COORDINACIÓN ESTATAL DE VACUNACIÓN

CONTRA EL SARS CoV-2 ESTADO DE GUERRERO

CARTA SOLICITUD DE APLICACIÓN Y DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA

APLICACIÓN DE LA VACUNA CONTRA EL VIRUS SARS-CoV-2 EN MENORES DE 5 a 11 AÑOS.
Con fundamento en lo dispuesto en los artículos1°, 50, 51 bis 1, bis 2 y 52 de la Ley General de Salud; 29,80,81,82 del
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de Servicios de Atención Médica;; 13 fracción VI, 16, 17, 67,
68, 69, 70 y 72 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Sanidad Internacional y la Norma Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, fracciones 10.1.1 a la 10.1.1.10; donde se indica que deberá recabarse en todo
establecimiento médico y siempre que el usuario lo permita, su autorización escrita y firmada para practicarle, con fines de
diagnóstico terapéuticos, los procedimientos médico-quirúrgicos necesarios para llegar a un diagnóstico o para atender el
padecimiento de que se trate.

Yo, América Guadalupe Serrano Calzada, de 37 años, en mi calidad de Padre( ) Madre (X) o tutor ( ) del menor
Dorian Tairi Clavel Serrano de 8 años. que, con relación a la vacuna contra COVID-19, se hace de mi
conocimiento lo siguiente:
La única vacuna que actualmente cuenta con una autorización de uso en emergencia a nivel mundial para su uso en menores de
edad es la vacuna Pfizer-BioNTech, dosis 10 µg (0.2ml).

La vacuna contra la COVID-19 reduce el riesgo de la persona inmunizada de infectarse por el virus SARS-CoV2, y es efectiva
para prevenir la hospitalización y la muerte causadas por esta enfermedad.

La probabilidad de que se presente una reacción alérgica grave es muy baja a nivel mundial y en México, la misma fluctúa entre 1
en cada 100,000 a 1 en cada millón de personas vacunadas con biológicos diferentes a éste.

Posterior a la vacunación pueden aparecer los siguientes síntomas: dolor en el sitio de inyección, fatiga, dolor de cabeza, mialgia,
artralgia y fiebre, con intensidad leve a moderada y pueden resolver espontáneamente o dentro de las 48 horas posteriores a la
vacunación.

En caso de persistir los síntomas, se recomienda evitar la automedicación y solicitar de manera inmediata atención médica en la
unidad de salud más cercana a su domicilio.

Con lo anterior y satisfecho con la información recibida; doy mi consentimiento para la aplicación de la vacuna
Pfizer-BioNTech, aceptando la responsabilidad de los alcances que conlleva mi autorización para esta vacunación.

Otorgo la autorización

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América Guadalupe Serrano Calzada

Testigo 1: Institución de Salud Testigo 2: Institución de Salud

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Nombre completo y firma Nombre completo y firma

Acapulco de Juárez, Gro. a 15 del mes de Agosto 2022

Este consentimiento deberá ser llenado por el responsable del menor que acredite el parentesco. Deberá ser llenado a
mano, con lapicero y con letra legible en el punto de vacunación.
Deberá contar con todas las firmas autógrafas requeridas en el formato.