Fecha de ingreso: N° de Historia Clínica

Tipo de seguro: SIS SOAT Particular Ley de emergencia

FIJACIÓN

Nombres y Apellidos

Fecha de Nacimiento

Procedencia:

Dirección Distrito: Provincia Dpto: Teléfono:

Persona responsable o acompañante del paciente DNI:

Dirección o acompañante Distrito: Provincia: Dpto: Teléfono:

Ocupación DNI N° de la plaza de vehículo

FORMA DE INGRESO Caminando Silla de Ruedas Camilla Otros

FUNCIONES VITALES PA: mmHg FC: min T°: FR: SatO2 Peso: Talla:

Referencia coordinada SI NO

ANAMNESIS:

Antecedentes patol+ogicos

Alergias

ENFERMEDAD ACTUAL: Fecha de inicio: 3/09/2022 Forma de inicio:

Tiempo de la enfermedad

Síntomas y signos

Retrato de la enfermedad: Paciente refiere dolor en el hombro derecho,

Funciones biol+ogica: Apetito Sed Sueño Orina Heces Día

Examen físico

DIAGNOSTICOS

TERAPEUTICA

1.-