‘ANEXO 5: DECLARACION JURADA DE SALUD - CoviD -19 FICHA DE SINTOMATOLOGIA CovID -19 ‘Sus compateros. Es que se comprometa tne 2 oMitir 0 falsear informacién podria perjudicar una fatta grave. Acoties y nombres del vabsiedor: | Pa caa Fecha de Nacimiento: 210, 30 Zz BO ONL AFIG2 1 1 Numero (Couian: 19562305 28 Empresa y RUC: 835 4002952 ‘Sede a la que ingresa: 1/2 sl sorngr 1 Ponda sGubres pregutas con Todt Sana hea Ga RC 84 supervisor. 1. Presenta alguno de estos sintomas: En los uttimos catorce (14) fas ha tenido alguno de fos sintomas siguiontes- Sintoma Si] No Sintoma Si | No ‘Sensacién de alza térmica o calentura Dificultad para respirar / dolor de pecho. 2 | (37.2 a 37.5°C) 0 fiebre (mas de 7.5°C). Expectoracién o fiema amarilla o verdosa_ Tos, estornudos, dolor de garganta. x» Dolor de cabeza, ~~ | Malestar general, dolor musculararticular % | | Dolor abdominal, néuseas o diarea a Congestion o secrecién nasal = Perdida del olfato © pérdida del gusto x Indique su Temperatura corporal actual wre 2 éTiene alguna(s) de las siguientes condiciones? Sintoma’ Si | No Sintoma Si [No Diabetes metus X] | 65 afios o mas. | Enfermedad cardiovascular. % | [Asma moderado o grave. x Obesidad con IMC Mayor a 40. x Enfermedades pulmonares a Céncer pasado o presente. x» {nsuficiencia renal o enfermedad hepatica x Hipertensién arterial no controlada 2X |_| Gestacion [x Enfermedad, tratamiento inmunosupresor u otro estado inmunosupresién - inmunodeficiencias x Ha ingresado al pais desde el extranjero? Ha viajado entre regiones del Peni? Ha usado transporte publico masivo interprovinciat? Ha tenido que visitar algin establecimiento de salud? isle [a fs sreuatanncs Hana ae siuacn Se glomercknd prsnas, po Soe | Fermelancia se hayan roto les reglas de distanciamiento soot? fee ea ann a tenido un contacto de resgo? Es doc eSlar a mtes 7S rei ~Por varies minutos o hablar frente a frente a corta distancia ‘con personas extrafias. *Usted, cha tenido que pasar por una prucba COVID en este periodo? Ha tenido contacto con personas que hayan tenido alguno de los sintomas descritos en la Seccion 17 zHa tenido contacto con personas que hayan tenido sospecha de infeccion por COVID19 © que se haya realizado una prueba de descarte por cualquier motivo? Ha tenido contacto con alguna persona que haya resultado positiva a COVID1S? Wo | w fa} 4. Comentarios adicionales: 2Cémo esta al rime y Salud en el hogar por la pandemia? {Como se cuidan sus vesinos y en él Propio hogar? 5 Sa asta con Suen animo la vocichdad wo hay cases ole. vib Como han sido las rutinas para salir del hogar a hacer compras y otras actividades? Se cemple com ol use de mescarillay davedo do-manes. En caso de haber marcado SI en alguna de las preguntas de las secciones anteriores, describa en con ‘21 mayor detalle posible la circunstancia que marc como afirmativa. 5. COMPROMISOS Toda la informacion declarada se ajusta @ la verdad y a todos los hechds que tengo conocimiento. En caso duda sobre colocar 0 no afgiin dato, deciaro haberla consignado para su evaluaci6n y si la duda surgiera luego de haber enviado este documento, me comprometo a consultar con mi supervisor y ‘enviar una nueva dectaracién incluyendo la informacion en duda, ‘Si luego de haber presentado este documento, epareciera algin sintoma, reabiera alguna informacion que cambiara alguna de las respuestas dectaradas, me comprometo a inmedialamente informar a mi ‘supervisor y enviar una nueva declaraci6n incluyendo le nueva informacién. ‘Me comprometo a controlar mi temperatura corporal el dia previo al dia de viaje yantes de salir de mi Gomicilio al punto de embarque. En caso resulte mayor a 37.2, avisaré inmediatamente a mi supervisor. Firma y Fecha de la declaracion Peellpa 3i/ 07/2022.