FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN DE TELEORIENTACION Y TELEMONITOREO - FUAT N° 00021104-2022-00147

I. SOLICITUD DE SERVICIOS

TELEORIENTACION

1. DATOS DEL PACIENTE

FECHA Y HORA
NOMBRE DE IPRESS C.S.M.C. CARABAYLLO 18/01/2022 16:00
SERVICIO

NOMBRES Y APELLIDOS ANDRE EMILIO NUÑEZ VILLANUEVA TIPO DE SEGURO SIS

TIPO DE DOCUMENTO DNI N° DE DOCUMENTO 75193432

EDAD 20 A - 3 M - 9 D SEXO MASCULINO

II. ATENCIÓN DEL SERVICIO DE TELEORIENTACION Y TELEMONITOREO

2.1. RESUMEN DE LA SOLICITUD

N° CONTROL HISTORIA CLÍNICA ESPECIALIDAD

0 7295 PSICOLOGIA

2.2 BREVE RESUMEN CLÍNICO (Antecedentes, enfermedades, anamnesis, examen físico, impresión diagnostica, tratamiento actual, exámenes de apoyo)

PA FC FR T° SATO2 PESO

DESCRIPCIÓN DEL CASO ATENCIÓN EN PSICOTERAPIA TALLA

III. TRATAMIENTO Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

3.1 MOTIVO DE LA TELECONSULTA 3.2 SIGNOS Y SINTOMAS

ATENCIÓN EN PSICOLOGÍA (PSICOTERAPIA INDIVIDUAL) NIEGA SÍNTOMAS VEGETATIVOS, NO PRESENTA ALUCINACIONES NI DELIRIOS, AFECTO
PREOCUPADO, NO IDEAS SUICIDAS.

3.3 TRATAMIENTO ACTUAL 3.4 EXAMEN DE APOYO AL DIAGNÓSTICO

SE TRABAJA SOBRE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Y SE REFUERZA TÉCNICAS DE
RESPIRACIÓN Y RELAJACIÓN

3.5. DIAGNÓSTICOS (De acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)

N° CIE10 DIAGNÓSTICO PDR

1 F412 TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION R

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL DE SOPORTE PSICODINÁMICA O PSICOEDUCATIVA O DE AFRONTE COGNITIVO CONDUCTUAL DE 45-60

2 90806 D
MINUTOS DE DURACIÓN CARA A CARA REALIZADO POR PSICOLÓGO

3 99402.09 CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL D

4 99499.08 TELEORIENTACIÓN SÍNCRONA D

3.6. RECOMENDACIONES/PLAN/INDICACIONES (De acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)
CONTINUAR CON PSICOTERAPIA

DATOS DEL TELEORIENTADOR

NOMBRES Y APELLIDOS PIERO DOLORIER ORELLANA

PROFESIONAL DE LA SALUD,
PSICOLOGA (o)
ESPECIALIDAD, SUBESPECIALIDAD

N° COLEGIO PROFESIONAL, RNE 21715