Capitulo 9 DIETAS MODIFICADAS EN ENERGIA Verénica Gonzdlez Cerén Inireduecion Objetivo Dietas hipoenergeticas, Dietas hiperenergéticas Conclusiones INTRODUCCION Para determinar las necesidades de energia en el ser humano, se debe partir de la apreciacién de las necesidades basales con las cortecciones derivadas, de tal suerte que se consideraran: * Tasa metabélica basal. © Necesidades de crecimiento. * Efecto térmico de los alimentos 0 “accién dinamica especifica”, Correcciones relativas al género, peso y estatura. Actividad fisica. Otros factores: termorregulacién, clima, estrés, traumatis- eee mo, infeccién, estado fisiologico, entre otros. En nutricién humana se valora la transformacién de los ali- ‘mentos en nutrimentos (ingestion, digestion, absorcién), su apro- vechamiento (metabolismo y excrecién) por el organismo, el cons- tante intercambio de calor con el medio exterior y el equilibrio de energia, El balance es regulado de forma endégena por factores neurovegetativos y neuroendocrinos, y gracias a las aferencias sen- soriales que conectan con los centros hipotalémicos, se regula la ingestidn de alimentos por las sensaciones de hambre, sed y sacie- dad entre otras. Cuando se pierde el equilibrio, ya sea por exceso o déficit en el consumo y segiin las mailtiples variables vistas anteriormente, que intervienen en el requerimiento de energia, se suscita un incremen- to o disminucién sustancial del peso corporal con complicaciones nutricionales y clinicas de relevancia como lo son, en los extremos, obesidad y desnutricién con sus comorbilidades, En estos casos, es cuando se precisa de la intervencién de los expertos en nutricién humana para la planeacién dietoterapéutica de las dietas modifi- cadas en energia (hiperenergética e hipocnergética).. _—CONTENIDO TEMATICO sss En nutricién humana se valora la iransformaciént de los alimentos en nutrimentos, su aprovechamiento por el organismo, el constante intercambio de calor con el medio exterior y el equilibrio de energta. Cuando se pierde el equilibrio, se suscita tun incremento 0 disminucion. sustancial del peso corporal con complicaciones tmutricionales y clinicas de relevancia, 149150 Unat diets bipoenergética esté indicada principatmente en adultos con sobrepeso u obesidad, es decir, cuando el IMG es mayor de 25. ALCULO DIETETICO EN SALUD Y ENFERIMEDAD Antes de describir cada uno de los dos tipos generales de die- tas, vale Ia pena aclarar las unidades en que se expresaran los consumos de calorias que serén transformadas en energia por el organismo. Unidades de energia El valor energético de los nutrimentos debe expresarse en unida- des. Para calculatlos, en Nutricién suele utilizarse, por habito, la kilocaloria (kcal), la cual se efiere al calor necesario para aumentar Ja temperatura de 1 litro de agua destilada de 14,5 °Ca 15.5 °Ca presién constante, es decir, una medida de energfa térmica, “También se considera el kilojoule (kJ), que es la medida de la ener- gfa procedente de los nutrimentos en unidades de trabajo, ya que éste puede realizarse gracias a aquélla, Es conveniente llamar Ia atencién sobre el uso corriente, errdneo, del término “caloria”, en lugar de ki- localoria 0 Caloria (con maytiscula) que es una unidad mil veces ma- yor (Cuadro 9.1). La pequefia caloria (con mimiscula) indica la can- tidad de calor necesario para elevar la temperatura de 1 mL de agua. OBJETIVO Analizar las caracteristicas y utilidad de las dietas bajas y altas en energfa, a través de su definicin y usos terapéuticos, para coadyu- var en la mejora del estado de salud del paciente. Dietas hipocaléricas e hipercaléricas. También son llamadas die- tas modificadas en energia, de tal manera que el nombre adecuado ¢s dietas hipoenergéticas y dietas hiperenergéticas, En ambos casos se deben prover los natrimentos adecuados a la cond ca 0 patolégica de la persona que la consumira. DIETAS HIPOENERGETICAS Fl plan de alimentacién restringido en energia (hipoenergético) se recomienda a las personas con la finalidad de provocar un balance negativo de energia yen consecuencia, la pérdida de peso corporal Usos terapéuticos Una dieta hipoenergética esta indicada principalmente en adultos con sobrepeso u obesidad, es decir, cuando el IMC es mayor de 25. En tal caso, la pérdida de peso generalmente inyolucra la modifi- cacidn en el contenido de energia y un balance en la composicién de nutrimentos energéticos. uadro 9.1. Equivalencias 1 kilocaloria = 1 Caloria = 10° calorias 1 kilocaloria = 4.184 kilojoules (kJ) ojoule = 0,239 kilocalorias (kcal)BIETAS MODIFICADAS EN ENERGIA La aplicaci6n clinica de este tipo de dietas es la siguiente: * Control de peso aunado 0 no a un estado patologico agre- gado a la urgencia médica para la pérdida de peso. © Mecanismo de transicién entre el estado de ayuno y la die- ta basal. * Inicio de la recuperacién nutricional. En términos generales se pueden clasificar las dietas hipoener- géticas segiin la cantidad de kilocalorias disponibles (considerando siempre una distribucién adecuada de nutrimentos). De esta manera se distinguen las dietas con un déficit en el balance (BBD, de halanced- deficit diet) de alimentos, que usualmente contiene > 1 500 keal/dia y una distribucién apropiada de nutrimentos energéticos (hidratos de carbono, lipides y proteinas). Dietas bajas en calorias (LCD, low-ca- lorie diets), que contienen 800 a 1 500 kcal/dia, que regularmente son consumidas a través de formulas liquidas, barras nutritivas, alimentos convencionales o una combinacién de ellos. Dietas muy bajas en ca~ lorias (VLCD, very-low-calorie diets), que contienen < 800 keal/dia y son generalmente altas en proteinas (70 a 100 w/dia) y bajas en grasa (s 15 g/d); tales dietas pueden ser consumidas como un preparado comercial liquido y algunas veces incluyen “barras nutitivas”. Se sabe que personas que cursan con sobrepeso u obesidad grado uno, aunado a dos 0 mais factores de riesgo cardiovascular, se bene- fician con una reduecién de 500 kcaVdia, la cual promoveria una pérdida de peso de 500 gramos (1 libra) por semana, lo que resulta en una pérdida de 10% del peso inicial a 6 meses del tratamiento. En sujetos con obesidad de segundo grado en adelante convie- nen reducciones mas agresivas en la ingestién de energia, de 500 a 1000 keal/dia, las cuales pueden provocar una pérdida de peso de 0.5 a 1.0 kg por semana o 10% del peso corporal inicial a 6 meses. La efectividad, asi como el mantenimiento de la pérdida de peso, a través de las dietas hipoenergéticas, ser4 mayor cuanto mas sustanciales sean las modificaciones que se realicen en términos de la actividad fisica y el estilo de vida. Calculo En cualquier caso es conveniente prescritur una dieta equilibrada o “recomendable” que contenga un déficit de por lo menos 200 0 300 keal/dia en relacién al consumo promedio del paciente (eva- Inado a través de diversos instrumentos cualitativos y cuantitati- vos), aunado a un programa de modificaci6n en la actividad fisica y estilo de vida. Lo anterior involucea un tratamiento interdisci- plinario en el cual la participacién del nutridlogo, el médico, el psicolégo o el psiquiatra y la red de apoyo familiar son impor- tantes, Dicho programa de alimentacién deberd adaptarse ademas (en la medida de lo posible) a las prefereneias alimentarias, am- 151 Una dieta egulibrada 0 “recomendable” involucra sin tratamiento interdisciplinaria en el cual Ia participacion del nutridlogo, el médico, el psicoldgo o el psiquiatra y la red de apoyo familiar son iniortantes.152 CALCULO DIETENCO EN SALUD Y ENFERMEDAD biente socioeconémico y nivel de comprensién de quien lo consu- mira, Cuando sea preciso la prescripcién de planes de no mas de 1200 keal/dia, deberd valorarse estrechamente la salud del pacien- te y emplear un suplemento de vitaminas y minerales, ademés de considerar el aporte de fibra dietaria en una relacién de 25 a 30 g por cada 2 000 kcal/dia, para no contribuir a deficiencias en la absorcién de nutrimentos por exceso de fibra. En teorfa, un kilogramo de masa grasa equivale a 7 000 kiloca- lorias; por lo que un déficit energético de 7 000 mil kilocalorias pro- ducirfa una disminucién de un kilogramo de grasa corporal. Por lo tanto, seria recomendable un déficit semanal de 3 500 kilocalorias para disminuir alrededor de medio kilogramo de peso a la semana. No deja de ser una situacién controversial el caleulo de la re- comendacién de energia para el sujeto con obesidad, sobre todo debido al peso que ha de utilizarse zel actual, el ideal o el ajustado? El peso corporal ajustado (PCA) fue sugerido por primera vez por la American Dietetic Association en 1984 con base en estudios que se- ialaban que de 22 a 38% del exceso de peso en los individuos obesos estaba conformado por masa magra. Bésicamente se trata de agregar al peso ideal (P!) un porcentaje de la diferencia entre el peso actual (PA) y el PI. Usilizar el PCA con un factor de correccién de 25% ya sea con la ecuacién de Harris-Benedict o prescribiendo 20 a 25 kcablkg/dia es un método satisfactorio para prevenir la sobrealimentacién y puede set tuna aproximaci6n inicial muy razonable para el célculo de la dieta hipocaldrica del paciente obeso hospitalizado. Regla de las kilocalorias por kilo Conocida como “regia del pulgar”, es un modo basado en la expe- riencia y sentido comin o principio general reconacido coma mas o menos correcto, sin pretender que sea cientificamente exacto. Esta aceptada como una regla racional por la ASPEN y consiste en un margen de recomendacién que va de 20 a 35 kcal/kg de peso actual por dfa (85 a 145 kj/ke/dia). Riesgos potenciales a) Trastornos neuropsiquicos: © Intolerancia al frio. * Insomnio. + Ansiedad. © Icritabilidad. © Depresién. * Distorsién de la imagen corporal. b) Alieraciones dermatolégicas: © Sequedad de pelo. * Fragilidad de las uiias. © Pérdida de cabello,DIETAS MODIFICADAS EN ENERGIA ©) Trastornos metabélicos: © Cetosis. * Crisis de gota. * Acidosis lactica. © Hipoglucemia. d) Alteraciones gastrointestinales: © Nausea. © Vémito. * Diarrea. © Estrefimiento, # Litiasis vesicular de colesterol e) Trastornos cardiolégicos: © Arritmia cardiaca. * Hipotensién ortostatica. DIETAS HIPERENERGETICAS Se refieren al aumento sustancial en la recomendacién de energia, se utilizan para proveer un balance positivo de la misma, logran- do de esta manera un incremento voluntario en el peso corporal, o bien, para mantener el peso corporal aun si se encuentra en con- diciones hipermetabslicas (p. ¢j., sepsis, quemaduras, ete.). Usos terapéuticos Suelen emplearse en pacientes que tienen un déficit de 20% o més de su peso corporal y que no cursan con algiin trastorno de Ia conducta alimentaria (anorexia, bulimia, trastornos inespecificos). Mantenimiento de peso en condiciones hipermetabolicas © hiper- catabélicas. En la clinica, son particularmente de utilidad en pacientes con déficit de la nutricién y/o desnutricion en diferentes grados, asf como para repletar las reservas de energfa y proteina en personas que se encuentran en riesgo de desnutricién y/o que van a ser sometidas a cirugfa o tratamientos médicos prolongados que in- volucren un deterioro progresivo del estado nutricional. Se emplean alimentos o platillos de alta densidad energética (muchas calorfas en poco yolumen), recomendando Ia ingestion de los sélidos al inicio y los liquidos al final (y no en abundan- cia) del tiempo de comida, para evitar la sensacién de plenitud gistrica temprana. Conviene dividir la ingestion de alimentos en 6.07 tiempos. Cateulo Inicialmente se debe evaluar de manera exhaustiva el estado de nutricion del individuo, sin olvidar un anilisis detallado de su ha- bito alimentario que incluya preferencias, tolerancias y posibles alergias alimentarias. El calculo de la dieta partira de las calorias 153 Dietas hiperenergéticas son particularmente de utilidad en pacientes con déficit de la rustricion ylo desnutricion en diferentes grados.154 Se sugiere iniciar uma deta hiperenergética atenada a un régimen de actividad fisica constante. Es preciso recordar que la prescribcién dietética debe aconipaarse siennpre de las modificaciones en elestilo de vide yy la actividad fisica pertinentes en cada caso particular, ALCULO DIETETICO EN SALUD Y ENFERMEDAD basales (considerando el peso ideal del paciente, o bien, el peso real si éste se encuentra muy alejado del ideal), para que de manera transicional, se vaya incrementando el aporte energético a razon de 200 a 300 kcal/dia segiin la rolerancia. En ocasiones es conve- niente recurrir a complementos por liquidos por via oral, o bien, emplear una modalidad mixta (enteral + parenteral) cuando la via oral no es posible. En todo caso, se debe monitorear los datos cl nicos (tolerancia digestiva), bioquimicos (estado de las proteinas, hierro, colesterol, triglicéridos, etc.) y vitaminas del complejo B, ya que su recomendacién se incrementara en razGn del aumento en el niimero de calorias ingeridas Conviene conservar el equilibrio de los nutrimentos energé cos, procurando prover un aporte de no mas de 10% de hidratos de carbono simples, 0.8 a 1.2 g/kg de proteina (50% vegetal), ha ta 30% de grasas con un maximo de 200 mg de colesterol al dia y alto aporte de acidos grasos poliinsaturados (w-3 y w-6), 25 a 30 g de fibra dietaria por cada 2 000 kcal/dia y 1 mL de agua por cada kilocaloria que se consuma. Se sugiere iniciar una dieta hipe- renergética aunada a un régimen de actividad fisica constante para lograr y mantener una adecuada composicién corporal y evitar el sobrepeso, la obesidad y sus comorbilidades. Riesgos potenciales * Obesidad. * Intolerancia a la glucosa. * Hiperlipoproteinemia (hiperlipidemia). CONCLUSIONES Las necesidades en el consumo de energia varian en cada individuo de acuerdo con su género, edad, peso, estarura, actividad fisica y otras condiciones propias del sujeto, de su condicién fisiolégica ylo fisiopatol6gica, asi como de las condiciones del medio ambien- te en el que interactiia. Asf pues, el consumo de una dieta “normal” en energia deber4 proveer las kilocalorias necesarias, con una dis- rribucién adecuada de nutrimentos energéticos (hidratos de carbo- no, proteinas y lipidos), que promueva el buen funcionamiento del organismo en el medio en que habita. Existen diversas variaciones a la dieta “normal” que se realizan con la finalidad de Hevar a cabo intervenciones dietoterapéuticas para patologias como obesidad y desnutricién. En el primer caso (obesidad), las dietas hipoenergéticas se recomiendan a las perso- nas con la finalidad de provocar un balance negativo de energia y en consecuencia la pérdida de peso corporal; adicionalmente se pueden hacer modificaciones al contenido de nutrimentos ener- géticos como proteinas y lipidos, con Ia finalidad de acelerar la pérdida de peso corporal en periodos breves. Dichos planes de ali-DIETAS MODIFICADAS EN ENERGIA mentacién presentan como desyentajas sus potenciales trastornos metabélicos, principalmente. En el segundo caso (desnutricién), las dietas hiperenergéticas se utilizan para proveet un balance positivo de energia, logrando de esta manera un incremento voluntario en el peso corporal, o bien, para mantener el peso corporal en condi- ciones hipermetabélicas 0 hipercatabélicas; su riesgo potencial es caer en sobrepeso u obesidad. Cualquiera que sea la prescripcién en relacién con el consumo de energfa, ésta debera mantener el equilibrio entre los nutrimen- tos energéticos en intervals recomendables relacionados con las kilocalorias totales, de 60% de hidratos de carbono, 15% de pro- teinas y 25% de lipidos; situacin que aminorard los riesgos poten- ciales de ambas prescripciones (altas y bajas en energia). Ademés, es preciso recordar que la prescripcién dietética debe acompafiarse siempre de las modificaciones en el estilo de vida y la actividad fisica pertinentes en cada caso particular. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA CeneraP, Capes F. Rigolfas R Nimentacin y dictorerapia. Mecid: MeGtewt il Intexarmericana 1990, Costa MSP, Abdo Alt Keulman A. Evaluation of rersdlscipinary psychoeducaional program for ‘bese patients 13h Intemational Congress of Endocinlogy. Rio de aneio, Bias 2008, Depanment of Health end Human Sewices (DHS), Nationa Institutes of Health (NIH), Nations) Hear, Lung, and Blood Insitute (NHLBI. 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