ANEXOI IGAFOM - CORRECTIVO/METALICA Método de Explotecion Condi Productor Miner Artesanal - PMA y Pequefio. Produetor Minero - PPM 1.1 IGAFOM DE FORMA: (marque con una “X” segin corresponda): Colectivo™ Individual 1.2. Datos del Minero: Registro Unico de Contribuyente Nombre de la Persona Natural o Persona Juridica: Nombre del Representante Legal en caso de ser una Persona Juridica ‘+ Listar a los mineros informales que conforman el IGAFOM Colectivo, de corresponder: N Minero Informal Registro Unico del Contribuyente (RUC) 1.3 Condicién* (marcar con un aspa °X"): PMA* (hasta 25 TM/dia) PPM** (hasta 350 TM/dia) Subterrénea o cielo abierto: Placeres auriferos: PMA® (hasta 200 m"/dia) PPM** (hasta 3,000 m/dia) + Produetor Mineo Artesonol- PIMA hasta 1,000 hectérees +» Daqueio Productor Minera PPM hasta 2,000 hectreas. La condleién debe uardarrelocia con a informacién que se describe en los siguientes items. 11.4 Datos del o los Derecho(s) Minero(s), de corresponder: Ne Nombre Cédigo (01 | Colocarel nombre del Derecho Minera seaiin | _Colacar el eddiga nico del Derecho Minero segin INGEMMET Ej Paguita Ingemmer s; o1o000101 = EIIGAFOM s presentaren forma coletive ser consideredo cusndo: Elminero informal (persona natural y/o juriica)scritaen el REINFO, e agrupa y designe aun representart,a efectos de elaborary presentar echo formato \GAFOM Coleco) teniense en eventa la sigiente Las atvidades minerasse deben desarralar en una misma concesién minera gen concesones miners colindantes Sola para actinides mineras de explotacn,euyas earactersteas del yacenientadaben ser snares, es dees Ia extazcii de a misma sustands metals, asimismo cienaactindad debe ubiarse dentro de unamisma cuenea heroes, Sedebeidenticar daramente las compromises ambientals y socials de manera ndwal (por Sealy coleetivaANEXOI IGAFOM - CORRECTIVO/METALICA Condicions Método de Explotecion Productor Miner Artesanal - PMA y Pequefio. Produetor Minero - PPM 2. Ubicacién geogréfica en sistema de coordenadas UTM DATUM WGS 84 precisando la zona (175, 185 0 195), de la actividad minera, respecto de los vértices del poligono que encies de la actividad que se vier los componentes principales y auxiliares rea de actividad del minero informal realizando o realizé por ca Area de la actividad minera UTM W6S 84 Zona...* Produccén nero i Dia] Nombre del minero informal i aan (Tm/Dia) Ej. 1.- Pedro Sarmiento Perez aa 5.843500 | #392000 100 50 ‘ae coortenadas UIM en DATUM WERE be se eareado EO TOE b. Produccin Total daria. [Etimar Ta produccion daria, el cual debe estar expresado en toneladas estimada (oromedio dia/mes): [metros iibicos paraplaceresourferas). | ndicar eV ipa de mineral que extras Ej Sulfro de ore, sulfaro de cobre, Gvidos de Oo, & Tipode mineral que explota: [ius cobre, eta [Fitimar el tiempo de vio tif dela actividad minera expresada en mesee 0 ator respecto | d. Tiempo de vide util estimado*: fe. Usa explosivos (marcar con un aspa “X"): si No f. Usa insumos quimicos (marcar con un aspa "X"): Si No fg. Consumo y fuente de abastecimiento de agua pai Use Indust © Ubicacién geogratica del punto(s) de captacién: UTM WGS 84 Zona, Vertice Norte Ete zt 78 546 000 7375 000 Fuente de abastecimiento (marcar con un “X", segin corresponda): Ro Manartil Pusuial ag agura |Quebrada |Riachuelo [Arroyo |Oconal [Acuifero | Pozo propio [Pawo detercero | [OW0s peafcr) + Indicarvolumen de agua requeride: [rman goVaANEXOI A: IGAFOM - CORRECTIVO/METALICA Condi Método de Explotecion Productor Miner Artesanal - PMA y Pequefio. Produetor Minero - PPM Uso Doméstico: © Ubicacién geogratica del (los) puntols) de captacién: UTM WGS 84 Zona... Vertice Norte Este at 78 546 000 7375 000 * Fuente de abastecimiento (marcar con un "x", segtin corresponda): Rio Manantial Puquial Lago [laguna [Quebrada IRiachuelo [arroyo [Oconal [Acuifero [Pozo propio Pozo de tercero [Otros (Especificor) ‘© Indicar volumen total de agua requerido: aldo Consignar Ia ubicacién geogréfica en sistema de coordenadas UTM DATUM WGS 84 precisando la zone (175, 185 0 195), de los componentes principales y/o auxiliares que se encuentren en superficie. « indicar la cantidad, segiin corresponda): 3.1 ACTIVIDAD MINERA SUBTERRANEA (Marcar con un aspa ‘a. Método de Explotacién (marcar con un “”, seguin corresponds): Corte y relleno ascendente Corte y rellena descendents Circado Camaras y pilares Otros (especificar) Bb. Cielo de minade (marcar con un "X", segin corresponda): Perforacién Voladura ‘Ventilacign Sostenimiento Acarteo Limpieza Transporte Otros (especificar) Descripeién: Realizar una breve descripcién del ciclo de minade que se viene desarrollando. & Componentes principales (marcar can un "X", segiin correspanda): Pique [cantidad Galeria Cantidad Crucero Cantidad, Botadero CantidadANEXOI IGAFOM - CORRECTIVO/METALICA Productor Produetor Minero Inelinado Cantidad Polvorin Cantidad Chimenea Cantidad Cortada Cantidad Coordenadas UTM WGS 88 Mercar Componente Zon Cantidad Norte Este ocomina 8546000 | &j. 375000 | gj. 01 wos (Especificor) Descripeién: Realizar una breve descripcién de los componentes principales que se tiene, respecto de su disefio. En caso de tener componentes compartidos con relacl6n a la actividad subterranea se deberd de precisar a través de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros informales 4. Componentes auxiliares: Coordenadas UTM WGS Marcar ‘Componente 84 Zona. Cantidad Norte Este. Camaamento ,8546000 | 6.375000 | &.01 Ambiente de Servicios higiénicos Vias de acceso principal Bree de lmacenamiento de tres fespecificar) Descrip. Realizar una breve descripcién de cada uno de los componentes auxiliares que se tiene, respecto de su disefo. En caso de tener componentes compartidos con relacidn a la actividad subterranea se deberd de precisar a través de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros informales. 3.2 ACTIVIDAD MINERA A CIELO ABIERTO (Marcar con un aspa "X"« indicar la 2 cantidad segin corresponda): 2. Ciclo de minado: Perforacién Voladura Extraccién Transporte Clasificacion ‘Almacenamiento de mineral _ |ANEXOI IGAFOM - CORRECTIVO/METALICA Productor Produetor Minero Descripelén: Realizor una breve descripcién del ciclo de minado que se viene desarroliando y e! método de explotacién que se aplico, Precisando el nimero de frentes de trabajo, b, Componentes principales: Coordenadas UTM WGS 84 sa Cantidad Este 375.000 |g). 01 Marcar| Componente Tajo Berma Bonco Rompe Polverin Botodero Concha de Mineral Orros Descripcién: Realizor una breve descripcién de cada uno de los componentes principales que se tlene, respecto de su diseno. En caso de tener componentes compartidos con relacién a la actividad a clelo ablerto, se debera de precisar a través de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros Iinformales & Componentes auxiliares: Coordenadas UTM WGS Marcar ‘Componente 84 Zona Cantidad Norte Este. Campamento ,8546000 | 6.375000 | 01 Ambiente de Servicios higiénicos Vias de acceso principal Bree de olmacenamiento de tres (especificar) Descrip. Realizar una breve descripcién de cada uno de los componentes auxiliares que se tiene, respecto de su disefio. En easo de tener componentes compartidos con relacién a la actividad a cielo abierto, se deberd de precisar 2 través de un listado en el que se indique el componente con el nombre del mineros informalesANEXOI IGAFOM - CORRECTIVO/METALICA 3.3 ACTIVIDAD MINERA EN PLACERES AURIFEROS (Marcar con un aspa "X" e indicar la a cantidad segtn corresponda): a Ciclo de minado: Earaccin | | Tansporte | | Almacenamiento de mineral [owes especifear) |_| Descripcién: Realizar una breve descripcidn del ciclo de minado que se viene desarrollando, b. Componentes principal Coordenadas UTM WGS 84 Marcar | Componente Zona. Cantidad Norte Este Taio 61.8 546 000 375000 | é.01 Bermo Bonco Romeo Botadero Otros Descripelén: Realizor una breve descripcién de cada uno de los componentes principales que se tiene, respecto de su disefio. informales En caso de tener componentes compartidos con relacién a la actividad en placeres auriferos se deberd de precisar a través de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros & Componentes euxillares: Coordenadas UTM WS Marcar Componente 84 Zona... Cantidad Norte Este Campamento 8546000 | £37500 | For Ambiente de Servicios higiénicos Via de acceso principal Area de almacenamiento de Otros fespecificar)ANEXOI IGAFOM - CORRECTIVO/METALICA Productor Produetor Minero Descripelén: Realizor una breve descriocién de cada uno de los componentes auxiliares que se tiene, respecto de su disefto. En caso de tener componentes compartidos con relacién a la actividad en placeres auriferos se deberd de wwe el componente con el nombre de los precisar a través de un listado en el que 56 informales 3.4 ACTIVIDAD DE BENEFICIO (Planta).- 3.4.1 De minerales provenientes de explotacién minera subterrénea o a clelo abierto (Marcar con un aspa "x" @ indicar la cantidad segin corresponda ‘2 Produccién diaria estimada: | indicar su produccién en toneladas métricas por dia (TM/dia} b. Tipo de mineral que beneficia: | indicar el mineral que beneficia Ej Sulfuros de oro, sulfuros de cobre, dxidos de oro y dxidos de cobre, ete. Coordenadas UTM WGS Marcar Componente panes Cantidad Norte Este Tolva 4.854600 |. 375000 _| gj. 01 hancodora Malina Caldas de Floracién Laboratorio Area Aimacenamiento Concentrodo Tongue de Agitacién Columna de Corban Activado (ras (Especificar) Descripcién: Realizar una breve descripcién de cada uno de los componentes principales que se tiene, respecto de su disefio y {funcionamiento, Componentes auxiliares: Coordenadas UTM WGS Marcar ‘Componente 84 Zona... Cantidad Norte Ene Campamento 8546000 | £37500 | sor Ambiente de Servicios higiénicos Vlas de acceso principal Trea de almacenamianta deANEXOI IGAFOM - CORRECTIVO/METALICA ws fespecificar) Descripelén: Realizor una breve descripcién de cada uno de los componentes auxiliares respecto de su disefo. En caso de tener componentes compartidos con relacién a la actividad a cielo abierto, se debera de precisar a través de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros informales fe. Proceso metalirgico: Chencade Molenda Genuracién Aésorcion | Desorcién Fletacin efnacibn Otros [specie Deseipld Realizar una breve descripcién del proceso metalirgico que se desarrolla 3.4.2 De minerales proveniente de placeres auriferos (Marcar con un aspa "x" e indicar la cantidad segin corresponda: 1. Produccién diaria estimade: —_[ Indicar su produccidn en metros cibicos por dia (rm*/dia) b. Tipo de mineral que beneficia: [ Indicar elmineral que beneficia Ej. Material aurffero. & componentes principales: Coordenadas UTM WGS 84 Marcar Componente Zone. Cantidad Norte Este Tolwa 8546000 | €.375.000 | Ei. 01 Conoieta ‘Area de Clarficedo Area de Amelgamade Concentradar Grovimétrice “Ambiente de Torsion ‘Area de Refogado Ores (Especificar) Deseripelént Realizar una breve descripcién de cada uno de los compenentes principales que se tiene, respecto de su aiseiio. En caso de tener componentes compartides con relaclén a la actividad de placeres auriferos se deberd de precisar a través de un listado en el que se indique el componente con el nombre del minero(s)ANEXOI IGAFOM - CORRECTIVO/METALICA Productor Produetor Minero informalfes) 4. Proceso metalirgico (Planta concentradora y otros): Seleccion Concentracion Primer clarificado |Amalgamado granulométrica sravimdtrica Segundo . Otros Torsién efogndo dtarificado Refogad (especiticr) Descripelon: Realizar una breve descripcién del proceso metalirgico que se desarrolia 3.5 HERRAMIENTAS, EQUIPOS, MAQUINARIAS E INSUMOS QUE SE EMPLEA EN LA ACTIVIDAD MINERA, SEGUN EL METODO DE EXPLOTACION ¥/O BENEFICIO Para desarrollar la actividad minera, es necesario el uso de herramientas y/o equipos y/o maquinarias y/o insumos (Marcer con un aspa "x" segin corresponda). En caso de tener herramientas, equipos, maquinarias compartidos deberd indicar los nombres de los mineros informales de quienes corresponde. Los insumos deberdn detallarse por cada minero informal, Tevranientar Equinos Taguines Taaumos Ustar e indica su especcacin técnica w Renee Caracterisias Cantidad | atado (bueno, | POPi0 regular malo) | 16° OL Ei Caretila E50 Ka B01 Ei Regular | fj Propio Especificaciones ropioo Equipos ‘écnicas Cantidad | Estado (bueno, | PPI regular 0 malo) eee) 01) Fj Gupoelecirigeno B25 kw 701 Fj Regular | &Propio eee 5 ee weal Contd | edo uem | PHS regular o malo) | Sit¥ISCo yacidad de &. ot | & Cargador frontal de bajo perf | £ Cepacidad cs 01 Alqvilado ‘cuchara 1.0 m? g FJ. BuenoANEXOI A: IGAFOM - CORRECTIVO/METALICA Condi Método de Explotecion Productor Miner Artesanal - PMA y Pequefio. Produetor Minero - PPM Ne Insumos. Cantidad/dia Uso y/o Fines (para que y cual ¢s| Unidad de Medida ae o1| — &. Peirdteo, Gasolina, otros 5.10 Gal 1. Transporte ctividad minera existe cuerpos de agua como (IMarcar con un aspa "x", segin corresponda): a. Enel rea di Rio Lago Manantial Poze iachuelo Otros (especificar) b. Enel rea di ctividad minera hay presencia de vegetacién (Herbéceas, arbustos, érboles y/o cultivos, ete): incicare! nombre comin de cada uno de ellos Ej. chu, Malle, ortiga, etc Enel érea de la actividad minera hay presencia de fauna (animales) silvestre: [ndicar si pasa por ahTo habita opermanece estacionalmente alguna fauna silvestre @Indicar elnombre comin de cada uno lue ellos &, Viecacha, venado, Zorro, Pura, ete d. Enelérea di ctividad minera el tipo de suelo es: Arciloso Arenoso Pedregoso Otros (especificar) fe. Enel érea de la actividad minera o circundante a esta, se encuentran asentadas poblaciones (Marcer con un aspa "X, segiin corresponda) si No lnacar ef (los) nombre (s) de las poblaciones (anexo, coserto,centros poblodcs),siexiste algun conflcto social f. _ Existe conflicto social en el érea donde se desarrolla la actividad minera o circundante a esta (Marcar con un aspa "x", segin corresponds): Si No (Comentario: [Realizar un breve comentario del conflcto que existe y sieste ofecto a su octividad que viene desarraliond. Elflos) minero(s) informal(es) desarrollara, de forma detallada, las acciones que implementard para corregir, mitigar y/o establecer otras medidas, respecto de los impactos negativos generados como producto de la actividad minera. Me comprometo ejecutar las medidas de manejo ambiental conforme a “(sefialar la etapa de operacion, segan la naturaleza, método de explotacion y/o beneficio que desarrolla)”, los mismos que a continuacién detallo, y que estasANEXOI A: IGAFOM - CORRECTIVO/METALICA Condi Productor Minero Artesenal - PMA y Pequefio Productor Minero - PPM e encuentran desarrollados de acuerdo al catalago de medidas de manejo ambiental establecido para tal fin 1. Accion 1 2 Aecion 2 3. Accion 3 4 Establecerd las acciones de cierre y post cierre, cuyo cronograma debe estar refiejado en el “Cronograma de Implementacin de las Medidas de Manejo Ambiental” del presente formato. IMe comprometo 2 ejecutar las medidas de cerrey pos ciere_conforme a “sealer Ia etapa de operacin, segin la aturalers, metodo de explotacion y/o beneficio que dessrrola los mismos que a continuacon se detall 1. Medida A 2. Medida B a 4. Indicar el tiempo de ejecucién de las acciones establecidas en el “Plan de Manejo Ambiental” y “Medidas de Cierre y Post Cierre”, de acuerdo a la etapa de operacién, naturaleza, método de explotacién y/o beneficio que se aplica en la actividad minera. ei. Indicar conforme a la naturaleza de la actividad minera los monitoréos ambientales de agua, suelo, aire, ruido w tras que realizard precisando la ubicacién de los puntos de monitoreo en sistema de coordenadas UTM WGS - 84, para el seguimiento y control de la operacién minera. Asimismo deberd indicar la frecuencia de dichos monitoreos. 9.1 Croguis de ubicacion de la actividad minera 9.2 Croguis de interior mina respecto de gal 9.3 Mapa de distribucién de componentes or ‘as, rampas, cruceros, etc. jpales y auailiares, para IGAFOM Colectivo de ser el caso deberdANEXOI IGAFOM - CORRECTIVO/METALICA Condicions Método de Explotecion Productor Miner Artesanal - PMA y Pequefio. Produetor Minero - PPM ‘er diferenciando por cada minero informal indicando componentes comunes. 9.4 Adjuntar fotografias de los componentes principales y auxiiares de cada uno, como minimo dos vistas panordmicas de cada uno, indicando la fecha y hora. La informacién consignada en el presente documento tiene cardcter de Declaracién Jurada De conformidad con el pérrafo 3.2 del articulo 32 de Ia Ley N8 27444-Ley del Procedimiento Administrativo General, modificado por Decreto Legislative N° 1272, me encuentro sujeto @ las acciones que hubiere lugar; por lo que Declaro bajo juramento que toda la informacién antes consignada en el presente documento es vveraz y se ajustan a las normas en materia de formalizacién Minera Integral que el Estado establecié, estando acorde a lo antes sefialado firmo la presente declaracién. rar; nombre narra oe ONIGelmneowormaTo el ‘Sl eupe ce manera irae