UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI PRACTICAS FORMATIVAS FACULTAD DE SALUD. HOJA DE VIDA DEL ESTUDIANTE Versién 002 / Fecha vigencia: 02/08/2022 ‘ppalidos y Nombre: Vargas Gomez jeforson Javier Codigo: | 1143000864 ‘Semestre: 8 Periodo: 20228 Fecha 16-02-2022, INFORMACION PERSONAL Documantode Ts 1.2000481 tipo | co] ce] | 68" [can [race Lugr de Nant Giees MORE [oats me Sod Desi [he aes ln 5 zt [or | | 1000| eunmvenure | Vatedelcara sanguineo Dinecion | Caloswor-e2 Pampalings luda] Cal Teétono Flot Sea7BA648 Caluler2 Conca tecnico | fon vaygastosc et.co ANTECEDENTES PERSONALES Enfermedades previa ‘Antecedentes aleraicos Medicamentos que toma Noaplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica SSQUEMA DE VACUNAS Vacuna Aa dosis 2a dosis 3a dosis ‘4a dosis Viola (2 dos) Hopats A (2 dos) qeora0i7 | 1207-2017 | 40.08.2018 Hepatts 8 (3 dos) 43-01-2017 | 12.07.2017 | 10-03-2018 TR (Papers, bel, sararpin) 4 doa 12.072017 Tétaos - itera 4.012017 | i20r2oT7 | _ofos.z0te | 1607-2019 Meringocooo (2 dosi) 01-032018 | 1607-2010 influenza (sis anual (05-08-2019 coud 19 Tonbre baGgee Moder 08-08-2024 ae TITULOS DE ANTICUERPOS 5 Me ance a ee Resultado 7.67 Resultado 120.84 Resultado 20mm ‘Laboratorio gel [Laboratorio __Nohemy cruz [Laboratorio Ban José Fecha 5-01-2018 Fata pe-08-2019 Fecha: 2208-2027 SISTEMA DE ASEGURAMIENTO. ue am : : ; SCR 3 E Entidad in Denia Nimero Sistora general de Seguridad Socal EPS) NUEVAEPS [Ol 31-12-2000 1149890444 laa de Responsabiad Gv nt yecz-2002 | 3006-2022 143000484 (eoteis onaa | eae | eee Conoce el reglamento de précticas | SI | NO | ,o informacion que se anoxa es realy confiable y puede ser verificada cuando 50NOMBRE JEFERSON JAVIER VARGAS GOMEZ PROGRAMA. TERAPIA RESPIRATORIA os % IDENTIFICACION poe p : ie Este care instituconal es l documento personal ntransterible que ldeniten al portador como estusiane de ia Universidad Santiago do Cal; por tal razén,e€ ndspensable portale para accedur los ‘servicios y benetcos que eoiece ia nsuucin. | Su uso incebio se sancionard de acuerdo con las normas ‘onales y | reglamertriaswgertes. En.casy 3x perdida deberd Registry Control Acadéico, eS NMA ona: un dzpcado ena sina de cual tend cost gia WWW.uSC.edU.CO PBX 5183000= oped /G roeg 72 et { ey ~ SvuLO 5 x - 7 a ane sasaw 9 of — \ im] pL ag ag < aaa ; s = 2 jer 35 dg an ie rrr Ld = Ss ~ | PL lu } 3 oa —Vargas ot iacin: Teen 2] 6 fa vs sunfento de identifi i | | | Se ETAG Five sesowzv Za qt (ar Go FOr hf “os s05nINva Iwai TnL saeaw gy 2 i aS 87 era = 5 b aE Sis ler eo Thee | wiv fa 5. a Ra i a oes “ as v sillivea! 8 & a me euzy 32 3g: oe eee & éEscaneado con CamScannereps |Sura> Art| Sura Medellin, 23 de Febrero de 2022 LA DIRECCION DE AFILIACIONES Y RECAUDOS HACE CONSTAR: Wientelistado, 86 encuentra(n) afliada(s) en Riesgos Laborales desde Que la(s) persona(s) relacionada(s) en el sig eeechee indicadas, a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. como trabajadores de UNIVERSIDAD ‘SANTIAGO DE CALI que se encuentra EN COBERTURA. Accontinuacién se relacionan las fechas de afiliacion Némero Nombre Fecha inicio Fechafin. Codigo de Tipo Cotizante wansaccion ontiteacion afliacion—— aflacion ‘Cento de vabojo: 0000001201 ESTUDIANTES PRACTICA RIESGO 1 Clase: + Pereninje Cotracon: 0.522% (1149900481. VARGAS GOMEZ JEFERSON JAVIER of7perece2 ~ 20ros2022. 10615622 _ESTUDIANTE APORTE. RIESGOS LABORALES (DEC 055, De 2018) Sidesea validar gue este certificado Haya sido realmente emitido por ARL Sura y la informacion aqul Contenida sea real visite de generac vaio ees wi rsura.com.co / valida certfcados @ ingrese el siguiente codigo Unico Direccion de Aacionesy Re [ected lore ae aa wo Ingram Laemaccn se 0s deacon el bad a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA SA s|comapara a st esl Soricado pucde ser vaideda en cakes nomere por SEOUROS OE VIDA SURAMERIOANA SA fea base de datos o! 2/02/2022 13:25:39. Independientes.UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI f MATRICULA CON HORARIO syanesoeet MATRa1_GWT 123. fea de 2022 1300.28 [REGISTRO DE MATRICULA ACADEMICA R.M.A] od de, 1140690444 Céigo 11490041 ‘Ammo VARGAS GOMEZ JEFERSON JAVIER Programa P22 TERAPIARESPIRATORIA Plande Estudio $778 Diecciin _calo7T9n3613 bari elon Tolono 21ea7e4sea ‘Asignaturas cursadas en: 20218) ig NvelAslnatura Hab, Nota F387. SENINARIODE INVESTIGACION ca R307 BIOETICA a3 TAS. PRACTICA CUINICA ESPECIALIZADA 38 HTR4@_ 8 CUIDADO DOMICLIARIO 23 sTRA7 8 ELECTIVADE AREA 38 iB 8ELECTIVA DE PROFUNDIZACION 3 Promedio 32 [lionatres matricladas ono period BIZIAPERIODO AEADEMIGO BOREA Esaigo Grupo Daseieion Grid. Nivel Aula —inela Termine Dia Horatio STRSE Bol SEMIURIODENVESTEACON 27 Uns VARGAS GOMEZ JEFERGON sR Feats 302220325 ‘s2tFundnoes oseanea2 zvmsnoz2 —sABADO 106m 1260p svRt_ srt REHABLITAGIN cAROIACA a Unuato VARGAS COME? JEFERSON AVR Fe.atiena 02220825 warez 7oszoz2 ARTES _8005m 12:00pm conanez2 oszea?—UEVES 100m 1200 pm sro fl court fate eae oe) Unuro VARGAS COME? JEFERSON JAVIER Fes uatieds 302220925 comanen woszez RCOLES 2005m_ 6.00pm cocazer2 osziat—SUEVES 30pm _S00pm woanoze 200sz022 VIERNES 20pm _ 6.00pm Postion Semestal 7 Hora presences modus n Horstrabapindependente moddos + Firma del Estudiante eeLERES 8 2 emer e HY) niomare: srJEFERSON VARGAS GOMEZ REFERENCIA: 124101800 Ff] documenro:cc-11aso20u41 FECHAATN: 15En02018 14:52am, I) EMPRESA: LABORATORIO CLINICO Y MICROBIOLOGICO SEDE: REFERENCIA SUROCCIDENTE LS DOCTOF PNR-ADSCRITO- EDAD-SEXO: 28 Afios - Masculino PRUEBAS ESPECIALES ESTUDIO IL RESULTADO VALORES DE REFERENCIA Varicela IgG 27.67 Negativo <9 Dutoso o-tt Posto tH Teena Mieelia Nora: ESTA PRUEBA FUE REALIZADA EN UN LABORATORIO CLINICO EXTERNO, SELECCIONADO Y EVALUADO POR EL LABORATORIO ANGEL COMO PROVEEDOR DE SERVICIOS. Analizado por, fs EDDY CARO GONZALEZ Bacteridlogo T.P:4522 Coplado:ECG Fecha de Validacién: 16/Ene/2018 13:39 “La inerpretacién de este y todo examen corresponde exclusivamente al médico- [Pégina 1] aco cent oor rant SS Berson Serene name nnneranenomannnen (S]1E Contral de atacicién PNR Call (022) 660 70 70 opelon 2 - Bogota (031) 7$3 2053 opcion 2Laboratorio Clinico Especializado nohemy cruz www nohemylab.com Nombre: VARGAS GOMEZ, JEFERSON Teléfono: Historias 1143890444 Edad/Sexo: 29 Aftos / M Origen: ADRIAN GARCIA Fecha de Creacién: 08/08/2019 INFORME DE RESULTADOS NOMBRE DE RESULTADO UNIDADES __INTERVALO DE REFERENCIA ESTUDIOS. THEPATITISB, ANTICUERPOS CONTRA EL ANTIGENO DE SUPERFICIE (ANTI-HBs) HEPATITIS B, ANTICUERPOS, ANTI HBs 110.84 mmUlinl NO REACTIVO: Menor a 10.00 REACTIVO: Mayor oul a 10.00 ‘een: QUMIOLUMINISCENCHA ENZAIATICA Responsable: CONSUELO PEREZ RM: 10950. Fecha de Validacién: 08/08/2019 03:50:45 p. Congultoro 202 Sede Fecunder IPS Sede Principal Cone Dermataigico de Coll (Cra AON. 58-105. ‘Av. SAN 17N-98L. 101 ae anecentee ae Tok: 3797557 Eaiilo Nocleo Profesional pent eee fecundar@nohemylab.com Tok 661 30 23 687 8329 “Ta's79 9801 caldad@nohem/.com sedecde@rohemylab.com Pagina: 1 doFORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ASISTENCIA A PRACTICAS ACADEMICAS EN EL SECTOR SALUD ‘Nota al firmante: A usted se le ha informado sobre la realizacién de las practicas asistenciales en los escenarios de Docencia Servicio y de Cooperacién que dispone la Universidad en los horarios y aforo acordados con cada una de ‘as instituciones en convenio. Antes de decidir participar 0 no, debe comprender cada uno de los siguientes apartados. Este procedimiento se conoce como consentimiento informado, siéntase en absoluta libertad Para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto. Yo solicito participar de manera presencial en las récticas asistenciales en salud y df cooperacién académica que para tal fin disponga la Universidad. Asi mismo, declaro que he sido informado y conozco todos los riesgos directos que dicha actividad pueda acarrear sobre mi persona y los asumo con total profesionalismo, disciplina y rigor. De igual forma, hago constar que haré un buen uso de los elementos de bioseguridad y acataré todas las instrucciones que me sean dadas por mis superiores, los reglamentos y lineamientos en mi ejercicio y, en consecuencia, actuaré con precaucién salvaguardando siempre mi propia integridad, la de las personas a las que asista y demas personal presente en el escenario de practicas, sin exponerme a riesgos innecesarios. ‘Ademas, me han sido explicados todos los riesgos adicionales a los que estoy expuesto en mis actividades cotidianas y, por lo tanto, libero de responsabilidad al personal de salud, técnico y docente ante el evento de ser diagnosticado con COVID 19, pues entiendo que su contagio pudo ser en cualquier momento, y en ‘cualquier espacio. Ademds de esto, me comprometo a comunicar cualquier resultado confirmatorio de ser Portador del virus. El hecho de haber tenido una exposicién previa al virus, no me libera de una reinfeccién, por lo que me comprometo a cumplir con todos los protocolos de seguridad y cumplir con las tomas de las pruebas seriadas Soy consciente que pese al cumplimiento de todos los protocolos de seguridad existe una probabilidad de contagiarse con COVID 19. Cabe sefialar que a pesar de las pruebas que me. hayan realizado previamente y que no tenga sintomas, tengo la posibilidad de ser portador asintomatico de la enfermedad; los tiesgos asociados a la exposicién de COVID-19 son: muerte, sindrome de dificultad respiratoria del adulto, coagulopatias, eventos trombéticos severos, otras manifestaciones como eventos respiratorios, gastrointestinales, neurolégicos relacionados con el COVID-19 y en general aumento de probabilidad de las complicaciones de enfermedades pre existentes, asi como las probables secuelas resultantes del padecimiento de la enfermedad. Se me ha explicado que la decisién del regreso a los entrenamientos presenciales es totalmente voluntaria, primando mi salud y la de mi entomo familiar. Entiendo la naturaleza, propésito, beneficios, riesgos y alternativas que tengo para completar mi formacién profesional. Yo. , declaro que he leido la totalidad del texto anterior, me han explicado y despejado cualquier duda al respecto de su contenido y voluntariamente participare en la actividad académica en el escenario de practica. Identificado (a) con C.C. SH de_Coli qi Fecha del consentimiento: 9 9@/ Hora: 09! ef Lugar del consentimiento: i | Ocer 1 Escaneado con CamScanner\ ‘AUTORIZAGION PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: cat, 16-02 - 2022 (6aimm/aa) De conformidad con lo definido por la Ley 1581 de 2012 y ol Decreto Reglamentario 1377 de 2013, yas demas: cara concordantes, através Ge ls cuales se establecen disposiciones generales en materia de habeas data Pere vapula‘ltratamieno de la Informacion que contenga dalos personales, me permito deciarar de manera ‘expresa que! ‘Autorizo de manera libre, voluntaria, previa, explicit, informada @ inequivoca a la UNIVERSIDAD SANTIAGO DECAL para que en los términos legalmente establecidos realice la recoleccién, aimacenamiento, uso, Greuiocién, supresién y en general, el tratamiento de los datos personales que he procedido a entregar 0 que Gniregaré,referentes a los siguientes documentos personales: a) Hola de vida en formato institucional con fotografia reciente; b) Certficacién original de aflacién al Sistema de Seguridad Social en Salud en la cual Se 6 constancia que el servicio de salud se encuentra vigente; c) Original y copia del esquema de vacunas: Hepatitis B y A, Tétano, Varicela, Meningococo, MMR, fiebre ‘que conforman el requerimiento Gel programa académico y/o escenario de practicas que se consideren necesarios como medio de prevencién; 18) Orginal y copia de ttulos de anticuerpos para Hepattis B y Varicela; e) Demas documentos o requistos que ‘isponga la Decanatura yio indique los escenarios de préctica; f) Orginal y copia del carné; g) Documento Vigente de ARL expedo por la entidad aseguradora, para la USC; h) Fotocopia del camé estudiantl; |) Fatocopia de la cédula de cludadania; i) Los demas documentos que la institucién requiera de conformidad con fas exigencias legales; lo anterior en vitud de las précticas que realizo en el escenario de préctica que me ha sido asignado por la Institucién, en desarrollo y ejecucién de las mismas; autorizando igualmente que log documentos antes mencionados reposen en el escenario de practica donde realzaré las practicas en salud propias de mi programs Dicha autorizacién para adelantar el tratamiento de mis datos personal tiempo de ejecucién del contrato educative y con posterioridad al finiquito del mismo, tratamiento se encuerie relacionado con las finaidades para las cuales |os datos personales, fueron inicialmente suministrados. personales objeto de tratamiento, serén_utiizados ‘especificamente para las finaidades derivadas de la realizacién de las practicas en salud en los escenarios de préctica asignados por la Universidad, autorizando a la Universidad si lo considera pertinente realice consulta sobre la veracidad de los mismos. De igual forma, deciaro que me han sido informados y conazco los derechos que el ordenamiento legal y la jursprudencia, conceden al tiular de los datos personales y que inclyen entre otras precrogativas las que @ se muscion se relacionan: (i) Conocer, actualzar y rectiicar datos personales frente a los responsables © Shcargados del tratamiento. Este derecho se podré ejercer, enre otros frente a datos parciales, inexactos, ireompletos, fraccionados, que induzcan a error, o aquellos cuyo tratamiento est6 expresamente prohibido o no haya sido autorizado; (I) solitar prueba de la autorizacién otorgada al responsable del tratamiento salvo Cuando expresamente se exceptle como requisito para el tratamiento; (i) ser informado por el responsable de! fatamiento 0 el encargado del tratamiento, previa solictud, respecto del uso que le ha dado a mis datos personales; (lv) revocar la autorizacién ylo solictar la supresin del dato personal cuando en el tratamiento no ee respeten los principios, derechos y garantias consttucionales y legales, (v) acceder en forma gratuita a mis datos personales que hayan sido objeto de Tratamiento, Finalmente, manifesto conocer que en los casos en que requlera ejerver los derechos anteriormente Trencionades, la solicitud respectiva podra ser elevada a través del Coordinador de Convenios de Salud, Siguiente Direccién electronica: Correo electrénico: juanserna@usc.edu.co, Juridico@usc.edu.co. Cordialmente, NOMBRE ESTUDIANTE EN PRACTICA: JerevSOn Javier Ubsiqa) Gomee ce, Feel Hea i recclon: - ramet A de | Fecha: [6 -O2- 202% igus OO U5C.edu.co Pagina 1 de 1