Fecha:

ENTREGA DE ELEMENTOS PARA PROTECCIÓN DE CONTAGIO DE

COVID 19 Pagina 1 de 1

NOMBRE:

RUT: CARGO:

OBRA

N° ELEMENTO ENTREGADO SI NO N/A FECHA DE ENTREGA FIRMA

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1.- Declaro haber recibido los elementos de seguridad con la mención marcada en “si” de manera gratuita y sin costo.

Me comprometo a utilizar los elementos de protección de personal acorde al trabajo que realizaré y declaro saber que de no utilizarlos me estoy exponiendo a
2.- un riesgo y cometiendo una falta grave por incumplimiento.

3.- Conozco que para realizar un cambio o reposición de algún elemento de seguridad, debo entregar el elemento en desuso.

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DACTILAR