trombosis de la arteria basilar) 181 188 Problemas tipicos y su.tratamiento en personas con lesién medular incompleta..... 5.1. Caso Silvia (tetraparesia a la altura de C3/C4) 5.2. Caso R. (paraparesia a la altura deTI2aL1 21 XIV voice 6. Aplicacién del concepto Bobath en el tratamiento de personas con esclerosis miiltiple.nnnnnvee 219 6.1. Establecimiento de los objetivos del tratamiento segiin el grado de discapacidad........ 220 . Trastornos de las funciones de la cara y del tracto oral. . 225 7.1. Respiracién . . . 225 7.2. Formacién de a VO2...s.cse 227 7.3. Comunicacién no verbal: la mimica........ . 229 232 236 . Comunicacién verb: Ingestién de alimentos 8. Manejo de veinticuatro horas y propuestas para actividades propias 9. Similitudes y diferencias especificas en el tratamiento de sintomas parecidos en diagnésticos diferentes...... 10. Preguntas que los terapeutas se plantean a memudo y que no resultan féciles de contestar...... Bibliografia... Indice analitico. 251 259 263 . 269 PRE escrit, A Cer domi: Scho, infon. Alem. ken th Bobi. escrit como que c. Pa. dimei neces nalide leetur mene Asoci Ki Berlir en Be bajanc tilde que h entonr Be Berlir escue! como PREAMBULO Para esta descripcién me apoyo en el escrito de homenaje a Berta y Karel Bobath, A Celebration of Their Lives and Work, del domingo 28 de julio de 1991 en la Guildhall School of Musik, de Londres; en material de informacién perteneciente a la Asociacin Alemana de Terapeutas Bobath Zum Geden- ken an Dich. Berta Bobath und Drmed. Karl Bobath, 1991, y en la biografia The Bobaths, escrita en 1992 por Jay Schleichkorn, asi como en Ia informacién personal de colegas que colaboraron con ellos. Para abarcar el concepto Bobath en su dimensi6n humanistica y filos6fica resulta necesario familiarizarse con estas dos perso- nalidades excepcionales, Recomendamos la lectura de la totalidad de la biografia arriba mencionada o del fasciculo especial de la Asociacién Karel Bobath, nacido el 14-03-1906 en Berlin, estudié Medicina entre 1925 y 1932 en Berlin, se examiné en Praga en 1936, tra- bajando a continuacién en una clinica infan- til de Brno, Reptiblica Checa, En 1939 tuvo que huir del régimen nazi, viviendo desde entonces en Londres, Berta Bobath, nacida el 5-12-1907 en Berlin, estudié alli entre 1924 y 1926 en la escuela Anna-Herrmann-Schule, terminando como profesora de gimnasia. Hasta 1933 impartié clases en dicha escuela, simulta- neando su trabajo con el de un consultorio ortopeda, donde con pacientes ponia en priic- tica las técnicas aprendidas en la escuela. Estas técnicas de tratamiento se funda- ‘mentaban en gran medida en la relajacién de Ia musculatura. Los conocimientos allf adqui- ridos y la experiencia influenciaron en afios posteriores el desarrollo del concepto Bobath para el tratamiento de adultos y nifios con trastomnos neurol6gicos, En 1939 Berta Ottilie Busse tuvo que huit de Berlin a Londres, Allf encontré de nuevo a Karel Bobath, y en 1941 se casaron. En los afios 1943-44 Berta Bobath debia tratar a un paciente de 43 afios, hemiparési- co en su lado derecho y con dolores en el hombro. Utilizé la experiencia adquirida ante- riormente en el tratamiento de nifios con tras tomos cerebrales, empleando las técnicas de relajacién muscular aprendidas en Berlin Observé que este adulto presentaba simil: res patrones anormales de postura y mov: miento que los nifios, e intent6 tratar estas dificultades del mismo modo. Hasta hoy en dia, y a pesar de diferencias de condiciones, se pueden equiparar los tra- tamientos de nifios y adultos, Es necesario adaptar las actividades: un adulto se intro- duce en una situacién de tratamiento con mas conciencia y concentracién que un nifio, El movimiento normal de un adulto que ha ido adquiriéndolo en afios de préctica se distin- gue del de un nifio con lesién cerebral con- i | XVI PreAneuro génita que nunca ha tenido la experiencia de un movimiento normal. Los principios de tra- tamiento son, sin embargo, iguales. Esto lo pude experimentar en mi colaboracién con Marisa Frontera Avellana, tutora Bobath para nifios (BTA). Berta Bobath describe sus primeras expe- riencias en una conferencia en la VIII Asam- blea’Anual de la Asociacién de Terapeutas Bobath de Alemania del 2 de junio de 1984 en Bremerhaven (extracto del discurso): 1. Descubrimos las posiciones inhibito- rias de reflejos que disminuyen el tono, es decir, la inhibicién de reflejos del tono en posicién deciibito supino, dectibito prono, en sedestacién, etc. Trabajamos en este sentido deshaciéndolos, posicionéndolos y mante- niendo al nifio hasta que la espesticidad se reducia. Esto exigia por parte del terapeuta un conirol total sobre el cuerpo del nifio, sien- do a veces necesario el concurso de dos tera- peutas para efectuar el trabajo. Este procedi- ‘miento resultaba muy desagradable para nifios con un tono especialmente alto. Esperaibamos una transformacién espon- tdnea en movimiento. Esto ocurria en conta- das ocasiones con niflos de corta edad y de forma insuficiente, ya que los nifios no sa- bian cémo debjan moverse. No disponfan de experiencia del movimiento y mostraban un desarrollo locomotor muy incompleto. El tra- tamiento resultaba demasiado estitico. 2. Las experiencias nos llevaron a la con- sideracién de emprender en el tratamiento el desarrollo del movimiento. Estudiamos el desarrollo normal del nifio y las piedras mili Fes que marcan sus distinias fases de creci- miento, tal y como lo indica la literatura al respecto. Intentamos efectuar en secuencia dogmatica el desarrollo de cada una de las capacidades del nifio, una después de otra, como se ve en nifios normales. Primero se trabajé el control de la cabe- za, luego rodar, la posicién de sentarse, de cuatro pies, de rodillas, semiarrodillada, de pie y al andar, exactamente en este orden. El tratamiento solia efectuarse por parte del tera- peuta de forma muy pasiva, Se posicionaba al nifio en una postura determinada, desha- ciendo los patrones totales inhibitorios de reflejos. Desedébamos y esperabamos que el nifio combinara estos patrones aislados con secuencias de movimientos, movigndose de una posicién a otra. Estas expectativas no se cumplieron. Parece ser que este procedi- miento en el tratamiento lo siguen utilizan- do algunos ex alumnos que lo califican de «ejercicio Bobath». 3. Aprendimos que las reacciones de enderezamiento y equilibrio son base y con- dicién previa para la capacidad creciente de tun nifio normal de moverse contra la fuerza de Ja gravedad, desarrollando una amplia gama de movimientos y capacidades. Esto nos ayud a efectuar un tratamiento mas dind~ mico, es decir, activando secuencias de movi- mientos autométicos. Encontramos la posi- bilidad de utilizar puntos clave de control a partir de los que se podia inhibir la actividad refleja anormal y activar al mismo tiempo actividades normales. Comenzamos a apli- car patrones inhibitorios de reflejos dinémi- cos, en vez de las posiciones inhibitorias de reflejos estaticos. EI nifio podia moverse acivamente alli donde no se le sujetaba y controlaba. Ast tr bajamos atin hoy en dia, Desgraciadamente Hlev6 a una aplicacién excesiva de activacio- nes sin considerar la inhibicién necesaria en nifios con hipertonfa alta. Naturalmente se consiguis y sigue consi- guiendo la activacién en lactanies que atin no presentan espasticidad. En aquel entonces desconociamos la importancia de las reac- ciones de equilibrio y su activacién para con- trarrestar la gravedad. 4, Estébamos bastante encallados en la activacién de reacciones de enderezamiento que conseguiamos bien en lactantes y nifios de corta edad. Las reacciones de equilibrio son necesarias en cuanto se llega a utilizar Jas manos, asf como para sentarse, levantar- se y andar, Apreciamos un aumento del tono, acompafiado de una disminucién de calidad del movimiento del nifio en cuanto le falta- ba equilibrio y tenfa miedo a caerse. De- ciones el des. Els sino ts Ap trast darle su mo el cans dad 0+ miente entre & Sez. porara os en « Esto Padres como funcio a trad. diana. 5 sidad ¢ el pasc punto que se, mientc sistem que fa activac yequi mente movi En de Pete miento dad de te estar tratami Desconociamos el paso fluido de reac- ciones de enderezamiento y de equilibrio en el desarrollo, EI nifio no sélo tiene miedo de la cafda, sino también del movimiento. Aprendimos la necesidad de quitar nues- tras manos progresivamente del nifio para darle ia posibilidad de controlar por sf mismo su movimiento y equilibrio, Esto ocurre en el cambio a inhibicién, cuando la espastici- dad o los espasmos interfieren su movi- miento. Se consiguié asi mejorar la relacién entre terapeuta y nifio. Seguiamos esperando que el nifio incor- porara los logros del tratamiento utilizando- los en ta vida diaria en casa y en la escuela. Esto s6lo sucedia de forma incompleta Padres y nifios consideraban cl tratamiento como un ejercicio, sin reconocer su sentido funcional. Nos faltaba Ia comprensi6n para ta traduccién del tratamiento a la vida coti- diana. 5. Progresivamente reconocimos la nece- sidad de trabajar durante el tratamiento mas el paso hacia actividades funcionales. Es el punto en que nos encontramos ahora y en el que seguimos aprendiendo. En nuestro trata- miento hemos incorporado una preparacién istemdtica de funciones especificas, dado que fa normalizacién del tono muscular y la activacién de reacciones de enderezamiento ¥ equilibrio no evan necesaria 0 directa- mente a Ia utilizacién funcional de dicho movimiento. En este sentido hemos aprendido mucho de Pet y su utilizaciGn de patrones de movi- mniento funcionales. Reconocimos la necesi- dad de un andlisis exhaustivo de cada fun- cin por trabajar, asi como del estado del nifio para determinar las dificultades y trastornos de su desarrollo, En el tratamiento se puso ids énfasis en tratar situaciones funcionales como las que aparecen en casa y en la escue- Ja, a fin de apreciar hasta qué punto lo apren- ido durante el tratamiento se ha ineorpora- do y aplicado. Intentamos utilizar siempre que sea posible muebles que los nifios tam- bién encuentran en casa. Si desgraciadamen- te estan en una silla de ruedas, una parte del tratamiento también se efectuaré en ésta. Lo Preaweuro — XVIE mismo rige para el tratamiento en casa para el cochecito, la cama, el orinal, el triciclo, eteétera. No prescribimos objetos (ayudas), sino que analizamos primero su posible uti- izaci6n; tratamos al nifto sobre ellos antes de recomendar a los pedres que los compren 0 dejen de hacerlo, Tratamos al nifio durante su juego en el suelo, en la mesa, trabajamos de forma mas detenida en la bipedestacidn para conseguir una extensin, asf como en la posicién decti- bito prono. Damos mas importancia al pro- ceso de sentarse 0 levantarse que a la posi- ci6n sentada 0 la bipedestacin en si, Durante el trabajo de situaciones funcionales aplica- mos de forma combinada inhibiciones y acti- vacién de movimientos. No debemos afe- tramos a «ejercicios» que tengan poco que ver con su utilizacién funcional. 6. También hemos cambiado considera blemente nuestra exploracién y la planifica- cidn de tratamiento. Ya no desvestimos a los nifios durante el tratamiento, no los ponemos de inmediato en dectibito supino, dectibito ptono o sentados, etc. No examinamos refle- J08 t6nicos, sino patrones hiperténicos. Comenzamos observando a la madre y al nifio cuando entran en la habitaciGn. Obser- vamos al nifio en sus funciones, es decir, al estar sentado, al andar, hablar y jugar, Rete- nemos sus capacidades y buscamos las cau- sas de la calidad menguada o incapacidad de adquirir nuevas funciones. Observamos los patrones de postura y movimiento del nifio, Ja boca abierta, la salivacién, Ios ojos estra- bicos, las dificultades de comprensi6n, la uti- lizacién de manos, etcétera, Luego examinamos (sentimos) el tono y sus posibles variaciones mientras movemos al nifio. Este puede estar sobre Ia falda de la madre, sobre una silla, en el suelo, de pie 0 andando. Examinamos las reacciones de pos- tura, es decir, la capacidad de adaptarse con el control de Ia cabeza y del tronco a movi- mientos (a ser movido), el apoyarse en Ios brazos, tocar y soltar, el cogerse a objetos 0 ala madre y de mantener el equilibrio en un movimiento contra la fuerza de la gravedad. Asimismo controlamos el peligro 0 a exis- tencia de contracturas. Se su saci XVII PREAMBULO Antes de ocuparnos a grandes pasos con s causas de sus dificultades transmitimos su nivel funcional. Probablemente acabare- mos tratando en posicidn dectibito supino 0 prono, rodando o en posicién sentada, pero no lo haremos de inmediato en la primera visita. Determinaremos después cules van a ser los objetivos principales del tratamien- to, cual sera nuestro principal foco de aten- cin y qué necesita el nifio ante todo. Bus- camos el problema principal, es decir, un denominador comin de muchos problemas. Entonces sabremos fo que debemos inhibir 0 activar, lo que debemos apoyar o evitar. Aunque es mucho Jo que hemos aprendi- do y cambiado y sigamos haciéndolo, de- bemos tener presente, que todo lo que en el concepto resulta fundamental, permanece invariable, Se asemeja a una alfombra en la que tra- baja toda la familia. Se ha empezado por el centro, extendiéndose de forma radial hacia todos lados. Cada terapeuta, seguin su personalidad y experiencia, trabaja de modo distinto, Ello es positivo y creative. Pero todos basamos nues tro tratamiento sobre el mismo concepto, siendo éste tan abierto y amplio, que nos per- mite, incluso ante cuadros clinicos diferen- tes, seguir aprendiendo y siguiendo el desa- rrollo continuado de 1a investigacién cientifica, Berta Bobath se referfa en esta conferen- cia al tratamiento de nifios con trastornos cerebrales y locomotores, Sus propuestas son perfectamente aplicables a la situacién del tratamiento de adultos. Los Bobath trabajaron activamente hasta su muerte, en 1991. De forma cada vez menor siguieron influenciando o participando en el desarrollo del concepto. Lo que Berta Bobath ‘menciona en los puntos 5 y 6 ha sido amplia- do y desarrollado por tutores formados por ella, especialmente por Mary Lynch, en rela- cin al tratamiento de adultos con lesiones neurolégicas. En el andlisis preciso, que no significa el examen de reflejos, sino en la observacién de los patrones de postura y movimiento al efectuar funciones, se hace la comparacién con el estudio minucioso del movimiento nor- mal: — Qué es lo que el paciente puede reali- zar por si mismo, y qué disponiendo de un poco de ayuda ~ De qué modo se aparta del movimien- to normal, en qué funcién, como en el patron de movimiento, en qué compo- nentes del mismo, siendo cual la acti- vidad neuromuscula:. La respuesta a estas preguntas lleva a la hipstesis de trabajo, a la fijaci6n de objeti- vos, a la planificacién del tratamiento y al control de sus progresos o de su falta La preparacién sistematica del tono pos- tural para funciones especificas se efectiia, entre otras, mediante la movilizacién espe- cifica inhibidora o facilitadora de muscula- tura como la aplicé Berta Bobath de forma més bien inconsciente. Mary Lynch formulé estas experiencias empiricas en unas técni- cas de tratamiento sistemiticas dentro del concepto. Fue también ella quien analiz6 y sistema- tiz6 la utilizacidn de puntos clave y su aline- acién (postural set) haciendo més compren- sible su aprendizaje y ensefianza. Se trabaja pronto, mucho y de forma diné- mica en la bipedestacidn, considerando la al: neacién normal de todos los puntos clave. Aparatos y otros medios de ayuda se em- plean tanto antes como ahora con reservas. Su utilizaci6n se considerard siempre tem- poral, y en cuanto se manifiesten mejoras © exista la posibilidad se tencerd a renunciar a ayudas artificiales. La tabla de la pagina siguiente nos dard una visi6n de las modificaciones desde el ini- cio del tratamiento segtin el concepto Bobath. Finalmente quisiera citar algunas frases que desde el principio me impresionaron mucho y que sigo teniendo presentes hoy en dia, especialmente en situaciones de terapia dificiles: Berta Bobath: «Aprendemos la mayor parte de los pa~ cientes que tratamos regularmente.» Por este motivo, cada terapeuta, y especialmente cada instructor, deberfa trabajar regularmente de esp: supe fnici cod, Elie fade pact New not pair: “Trae. bos p pate la in suster postu, onali Tratan mano decik levant al ane Peeawnino XIX iones inhibitorias de reflejos Neurolisiologia: existen tonicos reflejos simairicos y asimétricos en lernuca Posicionamienio macéinico aplicade consecuentemente pre cetuar contra patrones fspésticos en posicion dectbito supino, decobito lateral y posicién sentada Inicio del tratamiento siempre distal; mano/pie, code/rodila, hombro/ cadera Tratamiento del tronco y del lado afectado Patrones de movimienios inhibitorios de veflejos Dudas: los sintomas que vemos no son reflejos desencadenados, pero qué es lo que vemos? incremento del posicionamiento hacia atrones posturales hormales Inicio del tratamiento siempre proximal; «descubrimientoo del ronco Tratamiento del tronco “ambos hemicuerpos (lado mas y menos afectado) Patrones para la normalizacién del fono postural, « veces & Punto biofisico del cuerpo humano en el que se concentra Ia incidencia de la grave- dad. Tomando ef cuerpo humano en su con- junto, este punto se sitda aproximadamente ala altura de la segunda vértebra sacra (S2); si Se contempla el cuerpo desde la cresta ilfa- ca hacia la cranial, 0 sea, tronco, hombros, brazos y cabeza, este punto de gravedad de masas parciales se situaria en la vértebra dor- sal D8 (Plas, Viel, Blane, La marcha huma- na, 1984) terapia (Leaps apart 8 de movimientos determinados del cuerpo humano a fin de lograr una mejora de dis- funciones concretas 0 del estado general La idea de concepto se opone a Ia idea de técnica 0 método. El concepto Bobath se basa en la inhibicién de actividades reactivas anor- males y en el reaprendizaje de movimientos normaies mediante la manipulacién y la faci- litaciGn de puntos clave. Segtin la IBITA (1995), el concepto Bobath es una aproximacién para la resolu- cién de problemas del reconocimiento y tra- tamiento de personas con un trastorno de tono, movimiento y funcién debido a una lesion del SNC. EL tratamiento de movimientos anorma- les originados por una lesién del SNC parte de un enfoque globalizador que sigue cuatro pasos: 1. Anélisis de la norma, 2. Analisis de la desviaci6n de la norma. 3. Aplicacién adaptada de técnicas de tra- tamiento, es decir, de herramientas que permitan un (re)aprendizaje. 4. Anilisis del efecto que han surtido las téenicas de tratamiento aplicadas. Activacién coordinada de moléculas acti- na-miosina que se desplazan en sentido hacia adentro, concéntricamente. Se origina una tensiGn que produce un acortamiento del miusculo. @ Contr: in excd Activacién coordinade de moléculas acti- na-miosina que se separan en sentido hacia afuera, excéntricamente, a fin de ceder con- troladamente a Ja incidencia de una fuerza activa (contraccién concéntrica de] antago- nista o fuerza de gravedad). Se produce entonces un alargamiento del miisculo que, a pesar de generar tensién, tiene como efec- to final una relajacion, & Control propioceptive Capacidad de recibir de forma selectiva estimulos det interior del cuerpo, integrarlos y darles respuesta. @ EBTA European Bobath Tutors Association, Fun- dada en 1994, agrupa a Jos tutores formados en Bobath para nifios con trastornos loco- motores cerebrales. ® Equilibrio Relacién de pesos parciales del cuerpo humano con respecto a sus lineas medias (anterior/posterior, lateral derecho/lateral izquierdo) y la base de sustentacién. Si hay igual cantidad de unidades = pesos a ambos Iados de las lineas medias se habré estable- cido un equilibrio, pasticidad 93 <4 Seguin la Organizacién Mundial de la Salud, espasticidad es la resistencia depen- diente de la Velocidad contra un movimien- to pasivo. otros fiest. mien, «La ampl el SN Segtin Lance (1982), es la reorganizacién plistica del SCN en una situacion de déficit de controles inhibitorios, Segtin Wiesendanger (1991), es un tras- torno locomotor, que se desarrolla de forma gradual como respuesta a una pérdida parcial © total del control supraespinal sobre la médu- la espinal, Se caracteriza por la modificacién de los patrones de activacién de las unidades motoras que reaccionan ante sefiales senso- riales y centrales, y Hevan a contracciones concomitantes, patrones totales y patrones anormales. Observaciones elinicas y conclusiones fina- les: activacién descoordinada de moléculas actina-miosina tanto intra como intermuscu- Jarmemte, que provocan tuna contraccién de los filamentos musculares, es decir, un acorta- iento del mésculo, Este acortamiento no se puede graduar. 1o cual impide que se pueda desarrollar una fuerza adaptada, asi como fa clongacién después de la contraccién, es decir, una contraccién excéntrica. Activacién de la musculatura con una inervacién reeiproca a nivel alto para produ- cir contracciones de agonistas y antagonistas de mismo nivel tonal que fluyen de unos a otros de forma gradual, y que no se mani- fiestan visiblemente en un inicio de movi- miento, La estabilidad leva a una postura «La postura es movimiento en su minima amplitud posible» (Paeth Roblfs, 1996). Dar un estimulo (input) para facilitar una actividad o un proceso. Segiin la definici6n de la IBITA (1996 facilizacién es un proceso de aprendizaje, Esta interacci6n entre paciente y terapeuta posi bilita una funcién y la hace més faci Durante la ejecucién de un movimiento, el SNC recibe informaciones sobre los cam. GuosanioXXIH bios de estado de los receptores. Esta res puesta le permite al SNC controlar los movi- mientos y, si procede, inducir su modifica- cidn, correccién 0 conclusién, «EI SNC conoce en tode momento el esta- do de fa musculatura del cuerpo» (Ia Hama- da regia de desviacién—Magnus 1924), Esto significa que los receptores transmiten un cambio al SNC en cuanto lo perciben. Esta informacién proporciena al SNC los valores de partida para iniciar una modificacién de postura y de movimienio. Un estimulo aplicedo simulténeamente sobre ambos hemicuerpos no es percibido por la parte mas afectada y, por lo tanto, no suscita respuesta. Sin embargo, cuando un estimulo se aplica tnicamente sobre la parte mas afectada, sf es percibido y susci ta respuesta, aunque a veces de forma per- turbada, Activacién de la musculatura mediante una clara excitacién del agonista y corres pondiente excitacién minima e inhibicién maxima de los antagonistas, es decir, una inervacién recfproca a bajo nivel neurofisio- isgico. Nivel tonal en los miisculos que han de actuar contra la fuerza de gravedad o contra una resistencia, Conjugacién coordinada en el espacio y en el tiempo de patrones de movimiento de partes del cuerpo con una finalidad deter- minada XXIV G1osawo RE Test para comprobar el tono postural: se mueye una parte del cuerpo que, por indica- cidn, debe mantenerse en una postura deter- minada, Holding no debe confundirse con placing (véase posteriormente) BTA Intemational Bobath Instructors Training Association. Fundada en 1984, agrupa a tuto- res formados en Bobath para el tratamiento de adultos con trastomnos neurolégicos. inervacisn recipr Por recfproco se entiende mutuo, igual- ‘mente opuesto, contrapuesto, Inervaci6n reciproca significa, pues, una inervacién mutua de partes del cuerpo o de Jos mésculos. Inervacién reeiproca es el con- trol alternante de los agonistas y antagonis- tas, completado mediante el control de los respectivos sinergistas, para sincronizar el movimiento en el tiempo y en el espacio, otricidad fix: Movimiento de pequefias partes del cuer- po, por ejemplo de una mano o de un dedo. El concepto se solfa contraponer al de motri- cidad grosera (véase posteriormente). Ambos conceptos son, a mi parecer, obsoletos. Todos los movimientos del cuerpo son movimientos finos, basados en una activa- ci6n selectiva de unidades motoras, La suma de todos ellos se coordina en patrones de movimiento. La aparicién simulténea de numerosos movimientos selectivos no debe- rfa, pues, describirse con el concepto de motricidad grosera, dado que la inervacin no puede calificarse en modo alguno de gro- sera, otricidad gros ‘Movimiento de partes mayores del cuer- po, por ejemplo de todo el tronco, el brazo 0 Ja piema, ((Nota de la autora: Concepto obso- Jelo para una idea obsoleta del movimiento contrapuesta a motricidad fina (véase ante- riormente).] Capacidad de activacién de la muscu- Jatura con inervacién reciproca, que da lugar a un acortamiento del agonista y alargamiento del antagonista, o a la inversa. Esto hace que se ini¢ie un movimiento. @ Movimiento Cambio espacial visible de articulaciones © partes del cuerpo que se efecttia mediante activacién muscular. Puede ser selectivo efectuarse por su suma en un patron. Son movimientos econémicos y répidos, ejecutados por la aetivacién de conjuntos neu- ronales congénitos. Estos conjuntos neuron: les podrian llamarse «generadores centrales de patrones», que una vez activados pueden regenerarse constantemente por sf mismos. imientos automat Son movimientos que empezaron siendo voluntarios (véase posteriormente) y que por repetici6n frecuente han dado lugar a la for- macién duradera de conjuntos neuronales, y, por lo tanto, pueden ser ejecutados sin la ini- acin cortical necesaria anteriormente. Ello Heva a una mayor econom{a y rapidez del movimiento. ento setectiv Activacién de agonistas, antagonistas y los correspondientes sinergistas, que lleva @ un movimiento en s6lo una o en dos articu- laciones, con estabilizaci6n simulténea de las articulaciones circundantes, L tarie tant. mot trav ejer mot liza: mer tivar cont £ una guir tivos varie é por! posit less pero A los s. mov. unac rio e: levas patré ver f disoc ven: Se cc una 2 b) cu tran 1 diata disoc PL La realizacién de un movimiento volun- tario requiere ser consciente de modo cons- tante del entorne interno y externo, un plan motor 0 estrategia, y conexiones axionales a través de las cuales la corteza cerebral pueda ejercer su influencia sobre el aparato loco- motor (Morecraft, Van Hoesen, 1996), Cuando son movimientos nuevos, se rea~ lizan con un tono postural ain no adecuada- mente adaptado. Su realizacién resulta rela tivamente lenta a causa del necesario control cortical Secuencia de movimientos selectivos en tuna alineacién correspondiente. Cabe distin- guir entre patrén normal y patron anormal Patrén normal: Los movimientos selec tivos que lo componen pueden combinarse y variarse a voluntad, Patrén anormal: Siempre esté formado por los mismos componentes, y apenas es posible una variacién, Los patrones anorma- Jes suponen un esterzotipo de un paciente, pero varia de un paciente a otro. Activacién de agonistas, antagonistas y los sinergistas correspondientes, que leva al movimiento de todas las articulaciones de una extremidad o del tronco, Ello es necesa- rio en caso de gran esfuerzo, por ejemplo al levantar un objeto pesado, El inicio de un pair6n total se considera normal cuando, una vez finalizado el esfuerzo, se puede disolver, isociar y fraccionar inmediatamente, y vuel- ven a ser posibles movimientos selectivos Se considera anormal cuando: a) aparece en una actividad que requiere poco esfuerzo, y b) cuando después de un esfuerzo no se regis- tran movimientos selectivos de forma inme- diata, 0 sea, cuando el patron total no puede disociarse y fraccionarse. Punto clave central. Punto funcional que GtosauoXXV se encuentra en el centro del cuerpo, entre la apofisis xifoides y la séptima y la octava vér- tebras tordcicas, ‘Test para comprobar el tno postural: se mueve una parte del cuerpo y se observa si este movimiento se produce con facilidad u oponiendo cierta resistencia. A continuacién esta parte del cuerpo ha de mantenerse en una postura determinada de forma automiética. Al conirario que en el holding (véase anterior- mente), no se hace ninguna indicacién, ni ver~ bal ni no verbal, al mantenimiento. Set (inglés): conjunto de componentes relacionados entre sf que forman un todo. Interaccién de los puntos clave entre sf y el area de apoyo, que influye en la calidad del tono postural y, por tanto, en el predomi- nio del tono de los flexores 9 los extensores. Alineaci6n de puntos clave. Parte estabilizada del cuerpo humano, contra 0 alrededor de ls que puede efectuar- se un movimiento de ora o de varias partes del cuerpo. Puntos de control en el cuerpo a través de Jos cuales se puede influenciar el tono pos- tural de forma especifica. Zonas del cuerpo que presentan una den- sidad de receptores especialmente alta (Paeth- Rohlfs, 1997) Respuestas del sistema nervioso central a un estimulo que supera el control inhibidor individual (Lance, 1982). Actividades musculares que aparecen des- pués de una modificaciéa de las conexiones XXVI_ GLosanio neuronales dentro de la médula espinal. Pue- den potenciar modificaciones de partes mecé- nicas de la musculatura. Por su aparicin repetitiva, el paciente aprende patrones de hipertonfa, que a su vez pueden causar otras modificaciones permanentes de la muscu- latura, y con ello espasticidad (Lynch, 1998). Zeaeciones de apeyo. Movimientos automiticos de brazos 0 pier- nas que llevan a apoyarse con dichos brazos © piernas. El aumento de la base de sustenta- cién tiene lugar en la misma direccién que el desplazamiento rapido y claro del peso que le precede. Por su economia y siempre que se isponga de una base de sustentacién, las reac~ ciones de apoyo son preferibles a las reaccio- nes de enderezamiento de tas extremidades. Los componentes de tas reacciones de apoyo pueden efectuarse de forma voluntaria. Secuencias de movimientos selectivos que forman patrones en respuesta a un desplaza- miento del peso. Movimientos automiticos de cabeza, tron- co y extremidades realizados para compen- sar con contrapesos desplazamientos de peso grandes que llevan a desequilibrios claros. Los componentes de las reacciones de enderezamiento pueden efectuarse de forma voluntaria, Adaptaciones autométicas minimas de la tensién muscular a fin de compensar median- te una fuerza contraria los minimos despla- zamientos de peso que inducen a pequefios desequilibrios, Adaptaciones automaticas del tono pos- tural como reaccién a los efectos de la gra- vedad y los desplazamientos de peso. Son funcionales y sirven para mantener a alineaci6n en una postura. Las reacciones del equilibrio no pueden realizarse de forma voluntaria Movimientos defensivos de los brazos para detener con las manos el choque de objetos. Suma de todas las medidas que tienen como finalidad la recuperacién de las fun- ciones y capacidades corporates, mentales 0 psiquicas de un paciente o discapacitado fisi- co. Se establece la consiguiente distincién entre rehabilitacién médica, laboral y social (Pschyrembel). «La vida es movimiento, el movimiento es vida.» El movimiento es la base de toda rehabilitaci6n no séio fisica, sino también mental y psiquica, Misculos que apoyan a los respectivos agonistas y antagonistas, Se activan concén- trica 0 excéntricamente, segiin el caso. Su nivel tonal es siempre inferior al de los ago- nistas 0 antagonista, Aun asi, el nivel tonal del sinergista correspondiente al agonista es més elevado que el del sinergista que corres- ponde al antagonista Sistema nervioso central. Se forma por agnupacién de unidades moto- ras, En todos Jos mtisculos hay una base tonal constante de disponibilidad 0 preparacién (readyness). Pata realizar un movimiento, de- pendiendo de su finalidad sensomotora, el tono ha de generarse de forma gradual y coordina dlaen los agonistas, antagonistas y sinergistas. El tono normal de una postura es lo st cientemente alto para contrarrestar la fuerza de gravedad, y al mismo tiempo suficientemente bajo para permitir movimientos (B. Bobath), El tono es variable en su forma de reac- cionar ante la fuerza de gravedad y Ia base de sustentacién 0 Area de apoyo (véase anterior- mente). E rapia mal ¢ de up locor’ en cas postu: una fr gara meday de un es pre nente. luaci 1 FUNDAMENTOS GS Una condicién previa para trabajar con pacientes segtin el concepto Bobath es tener buenos conocimientos acerca del movimien- to normal, sobre todo en lo que se refiere al mecanismo de control postural y al equili- brio. E! primer capitulo esté dedicado a estos fundamentos. Asimismo se describen la exploracién y la documentacién del estado del pacientc. Para ello se presenta un ciclo rtegulador que permite un examen preciso del ‘ono postural y de la sensibilidad, En la descripci6n de los principios del tra- tamiento intentaré dar respuesta a las pre- guntas de cudndo y cémo debe iniciarse la terapia, c6mo debe manejarse al paciente y qué hacer en caso de dolor. 1.1. Movimiento normal El objetivo de la fisioterapia y la ergote- rapia consiste en devolver la movilidad nor- mal a aquellas personas que a consecuencia de una enfermedad han sufrido trastornos locomotores. Después de una enfermedad en caso de lesiones del aparato locomotor 0 Postural, por ejemplo como consecuencia de una fractura, este restablecimiento puede Me- gar a ser del 100%. En caso de una enfer- medad lesién del SNC, las posibilidades de un restablecimiento total son menores y es probable que la disminuci6n sea perma- nente. Aun asi, para el tratamiento y la eva- luaci6n constante de resultados, los fisiote- Tapeutas y ergoterapeutas deberdn tomar como referencia los movimientos normales de personas de igual sexo y edad y similar constituci6n fisica No debe compararse al paciente X con el Paciente Y. Expresiones tales como «para una Iesi6n de esta magnitud ya se ha conseguido mucho» son comprensibles, pero inacepta- bles. Es preciso comenzar el tratamiento como si de una competicién olfmpica se tra- tara, en la que paciente y terapeuta forman- do equipo, toman conjuntamente la salida para ganar la medalla de oro. Ambos saben que tal vez tendran que contentarse con un medalla de plata, de bronce 0 unos puestos més atrés, pero salen con Ia idea de go for gold 0 Twant it all and Twane it now (Queen), El objetivo es aleanzar la movilidad normal 1.1.1, Mecanismo normal de control postural Con respecto al sistema locomotor, pos- tura y movimiento son una misma cosa. Karel Bobath dijo: «La postura es un movimiento parado, el movimiento es una postura més el factor tiempo.» A esto quisiera aitadir lo siguiente: «La postura es movimiento en su minima ampli- ud». Cuando la amplitud de movimiento es tan Pequefia que no resulta visible, reconocemos una postura, En cuanto la amplitud de movi- 2 Puxpavenros miento aumenta y se hace visible, reconoce- mos un movimiento. Una postura normal nunca es rigida e in- mévil. Esto se puede apreciar en las huellas computarizadas sobre placas de presién toma- das durante una exploracién. Aunque las per- sonas aparentemente cumplen las indicacio- nes de mantenerse completamente inméviles, un andlisis preciso de los cambios de presién bajo sus pies nos muestra un movimiento de vaivén en su minima expresién. A recordar: piento son, por resiones para mavimientos misimos imayores, Considerando las variaciones inherentes a cada individuo, la postura y el movimien- to nommales se basan en los siguientes crite- tios generales: ~ El movimiento normal es la respuesta del mecanismo de control postural cen- tral a un pensamiento o un estimulo sensitivomotor intrinseco o extrinseco. ~ La respuesta del mecanismo de control postural central sirve para alcanzar una finalidad sensitivomotora. ~ La respuesta del mecanismo de control postural central es econémica, coordi- nada, adaptada y automatica, volunta- ria 0 automatizada, Para ilustrar estos criterios se darn ejem- plos de movimientos normales contrapues- tos a movimientos anormales o modificados. Quien tiene sed extenderd su mano hacia un vaso de agua, Si le pica la nariz se rasca- ré con un dedo. Quien da una conferencia acentuard sus palabras con gestos y mimica determinados. En contraste con ello, obser- vamos en personas con hemiparesia reaccio- nes asociadas en el lado afectado a un movi- miento cuando intentan aleanzar un vaso 0 rascarse la nariz.con la mano que tiene mayor movilidad, Estas reacciones asociadas no tie~ nen un objetivo determinado. Las personas con hiperquinesia pueden tener un tic facial, un blefaroespasmo (guifio involuntario de uno © ambos ojos) © movimientos balisticos de los brazos que no estén en consonancia con la conversaci6n, por lo que resultan superfluos y se consideran movimientos anormales Un movimiento normal se rige por el prin- cipio de minimos, que pretende conseguir el objetivo deseado con el minimo esfuerzo posible. Cada postura 0 movimiento requie- re una actividad muscular que gasta energia. Esta energfa ha de recuperarse mediante la ingestién de alimentos. El SNC busca en la memoria los patrones de movimientos perti- nentes, y varia los distintos componentes de manera tal que pueda alcanzarse el objetivo con un desgaste energéticn minimo, 0 sea, acortando, por ejemplo, una palanca lo mas posible y alargando ésta sdlo en el titimo momento, cuando tengan que compensarse Jas distancias. En cambio, las personas con hemiparesia reaccionan con patrones totales, cuando debieran hacerlo con movimientos selectivos finos. Asi, por ejemplo, para poder Hevarse la mano a la boca lo hacen levan- tando todo el brazo y abduciéndolo, en vez de hacerlo con el codo y el antebrazo ligera- mente inclinado hacia abajo. ‘Un movimiento normal se adapta a las cit cunstancias del momento, Por ejemplo, para levantarse de un taburete bejo se emplea el mismo patron de movimientos como para hacerlo de un taburete alto, El tono postural se aumenta en consecuencia y la inclinacién del tronco se hace mayor a fin de situar el punto de gravedad (punto clave central) en el centro de la base de sustentacisn bajo los pies. En numerosas personas con hipertonfa se observa que pueden levantarse con facilidad de la silla de ruedas acostumbrada, pero no ast cuando intentan levantarse del sof del salén, ya que éste es més bajo y blando y requiere una adaptacién que no pueden efectuar. Ss pueo tario libris ner t total ido: que s movi sede mies ment de te autor dens dela auton empl. dem. de ve. sillac ren te Las p. ta fan 108 at tarios requie por siado que h: daen ciatm: Los con un tizane venat Segiin su funcidn, un movimiento normal puede ser completamente automético, volun- tario 0 automatizado. Las reacciones de equi- librio que, por ejemplo, sirven para mante- net una postura o recuperar el equilibrio son totalmente autométicas. Son patrones obte- nidos genéticamente, y que nunca tuvieron que ser aprendidos de forma voluntaria. Un movimiento normal también puede realizar- se de forma voluntaria, en el caso de un movi- miento nuevo se necesita aprender, Ocurre a menudo que an movimiento nuevo, a fuerza de repetirlo, se convierte en un movimiento automatizado, Estas movimientos, como pue- den ser escribir 0 tocar el piano, se ejecutan de la misma manera que los movimientos autométicos. La posibilidad de realizar una funcion empleando conjuntamente estas tres formas de movimiento queda ilustrada en el ejemplo de vestirse: el punto de partida suele ser [a silla o la posicién sentada o de pie que requie- ren las reacciones automaticas de equilibrio. 2a prendas de vestir nyo manejo nos resul- {a familiar nos las ponemos con movimien- 10s automatizados. Los movimientos volun- tarios se ven en el momento en que vestirse requiera una atencién o dificultad especiales: por ejemplo, una prenda nos resulta dema- siado estrecha y ha de ser estirada, Ia blusa que ha de meterse con cuidado y bien alisa- daen el pantaldn, los botones que son espe- sialmente pequetios y lisos, etcétera A recordar: Los movimientos Stguentes se efectian con tn tono postural ene y se memo- tizan en este mismo modo. Cuando se vuel- ven a necesitar, se analiza primero la sizua- Funpawentos 3 cidn real, 0 sea, el tono postural del momen- to, Si éste resulta demesiado bajo 0 alto, en condiciones normales se suele adaptar. Si esta adaptacion no resulta posible por una lesién del SNC, el acceso al movimiento me zado resulta dificil o incluso imposibleve, funcién requerida ha de realizarse de nuevo, es decir, de forma voluntaria, Un movimien- to voluntario lo realizamos todos, tanto sanos como discapacitados, en un tono postural ms elevado. Sin embargo, cuando el SNC est a control inhibitorio no resulta suficientty#I movimieato se realiza adop- tando patrones totales, en vez de hacerlo mediante movimientos finos y selectivos. Ello resulta antieconémico y requiere mayor esfuerzo. E] esfuerzo, a su vez, aumenta el tono postural, lo que de nuevo dificulta el acceso a los movimientos memorizados. De esta forma se cierra un eirculo vicioso, que s6lo se puede interrumpir con ta ayuda de la terapia. Para poder realizar un movimiento bajo el campo gravitatorio de nuestro planeta se necesita del esqueleto 6s20, los huesos y las articulaciones, Ademés, en distintas partes del cuerpo que requieren una estabilidad minima por motivos econémicos, se necesi- tan también estructuras estabilizadoras pa vas como capsulas articulares y ligamentos Por iltimo, para poder efectuar un movi- miento necesitamos de una fuerza variable y adaptable, que parte de la musculatura. Esta fuerza representa el tono sostural, Asi pues, tenemos a nuestra disposici6n estructuras tanto pasivas como activas. Es necesario que el tono postural pueda variarse, ya que también varia constantemente la influencia de la fuerza de gravedad. Esta influencia siempre desencadena efectos dis- tintos, porque también va cambiando la base de sustentacién de la persona. Unas veces es mayor, otras menor. Ademés, las distintas partes del cuerpo estan constantemente en posiciones distintas en relacién a la vertical, con los consiguientes desplazamientos del peso. 4 Funpanentos El segundo axioma de Newton nos ilus- tra estos efectos. Dice: la fuerza activa y la aceleracién conseguida son proporcionales. En fisioterapia lo traducirfamos del siguien- te modo: a cada fuerza le actiia otra fuerza igual en contra, Considerando que el efecto de la fuerza de gravedad varia constante- mente, también ha de adaptarse nuestra fuer- za en contra, nuestro tono postural, Dado que ello ocurre de forma totalmen- te automatica e inconsciente, Karel Bobath eligié para estas observaciones el término de «mecanismo reflejo de la postura», término que en 1990 cambié a «mecanismo de con- trol postural normal». Este mecanismo de control regula: — El tono postural normal. — La inervaci6n reciproca normal. — La coordinacién normal del movi- miento. 1.1.2. Tono postural normal La Organizacién Mundial de la Salud defi- ne el tono postural normal dei modo siguien- te: el tono muscular normal es la resistencia dependiente de la velocidad contra un movi miento pasivo. Consecuentemente, se suele medir el tono en el movimiento rapido y pasivo de una extremidad; asf, por ejemplo, se determina en el movimiento pendular y rapido de ante- bbrazos para determinar el tono en los miiscu- de vista funcional, es importante saber c6mo se comporta la musculatura bajo estas cir- cunstancias. No obstants, esta prueba no nos da ninguna informacién acerca del modo en que la persona emplea de forma activa su tono postural. Por ello, Berta Bobath des- cribié el tono postural normal del siguiente modo: el tono postural normal es lo su- ficientemente alto para contrarrestar la ‘fuerza de gravedad, y al mismo tiempo lo suificientemente bajo para permitir un movi- miento. Ella desarroll6 para ia determinacién del mecanismo de control postural normal fa té&- nica del placing (colocacién) y de! holding (mantenimiento). Consisic en mover una pier- ‘na o un brazo de la persona a la que se esta examinando, a fin de notar la adaptabilidad a las relaciones cambiantes de la gravedad. Se prueba si puede mantener una extremidad en una posicidn, es decir, soltando dicha extremidad se comprueba si mantiene por sf misma todo el peso. De ser asi, se podria su- poner que el mecanismo de control postural central funciona, al menos en este caso, De no ser asf, habria que averiguar si la adapta- cién al tono postural puede haverse de forma yoluntaria, a una orden verbal: «mantenga». Se vuelve a comprobar si mantiene por sf misma el peso. En casos normales, placing y holding son posibles de forma espontinea. El resultado de esta prueba nos da una infor- macién sobre lo que podemos definir como tono postural normal. La variabilidad del tono los biceps y triceps braquiales. Desde el punto puede representarse graficamente (Fig. 1. 1). ‘Amplitud dei tone postural normal “| tono “teno : fone tono demasiado Bae alto demasiado bajo : alto Hipotonia necesario para —_Hipertonia Poresia Tavestobitded Espasicidad Pleja = Suna de Rigidez muchos Figura 1.1. El ono postural movimienlos normal varia dentro de una selecives determirada omplited. Si so- INHIBICK EXCITACION x | brepasa o no llegara a esta franja fisolégica variable esta- riamos ante Un estado anormal de hiperionia o hipotonta re de ev he bi bit ar g en ca ap ral set; gra los A recordar: Estabilidad no significa fijacién! La esta = bilicad supone una inervacidn reciproca a nivel neurofisiolégico alto, La construcci6n del tono postural requie- re de] SNC una actividad excitatoria, que ha de quedar bajo control inhibitorio a fin de evitar una respuesta excesiva. Cuanto mayor haya de ser el tono, por ejemplo, para la esta- bilidad en una posici6n de bipedestacién 0 de apoyo monopodal, tanto mayor habré de ser el control inhibitorio, para asi poder posi- bilitar movimientos pequeiios y minimos, de amplitud minima, o sea, las reacciones de equilibrio, Son numerosos Jos factores que influyen en el tono postural. A continuacién se indi- can y explican los mis importantes: ~ Base de sustentacién y area de apoyo. ~ Alineacidn de puntos clave (postural set). Posici6n en relacién a la fuerza de gra- vedad, ~ Velocidad. Idea que se tiene de un movimiento. — Factores psiquicos. ~ Dolor. La base de sustentacion y el drea de apoyo influyen en la calidad dél tono postu- al especialmente mediante: ~ Tamaiio. ~ Consistencia. ~ Grado de estabilidad o movilidad (pagi- nna 32). La alineacién de puntos clave (postural set) influye en el tono postural (pag. 32) La posicion en relacion a la fuerza de gravedad determina qué grupos de miscu- os actian como agonistas y, por tanto, tra- DauesTos 5 bajan con un tono suzerior, actuando con- céntricamente contra ia fuerza de gravedad, © también controlando su influencia, fre~ nandola mediante contracciones excéntri- cas. La velocidad con ia que se realiza un movimiento determina la calidad de un movi- miento en lo que respecta a su economia. Cada fase de un movimiento se ejecuta por uuna persona a una determinade velocidad que resulta para etla econdmica. Ejemplo: Levantarse de una silla Al inicio de este movimiento, el cuerpo se encuentra con una inclinacién de aproxi- madamente 45-50? respecto a la linea hori- zontal, y mediante una extensi6n de las rodi las ha de levantar el punto de gravedad de! cuerpo (S2) de la base de sustentacién. La influencia de la fuerza de gravedad es inuy alta, dado que la superficie afectada es gran- de, Por ello se suele realizar esta primera fase con cierto impulso, a mayor velocidad. Cuan- fo més se estiran las articulaciones de la cade- a y las rodillas, es decir, cuanto més se ende- reza el cuerpo, tanto mas lento serd el movimiento. El camino opuesto, para sen- tarse, se efectiia de forma contraria: el movi- miento es inicialmente lento y luego se ace- Jera en la fase de mayor incidencia gravitacional para superarla de forma eco- némica, Ejemplo: Anda. Al andar 0 caminar, la velocidad y el ritmo influencian el tono postural, En velocidad propia, individual, se puede caminar duran- te kil6metros con cansancio reducide. No obstante, cuando hemos de variar nuestra velocidad propia para adaptarla a la de otra persona, por ejemplo en an paseo, reducién- dola para acompaiiar a la abuela, 0, por el contrario, aumenténdola durante la excursién con un grupo de amigos tien entrenados, nos cansamos més. Por ejemplo, canciones, ea excursiones, o marchas militares marcan un ritmo y velocidad determinados, y ayudan a mantenerlos. Si esta velocidad coincide con a propia se dispone de una buena ayuda y estimulo para seguir andando durante kilé: metros. | 6 Fuxpamesros La idea de movimiento que tiene una per- sona influye en el tono postural a causa de su sensacién anticipadora (feedforward) El tono postural suele ser normal cuando ha de efectuarse un movimiento facil y aumenta en el caso de un movimiento con- siderado dificil 0 cuando ha de efectuarse algo nuevo. La idea o también el recuerdo de un movi- miento induce al sistema limbico a regu- Jar la formacién reticular o area 6 (cortex premotor), es decir, la tensién muscular previa. Las motoneuronas gamma de la médula espinal se activan excitatoriamen- te en mayor o menor grado, lo que lleva a una contracci6n de las fibras intrafusales y, por lo tanto, a un alargamiento de los husos muscilares. Si ademés se produce un alargamiento incluso rapido del esque- eto muscular, el umbral de excitabilidad de Jos husos musculares se sobrepasa mas répidamente, haciendo que las motoneu- ronas alfa reaccionen excitando la muscu- Jatura de trabajo, 1o que significa un aumen- to del tono. Ejemplo: Llevar una maleta. Vemos una maleta que suponemos lena y pesada, Nos acercamos a ella y la levan tamos con la correspondiente tensién pre- via. Si resulta que estd vacia y ligera, la levantaremos por los aires con la tensin previamente planeada, hasta que el feed back, 0 sea, la sensacién de poco peso, nos haga disminuir el tono correspondiente- mente. Ejemplo: Ir por una escalera oscura Cuando bajamos una escalera conocida a ‘oscuras y suponemos errdneamente que falta otro escalén, ya estamos abajo. El tltimo paso se efectuarfa con la idea de otro escalén, y consecuentemente con la tensién previa que supone dicho escalén, o sea, con un tono demasiado alto «pisando fuerte». Lo contra- rio seria bajar las escaleras suponiendo e1r6- neamente que no hay més escalones: en tal caso la tensién previa serfa demasiado baja, doblariamos consecuentemente demasiado Jas rodillas, hasta corregir mediante el feed- back la tensién, aumentindola. Los factores psiquicos como la sensacién de bienestar o malestar influencian tanto la cantidad, para aumentar o disminuir el tono, como la calidad, para determinar el tono pre- dominante en extensores y flexores El dolor, aunque s6lo sea el miedo a un posible dolor, aumenta el :ono especialmente en flexores muscularmente activos (pag. 49) La lista de los factores que influyen en el tono postural seguramente no est4 completa. Se han considerado aquellos factores que pue- den ser variados directamente por los tera- peutas y, por lo tanto, pueden ser considera- dos

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