AUTORES: M. J. Tassé, R.L. Schalock, G. Balboni, H. Bersani, S.A. Borthwick-Duffy, , S. Spreat, D.M. Thissen, K.F. Widaman y

D. Zhang. 

Adaptación Española: M. A. Verdugo, B. Arias y P. Navas

Fecha de nacimiento:    /  /  /        NÚMERO
   DE IDENTIFICACIÓN

( dd / mm / aaaa )
Sexo: Hombre 1 Mujer 2
Puntuación ICAP Nivel de Discapacidad Intelectual

Nacido en España: Sí 1 No 2 (especificar país: )

Número total de años que lleva viviendo en España:

Lugar de residencia (indicar ciudad) Código Postal

Curso escolar al que acude (e.g. 6º Primaria)

Tipo de escolarización:

 
 Educación Ordinaria 1 Otros 4

(especificar: )
Educación Especial 2
No aplicable 5 (e.g. no acude a la escuela)
Educación Combinada (centro especial y ordinario) 3

Máximo nivel educativo alcanzado:        

   

Condición de la persona evaluada (marque todas las que procedan):

Discapacidad intelectual / retraso mental 1 Problemas del lenguaje y comunicación 8

Discapacidad visual 2 Discapacidad de aprendizaje/Dificultades de

Discapacidad física 3 aprendizaje 9

Discapacidad auditiva / sordera 4 Trastorno del Espectro Autista 10

Problemas de salud mental/ trastorno emocional 5 Daño cerebral traumático 11

Retraso en el desarrollo 6 TDAH 12

Otro problema de salud / problema crónico de salud 7

Otra 13 (especificar: ) 

  

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Ediciones, S.A., Instituto Universitario de Integración en la Comunidad (INICO). Todos los derechos
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Fecha de nacimiento: / / / Fecha de aplicación: / / /
( dd / mm / aaaa ) ( dd / mm / aaaa )

Sexo: Hombre 1 Mujer 2

Lugar de residencia: Código Postal:

Nacido en España: Sí 1 No 2 (especificar país: )

Número total de años que lleva viviendo en España:

Lengua materna (especificar):

Nivel educativo alcanzado:

Educación Primaria incompleta 1 Licenciatura 7

Educación Primaria completa 2 Master 8
Educación Secundaria incompleta 3 Doctorado 9
Educación Secundaria completa 4 Nunca escolarizado 10
Bachillerato 5
Diplomatura 6

Relación con la persona evaluada:

Madre 1 Tío/a 5 Compañero/a / Amigo/a 9

Padre 2 Cuidador/a 6 Otra 10) (especificar: )

Hermano/a 3 Profesor/a 7

Abuelo/a 4 Orientador/a escolar 8

Nº de años que conoce a la persona evaluada:

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Fecha de nacimiento: / / / Fecha de aplicación: / / /
( dd / mm / aaaa ) ( dd / mm / aaaa )

Sexo: Hombre 1 Mujer 2

Lugar de residencia: Código Postal:

Nacido en España: Sí 1 No 2 (especificar país: )

Número total de años que lleva viviendo en España:

Lengua materna (especificar):

Nivel educativo alcanzado:

Educación Primaria incompleta 1 Licenciatura 7

Educación Primaria completa 2 Master 8
Educación Secundaria incompleta 3 Doctorado 9
Educación Secundaria completa 4 Nunca escolarizado 10
Bachillerato 5
Diplomatura 6

Relación con la persona evaluada:

Madre 1 Tío/a 5 Compañero/a / Amigo/a 9

Padre 2 Cuidador/a 6 Otra 10(especificar: )

Hermano/a 3 Profesor/a 7

Abuelo/a 4 Orientador/a escolar 8

Nº de años que conoce a la persona evaluada:

Copyright © 2012 American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD), TEA
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Nombre: Apellidos:

Fecha de nacimiento: / / / Sexo: Hombre 1 Mujer 2

Puesto de trabajo /Entidad:

Dirección:
Ciudad: País: Código Postal:         
Teléfono: ( ) correo electrónico:

Profesión (marque una):

Psicólogo/a 1 Asesor/a/ Orientador/a 4 Estudiante Universitario 6

Psicopedagogo/a 2 Educador/a, Maestro/a5 Otros 7 (especificar: )
Trabajador/a Social 3

Nivel Educativo alcanzado:

Diplomatura 1 Master 3
Licenciatura 2 Doctorado 4 Otros (5) (especificar: )

Disciplina:

Psicología 1 Orientación/Asesoría 4
Educación/Pedagogía 2 Terapia Ocupacional 5
Trabajador/a Social 3 Otra 6 (especificar: )

Número de años de experiencia profesional:

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 Sistema de Respuesta:
“0” No - nunca o casi nunca lo hace.
“1” Sí - lo hace cuando se lo recuerdan o le facilitan ayuda, pero nunca o casi nunca lo hace de manera independiente.
“2” Sí - algunas veces lo hace de manera independiente, pero en ocasiones necesita que se lo recuerden o que le faciliten ayuda.
“3” Sí - siempre o casi siempre lo hace de manera independiente – nunca o casi nunca necesita que se lo recuerden o que le faciliten
ayuda.
“NA” No aplicable – existe una discapacidad física que impide el desempeño de la habilidad/ No aplicable - falta de oportunidades
debido a factores culturales, de género, y regionales o geográficos/ No aplicable - falta de oportunidades debido a barreras
ambientales/ No aplicable - el informante no dispone de conocimiento exacto de la ejecución habitual de la persona.
 
 
Habilidades
  Conceptuales

01 Hace preguntas apropiadas al contexto o situación 0 1 2 3 NA

02 Participa en conversaciones con otras personas sobre temas de interés compartido 0 1 2 3 NA
03 Da indicaciones o instrucciones precisas para ayudar a otras personas 0 1 2 3 NA
04 Utiliza tiempos verbales correctamente 0 1 2 3 NA
05 Cuenta experiencias de forma narrativa 0 1 2 3 NA
06 Lee periódicos, libros u otros documentos 0 1 2 3 NA
07 Escribe notas o mensajes cortos 0 1 2 3 NA
08 Sigue el horario escrito de clases 0 1 2 3 NA
09 Sigue instrucciones escritas en el aula 0 1 2 3 NA
10 Es capaz de diferenciar el valor de billetes de distintas cantidades 0 1 2 3 NA
11 Da al dependiente la cantidad correcta de dinero para comprar un artículo 0 1 2 3 NA
12 Ahorra dinero para comprar algo especial 0 1 2 3 NA
13 Hace planes para llevar a cabo proyectos siguiendo los pasos lógicos 0 1 2 3 NA
14 Comprende conceptos relacionados con derechos personales 0 1 2 3 NA
15 Dice o escribe su dirección completa 0 1 2 3 NA
16 Sabe la hora que es utilizando un reloj analógico 0 1 2 3 NA
17 Localiza fechas importantes en un calendario 0 1 2 3 NA
18 Utiliza el reloj para saber cuándo ha llegado la hora de hacer algo 0 1 2 3 NA
19 Muestra conocimiento de los días de la semana en orden correcto 0 1 2 3 NA
20 Hace comparaciones precisas entre dos objetos de diferentes tamaños 0 1 2 3 NA
21 Emplea operadores matemáticos (e.g., +, -, x, /) en actividades (e.g., sumando 0 1 2 3 NA
números)
22 Muestra comprensión de la temperatura en relación al climna (e.g., que 38ºC es 0 1 2 3 NA
mucho calor)
23 Muestra comprender el peso (e.g., el peso de su propio cuerpo, el peso de objetos 0 1 2 3 NA
comunes)
24 Usa la regla o cinta métrica para medir la longitud 0 1 2 3 NA
25 Puede identificar cuándo hay un problema 0 1 2 3 NA

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 Sistema de Respuesta:

“0” No - nunca o casi nunca lo hace.

“1” Sí - lo hace cuando se lo recuerdan o le facilitan ayuda, pero nunca o casi nunca lo hace de manera independiente.
“2” Sí - algunas veces lo hace de manera independiente, pero en ocasiones necesita que se lo recuerden o que le faciliten ayuda.
“3” Sí - siempre o casi siempre lo hace de manera independiente – nunca o casi nunca necesita que se lo recuerden o que le faciliten
ayuda.
“NA” No aplicable – existe una discapacidad física que impide el desempeño de la habilidad/ No aplicable - falta de oportunidades
debido a factores culturales, de género, y regionales o geográficos/ No aplicable - falta de oportunidades debido a barreras
ambientales/ No aplicable - el informante no dispone de conocimiento exacto de la ejecución habitual de la persona.
 
 
 
Habilidades
  Sociales

01 Mantiene una conversación con otras personas 0 1 2 3 NA

02 Alcanza el acuerdo mutuo con otras personas cuando existe un desacuerdo 0 1 2 3 NA
03 Hace planes con amigos para salir 0 1 2 3 NA
04 Contribuye como miembro constructivo de su grupo social 0 1 2 3 NA
05 Tiene expectativas razonables sobre sus amigos 0 1 2 3 NA
06 Reconoce o anticipa las consecuencias probables de los planes o propósitos de otra 0 1 2 3 NA
persona
07 Intenta ayudar a otras personas cuando le hacen una petición razonable 0 1 2 3 NA
08 Evita el decir cosas o realizar preguntas que avergüencen o hagan daño a otras 0 1 2 3 NA
personas
09 Ofrece su ayuda sin necesidad de que se la pidan 0 1 2 3 NA
10 Modifica su comportamiento de acuerdo a la situación social 0 1 2 3 NA
11 Evalúa sus capacidades con exactitud 0 1 2 3 NA
12 Evita las relaciones dañinas o de explotación 0 1 2 3 NA
13 Actúa de forma que garantiza su seguridad en la comunidad 0 1 2 3 NA
14 Muestra buen juicio para elegir a sus amigos 0 1 2 3 NA
15 Sabe en quién confiar cuando ha de tomar una decisión importante 0 1 2 3 NA
16 Toma las precauciones necesarias para evitar personas o situaciones peligrosas 0 1 2 3 NA
17 Lee y obedece las señales habituales (e.g., No Pasar, Salida, Stop) 0 1 2 3 NA
18 Muestra interés por los sentimientos de los demás 0 1 2 3 NA
19 Durante las conversaciones, mantiene con los demás la distancia culturalmente 0 1 2 3 NA
apropiada
20 Espera el momento oportuno para hablar en una conversación 0 1 2 3 NA
21 Entra en el recinto de una actividad o espectáculo sin molestar a los demás 0 1 2 3 NA
22 Tolera los valores de los demás cuando difieren de los suyos 0 1 2 3 NA
23 Asume compromisos para resolver conflictos 0 1 2 3 NA
24 Emplea una variedad de estrategias que son efectivas en la resolución de problemas 0 1 2 3 NA
sociales
25 Identifica correctamente un problema con otras personas 0 1 2 3 NA

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“0” No - nunca o casi nunca lo hace.

“1” Sí - lo hace cuando se lo recuerdan o le facilitan ayuda, pero nunca o casi nunca lo hace de manera independiente.
“2” Sí - algunas veces lo hace de manera independiente, pero en ocasiones necesita que se lo recuerden o que le faciliten ayuda.
“3” Sí - siempre o casi siempre lo hace de manera independiente – nunca o casi nunca necesita que se lo recuerden o que le faciliten
ayuda.
“NA” No aplicable – existe una discapacidad física que impide el desempeño de la habilidad/ No aplicable - falta de oportunidades
debido a factores culturales, de género, y regionales o geográficos/ No aplicable - falta de oportunidades debido a
barreras ambientales/ No aplicable - el informante no dispone de conocimiento exacto de la ejecución habitual de la
persona

Habilidades
 
 
Prácticas

01 Regula la presión del agua del grifo 0 1 2 3 NA

02 Regula la temperatura del agua del grifo 0 1 2 3 NA
03 Se lava la cara 0 1 2 3 NA
04 Se baña o ducha correctamente 0 1 2 3 NA
05 Se encarga de las necesidades relacionadas con el uso del baño 0 1 2 3 NA
06 Controla esfínteres durante el día 0 1 2 3 NA
07 Utiliza correctamente el servicio en entornos familiares 0 1 2 3 NA
08 Se coloca su camisa o jersey si la lleva por fuera 0 1 2 3 NA
09 Se viste de manera apropiada dependiendo de la ocasión 0 1 2 3 NA
10 Escoge los utensilios adecuados para comer 0 1 2 3 NA
11 Toma raciones adecuadas en relación con la comida disponible para todos 0 1 2 3 NA
12 Hace compras sencillas 0 1 2 3 NA
13 Utiliza pequeños electrodomésticos con precaución 0 1 2 3 NA
14 Tiene precaución con los enchufes 0 1 2 3 NA
15 Actúa con precaución ante superficies calientes 0 1 2 3 NA
16 Comprende cuándo ha de marcar el 112 o un número de emergencia equivalente 0 1 2 3 NA
para pedir ayuda
17 Diferencia los objetos potencialmente peligrosos de aquellos que son seguros 0 1 2 3 NA
18 Cumple las normas de seguridad 0 1 2 3 NA
19 Muestra conciencia de los riesgos antes de cruzar las calles 0 1 2 3 NA
20 Dice a otras personas cuándo no se encuentra bien 0 1 2 3 NA
21 Lleva ropa limpia 0 1 2 3 NA
22 Regula la temperatura corporal poniéndose a la sombra cuando hace calor o 0 1 2 3 NA
resguardándose cuando hace frío
23 Consigue direcciones o ayuda si se pierde o no está seguro de a dónde ir 0 1 2 3 NA
24 Se levanta de la cama a tiempo 0 1 2 3 NA
25 Encuentra un número de teléfono en una guía telefónica o directorio de 0 1 2 3 NA
internet

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Por favor, devuelva todas las escalas cumplimentadas a la siguiente dirección:

Patricia Navas
Instituto Universitario de Integración en la Comunidad (INICO)
Facultad de Psicología
Av. de la Merced, 109-131
37005 Salamanca – España
Tel.: +34 923 29 33 27
Fax.: +34 923 29 46 85
Correo electrónico: patricianavas@usal.es