FICHA DEL POSTULANTE

DATOS PERSONALES

1. Apellido Paterno : _____________________________________

2. Apellido Materno : _____________________________________
3. Nombre: ______________________________________________
4. Nacionalidad:__________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

1. D.N.I. ____________________________

DATOS DEL NACIMIENTO

1. Fecha: DIA___________MES_________________AÑO:___________
2. Lugar: ______________________ Distrito:_________________________
Provincia:__________________ Departamento:____________________
3. Edad: ____________________
4. Sexo:_____________________
5. Estado Civil__________________________
6. Nombre del Padre:___________________________________DNI_______________________
7. Nombre de la Madre:___________________________________DNI_____________________

DATOS REFERIDOS AL ESTUDIANTE

NIVEL DE ESTUDIOS INSTITUCIÓN EDUCATIVA LUGAR

1. PRIMARIA ________________________ ________________

2. SECUNDARIA ________________________ ________________
3. OTROS ESTUDIOS ________________________ ________________
4. DOMICILIO ____________________________________________________
5. TELEFONO FIJO _______________________ MOVIL ________________
6. CORREO ELECTRÓNICO ____________________________________________

ESPECIALIDAD A LA QUE POSTULA: (marca el recuadro)

EDUCACIÓN MUSICAL
MÚSICA

INSTRUMENTO MUSICAL CON EL QUE POSTULA:

______________________________________

DISCAPACIDAD:

Posee algún tipo de Discapacidad: SI NO

Si su respuesta es SI, qué tipo de discapacidad posee: Física Intelectual Visual Auditivo

Piura, ______de ____________________2022

_________________________________

Firma