DOCUMENTO N° CDH-SG-LST-PELIGROS_ASPECT_AMB

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LISTA DE PELIGROS Y ASPECTOS AMBIENTALES Versión: 0 Página: 1 de 1
20/03/2012

Revisado por:
Elaborado por: Aprobado por: Gerente
Representante de
Coordinador del SIG General
Dirección

TIPO CODIGO PELIGRO/ASPECTO DAÑO/IMPACTO

100 Superficie irregular o accidentado Contusiones menores por caídas a mismo nivel

101 Superficies de trabajo inadecuada Contusiones mayores por caídas a mismo nivel

102 Vehículos o equipos pesados en movimiento ( cargador frontal, retroexcavadora,etc) Contusiones por choques con objetos en movimiento

103 Manipulación de herramientas punzocortantes Cortes, Lesiones menores

104 Trabajos en altura ( uso de escaleras fijas, andamios, etc) Contusiones moderadas por caidas a distinto nivel
FISICO
105 Objetos suspendidos en el aire (grúas/montacargas/telehandler, equipos de izaje) Aplastamiento por potencial caída de objeto suspendido

106 Almacenamiento o apilado inadecuado Aplastamiento por caída de elementos apilados inadecuadamente

107 Potencial caída de carga Aplastamiento, contusiones mayores

108 Talud inestable Aplastamiento de persona, muerte

109 Potencial deslizamiento de roca Aplastamiento de persona, muerte

Contusiones mayores por potencial atropello y / o colisión con otros

110 Diseño o estado inadecuado de vías de acceso o tránsito
vehículos
Contusiones mayores por potencial atropello y / o colisión con otros
111 Visibilidad deficiente en vías de tránsito
vehículos
Contusiones mayores por potencial atropello y / o colisión con otros
CINETICA 112 Falta o Falla de Señalización en la vía
vehículos
Contusiones mayores por potencial atropello y / o colisión con animales
113 Presencia de anImales silvestres en vías de tránsito
silvestres

114 Proyección de partículas Cortes, inscrustraciones en partes del cuerpo

115 Manipulación de herramientas y objetos Contusiones menores por potencial contacto con herramientas varias

116 Manipulación de Herramientas neumáticas Contusiones mayores

MECANICA 117 Uso de quipos de presión ( compresora, pistolas) Incrustraciones de partículas , contusiones mayores

118 Manipulación de objetos y herramientas en altura Contusiones mayores por caída de objetos a altura

119 Maquinarias y equipos en movimiento ( cortadora, fresadora) Atrapamiento, Cortes

120 Trabajos en Espacio confinado Ahogamiento, muerte

121 Inhalación de sustancias químicas (gases, vapores, humos ) Intoxicación e irritación de las vías repiratorias

122 Conctacto dérmico con sustancias químicas Irritación de la piel

123 Inhalación de sustancias corrosivas Intoxicación e irritación de las vías repiratorias

124 Inhalación de material particulado/Silice Afectación de la vía respiratoria/Neumoconiosis

125 Potencial explosión Quemaduras y muerte por explosión.

QUIMICA
126 Potencial fuga de líquidos inflamables Asfixia

127 Potencial caída de balones de Gases comprimidos (oxigeno, acetileno, gas propano) Muerte, lesiones mayores por explosión

128 Potencial Derrame de materiales y quimicos peligrosos Irritación de las vías ( dérmica y respiratoria)

129 Explosivos y accesorios de voladura (Transporte, manipulación y almacenamiento) Muerte por explosión, lesiones graves

130 Tiro cortado (Explosivos sin detonar después de una voladura) Muerte por explosión, lesiones graves

131 Potencial incendio Muerte, quemaduras de diferente grados

132 Contacto con sistemas eléctricos (equipos energizados, líneas de tensión) Electrocución, Schok eléctrico, quemaduras de distintos grados

133 Instalación defectuosa de sistemas y conexiones eléctricas Electrocución, Schok eléctrico, quemaduras de distintos grados
ELECTRICO
134 Potencial Incendio eléctrico Muerte, quemaduras de diferente grados

135 Electricidad estática Electrocución

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TIPO CODIGO PELIGRO/ASPECTO DAÑO/IMPACTO

136 Fluídos, supercies y/o sustancias calientes Quemaduras por contacto con superficies calientes

137 Arco eléctrico Lesiones moderadas a la vista

138 Ambientes con altas o muy bajas temperaturas (estrés térmico) Enfermedades respiratorias
CALOR/RADIACION
139 Fuentes Radioactivas Ionizantes Enfermedades graves al cuerpo humano

140 Fuentes de Radiación No Ionizante Enfermedades graves al cuerpo humano

141 Campos electromagnéticos Enfermedades graves al cuerpo humano

LUMINICA 142 Iluminación inadecuada Dolor de cabeza

143 Generación de ruido Hipoacusia leve o moderada

SONIDO/VIBRACIÓN
144 Generación de Vibración Estrés/ Fatiga

145 Presencia de Olores Naúseas

Enfermedades gastrointestinales/ enfermedaes cutáneas / Otras

146 Presencia de vectores( virus, ácaros, roedores, bacterias)
enfermedades

BIOLOGICO 147 Presencia de animales silvestres mordeduras, enfermedades cutáneas

148 Alimentos contaminados Enfermedades gastrointestinales, fiebre tifoidea

149 Contacto con secreciones corporales, resiudos biomédicos Enfermedades cutáneas

150 Levantamiento de objetos pesados ( sobreesfuerzo) Lumbalgia, hernias, contractura muscular

ERGONOMICO 151 Posturas problemáticas o moviliario no ergonómico Lumbalgia, deformación de estructura ósea

152 Movimientos repetitivos Transtorno musculoesquelético

153 Hostilidad/Hostigamiento Agresión/Estrés

PSICOSOCIAL 154 Vandalismo Agresión física/psicológica/estrés

155 Trabajos en sitios remotos Stress, fatiga , depresión

156 Condiciones climáticas adversas ( lluvia, granizo, nieve) Enfermedades bronco respiratorias

157 Radiación solar Afectación de la vista y a la piel, fatiga

CLIMÁTICOS
158 Tormentas eléctricas (rayos ) Muerte, quemaduras por descargas eléctricas

159 Sismos Atrapamiento/Golpes y contusiones mayores

OTROS PELIGROS 160 Otro peligro Otra daño

161 Consumo de agua Agotamiento del recurso hídrico

Reducción de la disponibilidad de los recursos naturales, disminución

162 Consumo de madera
de sumideros de carbono

163 Consumo de papel Agotamiento del recurso natural renovable

164 Consumo de combustible ( gasolina , diesel, glp) Agotamiento de recursos naturales no renovables

165 Consumo de energía eléctrica

Disminución de recurso disponible para otros fines
Contaminación de suelos y/o Contaminación de cuerpos de
166 Potencial / derrame de hidrocarburo en suelo
agua/Daños a flora y fauna
Contaminación del agua superficial y subterránea y contaminación de
167 Potencial / derrame de hidrocarburo en fuentes de agua suelos.
Afectación a la flora y fauna acuática.

168 Potencial / derrame de aceites y grasas derivados de hidrocarburos Contaminación de suelos y/o Contaminación de cuerpos de agua

Contaminación de suelos y/o Contaminación de cuerpos de agua/

169 Potencial / derrame de materiales y sustancias peligrosas
RECURSOS Contaminación del aire

170 Potencial / derrame de lodos de perforación Contaminación de suelos y/o Contaminación de cuerpos de agua

Contaminación de cuerpos de aguas, contaminación de suelos,

171 Derrame de residuos líquidos / sólidos
afectación de flora y fauna.
Contaminación de cuerpos de aguas, contaminación de suelos,
172 Generación de efluentes industriales
afectación de flora y fauna.
Contaminación de cuerpos de aguas, contaminación de suelos,
173 Generación de efluentes doméstico
afectación de flora y fauna.

Perdida del material orgánico mineral, top soil y primer horizonte del
suelo, alteración o modificación del paisaje, impacto visual.
174 Remoción o movimiento de tierras
Erosión y alteración de cursos de aguas debido a la eliminación del
material de corte, arrastres de sedimentos por escorrentías.

175 Vibración Alteración a la fauna

176 Radiación No Ionizante Alteración del paisaje

177 Radiación Ionizante ( material radioactivo, rayos X) Impacto a la flora y fauna

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TIPO CODIGO PELIGRO/ASPECTO DAÑO/IMPACTO

178 Residuos no peligrosos ( papel, cartón, entre otros-especificar) Reducción de vida útil del relleno sanitario y contaminación del suelo

179 Generación de Residuos orgánicos Reducción de vida útil del relleno sanitario y contaminación del suelo

180 Generación de Residuos metálicos Contaminación del suelo

RESIDUOS 181 Generación de material estéril de mina Contaminación del suelo

Reducción de vida útil del relleno sanitario, contaminación del suelo y

182 Residuos oleosos
contaminación de cuerpos de agua
Generación de residuos peligrosos (tonners, tintas,fluorescentes, residuos impregnados Contaminación de suelos, contaminación de cuerpos de aguas,
183
con sustancias químicas, explosivos, otros) afectación de flora y fauna.
Reducción de vida útil del relleno de seguridad y contaminación del
184 Residuos biomédicos
suelo

185 Ruido Migración de la fauna y molestias a poblaciones locales

186 Emisión de gases de combustión (SOx, NOx,CO, CO2) Contaminación del aire

187 Generación de material particulado Contaminación del aire

188 Emisiones de gases refrigerantes Contaminación del aire (deterioro de la capa de ozono)

189 Potencial Incendio Contaminación del aire

AIRE 190 Potencial Explosión Contaminación del aire

191 Emisión de polvo de cal Contaminación del aire

192 Generación de olores Contaminación del aire

193 Emisión de gases de voladura Contaminación del aire

194 Emisión de gases de soldadura ( acetileno, oxígeno, nitrógeno) Contaminación del aire

Emisión de sustancias tóxicas ( CFC´s, dioxinas, COV´s, compuestos clorados otros-

195 Contaminación del aire
especificar)

196 Otro aspecto Otro impacto

OTROS ASPECTOS

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 CONTROL DE MEDIO A

REGISTRO PARA PERSONA

EMPRESA:
AMERICA CONSTRUCTORES & SERVICIOS GENERALES SRL

SERVICIO A EJECUTAR: LIMPIEZA DE POZA API Y FILTROS DE AGUA INDUSTRIAL

RESPONSABLE DEL SERVICIO SUPERVISOR SEGURIDAD; SALUD Y MEDIO AM

1 NOMBRE: ELIAS ZEGARRA LOZANO

2 CORREO: jbrconstructores@hotmail.com

3 CELULAR: 971433087

SALUD OCUPACIONAL

N° NOMBRE Y APELLIDOS DNI PUESTO DE TRABAJO

SCTR CAMO
(vigente por el (Anual)
periodo de servicio)

1 ELIAS VLADIMIRO ZEGARRA LOZANO 18092593 SUPERVISOR X X

2 RENATO JUNIOR ZEGARRA RAMOS 77427537 OPERARIO X X

3 WILLY FERNANDO PACAYA OLIVA 75834425 AYUDANTE X X

4 WILLY TAMANY SANGAMA 80303900 AYUDANTE X X
5

Notas:

CAMO : EMO

VIGENCIA: Vigentes en el periodo de servicio

(*) Examenes según RM-N312-2011-MINSA y sus modificatorias. pruebas para ingreso a espacio confinado / para Trabajo en altura (incluye vertigo) / altura geografia (2500 msn

(**)Vacunas: Hepatitits B (Tratamiento de Agua/Residuos/ personal de salud) - Tetano (chatarra/residuos) - Fiebre Amarilla (Selva / Cerro del Aguila).

(***)Vigilancia COVID: informe del medico ocupacional de verificación de conductas o contactos de riesgo o resultados de prueba rápida. Debe iniciar 7 dias antes del ingreso.

(****) Curriculum Vitae del supervisor del trabajo y del Supervisor del Seguridad
TROL DE MEDIO AMBIENTE, SALUD Y SEGURIDAD PARA CONTRATISTAS

O PARA PERSONAL CONTRATISTA Y SUBCONTRATISTA PARA EL SERVICIO

NIVEL DE RIESGO F1: ALTO

FECHA DE EJECUCION: 6 DIAS

ERVISOR SEGURIDAD; SALUD Y MEDIO AMBIENTE SUPERVISOR DEL TRABAJO

CAPACITACION GENERAL
ALUD OCUPACIONAL COVID 19 OTROS
(3 MESES)

PLAN DE CONTINGENCIA

PERMISOS DE TRABAJO
MANEJO DE RESIDUOS
PLAN COVID
ENTREGA RISST ENTREGA RISST ENTREGA DE EPPS Y
Examenes Vacunas D.J COVID (48
Vigilancia INDUCCION CONTRATISTA KALLPA C.V. EQUIPOS DE
Adicionales (*) (Vigencia según horas)
COVID (***)
(Anual) (Ultima (Ultima Superv(****) EMERGENCIA
(Anual) certificado) (7 dias) (3 meses)
actualización) actualización)

X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X
X X X X X X X X X

ye vertigo) / altura geografia (2500 msnm) puede ser certificado anexo o expresamente parte del CAMO.

del Aguila).

Debe iniciar 7 dias antes del ingreso.

 Proceso: Administración
Sub Proceso: EHS
Revisión: 00
CIO Fecha Aprob: 01/10/2020
Código: F.ADM.EHS.002
Altura: DIURNO X
X
TURNO DE
Espaciio confinado
X TRABAJO:

Loto NOCTURNO
TRABAJO DE ALTO RIESGO:
Excavación:
ORDEN DE
4500007554
COMPRA
Izaje

Otros, especificar Profundidda mayor a 10.50 mts

ON GENERAL CAPACITACION ESPECIFICA SEGÚN RIESGO DEL TRABAJO CERTIFICADO EN:

SES) (6 MESES) (SEGÚN VIGENCIA O 1 AÑO)
TRABAJOS CON MATERIALES
IPER/ast & PROCEDIMIENTO

SOBRE/DENTRO DE CUERPO

radioactivo/trecking/explosi
TRABAJO EN EXCAVACIÓN

Brigada de emergencia y
TRABAJO EN CALIENTE

TRABAJO CON RIESGO

Bloqueo & Etiquetado
TRABAJO EN ESPACIO

TRABAJO EN TORRES

MANEJO DEFENSIVO
TRABAJO ALTURA

OPERADOR GRUA
OTROS (material

MONTACARGA
PELIGROSOS
CONFINADO

ELECTRICO

/LINIEROS
DE AGUA

MANLIFT
RIGGER
rescate

vos)

X X X X X X X X X

X X X X
X X X X
X X X
 CONTROL DE MEDIO

REGISTRO PARA PERSO

DOCUMENTACIÓN VEHICULAR

(1) (2)
N° FECHA VCTO. LICENCIA VIGENTE FECHA DE ÚLTIMA
MARCA MODELO PLACA
SOAT PARA EL TIPO DE INSPECCIÓN
VEHICULO DOCUMENTADA

4
5

10

NOTAS ACLARATORIAS PARA EL LLENADO DEL FORMATO

1 N° de Constancia Transporte (MTC) /aplica para vehículos que transportan combustibles, productos quím
2 Fecha de última inspección del vehiculo/ maquinaria/ etc

3 Para grúa, montacarga, manlift, cargador frontal, camiones pesados, camión grúa, etc

4 Otro seguros aplicables según naturaleza del vehiculo

OL DE MEDIO AMBIENTE, SALUD Y SEGURIDAD PARA CONTRA

PARA PERSONAL CONTRATISTA Y SUBCONTRATISTA PARA EL

(3) (4) OTROS

DIAGRAMA DE SEGUROS NOMBRE Y APELLIDO DEL CONDUCTOR
CARGA APLICABLES

mbustibles, productos químicos, residuos peligrosos, etc. / Tarjeta de propiedad.

rúa, etc
 Proceso: Adminis
D PARA CONTRATISTAS Sub Proceso: EH
Revisión: 00
RATISTA PARA EL SERVICIO Fecha Aprob: 01/
Código: F.ADM.E
DOCUMENTACION CONDUCTOR

FECHA DE
N°LICENCIA AÑOS DE
ENTRENAMIENTO A LA OBSER
CONDUCTOR EXPERIENCIA
DEFENSIVO
Proceso: Administración
Sub Proceso: EHS
Revisión: 00
Fecha Aprob: 01/10/2020
Código: F.ADM.EHS.003

OBSERVACIONES
 CONTROL DE MEDIO AMBIENTE, SALU

SUSTANCIAS QUIMICAS PELIGROSAS NECESARIAS PAR

Área: PLANTA DE FRACCIONAMIENTO

Fecha de ingreso : 6/4/2022

Actualizado por: ELIAS ZEGARRA LOZANO

NFPA
NOMBRE DEL
NOMBRE DESCRIPCION DE
ITEM PRODUCTO MARCA
COMUN USO
( HOJA MSDS)
S I

1 GASOLINA NA GASOLINA COMBUSTIBLE 1 3

2 CEMENTO ANDINO CEMENTO CONCRETO 1 0

CORPONO
3 DETERDENTE DETERGENTE LIMPIEZA 0 0
R

ESMALTE
4 CPP PINTURA PINTADO 1 2
ANTICORROSIVO

5 THIINER CPP Disolvente LIMPIEZA 2 3

ROL DE MEDIO AMBIENTE, SALUD Y SEGURIDAD PARA CONTRATISTAS

PELIGROSAS NECESARIAS PARA EL SERVICIO DE CONTRATISTAS O SUBCONTRATISTAS

NFPA

LUGAR DE ESTADO DEL PRODUCTO

COMPATIBILIDAD
ALMACENAMIENTO (solido/liquido/gaseoso)

R RE IDIOMA

0 4 GALON LIQUIDO C

1 2 BOLSA SOLIDO C

0 0 BOLSA SOLIDO C

0 3 GALON LIQUIDO C

0 4 GALON LIQUIDO C
Proceso: Administración

Sub Proceso: EHS

Revisión: 00
Fecha Aprob: 01/10/2020

Código: F.ADM.EHS.004

MSDS

OBSERVACIONES