Historia Farmacoterape Iti Paciente: Codigo Dier: a) EEEED co CLO | Datos de Contacto Direcci6n: cae Teléfono: scPasos para realizar la primera Entrevista Farmacéutica Selle eee fe pecerne i 2 Fewiring_seiabirat_ahn —— 1 Stieber Senge? uta Fs aos sn | = Musculos 2 Coie Pel emead eepasnne Celoeeoan dy pe ve ee wm ieee cre psn oy se sem rats cman 04 ; ss Fiabitos de vida capnenatenot cer, a’ ie on nc eo So Pao once oe ZThaigeteacecortconeomée! Fafa nl ra ie ae ice as abs vesurer para incorporar ten “ae ‘ot iam a ean va rion aie ane Puvetn gue obtange et pacemie fade Motivo de oferta del servicio ke oferde & @ueNC CY emis, con HSIEH mmemanion , ewndiay anle clone tah te PEER) ASCamsicy efeale te9vinedascon @etaecive dal Ate end anes al pt iDP enwevista Farmacturica’ Problemas de Salud Fecha: Hoja: / @) pent See — ine: problema de said: QAR ice: Deeg feesedo fecblemes exfts 20 diagnasticanle (e taferent BSD 4 Pete Nase Byes EE provers Ye WIR eo mone eneltenmuese | Hn edd SSE aa S nee tte poem napa) Cw eee 3 “ no eee Picnzeh nal Semen festa Juni? @ le enteneneded IPT pong ele pamXE mumac pill seeqyeoe St erm@ un: Cuncvomn cafanguede am | Savon petserha meds picatan toner aiveenie. 1 Problema de Sas Gane ides TAT — Fons esata) pew AOR Maat MH marifed® pone de los ity poe St wantfiester come Place decamarive » em ifematasn Pied SCR» prtEMRTO conan zd YESPERH yon casront> gq japanbat® eadesish See © Sergeinn ein {nformacin Bisa eos problemas de salud SFT) sion0s, parkmetros $s asoadosalaevolulondelaenfermeda,nterpretaciondelos 4 proad Geo conls medion 3) Motor Ge wey medidas Mglenice cteticasrelaconadas el lems de|jPrbiena de sass — Inia: Preble de Sa ss | Problema de salud ince: — Problema de Salud ini: = ‘otra informacion relevante (alergias,Intervenciones quirdrgicas, otros antecedentes) pu dre con cence Rena anes pode cm can => alcohs) j nef Fenty nalweytencnds de ly voicAn biog laformac&n bisica a obtene’ deTox problemas de salud (PS): 1) reocupacion y expectativas Gel pacente respecto a PS. TD eeage ae oeeta ee Informa Gn Bas ane ocados la evlucin dela enfermedad, nterpretacion de los padmetroscuanicales 3) snaiones causes de in enfermedad, Interpretecion Ce 0s Eats at aeEntrevista Farmactutiea, Medicamenti ‘OS Fecha: edicamen cO\S acim Ae Win mathy Nes Vesa Sengvie [> Pecan de Sopra No sitio made extauro [Medicamento:_aaa2 judtus UNien Princo actve:_ton ds mach PS quan ato Ln Pasta usaca e-4-0 Rape Sad las tipre> deen a Who de odio #7 siobid tacoma | aaa EO An wav genres Ween sem dueeX@ 3 Semens dicamento;_ Cac icowecnbes Tires Prnciio Activa: E's gt zelina 225%, Buthecrth seme Ps. que: _Se @i0 tnf\bea dey eras Percencin detec on tl Hemajeeas de Tames Su SANO va ee mete OD Steen OWA Pasta presenta) goat Pate usa 4ro-4 rane (= Pereocon de goad —— NS Ses nude aitnnme7 Pecencion de tected: —__ enna aw wel aude tees | Leite “aot [fom cewioysamaneaien ———— Cw diegion dewey aS sta woe heceteehagerto |S wo fon Semana | | alicerent na ara aura vaca | | _ Rede ue yaimamaaag ———— Medicacion anterior Nombre {nombre | Pac aut bvenacones Nombre | Obseradiones: one traces naveParametros del paciente Hoja: / Medidas antropométricas Tension Arterial \ fecha] Tala [peso [i [ per Abdom | indi cntvcad] [Fecha [Hora [PAS \Vo- 04-22] 4. G0em|_ 60.9» tg-eu1t [atsom,ns | 85 | BO GGlucemia Capilar Fecha [| AD [pO [AA] DA] AC De + Datos de laboratorio Fecha | HbIAC | GluBas| CohT | TG | UOleT HOLE