DECLARACION JURADA

SEÑORES:
EPS AGUAS DE LIMA NORTE S.A

Yo JUANA OTILIA BRAVO GUERRERO identificada con DNI N°40639426 con

domicilio sito Av. Mercedes Indacochea N°567 del distrito de Huacho, provincia de
Huaura, del departamento de Lima; en pleno uso de mis facultades físicas y mentales,
DECLARO BAJO JURAMENTO que:

 Con fecha 27.10.2017 mediante contrato privado de transferencia de posesión le

transferí la posesión de mi lote de terreno ubicado en Asoc. Viv. Pedro Zurita III
y Su Patrón San Pedro MZ A LTE 24-Huacho al señor OSMAR JALCA
RAMIREZ, no habiendo regularizado el cambio de nombre del recibo de agua
cuyo N° de cliente 358603.
 Asimismo, declaro que a la fecha mi lote de terreno fue trasferido posteriormente
por OSMAR JALCA RAMIREZ a favor del señor ANDRES MANUEL PABLO
MELGAREJO, quien es el actual posesionario y único titular de dicho lote,
por tal motivo expreso mi conformidad y autorización para que se cambió el
nombre del titular del recibo de agua a su nombre a fin que no se le perjudique y
pueda asumir con el pago puntual del consumo de agua que gasta en su
vivienda.

En caso que resulte falsa la información que yo proporcione: declaro estar incurso en el
delito de Falsa Declaración en Proceso Administrativo- articulo 411 del Código penal y
delito contra la Fe Publica – Falsificación de Documento- Falsedad Genérica – Articulo
427 y 438 del Código Penal en concordancia con el articulo IV 1.7 del Título Preliminar
de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley 27444.----

Para mayor veracidad del presente documento firmo a continuación y legalizo mi firma ante el
notario público de esta ciudad.
Huacho, 26 de mayo de 2021

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JUANA OTILIA BRAVO GUERRERO
DNI N°40639426