FORMULARIO DE SOLICITUD DE ACREDITACIÓN

Por medio de la presente, Yo FLAVIO ADOLFO COLCA LANZA

Tipo de documento Número de documento 29292565

DNI
con domicilio en AVENIDA MANCO CAPAC 101URBANIZACIÓN VILLA HERMOSA

Distrito AREQUIPA

Departamento AREQUIPA provincia

AREQUIPA
teléfono celular 959760855 teléfono fijo

correo electrónico flaviocolcalanza@gmail.com

SOLICITO A LA OFICINA DE NORMALIZACIÓN PREVISIONAL – ONP:

 Pensión de jubilación Pensión de invalidez

 Pensión de viudez ☐ Pensión de orfandad
 Pensión de ascendencia ☐ Pensión conyugal
 Pensión de sobreviviente ☐ Acreditación

 D.L Nº 19990 ☐ D.L Nº 18846 ☐ D.L Nº 20530 ☐ Otros

ADJUNTO LA DOCUMENTACION:

 BOLETAS DE PAGO COMO ASEGURADO FACULTATIVO DESDE 1993 HASTA MARZO DE

1997, LOS CUALES SE ENCUENTRAN EN EL EXPEDIENTE N°02300097313, TRAMITADO
EN LA ONP.
 BOLETAS DE PAGO COMO ASEGURADO FACULTATIVO DESDE ABRIL DE 1997 HASTA
NOVIEMBRE DEL 2004

DECLARO que los datos e información que adjunto a la presente solicitud son verdaderos, se ajustan a la
realidad y que las copias simples son auténticas del original1. Así mismo, autorizo a la ONP, que me
notifiquen el resultado de mi solicitud al correo electrónico que he declarado.

Arequipa , 14 de junio del 2022

CIUDAD FECHA

_____________________________________ HUELLA DACTILAR

(OPCIONAL)
FIRMA TITULAR / APODERADO

NOMBRE Y APELLIDOS: FLAVIO ADOLFO COLCA LANZA

DNI: 29292565

1
Conforme con el artículo 49.1.1 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado por D.S. N° 004-2019-JUS.