SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN FORMA 014f-02

DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS Fecha solicitud: 19/01/2011

DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRÉDITO Fecha de Impresión: 19/01/2011
A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO
DESDE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

N° SOLICITUD: 3901077 CÓDIGO DE SEGURIDAD: ca48db8eec8706bf0180c76565457c64

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
MORLES MARTINEZ WILLIAM JOSE
CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL CIUDAD ESTADO
V-7837123 SOLTERO(A) CABIMAS ZULIA
N° TELEFONO MONTO SOLICITADO (USD) CORREO ELECTRÓNICO
0416-5670302-058 400 williamorles@gmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
PROVINCIAL
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los
usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de
comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara cualesquiera medidas de control.
igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o
del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita
de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

____________________ ____________________
Firma del solicitante Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CONTACTO

CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC.