CARTA DE CONSENTIMIENTO

ENTREVISTA DE INVESTIGACIÓN (solicitud de datos e información)

Nombre: _____________________________________________________ Edad: _____________

Ocupación: _______________________________ Empresa: ______________________________

En este acto el Psicólogo Aníbal Soto Avilés previo análisis del perfil, datos de la entrevista y

sus necesidades, me entrevistará para obtener información que esté dentro de los parámetros

establecidos en la presente entrevista.

Posteriormente me hablará de los resultados y/o procedimientos que considere idóneos para mi

persona. Entiendo que, si no informo adecuadamente y con la verdad todos los datos necesarios,

se pueden ocasionar confusiones o errores en la selección de estrategias de la terapia, sin que

estos resultados sean atribuibles al psicólogo.

Así como, si decido o no realizar la entrevista, no cumplo y/o no acepto las intervenciones

sugeridas por el psicólogo tratante, puede dar por terminada la sesión, sin que ello signifique

pérdida de mis derechos a mantener en guarda mis datos. Cabe mencionar que he sido notificado

de la confidencialidad de mis datos personales (Nombre, Domicilio, gustos y toda información que

pudiera vulnerar a mi persona) al igual que mi derecho de suprimir alguna respuesta que considere

equivocada.

En Ciudad de México a los ______días del mes de ___________ del 2020.

Firma _____________________________