Yo identificado con la cédula número:

expedida en la ciudad/municipio de
ubicado en el departamento de con domicilio en la ciudad/municipio de
en la siguiente dirección
y con Teléfono de Contacto No ; en calidad de empleado(a)/pensionado(a)
de: y en ejercicio de mi derecho a la libertad y
autodeterminación informática, Autorizo expresa e irrevocablemente a LAGOBO DISTRIBUCIONES S.A.S o a quien represente
sus derechos, para que con fines estadísticos y de información interbancaria o comercial, consulte, solicite, suministre, rep orte,
procese, divulgue, circule en bases de datos o en software informáticos a las personas, socios, representante legal, accionistas,
representantes legales, e incluya a las Centrales de Información de Riesgo o cualquier entidad autorizada por la Superintendencia
Financiera de Colombia, cualquier información relacionada con mi nombre, comportamiento comercial, hábitos de pago, manejo
de crédito y de cuentas, saldo de mis obligaciones crediticias, tiempo de mora en el pago de dichas obligaciones, lo mismo qu e
el suministro de tales informaciones a quienes tuvieran interés legítimo en ella. Autorizo expresamente a LAGOBO
DISTRIBUCIONES S.A.S o a quién represente sus derechos o a quien ostente en el futuro la calidad de Acreedor, con carácter
permanente irrevocable para consultar y reportar ante cualquier Central de Información de Riesgo mi endeudamiento, así como
la información comercial disponible sobre el cumplimiento y manejo de los compromisos adquiridos. Asimismo, autorizo a
LAGOBO DISTRIBUCIONES S.A.S. L.G.B. S.A.S, a consultar y verificar la información en las listas restrictivas y nacionales con
el fin de prevenir situaciones relacionadas con el lavado de activos y financiación del terrorismo SAGRILAFT- circular 100-
000016 del 24 de diciembre del 2020.

Para constancia se firma en la ciudad de a los días del mes de

del año , donde fui atendido y asesorado personalmente por el Asesor Comercial y/o
comisionista: Señor (a) .

Firma Solicitante

No Teléfono:

Dirección:

Huella que aparece en el

documento de identidad