FORMATO N° 05

DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR

Señores

GOBIERNO REGIONAL DE MOQUEGUA

ATENCIÓN. – Oficina de Logística y Servicios Generales

PRESENTE.-

El que se suscribe …………………………………………………………………………………………… identificado con

DNI N° …………………………………… Representante Legal de………………………………………………………. Y
RUC………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

Señalar el que corresponda:

I. Objeto Social
1. …………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………..

II. Profesión: ………………………………………………………………………………..

Moquegua…………………. De……………………….. Del 20…………..

…………………………………………………………………………………
Firma, Nombres y Apellidos