01 CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y DEONTOLOGÍA

EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
El facultativo, la deontología y la ley
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CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y
DEONTOLOGÍA
EN LA CONSULTA DE
ATENCIÓN PRIMARIA
El facultativo,
la deontología y la ley

Autores:
ANTONIO HIDALGO CARBALLAL
Médico forense
ANA DE SANTIAGO NOCITO
Médico de Atención Primaria
JULIA GONZÁLEZ PERNÍA
Jurista

Actividad acreditada por la Comisión

de Formación Continuada del MSyC con 3,5 créditos
 ÍNDICE GENERAL
MÓDULO 1
El facultativo, la deontología y la ley
• Atención Primaria, Código de Ética Médica
y Código Penal
• Auxilio médico asistencial a la Administración
de Justicia
• Responsabilidad profesional médica

MÓDULO 2
Binomio derecho-deber en la relación médico-
paciente
• Ley reguladora de la autonomía del paciente.
Introducción
• Derecho a la información
• Derecho a la participación
• Derecho a la confidencialidad
• Deberes del enfermo. Violencia en la consulta

MÓDULO 3
Información clínica escrita y documentación
médico-legal
• Documentos médico-legales. Introducción
• Historias clínicas
• Partes médicos. Parte de alta médica.
Parte judicial de lesiones
• Certificados médicos

MÓDULO 4
Incidencias médico-legales urgentes
• Agresiones a la mujer
• Atentados contra la integridad sexual
• Aborto clandestino
© IM&C, S.A.rnational Marketing & Communication, S.A. • Internamiento psiquiátrico involuntario
Alberto Alcocer, 13, 1.º D
• Cadáveres judiciales
28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73
imc@imc-sa.es MÓDULO 5
Problemas deontológicos y forenses del enfermo
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser menor de edad
reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o • Derechos y deberes del menor ante la Medicina
mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de española
recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del
• Maltrato a la infancia
copyright.
 ÍNDICE

Presentaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5, 7

Atención Primaria. Código de Ética Médica y Código Penal. 9

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
La Deontología y la práctica médica . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Análisis del Código de Ética Médica español . . . . . . . . . . . 12
Responsabilidad deontológica (corporativa colegial) . . . . . 17
Código Penal y Medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Auxilio médico asistencial a la Administración de Justicia . . 27

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Actuación del médico como denunciante, testigo o perito . . 28
Aspectos deontológicos del auxilio médico legal . . . . . . . . 31
Requerimientos especiales de la Administración de Justicia . 32
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Responsabilidad profesional médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Responsabilidad de medios en el Código de Ética
y Deontología Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Tipos de responsabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Circunstancias causantes de responsabilidad . . . . . . . . . . . 42
Valoración médico forense de la imprudencia médica . . . . . 46
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Test. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
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El facultativo, la deontología y la ley

PRESENTACIÓN
a Atencion Primaria está plagada de situaciones clínicas diversas donde la pericia y el buen hacer
L del profesional son fundamentales para la correcta consecución de las acciones. Todas las acciones
médicas debido a la trascendencia no sólo sanitaria y personal, sino incluso social y legal, que tienen,
deben de ser resueltas con las garantías legales adecuadas de acorde con el derecho sanitario, los prin-
cipios deontológicos de la profesión y los valores profesionales de la misma; por todo ello, la forma-
ción en áreas de conocimiento importantes como la Medicina legal, la deontología y la bioética, son de
vital importancia para el correcto desarrollo de la profesión médica. Sin embargo, sorprende contem-
plar qué pocas horas lectivas se dedican a estas materias, no sólo en el pregrado, sino durante la resi-
dencia y en los programas curriculares de los profesionales en ejercicio.
El curso de Medicina legal viene a cubrir un hueco fundamental donde los profesionales jóvenes por
desconocimiento y los veteranos por una práctica en muchos casos viciada, acometen acciones que no
son del todo correctas desde la perspectiva del derecho sanitario. Temas de gran importancia y aplica-
ción clínica práctica, como la responsabilidad médica, la ley de autonomía del paciente, la receta, los
documentos oficiales de la consulta, el secreto profesional, la objeción de conciencia y muchos más,
son tratados con rigor y a la vez con simplicidad y pragmatismo. Por todo ello, este curso es de gran
interés, tanto para los residentes de Medicina de Familia, como para los médicos ya formados que tene-
mos que revisar conceptos y actuaciones.
Julio Zarco Rodríguez
Presidente Nacional de SEMERGEN
 7

El facultativo, la deontología y la ley

PRESENTACIÓN
no de los aspectos más temidos, por desconocidos, de la práctica clínica asistencial es el relativo
U al contacto del médico con la Administración de Justicia en las distintas ramas del Derecho.
La adecuada sistemática de trabajo en relación a los aspectos legales de la asistencia sanitaria requie-
re un conocimiento básico de aquellos elementos instrumentales que le resulten útiles al médico para
solucionar las diferentes cuestiones que pudieran planteársele en este campo.
Clásicamente, dentro de los diferentes programas formativos de la Licenciatura en Medicina y Cirugía, la
Ciencia Legal y Forense ha quedado dedicada al aspecto más teórico y clásico de la misma (ahorcaduras,
intoxicaciones por metales pesados…), derivándose de ello una importante limitación en relación a su
aplicación a la actividad sanitaria diaria y la subsiguiente falta de interés por parte del facultativo.
La realidad actual nos muestra una situación totalmente contraria, poniéndose de manifiesto constan-
temente la estrecha relación existente entre el Derecho y la Medicina, entre los juzgados y los médicos,
quienes en no pocas ocasiones se constituyen en verdaderos auxiliadores necesarios de la Administra-
ción de Justicia en temas tan numerosos y variados como la emisión de partes de lesiones y otros
documentos médico legales, los internamientos psiquiátricos involuntarios, la atención a detenidos en
dependencias policiales, la violencia contra la mujer, el niño y el anciano, los fallecimientos en cir-
cunstancias particulares, etc.
El médico asistencial, como primer conocedor de sucesos tan variados como los expuestos, adquiere un
papel relevante e importantísimo en la adecuada resolución de éstos, convirtiéndose así en el inicial
comunicador de los mismos al juzgador, haciéndose imprescindible tener unas nociones básicas, claras
y concretas en cuanto a los matices forenses y éticos implicados que le permitan establecer una comu-
nicación fluida con los diferentes profesionales involucrados, actuando con seguridad y decisión, mos-
trándose competente y prudente, utilizando racionalmente los recursos personales y materiales dispo-
nibles, evitando dilaciones innecesarias tanto en Sanidad como en Justicia, incluyendo, en definitiva,
la deliberación legal y ética en la clínica.
Esta rama del saber se extiende así más allá de la típica actuación del médico forense en relación a la
Tanatología, quedando patente la implicación de la Medicina asistencial en los Tribunales y el necesa-
rio entendimiento entre aquél y los médicos de Atención Primaria en cuanto al trabajo en equipo que
de manera indefectible habrá de realizarse en ciertos supuestos en los que igualmente intervendrán
jueces, fiscales, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, Asuntos Sociales y otros.
El presente curso tiene como objetivo primario responder a las cuestiones de índole legal y deontológi-
co que más frecuentemente se plantean en la consulta diaria de Atención Primaria, estableciendo las
pautas de actuación indicadas al caso en función del marco normativo aplicable y las estrategias de abor-
daje que resulten útiles según la situación concreta, afianzando la actuación del profesional, evitándo-
se con ello conductas inadecuadas de las cuales pudiere derivarse algún tipo de responsabilidad, sien-
do precisamente éste uno de los principales motivos del rechazo inicial que la Medicina legal y forense
provoca en el colectivo sanitario.
Antonio Hidalgo Carballal
Director del curso

Atención Primaria.
Código de Ética Médica
y Código Penal
Introducción
La Ética («ethos», término griego
referente al estudio de las costum-
bres o hábitos de vida de los seres
humanos y su equivalente latino, la
moral, como disciplina que permi-
te discernir entre el bien y el mal)
ha acompañado al arte y la ciencia
médica desde la más remota anti-
güedad, abarcando el denominado
buen hacer profesional (la calidad)
y no sólo la técnica, prestándose
especial atención al componente
humano de la asistencia, siendo ésta
una concepción que ha perdurado
hasta la actualidad con la necesa-
ria evolución y adaptación deriva-
da de aquellos hábitos y costum-
bres; de manera que si bien es cierto
que los principios fundamentales
han permanecido casi invariables
a lo largo de los siglos, también lo
es que necesariamente han tenido
que acomodarse a las exigencias
impuestas por los cambios socia-
les acaecidos, principalmente en
relación a la segunda mitad del
siglo XIX.
Buscando así el equilibrio entre el
desarrollo tecnológico y el progreso
moral, intentando establecer crite-
rios comunes al colectivo médico, la
Ética individual que compromete la
conducta personal de un modo teó-
rico, se transforma en la práctica en
la Deontología aplicable a un gru-
po profesional organizado (concep-
to introducido por Bentham en
1834, procedente del griego «deon»,
lo que debe ser hecho), constitui-
da en su vertiente aplicada, fun-
cional y directiva, como texto nor-
mativo institucional (y a la vez
documento público de respuesta a
la sociedad; función social) que
regula la actividad de todos sus inte-
grantes a modo de código («tratado
de deberes») aprobado por el Cole-
gio profesional concreto; todo ello
acompañado de una estructura de
infracciones y sanciones, con su
correspondiente entramado de pro-
cedimiento disciplinario, en función
de la dimensión pública de la pro-
fesión que incluye el ámbito social
en el que es ejercida la Medicina,
garantizándole así al ciudadano una
práctica clínica adecuada y correc-
ta éticamente, y preservando hacia
la propia ciencia la imagen que de
sí misma se pretende ofertar al exte-
rior, su dignidad y su prestigio.
La Medicina cuenta con la tradición
más antigua de Ética Profesional
manifestada en el Juramento Hi-
pocrático del siglo IV a.C. si nos
limitamos a Occidente, pudiendo
retrotráernos todavía más en la
antigüedad hasta la Mesopotamia
del siglo XVIII a.C. con el Código de
Hammurabi y sus premisas mora-
les sobre responsabilidad profesio-
nal del médico.
La Organización Médica Colegial
española, a través de la Comisión
Central de Deontología, Derecho
Médico y Visado, publicó el 10 de
septiembre de 1999, el Código de Éti-
9
El facultativo, la deontología y la ley
ca y Deontología Médica de 1999
definiendo en su artículo 1 esta
especial disciplina como «el con-
junto de principios y reglas éticas que
han de inspirar y guiar la conducta
profesional del médico», siendo su
artículo 2.1 el que nos indica su
ámbito de aplicación «a todos los
médicos en el ejercicio de su profe-
sión, cualquiera que sea la modali-
dad en que la practiquen».
En relación a estos conceptos, es
en los años 1970 cuando en Esta-
dos Unidos surge el término Bioé-
tica con Potter y Hellegers, en refe-
rencia como señalan Jacqueline
Russ y Hans Jonas a los límites y
condiciones de utilización de las
biotecnologías, incluyendo aque-
llas que se refieren a la vida e iden-
tidad humana, al respeto a la vida
y la dignidad de la persona, muy
especialmente en sus inicios y en
sus períodos terminales, y a los
aspectos éticos de la ecología y el
desarrollo sostenible.
Destaca de aquella época el infor-
me Belmont (Principios y guías éti-
cos para la protección de los sujetos
humanos de investigación) de la
Comisión Nacional para la Protec-
ción de los Sujetos Humanos de
Investigación Biomédica y del Com-
portamiento (USA, 18 de abril de
1979), y en la actualidad el Con-
venio para la protección de los dere-
chos humanos y la dignidad del ser
humano con respecto a las aplica-
ciones de la Biología y la Medicina
(Convenio relativo a los derechos
humanos y la biomedicina) firmado
en Oviedo el 4 de abril de 1997, así
como el proyecto de Declaración
Universal sobre Bioética y Derechos
Humanos, de la UNESCO, de 19 de
octubre de 2005.
 10
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
El vertiginoso avance tecnológico
justifica en sí mismo su necesaria
vigilancia permanente, para evitar
un proceso de deshumanización que
pueda poner en riesgo los principios
éticos y la calidad de los servicios
de salud.
Este aspecto de la profesión, que ha
sido durante demasiado tiempo la
gran olvidada de los ciclos pregrado
y postgrado, ha adquirido tal rele-
vancia en los últimos tiempos que ha
quedado incluida dentro del progra-
ma formativo de la Licenciatura de
Medicina y Cirugía, así como en el de
la Especialidad de Medicina Familiar
y Comunitaria aprobado por la Orden
del Ministerio de Sanidad y Consumo
1198/2005, de 3 de marzo (BOE de
3-V-05), específicamente en su pun-
to 8 («Contenidos formativos del área
docente de competencias esencia-
les»), dedicándole el punto 8.4 («La
Bioética») con el objetivo funda-
mental de incorporar la deliberación
deontológica en la actividad diaria
del Médico de Familia como base fun-
damental de su quehacer diario orien-
tado no sólo a «hacer» sino a «hacer
bien» tanto en la óptica científico-
técnica como en la moral.
Y es que precisamente será la Aten-
ción Primaria, la Medicina Familiar y
Comunitaria, una de las ramas del
saber médico donde más frecuente-
mente se suscitan problemas ético-
legales; efectivamente tal y como se
expone en el Real Decreto 1030/2006
de 15 de septiembre, por el que se
establece la cartera de servicios comu-
nes del Sistema Nacional de Salud
(BOE de 16-IX-06), se trata del nivel
básico e inicial de la asistencia sani-
taria, el cual garantiza la globali-
dad y continuidad de las prestacio-
nes del SNS a lo largo de toda la vida
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
del paciente, atendiendo no sólo pro-
blemas de salud sino también los ini-
ciales factores y conductas de ries-
go, convirtiéndose en gestor y
coordinador de casos y regulador de
flujos que abarcan igualmente la
promoción de la salud, educación
sanitaria, prevención de la enfer-
medad, etc., bajo un enfoque biop-
sicosocial y la comunicación con
todos los sectores implicados (a modo
de equipos interdisciplinares), has-
ta el punto de ser el ámbito clínico
donde se resuelven el 90% de los pro-
blemas de salud de la población.
Será, por tanto, en este primer esca-
lón de contacto entre el enfermo y
la Medicina donde la relación médi-
co-paciente se muestre en toda su
esencia, derivándose de esta inte-
racción, de este concurso de dere-
chos y deberes, cuestiones muy
específicas para cuya adecuada reso-
lución el facultativo necesitará de
los fundamentos de la Deontología,
sin olvidar la necesaria considera-
ción médico legal del supuesto de
que se trate.
La misma Ley 44/2003, de 21 de
noviembre, de Ordenación de Profe-
siones Sanitarias, recoge en su artícu-
Tabla 1
Deontología
Exposición del caso
(características del supuesto).
Identificación de valores en conflicto
(problema moral).
Marco legal-deontológico
(principios aplicables)
Cursos de acción posibles
(consecuencias previsibles).
Árbol de toma de decisiones
(elección del curso óptimo).
lo 4.5 la importancia de respetar los
dictados éticos y morales: «los pro-
fesionales tendrán como guía de su
actuación el servicio a la sociedad,
el interés y salud del ciudadano a
quien se le presta el servicio, el cum-
plimiento riguroso de las obligaciones
deontológicas, determinadas por las
propias profesiones conforme a la
legislación vigente, y de los criterios
de normo-praxis o, en su caso, los usos
generales propios de su profesión».
La Deontología
y la práctica médica
La deliberación ética ha estado pre-
sente en todas las épocas de la Medi-
cina, si bien en ninguna como en la
actual se le han planteado al Médi-
co tantos y tan complejos problemas
morales y nunca como ahora se ha
requerido una adecuada formación
deontológica de los profesionales
sanitarios.
Desde esta perspectiva, el abordaje
deontológico, bioético, de un caso
se iniciará con la identificación de
los valores en conflicto que exigen
simultáneo respeto y cumplimiento
(las verdaderas cuestiones asisten-
Clínica
Anamnesis.
Exploración.
Pruebas complementarias.
Diagnóstico diferencial.
Diagnóstico de certeza y tratamiento.

ciales, legales y éticas), la valora-
ción del marco jurídico-deontológi-
co aplicable y la toma de decisio-
nes en sí misma dentro de los cursos
de acción posibles, siendo patente
el paralelismo entre el método éti-
co y clínico (tabla 1).
En virtud de los múltiples aspectos
de cada caso concreto, en algunos
supuestos el tratamiento del mismo
deberá ser multidisciplinar (en equi-
po), no buscando siempre la unani-
midad de criterios, ya que no todos
los profesionales tienen por qué con-
siderar óptimo el mismo curso de
actuación, o bien conceder la mis-
ma importancia a los diferentes valo-
res enfrentados, sino que el objeti-
vo será que la respuesta que se elija
sea la más razonable según el caso
de que se trate, realizando un juicio
de ponderación, una jerarquización,
de aquéllos, teniendo en cuenta las
consecuencias de cada respuesta,
incrementando así la prudencia y la
responsabilidad en la toma de deci-
siones, consiguiendo que el algorit-
mo decisional se fundamente en
alternativas consensuadas.
Dentro de las posibilidades de res-
puesta, partiremos del plantea-
miento de que las soluciones extre-
mas nunca resultarán óptimas, dado
que en ellas se opta por uno de los
valores en conflicto, con total y
completo detrimento del otro, sien-
do precisamente el curso óptimo en
relación a la denominada «obliga-
ción moral», el respeto de todos los
aspectos implicados, o al menos si
ello no resulta posible, su vulnera-
ción en el menor grado.
El problema no es un dilema en
cuanto que existen más de dos res-
puestas.
11
El facultativo, la deontología y la ley
La decisión más adecuada se ale- Como ya hemos matizado, siempre
jará siempre de los extremos inicia- deberá aplicarse la doble perspecti-
les, siendo por lo general interme- va deontológica-legal, y a pesar de
dia y por ello difícil de plantear que teóricamente la Ética profesio-
inicialmente requiriendo un análisis nal (Deontología) y la normativa
más detenido del caso (los cursos legal deberían ser siempre fuerzas
extremos son los que con mayor concurrentes orientadas a prevenir
rapidez y claridad se plantean). la provocación de daños al pacien-
te, debemos tener en cuenta que
Así, resultará recomendable marcar ambos planteamientos no siempre
las opciones más radicales y con- serán coincidentes (un criterio pue-
trapuestas, para desde ellas iniciar de ser éticamente reprochable pero
el estudio de todas las actuaciones legalmente aceptado), si bien es del
intermedias que resulten posibles, todo necesario conocer el aspecto
eligiendo la que sea como decimos legal del supuesto concreto con el
la más prudente, razonable y facti- fin de no incidir en ninguna con-
ble en su ejecución. ducta antijurídica.
Con todo ello, la respuesta inter- Respetando los principios clásicos de
media busca no lesionar completa- la Ética (beneficencia, no maleficen-
mente ninguno de los valores impli- cia, autonomía y justicia, presenta-
cados, salvando ambos en la medida dos y desarrollados por Beauchamp
de lo posible. y Childress en 1979, «Principles of
Tabla 2
Principio Concepto Ética
Beneficencia. Obligación moral de hacer el bien, De máximos.
sin vulnerar la voluntad en contra (Carácter privado).
de la persona (respetando su
autonomía).
No maleficencia. No causar nada que no pueda ser De mínimos.
más que perjudicial para el paciente, (Carácter público).
o en el que la razón riesgo/beneficio
no sea adecuada.
Autonomía. Capacidad de tomar decisiones por De máximos.
parte del ser humano. (Carácter privado).
Justicia (social) Distribución equitativa e imparcial De mínimos.
de los recursos sanitarios disponibles, (Carácter público).
que deben estar cubiertos por igual
para todos los ciudadanos y, por tanto,
tuteladas por el Estado.
Consideración de terceras personas
implicadas en la relación médico-paciente,
afectadas por el criterio distributivo y
por las consecuencias de las decisiones
tomadas por el enfermo o el facultativo.
Igualdad: no discriminación, ni marginación.
 12

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria

que el primer nivel (el público, los

Tabla 3 mínimos) (no maleficencia y justi-
Cualidad Aceptación cia) es anterior al segundo (lo pri-
Ética de mínimos: Conjunto de principios considerados como valores comunes, vado, los máximos) (beneficencia
• No maleficencia. deberes, aplicables y exigibles a todo ser humano como y autonomía), de manera que ante
• Justicia. miembro de la sociedad que a su vez los protege con normas cualquier conflicto tendrá siempre
jurídicas (carácter público prioritario al interés privado).
prioridad uno sobre el otro.
Ética de máximos: Espacio privado y particular de cada persona, que debe
• Beneficencia. gestionar según su propia escala de valores, tomando A pesar de la singularidad de cada
• Autonomía. decisiones en relación a lo considerado como beneficio supuesto, la experiencia obtenida
personal. en la resolución de un caso concre-
to deberá ser aprovechada para bus-
Biomedical Ethics», Oxford Univer- tencial, haciéndole adquirir un nivel car soluciones generales, plasmadas
sity) (tablas 2 y 3), siempre que resul- de acción adecuado a sus circuns- a modo de protocolos multidisci-
tancias y particularidades que no hará plinares de aplicación a supuestos
te posible se intentará involucrar al
sino fortalecer la confianza hacia el similares, como parte irrenunciable
paciente en la toma de decisiones,
facultativo. de la correcta práctica médica; guías
entre las posibles alternativas de de actuación entendidas como docu-
acción que le sean presentadas por el Esta jerarquización de principios mentos vivos, sometidos a la apa-
médico, fomentando así su derecho habrá de respetarse en el proceso de rición de nuevos conocimientos,
de participación en el proceso asis- toma de decisiones, considerando cambios normativos y a la crítica de
los profesionales que los utilizan.
Tabla 4
Capítulo Artículos Contenido Análisis del Código
I 1, 2 y 3 Definición y ámbito de aplicación. de Ética Médica
II 4, 5 y 6 Principios generales. español
III 7 a 13 Relaciones del médico con sus pacientes. Los principios generales del Código de
IV 14 a 17 Secreto profesional del médico. Ética y Deontología Médica de 1999
V 18 a 22 Calidad de la atención médica.
recogidos en su Capítulo II (artícu-
los 4, 5 y 6) no son sino la muestra
VI 23 a 26 De la reproducción humana.
del respeto que desde esta perspec-
VII 27 De la muerte. tiva merece la función de servicio
VIII 28 Del trasplante de órganos. público, los cuatro principios de la Éti-
ca y los derechos clásicamente reco-
IX 29 Experimentación médica sobre la persona.
nocidos a los pacientes, a saber: la
X 30 De la tortura y la vejación de la persona. protección de la salud, la intimidad,
XI 31 a 34 Relaciones de los médicos entre sí y con otros la igualdad, la información (verbal y
profesionales. escrita) y la autonomía personal (con-
XII 35 y 36 Relaciones con la corporación médica colegial. sentimiento, elección), desarrollán-
XIII 37 El trabajo en las instituciones sanitarias.
dose a lo largo de su contenido cons-
tituido por un total de cuarenta y un
XIV 38 De la publicidad.
artículos (diecisiete capítulos) y una
XV 39 De las publicaciones profesionales. Disposición final, otros aspectos igual-
XVI 40 De los honorarios. mente importantes en lo tocante a
la salvaguarda de la ya referida dig-
XVII 41 Médicos peritos y funcionarios.
nidad personal y colectiva (tabla 4).

Tabla 5
Derecho del paciente
Protección de la salud
Autonomía (consentimiento)
Autonomía (consentimiento por representación)
Autonomía (actuación médica sin consentimiento)
Autonomía (libre elección)
Información (verbal)
Información (escrita)
Intimidad
Igualdad
Excediendo por completo del obje-
tivo de este capítulo el análisis por-
menorizado de las particularidades
de cada uno de estos artículos, nos
centraremos en aquéllos que con-
sideramos de aplicación más fre-
cuente a la consulta diaria de la
Atención Primaria.
Habiendo quedado suficientemen-
te claro la condición de servidor del
médico frente a la sociedad en gene-
ral (socialización de la Medicina) y
frente a sus pacientes en particu-
lar (justificación primordial del Códi-
Artículos
4.3, 4.4
12
18 a 22
8.1
9.2 y 9.4
10.4
27.2
28.2, 28.3 (donación)
29 (experimentación)
39 (publicaciones)
41.2
10.5, 10.6
24 (ser humano embriofetal)
10.5
7 lo VIII de los Estatutos Generales
26 (segunda opinión)
10.1, 10.2, 10.3, 10.4
25
27.1
41.2, 41.4
9 generales
11 (certificados e informes)
13 (historia clínica)
17 (bancos de datos)
8.2
14 a 17
39
4.2
go), estudiaremos someramente la
aplicación de sus normas en relación
a cada una de las facultades reco-
nocidas al paciente (tabla 5).
Presentamos a continuación algunas
consideraciones de interés sobre
estos capítulos, reservando la expo-
sición pormenorizada de sus conte-
nidos específicos, así como el tra-
tamiento de otros aspectos propios
de los temas tratados en ellos (con-
fraternidad entre médicos, docu-
mentación médico legal, denuncia
de malos tratos, etc.).
13
El facultativo, la deontología y la ley
Capítulo I. Definición
y ámbito de aplicación
Recoge la conceptualización de la
Deontología propiamente dicha,
matizando la obligada sujeción a la
misma de todo facultativo, otor-
gando a la Organización Médica Cole-
gial la potestad sancionadora corres-
pondiente, así como la función de
difundir su conocimiento.
El ejercicio de la Medicina se torna
así inseparable del acatamiento del
Código.
El correspondiente régimen discipli-
nario queda estructurado en el títu-
de la Organización Médica Colegial de
1980 (Real Decreto 1018/1980, de
19 de mayo).
Capítulo II. Principios
Presenta las bases fundamentales
sobre las que se argumentará la con-
ducta profesional del médico en lo
referente a cada uno de los siguien-
tes capítulos, según lo ya referido en
cuanto al servicio público y la espe-
cial dignidad del ser humano enfer-
mo, incluyendo las particularidades
de la asistenta urgente, las huelgas
de profesionales y la gestión de
medios.
Capítulo III. Relaciones
del médico con sus pacientes
Ratifica de nuevo el respeto mere-
cido por el paciente, abarcando dere-
chos tan actuales en su debate,
como la libre elección, la libertad
religiosa, la confidencialidad, el con-
sentimiento (referencia concreta al
menor de edad) y la información ver-
bal y escrita, incluyendo su nece-
 14
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
saria veracidad, conservación, des-
trucción, transferencia y tratamien-
to con fines no asistenciales, sin
olvidar la propia dignidad del médi-
co en relación a la objeción de con-
ciencia y a las condiciones de su
«consultorio» y la muestra de con-
sideración que de aquellas pudiere
derivarse para el enfermo.
Capítulo IV. Secreto
profesional del médico
Trata en sus cuatro artículos los
aspectos fundamentales del deber
de discreción del facultativo de todo
lo que el paciente le haya confiado
y de lo que de él haya conocido en
el ejercicio de su profesión, inclu-
yendo las particularidades del tra-
bajo en equipo, las circunstancias
de obligada revelación y la infor-
matización de la información clíni-
ca (bancos de datos).
Capítulo V. Calidad
de la atención médica
Aborda el tema de la tan deseada
calidad asistencial, entroncando con
temas tan en boga como la medici-
na defensiva y la carente de base
científica, el deber de abstención
ante actuaciones para las que no se
está preparado y la necesaria for-
mación continuada.
Capítulo VI.
De la reproducción humana
Contiene preceptos propios de la
práctica del aborto, la actuación
sobre el ser humano embriofetal
enfermo y el consentimiento de
sus progenitores, la manipulación
genética preventiva, diagnóstica o
terapéutica, y de nuevo la objeción
de conciencia, especificando la
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
potestad del facultativo de comu-
nicar tal condición al Colegio si de
ella se derivaren problemas admi-
nistrativos o en su ejercicio pro-
fesional.
Capítulo VII. De la muerte
Marca las pautas de la Deontología
del final de la vida, promulgando la
evitación del encarnizamiento tera-
péutico y de las prácticas condu-
centes a provocar la cesación de las
funciones vitales.
Capítulo VIII.
Del trasplante de órganos
Fomenta esta práctica clínica, indi-
cando el procedimiento a observar
para garantizar el principio de inde-
pendencia de los diferentes equipos
médicos intervinientes antes y des-
pués del fallecimiento, retomando
el tema de las voluntades anticipa-
das y del necesario consentimiento
del donante vivo.
Capítulo IX. Experimentación
médica sobre la persona
Reconoce el papel fundamental de
estos estudios en el avance de la
Medicina, recordando los parámetros
y criterios de la Asociación Médica
Mundial, recogiendo una vez más
el deber de recabar el consenti-
miento informado, con las particu-
laridades propias de menores, inca-
paces y desválidos.
Capítulo X. De la tortura
y la vejación de la persona
Bajo la óptica del respeto de los
derechos humanos, condena la par-
ticipación del médico en actos de
esta naturaleza, estableciendo sin
duda alguna su deber de denuncia si
conociere del caso con el fin de pro-
teger a la víctima.
Capítulo XI. Relaciones de los
médicos entre sí y con otros
profesionales
Desarrolla aspectos tan variados
como la confraternidad, diferen-
ciándola del corporativismo que per-
judica al paciente, el deber de ayu-
da al compañero agredido o vejado
a consecuencia de su trabajo, las
normas de respeto interprofesional,
la libertad de expresión, la susti-
tución entre facultativos, la jerar-
quía lejos de ser un mero instru-
mento de dominio o exaltación
personal y el trabajo en equipo y la
responsabilidad compartida.
No se olvida la relación con otros
profesionales sanitarios, quienes
serán merecedores de idéntica con-
sideración.
Capítulo XII. Relaciones
con la corporación médica
colegial
Regula la comunicación bidireccio-
nal de colegiados y OMC, fomentan-
do la unidad deontológica y la defen-
sa de los médicos, valorando el deber
de los Colegios de intervenir en la
enseñanza de la Medicina y en la pro-
pia organización sanitaria.
Capítulo XIII. El trabajo en
las instituciones sanitarias
Insiste en la necesaria promoción de
la calidad y excelencia del servicio
prestado en relación a las condiciones
de la institución concreta en que se
realiza la asistencia, recogiendo de
nuevo el deber de denuncia de las defi-
ciencia apreciadas, así como la auto-
nomía profesional (libertad clínica).
 15

El facultativo, la deontología y la ley

Capítulo XIV. De la publicidad
Exige que las características de estas
medidas de difusión profesional sigan
las líneas de dignidad y profesiona-
lidad del Colegio, evitando cualquier
forma de fraude, engaño o prácticas
desleales.
Capítulo XV. De las
publicaciones profesionales
Idéntico criterio en cuanto a la pro-
ducción literaria, en relación a la
confidencialidad y el consentimien-
to del sujeto de estudio, conside-
rando como contrarias a la Deonto-
logía actitudes tales como el plagio,
la falsificación de resultados, auto-
res y fuentes de financiación, o la
repetición de contenidos.
Capítulo XVI. De los honorarios
Partiendo del hecho innegable de
que el ejercicio de la Medicina es
el medio de vida del médico, se
recuerda que éste no es en absolu-
to su fin exclusivo, defendiendo la
dignidad de la remuneración que
nunca podrá ser abusiva o espuria
en su fundamento (cobro por actos
no realizados, derivación lucrativa
entre centros o percepción de comi-
sión por prescripciones).
El Colegio asume la función de arbi-
traje en caso de conflictos.
Capítulo XVII. Médicos
peritos y funcionarios
Recogiendo el tema del ámbito de
aplicación del Código, matiza la
sujeción de estos facultativos a las
misma normas deontológicas que el
resto de sus compañeros, incorpo-
rando los aspectos propios de esta
actividad en cuanto a la información
aportada al paciente (identificación
y objeto de la pericial) y la necesi-
dad de contar con su consentimiento
(respeto ante la negativa a some-
terse al estudio), así como la incom-
patibilidad de simultanear la asis-
tencia y la pericia en la misma
persona pasiva.
Disposición final
Regula la sistemática de actualiza-
ción del presente Código, a través de
las denominadas «declaraciones de
la Comisión Central de Deontología»
a las que se otorga idéntico carácter
vinculante y naturaleza normativa,
y mediante la participación del pro-
pio colegiado a través de sus pro-
puestas dirigidas.
De entre las declaraciones más
recientes podemos destacar a modo
de ejemplo las siguientes:
• La intervención de los médicos
ante los medios de comunicación
en caso de notorio interés públi-
co de 17/09/05.
• La actitud de la OMC ante los cole-
giados con adicciones o enfer-
medad mental: modos de ayuda
y rehabilitación de 05/12/05.
• Declaración sobre la centraliza-
ción informática de datos e his-
torias clínicas. Principios éticos
de protección de la intimidad del
paciente de 05/12/05.
• Declaración sobre ética y deon-
tología de la segunda opinión
médica de 05/12/05.
• Declaración sobre la ética de la
relación profesional del médico
con la industria farmacéutica y las
empresas sanitarias de 12/05/06.
Los principios clásicos de la Ética
quedan claramente recogidos y apli-
cados a la Deontología Médica, exal-
tándose el carácter público y social
del documento, como garante de las
exigencias de la comunidad hacia los
profesionales a quienes confían su
salud y su vida, respecto de quienes
se exige un comportamiento acor-
de con la Ética individual adaptada
funcionalmente a su actividad labo-
ral (tabla 6).
El principio de beneficencia queda
representado así por la doble con-
sideración de búsqueda del bien del
paciente, con la obligación de pro-

Tabla 6
Principio Capítulo Artículo Contenido
Beneficencia II 4.3 «La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de éste debe
anteponerse a cualquier otra conveniencia»
No maleficencia II 4.4 «El médico nunca perjudicará intencionadamente al paciente ni le atenderá con
negligencia. Evitará también cualquier demora injustificada en su asistencia»
Autonomía Referencias al consentimiento y a la información
Justicia II 4.2 «El médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes,
sin discriminación alguna»
 16

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria

ducirle con nuestras acciones el
mayor beneficio posible.
La no maleficencia requiere tam-
bién una valoración en dos senti-
dos, en cuanto a no causar un daño
deliberado, intencionado, doloso y
malévolo, y en relación a huir de
cualquier conducta negligente, des-
cuidada.
Esta faceta dual, a su vez conlleva
cuatro deberes distintos.
1. Deber de abstenerse de conduc-
tas voluntarias que en sí mismas
entrañen daño al paciente.
2. Deber de evitar el daño no inten-
cionado derivado de su proce-
der profesional (iatrogenia).
3. Deber de proteger al paciente del
daño que le puedan causar otros
o que se pueda autoinflingir a sí
mismo (lo cual entra en confron-
tación directa en algunos casos
con el principio de autonomía).
4. Deber de no actuar negligente-
mente, con desatención de unas
aptitudes que le son del todo exi-
gidas en función de su condición
de médico.
La autonomía es la muestra de la
transformación de la relación médi-
co-paciente desde el antiguo modelo
paternalista de comunicación verti-
cal a la actual estructura del con-
sentimiento informado de transfe-
rencia horizontal, afianzado por la
capacidad del enfermo de elección
de médico y de centro sanitario.
La justicia exigirá que el facultati-
vo atienda a todos sus pacientes con
la misma diligencia, competencia
técnica y seriedad científica, evi-
tando caer en discriminaciones o
desprecios derivados de las carac-
terísticas personales del enfermo.
Con todo lo expuesto, ha de desta-
carse la función primordial del Códi-
go, no para el paciente, sino para
el propio médico, quien debiendo
considerarlo como una guía de bue-
na praxis (en su sentido más amplio)
no debe limitarse a la faceta san-
cionadora de su inobservancia, valo-
rándolo como un compendio de pre-
ceptos lógicos y racionales cuyo
conocimiento le permitirá evitar
conflictos laborales con enfermos,
colegas e instituciones, cuya reso-
lución puede obtenerse mucho antes
de judicializar el caso.
Igualmente, mediante su estudio, el
facultativo adquirirá conciencia de
la adecuada utilización de su capa-
cidad profesional frente a la dese-
quilibrada relación con el pacien-
te, quien necesitado de ayuda
acudirá al sistema sanitario en infe-
rioridad de condiciones.
Esta noción le evitará abusar de las
circunstancias, en las cuales el res-
peto debe prevalecer sobre cualquier
otro tipo de interés distinto del ser-
vicio a la humanidad.

Tabla 7
Deberes de los colegiados (Estatutos generales de la OMC. Artículo 43)
a) Cumplir lo dispuesto en los Estatutos generales y particulares y las decisiones de los Colegios Provinciales y del Consejo General, salvo
cuando se trate de acuerdos nulos de pleno derecho, en cuyo caso deberán exponer al Colegio, por escrito, los motivos de su actitud.
b) Estar al corriente en el pago de las cuotas colegiales, de los Patronatos y de Previsión Sanitaria Nacional o Mutual Médica de Cata-
luña y Baleares, en su caso.
c) Llevar como la máxima lealtad las relaciones con el Colegio y con los otros colegiados, comunicando a aquél cualquier vejamen o
atropello a un compañero en el ejercicio profesional de que tengan noticia.
d) Comunicar al Colegio los cargos que ocupen en relación con su profesión y especialidades que ejerzan con su título correspon-
diente, a efectos de constancia en sus expedientes personales.
e) Participar igualmente sus cambios de residencia o domicilio.
f) Solicitar del Colegio la debida autorización para cualquier anuncio relacionado con sus actividades profesionales, que debe acomo-
darse a lo que señala el Código Deontológico, absteniéndose de publicarlo sin obtener la debida aprobación. Igualmente para la
publicación de noticias o actuaciones médicas a difundir por cualquier medio, observará las prescripciones del Código Deontológico.
g) Cumplir cualquier requerimiento que les haga el colegio o el Consejo General, y específicamente prestar apoyo a las Comisiones a
las que fueren incorporados.
h) Tramitar por conducto del Colegio Provincial correspondiente, que le dará curso con su preceptivo informe, toda petición o recla-
mación que hayan de formular al Consejo General.
 17

El facultativo, la deontología y la ley

Tabla 8
Prohibiciones de los colegiados (Estatutos generales de la OMC. Artículo 44)
a) Ofrecer la eficacia garantizada de procedimientos curativos o de medios personales que no hubiesen recibido la consagración de
entidades científicas o profesionales médicos de reconocido prestigio.
b) Tolerar o encubrir a quien sin poseer el título de médico trate de ejercer la profesión.
c) Emplear fórmulas, signos o lenguajes convencionales en sus recetas, así como utilizar éstas si llevan impresos nombre de prepara-
dos farmacéuticos, títulos de casas productoras o cualquier otra indicación que pueda servir de anuncio.
d) Ponerse de acuerdo con cualquier otra persona o entidad para lograr fines utilitarios que sean ilícitos o atentatorios a la correc-
ción profesional.
e) Emplear reclutadores de clientes.
f) Vender o administrar a los clientes, utilizando su condición de médico, drogas, hierbas medicinales, productos farmacéuticos o espe-
cialidades propias.
g) Prestarse a que su nombre figure como director facultativo o asesor de centros de curación, industrias o empresas relacionadas
con la Medicina, que no dirijan o asesoren personalmente o que no se ajusten a las leyes vigentes y al Código Deontológico.
h) Aceptar remuneraciones o beneficios directos o indirectos en cualquier forma, de las casas de medicamentos, utensilios de cura,
balnearios, sociedades de aguas minerales o medicinales, ópticas, etc., en concepto de comisión, como propagandista o como
proveedor de clientes, o por otros motivos que no sean de trabajos encomendados de conformidad con las normas vigentes.
i) Emplear para el tratamiento de sus enfermos medios no controlados científicamente y simular o fingir la aplicación de elementos
diagnósticos y terapéuticos.
j) Realizar prácticas dicotómicas.
k) Ejercer la profesión en Colegio distinto del de su colegiación, salvo razones de urgencia o cuando dicho ejercicio quede exclusiva-
mente limitado a prestar asistencia a quienes fueran sus parientes o cuando la permanencia en territorio de otro Colegio sea moti-
vada por actos médicos con colegiados de dicho territorio que sólo exijan una permanencia accidental y transitoria en el punto
donde se realicen.
l) Desviar a los enfermos de las consultas públicas de cualquier índole, hacia la consulta particular, con fines interesados.
m) Permitir el uso de su clínica a personas que, aun poseyendo el título de Licenciado o Doctor en Medicina, no hayan sido dados de
alta en el Colegio de Médicos respectivo.
n) Ejercer la Medicina cuando se evidencien manifiestamente alteraciones orgánicas, psíquicas o hábitos tóxicos que le incapaciten
para dicho ejercicio previo el reconocimiento médico pertinente.

No podemos obviar los deberes de Responsabilidad brantamiento de las obligaciones y

los colegiados y las prohibiciones
recogidas en los Estatutos Gene-
rales de la Organización Médica
Colegial de 1980 (Real Decreto
1018/1980, de 19 de mayo) (la
reforma de los mismos en virtud del
Real Decreto 757/2006, de 16 de
junio, por el que se aprueban los
Estatutos Generales del Consejo
General de Colegios Oficiales de
Médicos, no ha supuesto modifica-
do alguna) (tablas 7 y 8).
deontológica
(corporativa
colegial)
Al médico, en el ejercicio de su pro-
fesión, puede exigírsele que respon-
da (que asuma su responsabilidad) de
las consecuencias derivadas de la
inobservancia de los deberes y normas
recogidos en el Código de Ética y
Deontología Médica, así como del que-
prohibiciones establecidas en los Esta-
tutos de los Colegios Profesionales.
La valoración de esta inobservancia,
constitutiva de toda una gama de fal-
tas disciplinarias corporativas (leves,
menos graves, graves y muy graves)
recogidas en los Estatutos Generales
de la Organización Médica Colegial
de 1980 (Real Decreto 1018/1980,
de 19 de mayo) (la reforma de los
mismos en virtud del Real Decreto
 18

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria

757/2006, de 16 de junio, por el que
se aprueban los Estatutos Genera-
les del Consejo General de Colegios
Oficiales de Médicos, no ha supues-
to modificado alguna) corresponde
a la Comisión de Deontología del
Colegio Profesional concreto, reali-
zándose su corrección a través del
procedimiento normativo estableci-
do en aquellos Estatutos, castigán-
dose con sanciones administrativas
que abarcan desde la simple amo-
nestación hasta la expulsión del
Colegio, pasando por la suspensión
del ejercicio profesional.
En las tablas 9, 10, 11 y 12 se reco-
gen los diferentes comportamientos

Tabla 9
Faltas leves
Conducta (Art. 64.1) a) El incumplimiento de las normas establecidas sobre documentación colegial, o que hayan de ser trami-
tadas por su conducto.
b) La negligencia en comunicar al Colegio las vicisitudes profesionales para su anotación en el expediente
personal.
c) La desatención respecto a los requisitos o peticiones de informes solicitados por el Colegio.
Sanción (Art. 65.2) Las faltas leves serán corregidas con la sanción de amonestación privada, que será impuesta por acuerdo
de la Junta Directiva.
Se corregirán por el Presidente del Colegio (Artículo 67).

Tabla 10
Faltas menos graves
Conducta (Art. 64.2) a) No corresponder a la solicitud de certificación o información en los términos éticos cuando ello no supon-
ga un peligro para el enfermo.
b) Indicar una competencia o título que no se posea.
c) No someter los contratos al visado de los Colegios respectivos.
d) El abuso manifiesto en la nota de honorarios o que estos sean inferiores a los establecidos como mínimos.
e) La reiteración de las leves dentro del año siguiente a la fecha de su corrección.
Sanción (Art. 65.3) Por la comisión de faltas menos graves se impondrá la sanción de apercibimiento por oficio.

Tabla 11
Faltas graves
Conducta (Art. 64.3) a) La indisciplina deliberadamente rebelde frente a los órganos de gobierno colegiales y, en general, la
falta grave del respeto debido a aquéllos.
b) Los actos y omisiones que atenten a la moral, decoro, dignidad, prestigio y honorabilidad de la profe-
sión, o sean contrarios al respeto debido a los colegiados.
c) La infracción grave del secreto profesional, por culpa o negligencia, con perjuicio para tercero.
d) El incumplimiento de las normas sobre restricción de estupefacientes y la explotación de toxicomanías.
e) La emisión de informes o expedición de certificados con falta a la verdad.
f) La reiteración de las faltas menos graves durante el año siguiente a su corrección.
Sanción (Art. 65.4) La comisión de falta calificada de grave, se sancionará con la suspensión del ejercicio profesional por
tiempo inferior a un año.
 19

El facultativo, la deontología y la ley

Tabla 12
Faltas muy graves
Conducta (Art. 64.4) a) Cualquier conducta constitutiva de delito doloso, en materia profesional.
b La violación dolosa del secreto profesional.
c) El atentado contra la dignidad de las personas con ocasión del ejercicio profesional.
d) La desatención maliciosa o intencionada de los enfermos.
e) La reiteración de las faltas graves durante el año siguiente a su corrección.
Sanción (Art. 65.5) La comisión de falta calificada como muy grave, se sancionará con suspensión del ejercicio profesional por
tiempo superior a un año e inferior a dos.

que considerándose vulnerantes de
las obligaciones expuestas en el
Código de Ética serán castigadas
según lo dispuesto en los Estatutos.
Como vemos, todas estas faltas están
relacionadas con bienes vulnerados
tales como la sociedad, el paciente,
el colegio o la propia dignidad pro-
fesional, de manera que el incumpli-
miento de los deberes de los colegi-
dos recogidos en los Estatutos
(artículo 43), la incursión en algu-
na de las prohibiciones recogidas en
los mismos (artículo 44) o la desa-
tención de las normas del Código
Deontológico que no esté especifi-
cado en las categorías anteriores
como falta disciplinaria, serán califi-
cados por similitud a los incluidos en
los números 1, 2, 3 y 4 del artículo 64.
La reiteración en la comisión de fal-
tas muy graves será castigada con
la sanción de expulsión del Colegio
y llevará anexa la inhabilitación para
incorporarse a cualquier otro mien-
tras no sea expresamente autoriza-
do por el Consejo General (artícu-
lo 65.6).
En el supuesto de faltas muy graves
que afecten al interés general, se
podrá dar publicidad en la prensa
colegial (artículo 65.8). Ello como
expresión de la función garantista del
Colegio frente al servicio médico pres-
tado a la comunidad y de la dignidad
del colectivo al que representa, según
referimos inicialmente.
Las faltas prescriben al año de su
comisión sin haberse incoado el
expediente correspondiente, salvo
que constituyeran delito, en cuyo
supuesto tendrán el mismo plazo de
prescripción que éste, si superara el
año (artículo 66.2).
Si bien determinados sectores esti-
man más que discutible el valor que
jurídicamente tiene asignado este
Órgano, la propia Constitución espa-
ñola de 1978 en su artículo 36, la
Ley 2/1974, de 13 de febrero, sobre
Colegios Profesionales, el Real Decre-
to 1018/1980, de 19 de mayo, por
el que se aprueban los Estatutos
Generales de la Organización Médi-
ca Colegial y del Consejo General de
Colegios Oficiales de Médicos y la
jurisprudencia del Tribunal Consti-
tucional, reconocen la legitimación
pública del Código y la potestad san-
cionadora del Colegio en la jurisdic-
ción deontológico (poniendo espe-
cial atención en su función social,
pública y autorreguladora) desta-
cando la sentencia 219/1989, de la
Sala Primera, de 21 de diciembre, en
la que se da legitimidad a la nor-
mativa deontológica, en razón de
la delegación del Estado en los Cole-
gios para controlar la conducta de
sus colegiados; su interesante redac-
ción justifica la trascripción de su
parte más ilustrativa: «las normas de
deontología profesional no constitu-
yen simples tratados de deberes mora-
les. Muy al contrario, determinan obli-
gaciones de necesario cumplimiento
por los colegiados y responden a las
potestades públicas que la Ley delega
a favor de los Colegios para ordenar
la actividad profesional, velando por
la ética y la dignidad profesional y
por el respeto debido a los derechos
de los particulares»... «Tienen tam-
bién significado y contenido jurídico,
en la medida en que constituyen una
forma de lex artis codificada, un ele-
mento de referencia al que los Tri-
bunales pueden y deben acudir cuan-
do se trate de determinar extremos
concretos del alcance del deber de
prestación a cargo del médico, cons-
tituyendo un conjunto de cánones de
conducta a los que es menester acu-
dir»... «no puede ningún colegiado
que tiene una relación especial de
sujeción con su Colegio profesional,
invocar el hecho de que no estable-
cen ningún tipo de deber porque son
simples aspiraciones de comporta-
 20
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
miento deseable»... «En la tradición
de los propios Colegios profesionales
y en la tradición de la jurispruden-
cia del Tribunal Supremo, las tras-
gresiones de dichos deberes colegia-
les han sido sancionadas, y en
consecuencia las normas deontoló-
gicas tienen valor de normas lega-
les de obligado cumplimiento para
los colegiados, sin que puedan ser in-
vocadas como un simple marco de
referencia moral».
Así, ha quedado reconocida el prin-
cipio de legalidad y autorregulación
corporativa de los Colegios junto con
su función social pública, no con-
siderada como una forma encubier-
ta de un tribunal de honor, sino
como el ejercicio legítimo de una
responsabilidad (STC 93/92); des-
tacándose que la adscripción a un
Colegio profesional determina la
asunción de unas relaciones de suje-
ción especial que de algún modo
limitan el ejercicio de otras liber-
tades (STC 286/93).
La función de la Comisión de Deon-
tología del Colegio de Médicos resul-
ta innegable en cuanto a su función
de salvaguarda de los principios
colectivos del facultativo, depen-
diendo en gran medida de su serie-
dad y calidad, la reputación social y
profesional del referido Colegio y,
en definitiva, del grupo profesio-
nal al que representa.
El artículo 36.4 del Código de Ética
y Deontología Médica de 1999 mati-
za el derecho de confidencialidad del
colegiado respecto de estas cues-
tiones («La Junta Directiva tiene el
deber de preservar como secreta la
información y la documentación rela-
cionada con las cuestiones deonto-
lógicas de sus colegiados»).
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
No debemos confundir esta Comi- en la Ley de Enjuiciamiento Crimi-
sión con el Comité de Ética Asis- nal y sus sucesivas modificaciones,
tencial ni con el Comité de Ética y la figura del médico queda recogi-
Ensayos Clínicos, dedicándose el pri- da de manera directa o indirecta en
mero como grupo interdisciplinar, diferentes capítulos.
a la valoración de situaciones éti-
camente conflictivas, elaborando La función del facultativo como ele-
normas profesionales (no vinculan- mento fundamental en el auxilio a
tes) para la institución o área a la la Administración de Justicia, y las
que sirve, utilizando un gran núme- conductas penadas por la desaten-
ro de disposiciones éticas y legales, ción del requerimiento recibido a
siendo el segundo el encargado de estos efectos, será analizado en otro
establecer unas garantías sólidas capítulo de este curso, centrándo-
(vinculantes) en cuanto al rigor de nos ahora en la imputación al médi-
la metodología del estudio (sobre co de conductas tipificadas como
una base reguladora claramente defi- delitos o faltas.
nida propia de este campo de la
Utilizando de nuevo, la estructura
investigación), más que a sancionar presentada en el Código de Ética y
su incumplimiento, lo cual podría
Deontología Médica relacionada con
ser realizado por la Comisión de los derechos de los pacientes y usua-
Deontología del Colegio.
rios del Sistema Nacional de Salud,
pasamos a exponer las circunstancias
Código Penal susceptibles de ser castigadas en
esta jurisdicción, sin menoscabo de
y Medicina
la responsabilidad de otra natura-
Dentro de nuestro ordenamiento leza civil, disciplinaria, deontoló-
penal, tanto en el Código Penal como gica) a la que dieren lugar (tabla 13).
Tabla 13
Derecho vulnerado Conducta delictuosa Código Penal
Salud • Omisión del deber de socorro. Art. 195
• Denegación y abandono de asistencia Art. 196
sanitaria.
Autonomía • Coacciones:
(consentimiento) – Como delito. Art. 172
– Como falta. Art. 620.2
Información • Falsedades documentales. Art. 390
(documental) Art. 396
• Falsificación de certificados. Art. 397
Art. 398
• Infidelidad en la custodia de documentos. Art. 413
Art. 414
Art. 415
Intimidad • Revelación de secretos. Art. 199
Art. 417

Derecho a la protección
de la salud
Omisión del deber de socorro
Artículo 195
1. Omisión del deber de socorro per-
sonal.
«El que no socorriere a una persona
que se halle desamparada y en peli-
gro manifiesto y grave, cuando pudie-
re hacerlo sin riesgo propio ni de ter-
ceros, será castigado con la pena de
multa de 3 a 12 meses».
2. Omisión de petición de auxilio.
«En las mismas penas incurrirá, el que
impedido de prestar socorro, no
demande con urgencia auxilio ajeno».
Denegación y abandono
de asistencia sanitaria
Artículo 196
«El profesional, que estando obliga-
do a ello, denegare asistencia sani-
taria, o abandonare los servicios sani-
tarios, cuando de la denegación o
abandono se derive riesgo grave para
la salud de las personas, será casti-
gado con las penas del artículo pre-
cedente en su mitad superior y con la
de inhabilitación especial para empleo
o cargo público, profesión u oficio,
por tiempo de 6 meses a 3 años».
Análisis jurisprudencial
El marco sancionador de este último
artículo, considerado como el tipo
agravado de la omisión, en cuanto
a la cualificación profesional del
sujeto activo del delito, encuentra
su justificación en la reprochabili-
dad de este tipo de conductas de
inhibición o abstención que aten-
tan contra los derechos fundamen-
tales y los principios deontológi-
cos más básicos en cuanto a sus
deberes asistenciales.
La denegación de asistencia sani-
taria no trata del deber de genéri-
co socorro requerido por la solida-
ridad humana, sino de uno más
específico exigible al culpable obli-
gado a prestar este servicio por su
condición de profesional.
Clásica resulta la Sentencia del Tri-
bunal Supremo (STS) de 9/12/81 en
la que se estimó que cometía un
delito de omisión del deber de soco-
rro un médico Ginecólogo que
encontrándose en servicio de guar-
dia en un hospital, y siendo avisa-
do del inminente parto de una mujer
en su domicilio, se negó a despla-
zarse hasta el mismo, alegando la
prestación de la guardia y la políti-
ca del centro que le prohibía aban-
donar sus instalaciones durante la
misma, no teniendo la precaución
de solicitar que la paciente fuera
traída al hospital. El médico fue
condenado tras el fallecimiento del
recién nacido.
Dándose así los dos requisitos exi-
gidos en el tipo, la obligatoriedad
de actuación y el riesgo grave deri-
vado de su omisión.
En el caso de que este riesgo exis-
tiere por la propia naturaleza de la
enfermedad padecida, el hecho de
su perduración sin intento o predis-
posición de auxilio, a su vez gene-
ra riesgo, potenciándose así la nece-
sidad de castigo.
De ordinario y en función del daño
provocado para la salud, la vida y
la integridad física, no es de extra-
ñar la concurrencia de un delito de
lesiones o de homicidio cometido
21
El facultativo, la deontología y la ley
por omisión (dejación de prestar la
ayuda sanitaria que hubiere podi-
do evitar el resultado fatal).
En cualquier caso, como delito de
actividad o peligro que evidente-
mente es, su consumación es plena
con la simple provocación del gra-
ve riesgo, sin necesidad de alcanzar
el daño.
Derecho a la autonomía
Coacciones como delito
Artículo 172
«El que sin estar legítimamente auto-
rizado, impidiere a otro con violen-
cia hacer lo que la ley no prohíbe, o
le compeliere a efectuar lo que no
quiere, sea justo o injusto, será cas-
tigado con la pena de prisión de 6
meses a 3 años, o con multa de 6 a
24 meses, según la gravedad de la
coacción y los medios empleados».
«Cuando la coacción ejercida tuvie-
re por objeto impedir el ejercicio de
un derecho fundamental, se le impon-
drán las penas en su mitad superior,
salvo que el hecho tuviera señalada
más pena en otro precepto de este
código».
Coacciones como falta
Artículo 620.2
«Serán castigados con la pena de
multa de 10 a 20 días:
2. Los que causen a otro una ame-
naza, coacción, injuria o vejación
injusta de carácter leve».
Análisis jurisprudencial
En verdad, las coacciones son un
tipo penal difícilmente encuadrable
en la práctica clínica reglada, dadas
 22
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
las excepciones al derecho de con-
sentimiento previo recogidas en la
legislación sanitaria, en cuanto a
razones de salud pública o peligro
grave e inmediato para el propio
paciente. La jurisprudencia del Tri-
bunal Supremo castiga la falta de
información necesaria en todo con-
sentimiento (principalmente en lo
tocante a los riesgos), siempre y
cuando como consecuencia de la
asistencia se provoque un daño al
paciente, tal y como se recoge en su
sentencia de 3/10/97: intervención
quirúrgica de hipertrofia de prós-
tata, sin firma de documento de con-
sentimiento, complicada con falle-
cimiento del enfermo.
Derecho a la información
documental
Falsificación de documento
público, oficial o mercantil
Artículo 390
«1. Será castigado con las penas de
prisión de tres a seis años, multa de
seis a veinticuatro meses e inhabili-
tación especial por tiempo de dos a
seis años, la autoridad o funcionario
público que, en el ejercicio de sus fun-
ciones, cometa falsedad:
• Alterando un documento en algu-
no de sus elementos o requisi-
tos de carácter esencial.
• Simulando un documento en
todo o en parte, de manera que
induzca a error sobre su auten-
ticidad.
• Suponiendo en un acto la inter-
vención de personas que no la
han tenido, o atribuyendo a las
que han intervenido en él decla-
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
raciones o manifestaciones dife-
rentes de las que hubieran hecho.
• Faltando a la verdad en la narra-
ción de los hechos».
Artículo 393
«El que, a sabiendas de su falsedad,
presentare en juicio o, para perjudi-
car a otro, hiciere uso de un docu-
mento falso de los comprendidos en
el anterior, incurrirá en la pena infe-
rior en grado a la señalada a los fal-
sificadores».
Análisis jurisprudencial
A efectos del Código Penal se con-
sidera documento, según su artícu-
lo 26 «Todo soporte material que
exprese o incorpore datos, hechos o
narraciones de eficacia probatoria, o
cualquier otro tipo de eficacia jurí-
dica», no debiendo, así, limitarnos al
«formato papel» sino que se inclui-
rían otros registros como serían los
informáticos.
Los documentos públicos (Código
Civil, artículos 1216 y 1218), son los
autorizados por Notario o empleado
público competente, de conformi-
dad con las solemnidades requeri-
das por la Ley.
Los documentos oficiales proceden
de las Administraciones Públicas
(Estado, Comunidad Autónoma, Pro-
vincia o Municipio), encontrando
entre ellos las recetas médicas de la
seguridad social, MUFACE, MUGEJU,
ISFAS, o los parte de baja-confir-
mación-alta de incapacidad tempo-
ral por continencias comunes o pro-
fesionales.
Destacamos la STS de 18/11/98: fal-
sedad como consecuencia de haber
solicitado la inclusión de un inter-
no en el programa de metadona
haciendo constar los datos de la ana-
lítica de otro interno, solicitud a la
que incorporó una fotocopia de
dicha analítica en la que había sus-
tituido los datos personales de los
internos.
En relación con las recetas de me-
dicamentos, tenemos la STS de 20/
03/2001: incorporación a fórmulas
magistrales de productos farmacéu-
ticos inexistentes de alto coste; la
de 7/11/2001: incentivo de un labo-
ratorio farmacéutico a los médicos
para incrementar la facturación de
un determinado medicamento, con
coautoría entre el delegado del labo-
ratorio que consignaba los nombres
y el médico, quien suscribía las rece-
tas; o la de 3/09/2002: falsificación
de recetas médicas de la Seguridad
Social.
La condición de funcionario ha sido
reconocida al médico destinado en
instituciones públicas en numerosas
sentencias del Tribunal Supremo,
tales como las de 15/11/73, 15/06/
79 y 7/04/81; igualmente se le ha
considerado Autoridad en las de
6/07/89, 26/04/90 y 22/04/92.
Para la ejecución del tipo, se exige
que el médico actúe en el ejercicio
de sus funciones, abusando de la
potestad encomendada, incluyendo
el acceso al documento concreto
aprovechando las ventajas de su
condición.
El daño provocado es irrelevante a
estos efectos, bastando con la fal-
sedad en sí misma.
Por último, en cuanto al artícu-
lo 393, el término «en juicio» ha de
entenderse en el sentido más amplio
de «procedimiento judicial», es decir

incorporar al tráfico jurídico, como
decíamos antes, el documento men-
daz sabiendo que lo es.
Falsificación de certificados
Artículo 397
«El facultativo que librare certifica-
do falso, será castigado con multa de
tres a doce meses».
Artículo 398
«La autoridad o funcionario público
que librare certificación falsa será
castigado con la pena de suspensión
de seis meses a dos años».
Infidelidad en la custodia
de documentos
Artículo 413
«La autoridad o funcionario público
que, a sabiendas, sustrajere, destru-
yere, inutilizare u ocultare, total o
parcialmente, documentos cuya cus-
todia le esté encomendada por razón
de su cargo, incurrirá en las penas de
prisión de uno a cuatro años, multa
de siete a veinticuatro meses e inha-
bilitación especial para empleo o car-
go público por tiempo de tres a seis
años».
Artículo 414
«1. A la autoridad o funcionario
público que, por razón de su cargo,
tenga encomendada la custodia de
documentos respecto de los que la
autoridad competente haya restrin-
gido el acceso, y que a sabiendas des-
truya o inutilice los medios puestos
para impedir ese acceso o consienta
su destrucción o inutilización, incu-
rrirá en la pena de prisión de seis
meses a un año o multa de seis a
veinticuatro meses y, en cualquier
caso, inhabilitación especial para
empleo o cargo público por tiempo
de uno a tres años».
«2. El particular que destruyere o
inutilizare los medios a que se refie-
re el apartado anterior, será casti-
gado con la pena de multa de seis a
dieciocho meses».
Artículo 415
«La autoridad o funcionario público
no comprendido en el artículo ante-
rior, que a sabiendas y sin la debida
autorización accediere o permitiere
acceder a documentos secretos cuya
custodia le esté confiada por razón
de su cargo, incurrirá en la pena de
multa de 6 a 12 meses, e inhabili-
tación especial para empleo o cargo
público por tiempo de 1 a 3 años».
Análisis jurisprudencial
Se combinan necesariamente el dere-
cho a la intimidad y la consignación
por escrito o en otro soporte de la
información obtenida a consecuen-
cia de la prestación asistencial, sobre
la cual también habrá de asegurar-
se el cumplimiento de este deber de
secreto.
La Sentencia del Tribunal Supremo
de 27/01/97, condena a un hospi-
tal a indemnizar a un paciente con
5.000.000 de pesetas por daño moral
por la revelación de datos privados
de la historia, quien siendo ingre-
sado para someterse a una interven-
ción quirúrgica, informó al personal
facultativo que padecía el síndrome
de inmunodeficiencia adquirida, sí-
filis y hepatitis B, desapareciendo
la historia clínica de la secretaría,
accediendo a ella terceras personas
desconocidas que, queriendo chan-
tajearle, remitieron comunicaciones
23
El facultativo, la deontología y la ley
anónimas al paciente y al director del
establecimiento docente en el que
estudian sus hijos revelando aspec-
tos esenciales del historial.
La condena se fundamentó en «los
daños y perjuicios experimentados
por el actor como consecuencia de la
falta de atención y cuidado en la
guarda y custodia por los emplea-
dos del centro hospitalario deman-
dado de su historia clínica...».
Derecho a la intimidad
Revelación de secretos
Artículo 199
«1. El que revelare secretos ajenos,
de los que tenga conocimiento por
razón de su oficio o de sus relaciones
laborales, será castigado con la pena
de prisión de 1 a 3 años y multa de
6 a 12 meses».
«2. El profesional que con incum-
plimiento de su obligación de sigilo
o reserva, divulgue los secretos de
otra persona, será castigado con la
pena de prisión de 1 a 4 años, mul-
ta de 12 a 24 meses e inhabilitación
especial para dicha profesión por
tiempo de 2 a 6 años».
Análisis jurisprudencial
Destaca la Sentencia del Tribunal
Supremo 574/2001, de 4 de abril en
la que se condena a una médico resi-
dente, quien siendo requerida para
prestar sus servicios profesionales
de asistencia neurológica a una per-
sona a la que conocía por proceder
ambas de la misma localidad, al
acceder a su historial clínico advir-
tió como antecedente quirúrgico la
existencia de dos interrupciones
legales del embarazo, circunstancia
 24
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
ésta que fue manifestada a su madre,
la que posteriormente en aquella
localidad común lo comunicó a un
familiar de la paciente.
Artículo 417
«1. La autoridad o funcionario públi-
co que revelare secretos o informa-
ciones de los que tenga conocimien-
to por razón de su cargo u oficio, y
que no deban ser divulgados, incu-
rrirá en la pena de multa de 12 a 18
meses e inhabilitación especial para
empleo o cargo público por tiempo
de 1 a 3 años».
«Si de la revelación a que se refiere
el párrafo anterior, resultare grave
daño para la causa pública o para ter-
cero, la pena será de prisión de 1 a
3 años, e inhabilitación especial para
empleo o cargo público por tiempo
de 3 a 5 años».
«2. Si se tratara de secretos de un
particular, las penas serán las de pri-
sión de 2 a 4 años, multa de 12 a
18 meses y suspensión de empleo o
cargo público por tiempo de 1 a 3
años».
Mención específica merece el tema
del intrusismo profesional, también
tratado en la Norma Deontológica,
y tipificado en el artículo 403 del
Código Penal:
«El que ejerciere actos propios de una
profesión sin poseer el correspon-
diente título académico expedido o
reconocido en España de acuerdo con
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
la legislación vigente, incurrirá en
la pena de multa de seis a doce
meses. Si la actividad profesional
desarrollada exigiere un título oficial
que acredite la capacitación nece-
saria y habilite legalmente para su
ejercicio, y no se estuviere en pose-
sión de dicho título, se impondrá la
pena de multa de tres a cinco meses.
Si el culpable, además, se atribuye-
se públicamente la cualidad de pro-
fesional amparada por el título refe-
rido, se le impondrá la pena de
prisión de seis meses a dos años».
La consumación del delito exige la
realización de actividades profesio-
nales propias de la usurpada, encon-
trando en la casuística conductas de
todo tipo: un médico no especia-
lista no puede dedicarse de mane-
ra continua al diagnóstico y trata-
miento de enfermedades incluidos
en el cuadro de especialidades
médicas (13/06/90); realizar actos
propios de la condición de psicó-
logo cuando sólo se posee un diplo-
ma de asistencia a unos cursos ofi-
cialmente no reconocidos (STS 15/
10/92); protésico dental con títu-
lo de cirujano dentista obtenido en
una universidad hispanoamericana,
no homologado (STS 29/09/99).
En el caso de recién licenciados no
se estima este delito (STS 4/03/88:
cuando se han cursado estudios y se
han superado los exámenes y las
pruebas, necesarios todos ellos para
la obtención de título que habilite
para la realización de actos propios
de una determinada profesión, no se
perpetra la infracción estudiada,
aunque se ejerzan dichos actos antes
de la expedición y la obtención del
mentado título, al que se tiene dere-
cho siquiera falte la materialidad de
dicha expedición), habiéndose pro-
nunciado la jurisprudencia del alto
Tribunal en el mismo sentido en el
supuesto del Médico Interno Resi-
dente aunque realice actividades
propias de la especialidad, dado que
las mismas tienen lugar bajo la
supervisión de su tutor.
Conclusiones
Habiendo quedado expuestas las ínti-
mas relaciones entre la Deontología
Médica y el Derecho Penal, e inde-
pendientemente de las penas que
pudieren imponerse ante determina-
das conductas que atentan contra las
más básicas normas éticas, no debe-
mos olvidar que es este aspecto uno
de los elementos fundamentales de
la tan nombrada relación médico-
paciente, como presupuesto consti-
tutivo del ambiente moral cuyo res-
peto y observancia permitirán al
facultativo evitar las conductas delic-
tuosas referentes a los derechos del
enfermo.
«Las buenas costumbres, son bienes
que jamás fallan[...] la educación
adecuadamente dirigida es un soco-
rro poderoso de la virtud».
Eurípides.
 25

El facultativo, la deontología y la ley

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Código de Ética y Deontología Médica (Comisión Central de Deontología, Derecho Médico y Visado de la Organiza-
ción Medica Colegial) (10-IX-99) (Revisado a 18 de febrero de 2003).
2. Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo 1198/2005, de 3 de marzo, por la que se aprueba y publica el programa
formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (BOE 3 de mayo de 2005).
3. Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS (BOE
16 de septiembre de 2006).
4. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (BOE de 22 de noviembre de 2003).
5. Gracia, Diego. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc) 2001; 117: 18-23.
6. Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo, por el que se aprueban los Estatutos Generales de la Organización Médica
Colegial y del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos.
7. Real Decreto 757/2006, de 16 de junio, por el que se aprueban los Estatutos Generales del Consejo General de Cole-
gios Oficiales de Médicos (BOE de 17 de junio de 2006).
8. Ley 2/1974, de 13 de febrero, sobre Colegios Profesionales.
9. Constitución española. 1978. Tecnos. 7.ª edición. 1995.
10. Código Penal (Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre) (Ley Orgánica 15/2003, de 25 de noviembre). Colex. 10.ª edi-
ción. Julio 2005.

Auxilio médico asistencial
a la Administración
de Justicia
Introducción
En palabras del Magistrado de la
Audiencia Nacional Baltasar Garzón,
«existe un gran paralelismo entre la
profesión de Juez, que cuida de la
salud legal de las personas, como res-
ponsable y garante de los derechos
fundamentales de los ciudadanos e
institución que debe combatir las
lacras que afectan al cuerpo social
en general, y la profesión de Médico,
que debe cuidar el cuerpo y la men-
te de los pacientes», no resultando
en absoluto extraño, infrecuente o
desacostumbrado que el primero
requiera la ayuda del segundo en la
misión encomendada según las par-
ticularidades de lo expuesto.
Partiendo de lo complicado y deli-
cado que siempre resulta el trata-
miento jurídico de casos relaciona-
dos de manera directa o indirecta con
la Medicina, el Juzgador buscará el
asesoramiento de quien en virtud de
su especial formación (conocimien-
tos científicos, artísticos, técnicos o
prácticos) pueda ilustrarle sobre
aquellos aspectos que desconoce y
que resultan relevantes en el asun-
to a tratar haciéndose necesaria la
adquisición de certeza sobre ellos,
siendo generalmente el médico foren-
se el designado a estos efectos en su
condición de funcionario al servicio
de la Administración de Justicia,
teniendo a su cargo, entre otras
misiones, la evacuación de informes
y dictámenes que le sean solicitados
a través de los Institutos de Medici-
na Legal por los Juzgados, Tribu-
nales, Fiscalías, oficinas del Regis-
tro Civil y otros órganos de la Admi-
nistración de Justicia, así como la
asistencia técnica que le sea reque-
rida por los mismos en las materias
de su disciplina profesional y con
sujeción a lo establecido en las leyes
procesales.
(Real Decreto 296/1996, de 27 de
febrero, por el que se aprueba el
Reglamento Orgánico del Cuerpo de
Médicos Forenses. Artículo 3).
A pesar de esta disponibilidad de
peritos forenses, en la sistemática
diaria de los Juzgados, existen
determinados sucesos con conse-
cuencias dañinas sobre la salud,
integridad física y psíquica o inclu-
so la vida del ser humano (que
requerirán la intervención judicial
en cuanto a su repercusión jurídica,
determinación de la responsabilidad
del autor e imposición de la medi-
da penal o civil que fuere aplicable),
en los cuales el inicial conocedor de
aquéllos es efectivamente el médi-
co asistencial, quien al atender a
la víctima, antes incluso de que
interponga la denuncia correspon-
diente, se constituirá en el comu-
nicador del evento lesivo al Juzga-
do de guardia, a través de la
documentación médica que le fue-
re remitida directa o indirectamen-
te a través del paciente o las Fuer-
zas y Cuerpos de Seguridad del
Estado (supuesto de los denomina-
dos «juicios rápidos») que efectiva-
27
El facultativo, la deontología y la ley
mente deberá emitirse en cumpli-
miento de este especial derecho del
paciente (y requisito indispensable
de todo acto médico) según lo dis-
puesto en la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, Básica Reguladora de la
Autonomía del Paciente y de De-
rechos y Obligaciones en Materia
de Información y Documentación
Clínica. Los aspectos propios de los
documentos médico-legales serán
objeto de estudio en los temas co-
rrespondientes.
Como se comprenderá fácilmente, es
de nuevo la Atención Primaria el
ámbito donde más frecuentemente
se suscitan estas situaciones.
No termina aquí el catálogo de casos
en los que el facultativo del centro
médico puede ser requerido para
prestar sus servicios profesionales a
la Administración de Justicia, abar-
cando aspectos tan desconocidos a
priori como la atención a deteni-
dos en dependencias no judiciales
(comisarías) o la realización de estu-
dios necrópsicos en situaciones real-
mente excepcionales. Trataremos la
sistemática de decisión en los capí-
tulos siguientes.
Si bien estas actuaciones deben ser
consideradas como una de las prin-
cipales ayudas a la Administración
de Justicia, debiendo reconocerse
convenientemente esta misión fun-
damental de los médicos, no pode-
mos olvidar que la prestación de
colaboración a los jueces en el cur-
so de un procedimiento, es un deber
recogido en el artículo 118 de nues-
tra Constitución, alcanzando así la
más alta cualificación jurídica, todo
ello bajo la perspectiva de la nece-
saria comunicación entre ambas
Administraciones, que debe ser
 28
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
fomentada y facilitada por quienes
prestamos nuestros servicios en
estos dos campos tan diferentes y
a la vez tan cercanos.
Actuación
del médico
como denunciante,
testigo o perito
En las circunstancias referidas, el
médico asistirá (auxiliará) al Juz-
gado, como consecuencia de la rela-
ción establecida previamente con
la víctima a consecuencia del hecho
violento, bien como denunciante o
bien como testigo o, sin haber cono-
cido con anterioridad al paciente, por
haber sido designado como perito.
a) A efectos judiciales, el denun-
ciante, es la persona que comu-
nica, de manera verbal o escri-
ta, a la autoridad pertinente un
hecho punible del cual ha teni-
do conocimiento, aunque no lo
haya presenciado personalmen-
te o no le haya causado perjui-
cio, no interviniendo, por lo tan-
to, en el ulterior procedimiento
judicial.
Es el artículo 262 de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal el que
establece este deber de comuni-
cación, siendo el 355 el referido
específicamente a los médicos.
b) En el ámbito legal, el testigo,
• Artículo 262: «aquéllos que
por razón de su cargo, profe-
sión u oficio, tuvieren noticia
de algún delito público, esta-
rán obligados a denunciarlo
inmediatamente al Ministerio
Fiscal, Tribunal competente,
Juez de Instrucción y, en su
defecto al municipal o funcio-
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
nario de policía más próximo En el campo de la Sanidad, el
al sitio, si se trataré de un deli- médico es testigo de la asisten-
to flagrante». cia que ha realizado a la vícti-
ma del suceso violento que
• Artículo 355: «si el hecho cri- requiere la intervención del Juz-
minal que motivare la forma- gado, testificando sobre la re-
ción de una causa cualquiera, lación diagnóstica-terapéutica
consistiere en lesiones, los establecida y sobre la prestación
médicos que asistieren al heri- efectuada.
do están obligados a dar par-
Se trata, por lo tanto, de un «tes-
te de su estado y su adelanto
tigo cualificado» cuya actuación
en los períodos que se les se-
ante el Tribunal, siendo pregun-
ñalen, e inmediatamente que
tado sobre los aspectos técnicos
ocurra cualquier novedad que
de su actuación, presenta lími-
merezca ser puesta en conoci-
tes difusos con la pericial.
miento del Juez instructor».
La citación para acudir al Juz-
El parte en cuestión no es otro gado como testigo puede reali-
que el «parte judicial de lesio- zarse en dos momentos proce-
nes», que trataremos en su tema dimentales distintos; durante la
correspondiente, como docu- instrucción (investigación del
mento médico legal comple- delito; fase preparatoria) o en el
mentario de la asistencia médi- momento de celebrarse el jui-
ca prestada, destacando ahora cio oral (fase decisoria), siendo
únicamente la omisión del deber éste el supuesto más habitual,
de perseguir delitos tipificado en tras haber redactado un parte o
el artículo 408 del Código Penal: informe como consecuencia del
«la autoridad o funcionario que, servicio médico realizado, cuya
faltando a la obligación de su car- ratificación, ampliación y/o
go, dejare intencionadamente de explicación se considera nece-
promover la persecución de los saria.
delitos de que tenga noticia o de
c) Se adquiere la condición de peri-
sus responsables, incurrirá en la
to, experto en una disciplina
pena de inhabilitación especial
cuya aplicación al caso de que se
para empleo o cargo público por
trate resulta indispensable en su
tiempo de seis meses a dos años».
correcta resolución a efectos
legales, cuando sin haber esta-
blecido esta relación asistencial
a diferencia de la concepción
con el paciente, se le solicite por
habitualmente aceptada desde
el Juzgado la evacuación de un
una perspectiva general y abs-
dictamen sobre los extremos del
tracta, no es la persona que ha
procedimiento cuya especial
presenciado por sí mismo un
naturaleza así lo requiera.
hecho enjuiciable, sino simple-
mente la que da testimonio de No debe confundirse esta fun-
una cosa o la atestigua, es decir, ción con la solicitud recibida para
la que declara ante la Justicia. emitir un informe de ampliación

respecto del redactado previa-
mente con ocasión de una asis-
tencia realizada, quedando su
evacuación encuadrada dentro
del derecho del paciente a la
información escrita a pesar de lo
particular de su petición de ori-
gen (judicial).
Centrándonos en la jurisdicción
penal que, como ya hemos explica-
do, es la que más frecuentemente
determina la colaboración del médi-
co de Atención Primaria en Juzga-
dos y Tribunales, las principales
características del testigo y del peri-
to son las relativas a los aspectos de
su nombramiento (citación-desig-
nación), obligación de asistencia,
posibilidad de abstención (causas
de recusación), deber de secreto pro-
fesional y abono de gastos-hono-
rarios, según la Ley de Enjuicia-
miento Criminal (LECrim.) (tabla 1).
Sin olvidar lógicamente la concep-
ción deontológica de estas especia-
les condiciones profesionales, con-
siderada en el capítulo siguiente.
La citación del médico como testi-
go se realizará cuando el Juez de
Instrucción le haga concurrir a su
presencia, en virtud de poseer datos
convenientes para la comprobación
Tabla 1
LECrim Testigo
Nombramiento Citación: 421, 425, 175 Nombramiento: 456, 460, 461, 475
Deber de asistencia 410, 416, 420
Abstención (recusación) Dispensación: 416
Deber de secreto 416, 417.2, 445
Gastos (honorarios) 722
y averiguación del delito y del delin-
cuente (LECrim. Artículo 421).
En un intento de no provocar incon-
venientes laborales al testigo, deri-
vados de su desplazamiento hasta
el Juzgado, si se diera el caso de que
ejerciera funciones públicas, se dará
aviso, al mismo tiempo que se prac-
tica la citación, al superior inme-
diato para que le nombre sustituto
durante su ausencia, si lo exigiese
el interés o la seguridad pública
(LECrim. Artículo 425).
Es el artículo 175 de la misma Ley el
que nos indica el modelo utilizado
por los Juzgados en sus citaciones,
destacando del mismo la adverten-
cia contenida en relación al incum-
plimiento del ordenado, en cuanto
a la multa impuesta ante la no con-
currencia al primer llamamiento, y
en cuanto a ser procesado como reo
de un delito de denegación de auxi-
lio en el segundo requerimiento
(Código Penal. Título XIX. Delitos
contra la Administración Pública.
Capítulo III. De la desobediencia y
denegación de auxilio).
El nombramiento del perito estará
indicado cuando para conocer o
apreciar algún hecho o circunstan-
cia importante del caso fuesen nece-
sarios o convenientes conocimien-
Perito
Titulación: 457, 458
Medios: 485
462, 463
468
465
29
El facultativo, la deontología y la ley
tos científicos o artísticos (LECrim.
Artículo 456), realizándose median-
te oficio escrito remitido por correo
(LECrim. Artículo 460), si bien si se
tratará de una necesidad urgente
podrá hacerse el llamamiento ver-
balmente de orden del Juez (LECrim.
Artículo 461). En cualquiera de los
dos casos, se indicará clara y deter-
minadamente el objeto de su infor-
me (LECrim. Artículo 475).
El requerimiento puede proceder
bien de la Autoridad judicial bien del
Ministerio Fiscal (Ley Orgánica
6/1985 de 1 de julio, del Poder Judi-
cial, artículo 507) (Ley de Enjuicia-
miento Criminal, artículos 346, 348,
456 y 458) (Reglamento Orgánico
del Cuerpo Nacional de Médicos
Forenses, artículo 30.2).
Los peritos pueden ser o no titula-
res, según tengan título oficial de
una ciencia o arte cuyo ejercicio esté
reglamentado por la Administración,
o bien careciendo de título oficial,
posean, sin embargo, conocimientos
o prácticas especiales en alguna
ciencia o arte (LECrim. Artículo 457),
teniendo preferencia los primeros
frente a los segundos en cuanto a su
designación judicial (LECrim. Ar-
tículo 458).
El Juez facilitará a los peritos los
medios materiales necesarios para
practicar la diligencia que les enco-
miende (LECrim. Artículo 485).
El deber de actuar como testigo,
afectará a todos quienes residan en
el territorio español, tanto nacio-
nales como extranjeros, que no estén
impedidos (LECrim. Artículo 410);
pronunciándose en el mismo senti-
do la Constitución española en su
artículo 118: «es obligado cumplir
las sentencias y demás resoluciones
 30
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
firmes de los Jueces y Tribunales, así
como prestar la colaboración reque-
rida por éstos en el curso del proce-
so y en la ejecución de lo resuelto».
Quedan únicamente dispensados de
la obligación de declarar los parien-
tes del procesado y su abogado
(LECrim. Artículo 416), no pudien-
do tampoco ser obligados a testifi-
car los eclesiásticos sobre hechos
que les fueran revelados en el ejer-
cicio de las funciones de su minis-
terio, ni los funcionarios públicos
civiles y militares de cualquier cla-
se que sean, cuando no pudieren
hacerlo sin violar el secreto que por
razón de sus cargos estuvieren obli-
gados a guardar (LECrim. Artícu-
lo 417), circunstancia que de entra-
da no sería aplicable al médico, dado
que su condición de testigo la ha
adquirido por la denuncia de un deli-
to, según lo ya explicado, no entran-
do este tipo de hechos dentro del
derecho de confidencialidad del
paciente.
En cualquier caso, si la declaración
solicitada abarcara otros datos sani-
tarios que excedieran del contenido
del parte de lesiones y que fueran
considerados objeto de secreto,
pudiere resultar indicado solicitar al
Juez la dispensa específica de esta
obligación de sigilo antes de con-
testar a las preguntas realizadas.
En este sentido debe tenerse en
cuenta que no se consignarán en
autos las manifestaciones de los tes-
tigos que el Juez estimase mani-
fiestamente inconducentes para la
comprobación de los hechos obje-
to de estudio (LECrim. Artículo 445),
lo cual junto con la austeridad en la
respuesta solucionaría el problema
moral planteado.
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
El artículo 420 nos indica las con-
secuencias de incumplir con este
mandato judicial, de manera que el
que no concurriere al primer llama-
miento judicial o se resistiere a
declarar lo que supiere acerca de lo
que le fuera preguntado, incurrirá
en multa, y si persistiere en su resis-
tencia será conducido en el primer
caso a la presencia del Juez y pro-
cesado por un delito de denegación
de auxilio, y en el segundo caso será
también procesado por el de deso-
bediencia grave a la Autoridad. Como
vemos, las consecuencias de una
rebeldía muchas veces no del todo
justificada pueden ser mucho más
desagradables que el hecho de acu-
dir al juicio y someterse a las cues-
tiones planteadas por los Jueces,
Fiscales y Abogados.
En cuanto a la misión como perito,
nadie podrá negarse a acudir al lla-
mamiento del Juez para desempe-
ñar este servicio si no está legíti-
mamente impedido, en cuyo caso,
deberá ponerlo en conocimiento de
aquél en el acto de recibir nombra-
miento, para que se provea lo que
haya lugar (LECrim. Artículo 462).
Si se desatendiera este requeri-
miento, sin causa justificada, o bien
si el médico se negase a evacuar el
informe interesado, se incurrirá en
las responsabilidades señaladas para
testigos en el artículo 420 (LECrim.
Artículo 463).
El facultativo designado debe cono-
cer que no podrá prestar informe
pericial si él mismo estuviese in-
cluido en alguno de los supuestos
del artículo 416 en relación a las
personas que no estén obligadas
a declarar como testigos (LECrim
Artículo 464). Esto resulta lógico
teniendo en cuenta que es la impar-
cialidad en el dictamen una de las
bases de esta prueba.
Buscando igualmente garantizar la
objetividad, se consideran como
causas de recusación de los peritos:
el parentesco de consanguinidad
o afinidad dentro del cuarto grado
con el querellante o con el reo, el
interés directo o indirecto en la
causa o en otra semejante y la
amistad o enemistad manifiesta
(LECrim. Artículo 468).
Será castigado con pena de multa,
a no ser que el hecho diere lugar a
responsabilidad criminal, el supues-
to de que el perito emita su infor-
me, hallándose comprendido en
alguno de los casos del artículo 464,
sin poner antes esta circunstancia
en conocimiento del Juez que le
hubiese nombrado.
Bajo la óptica deontológica, no se
considera compatible peritar a un
paciente a quien se ha atendido clí-
nicamente, no confundiéndolo con
la ampliación de dictámenes diag-
nósticos y terapéuticos ya emitidos,
según hemos indicado anterior-
mente.
El deber de secreto no se plantea
en las periciales en virtud de su espe-
cial función de ilustrar al Juzgador,
circunstancia ésta de la que debe
informarse al sujeto de estudio,
quien podrá limitar los datos apor-
tados como estime oportuno, de-
biendo recíprocamente ceñirse el
médico a informar sobre lo solicita-
do por el Juzgado, con la excepción
hecha al conocimiento durante el
estudio de la comisión de un delito
por el paciente, en cumplimiento del
deber general de denunciar este tipo
de sucesos, sin que el facultativo
quede eximido por razón de secreto

profesional (Código de Ética y Deon-
tología Médica de 1999. Artículo
41.2: «El médico perito debe comu-
nicar previamente al interesado el
título en virtud del cual actúa, la
misión que le ha sido encargada y por
quién. Si el paciente se negara a ser
examinado, el médico renunciará a
hacerlo y se limitará a poner tal extre-
mo en conocimiento del mandante»).
Para concluir este aspecto, en rela-
ción al incumplimiento de los debe-
res de acudir a juicio, bien como tes-
tigo, bien como perito, recogemos
el artículo 463.1 del Código Penal
en cuanto al delito de obstrucción
a la justicia: «el que, citado en legal
forma, dejare voluntariamente de
comparecer, sin justa causa, ante un
Juzgado o Tribunal en proceso cri-
minal con reo en prisión provisio-
nal, provocando la suspensión del jui-
cio oral, será castigado con la pena
de arresto de doce a dieciocho fines
de semana y multa de seis a nueve
meses. En la pena de multa de seis
a nueve meses incurrirá el que,
habiendo sido advertido lo hiciere por
segunda vez en causa criminal sin reo
en prisión, haya provocado o no la
suspensión».
La indemnización al testigo por los
gastos de viaje y salario perdido con
motivo de su comparecencia a de-
clarar, es un derecho recogido en el
artículo 722 de la LECrim.
En la misma línea doctrinal, los que
actúen como peritos prestando
informe en virtud de orden judicial
tendrán derecho a reclamar los
honorarios e indemnizaciones que
sean justos, si no tuvieren, en con-
cepto de tales peritos, retribución
fija satisfecha por el Estado, por
la Provincia o por el Municipio
(LECrim. Artículo 465). En este
aspecto hemos de destacar de nue-
vo la petición de informes comple-
mentarios a los ya emitidos al haber
atendido al paciente, los cuales no
darían lugar a compensación eco-
nómica alguna en virtud de ser la
expresión material del cumplimien-
to de un derecho del paciente (con-
signación por escrito de su infor-
mación asistencial). Recordemos en
el mismo sentido el artículo 11 del
Código de Ética y Deontología Médi-
ca de 1999: «1. Es derecho del
paciente obtener un certificado
médico o informe realizado por el
médico que le ha atendido, relativo
a su estado de salud o enfermedad
o sobre la asistencia prestada. Su
contenido será auténtico y veraz y
será entregado únicamente al
paciente o a la persona por él auto-
rizada. 2. El médico certificará sólo
a petición del paciente, de su repre-
sentante legalmente autorizado o
por imperativo legal. Especificará qué
datos y observaciones ha hecho por
sí mismo y cuáles ha conocido por
referencia.
Si del contenido del dictamen pudie-
ra derivarse algún perjuicio para el
paciente, el médico deberá advertír-
selo».
Aspectos
deontológicos
del auxilio médico
legal
Una de las cuestiones fundamenta-
les en cuanto al actuar del médico
como denunciante, testigo o perito,
es entender la repercusión de su dic-
tamen profesional sobre la senten-
31
El facultativo, la deontología y la ley
cia judicial para cuyo dictado se ha
evacuado.
A pesar de que la legislación sólo
hace referencia a la prueba pericial
en cuanto a su carácter no vincu-
lante y libre apreciación por Jue-
ces y Tribunales según las reglas de
la sana crítica, sin estar obligados a
sujetarse al dictamen de los peri-
tos (LECrim. Artículo 632), lo cual es
del todo lógico, dado que de otra
manera serían los expertos quienes
juzgarían y no los profesionales de
la Judicatura, las premisas y con-
diciones que exponemos a conti-
nuación serán aplicables también
a la figura del testigo y a la del
médico redactor de un parte, infor-
me o certificado.
Decir únicamente que el concepto
de «sana crítica» no está perfecta-
mente perfilado, debiendo acudir a
diferentes sentencias del Tribunal
Supremo para comprender los lími-
tes de su extensión (STS 4/03/94:
«las reglas de la sana crítica es decir
de la lógica interpretativa y el común
sentir de las gentes...», «las normas
de convivencia diaria...»), exigién-
dose que el Juzgador motive su deci-
sión de no aceptar el resultado del
peritaje, expresando en la senten-
cia los motivos por los que rechaza
la peritación o estima preferente
otras pruebas.
Clásicamente, las condiciones indis-
pensables del médico informante
(concepto que englobaría los tres
mencionados), con independencia
de la formación teórica y/o prác-
tica exigida, han sido las virtudes
(características morales) propias
del sujeto ecuánime e imparcial,
representadas por la objetividad y
la prudencia, revestidas del concre-
 32
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
to sentido jurídico que exige su
actuación ante un Tribunal de Jus-
ticia.
El facultativo objetivo, fundamenta-
rá su estudio y dictamen final en
hechos verificados científicamente,
evitando cualquier tipo de prejuicio,
elucubración a priori o ideas a favor
o en contra del suceso enjuiciado y
respecto del paciente, supeditándo-
se a lo que puede comprobarse con
fiabilidad, siendo realista, dando a
cada hecho su verdadero y justo valor
y significación, no aportando opi-
niones personales sesgadas, sino un
criterio científico, no una simple
opinión.
La prudencia se traducirá en la
adquisición de humildad intelecti-
va en cuanto a conocer las limita-
ciones propias respecto de lo inte-
resado por el Juzgado; tal y como
apunta Brouardel «la calidad más
excelsa del perito no es la vastedad
de sus conocimientos, sino la exac-
ta noción y límite entre lo que cono-
ce con fundamento y lo que ignora».
La humilde manifestación de esta
ignorancia es una de las estrategias
más efectivas para alcanzar el con-
vencimiento del foro en cuanto a
transmitirle la integridad profesio-
nal que debe caracterizar al médi-
co, no solo en este campo, sino en
toda su actividad de servicio.
El espíritu jurídico permite conocer
y comprender el objetivo de la acti-
vidad informante en sí misma y las
consecuencias de sus conclusiones
(el verdadero alcance de la misión
médico legal), las cuales a pesar de
ser sometidas al tamiz interpreta-
tivo del Juzgador, tendrán una
repercusión innegable en la creación
de una determinada corriente de opi-
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
nión, principalmente en quien care-
ce de formación especial para con-
trastar los datos aportados.
Según estos criterios, determinadas
condiciones del médico, no siempre
independientes de intereses de dis-
tinta índole, le convertirán cuanto
menos en «no recomendable» para
estas funciones de auxilio judicial.
Simonín, autor clásico en el ámbi-
to Forense, las resume en una frase
que no podemos permitirnos no
incluir en este capítulo, a pesar de
lo repetido de su mención: «las taras
incompatibles con la misión del peri-
to están representadas por la des-
honestidad que envilece y degrada,
la ignorancia que hace no dudar de
nada y el orgullo que ciega».
Finalizaremos recordando que las
obligaciones éticas recogidas en
nuestro Código de Deontología
Médica también son de total y com-
pleta aplicación a esta actividad
sanitaria, destacando además el ar-
tículo 22 en cuanto que «no son éti-
cas las prácticas inspiradas en el char-
latanismo, las carentes de base
científica y los procedimientos ilu-
sorios».
Requerimientos
especiales de
la Administración
de Justicia
Resumiendo lo expuesto hasta el
momento, las actuaciones más habi-
tuales del médico ante un Tribunal,
son la emisión de un parte de lesio-
nes o informe de asistencia urgen-
te por un suceso violento de natu-
raleza antijurídica (denunciante), su
comparecencia en el Juzgado para
ratificarse o ampliar lo expuesto en
este documento médico legal (tes-
tigo) o bien su designación para rea-
lizar un estudio médico concreto de
naturaleza no asistencial (perito).
Como ya adelantamos, son más los
supuestos en los que el facultativo
puede contactar con el ámbito judi-
cial en su condición de auxiliar, y así
podríamos hacer referencia a la aten-
ción a detenidos, a la recogida de
muestras con fines analíticos toxi-
cológicos y a la cada vez más excep-
cional sustitución del médico foren-
se o colaboración con el mismo.
a) La asistencia a quien se encuen-
tre detenido por las Fuerzas y
Cuerpos de Seguridad del Esta-
do, es un derecho de la persona
en tal situación, que puede ser
ejercitado por el mismo en dos
momentos distintos, bien duran-
te su estancia en dependencias
policiales, o bien una vez ha sido
puesto a disposición judicial
encontrándose en las instalacio-
nes del Juzgado tras haber fina-
lizado con la investigación de
aquéllos.
En el primer supuesto, la soli-
citud del sujeto en cuestión de
ser reconocido por un médico,
ha de ser entendida como una
petición de asistencia sanitaria
de naturaleza diagnóstica y tera-
péutica urgente (con mayor o
menor entidad en cuanto al
motivo real de consulta). Las cir-
cunstancias que dan lugar habi-
tualmente a esta situación, son
la presencia de cuadros de into-
xicación o de síndromes de abs-
tinencia a sustancias y el pade-
cimiento de lesiones (por lo
general imputadas a los referi-
dos Cuerpos y Fuerzas de Segu-

ridad del Estado y frecuente-
mente autoinflingidas).
Este mismo criterio sería apli-
cable incluso a las peticiones de
certificación de no presentar
lesiones, en cuanto que la veri-
ficación de este aspecto requie-
re necesariamente una explora-
ción del detenido, una prestación
diagnóstica que resulta negati-
va en cuanto a la inexistencia de
cuadro lesivo alguno. Todo ello
conjuntamente con el derecho
que tiene todo usuario del Sis-
tema Nacional de Salud de obte-
ner informes y certificados acre-
ditativos de su estado de salud,
lo cual debe considerarse a pesar
de las particularidades del caso
concreto.
Recalcamos de nuevo la necesa-
ria constancia escrita de la aten-
ción clínica dispensada, no sólo
como exigencia del paciente,
sino como derecho del médico
para justificar su actuación don-
de fuere necesario, siendo espe-
cialmente cauto en relación al
tema de la simulación y disimu-
lación de lesiones.
Es en este momento cuando no
resulta desacostumbrado que el
médico de Atención Primaria sea
requerido al efecto indicado, soli-
citando su presencia en la Comi-
saría o Cuartel de la Guardia Civil
donde está el paciente (usuario
detenido) o trasladando al mis-
mo al Centro de Salud o Servi-
cio de Urgencias más próximo.
Las medidas de seguridad han de
extremarse en cualquier caso.
El artículo 520.2.f, de la LECrim.
recoge claramente el «derecho
de toda persona detenida o pre-
sa, a ser reconocido por el médi-
co forense o su sustituto legal,
y, en su defecto, por el de la ins-
titución en que se encuentre, o
por cualquier otro dependiente
del Estado o de otras Adminis-
traciones Públicas», sin que la
denominada ley de «juicios rápi-
dos» haya introducido modi-
ficaciones a este respecto (Ley
38/2002, de 24 de octubre, de
reforma parcial de la LECrim.,
sobre procedimiento para el
enjuiciamiento rápido e inme-
diato de determinados delitos
y faltas, y de modificación del
procedimiento abreviado).
Con el fin de fomentar y afianzar
la necesaria comunicación entre
Medicina Asistencial y Medicina
Legal, ante cualquier duda o
complejidad técnica de valora-
ción, no debe dudarse la puesta
en conocimiento del Juzgado de
guardia.
En el segundo supuesto, la asis-
tencia y vigilancia facultativa a
los detenidos que se encuentren
a disposición judicial es una fun-
ción reservada al médico foren-
se, a pesar de que las motiva-
ciones de esta solicitud del
usuario son las mismas que las
expuestas al médico asistencial,
en cuanto al derecho que se le
reconoce, del cual es de nuevo
informado al tomarle declaración
en el Juzgado. Esta actuación
forense tendrá un carácter más
pericial que diagnóstica y tera-
péutica, en cuanto al inicial
carácter urgente de las lesiones
u otros cuadros que hubiera podi-
do sufrir, los cuales habrían sido
atendidos previamente en el
ámbito asistencial.
33
El facultativo, la deontología y la ley
b) En nuestros días, la seguridad en
el tráfico rodado es una de las
mayores preocupaciones de las
Autoridades, habiéndose instau-
rado un sistema de penalización
de la conducción de vehículos a
motor bajo la influencia de bebi-
das alcohólicas, drogas tóxicas y
estupefacientes que requiere su
determinación cualitativa y
cuantitativa en aire espirado
y en sangre, habiéndosele re-
servado al personal sanitario la
toma de la segunda de estas
muestras, pudiendo darse, así,
el caso de que el médico fuere
requerido a estos fines.
La referida Ley de «juicios rápi-
dos» que acabamos de mencio-
nar, especifica en su artículo
796.7.ª que la «la práctica de los
controles de alcoholemia se ajus-
tará a lo establecido en la legis-
lación de seguridad vial. No obs-
tante, cuando se practicare
análisis de sangre u otro análo-
go, se requerirá al personal sani-
tario que lo realice para que remi-
ta el resultado al Juzgado de
guardia por el medio más rápi-
do, y en todo caso antes del día
y hora de la citación a que se
refieren las reglas anteriores».
El Real Decreto 1428/2003, de
21 de noviembre, por el que se
aprueba el Reglamento General
de Circulación para la aplicación
y desarrollo del texto articulado
de la ley sobre tráfico, circulación
de vehículos a motor y seguridad
vial aprobado por Real Decreto
Legislativo 339/1990, de 2 de
marzo, habilita a los «agentes
encargados de la vigilancia del trá-
fico» a la práctica de pruebas de
detección alcohólica mediante
34
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
aire espirado, recogiendo en su
artículo 26 que «el personal sani-
tario vendrá obligado en todo
caso a proceder a la obtención de
muestras y a remitirlas al labo-
ratorio correspondiente, y a dar
cuenta del resultado de las prue-
bas que se realicen, a la autori-
dad judicial, a los órganos peri-
féricos del organismo autónomo,
Jefatura Central de Tráfico, y
cuando proceda a las autoridades
municipales competentes. Entre
los datos que comunique el per-
sonal sanitario a las menciona-
das autoridades u órganos, figu-
rarán, en su caso, el sistema
empleado en la investigación de
la alcoholemia, la hora exacta en
que se tomó la muestra, el méto-
do empleado en su conservación
y el porcentaje de alcohol en san-
gre que presente el individuo exa-
minado».
Como vemos, esta colaboración
indirecta con la Administración
de Justicia presenta un aspec-
to puramente pericial (no asis-
tencial), conllevando las tareas
de recogida de muestra, envío
al laboratorio, análisis, evacua-
ción de informe y remisión del
mismo.
Considerándose trascendental a
efectos legales el aseguramien-
to de la denominada cadena de
custodia (conjunto de procedi-
mientos acreditativos de la ade-
cuada recogida, embalaje y envío
de muestras), el médico encar-
gado del caso deberá prestar
especial atención en la adecua-
da consignación escrita de estos
puntos en cuanto a la responsa-
bilidad que pudiere exigírsele al
respecto (tabla 2).
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
Tabla 2
Identificación del sujeto de estudio
Nombre: Apellidos: DNI, pasaporte:
Edad: Domicilio:
Datos de toma de muestra
Fecha: Hora:
Centro Sanitario:
Tipo de muestra: N.º de tubos: Precinto n.º:
Tipo de desinfección de la piel: Conservante:
Datos del facultativo quien realiza la extracción
Nombre y apellidos: Colegiado n.º:
Firma
Datos del facultativo quien realiza el etiquetado y empaquetado
Nombre y apellidos: Colegiado n.º:
Firma
Fecha y hora:
Datos del transporte
Identificación:
Firma
Fecha y hora de recogida:
En cuanto a la sistemática de lada mediante la creación de los
la toma, nos remitimos a la denominados Institutos de Medi-
Orden de 8 de noviembre de cina Legal, que ha supuesto una
1996 por la que se aprueban las radical modificación de los mode-
normas para la preparación y los de organización tradiciona-
remisión de muestras objeto de
les, lo cual, entre otras cuestio-
análisis por el Instituto de Toxi- nes, ha permitido reducir casi
cología, cuya explicación por-
completamente la necesidad de
menorizada excede el objetivo requerir la asistencia del médi-
de este tema.
co asistencial para sustituir o
c) Actualmente, en los últimos años colaborar con el forense, con-
hemos asistido a un proceso de tándose ahora con equipos de
modernización de la Medicina profesionales que asumen este
Forense en nuestro país, articu- tipo de cuestiones.

Tabla 3
Auxilio y sustitución forense
Ley Orgánica del Poder Judicial (Ley Orgánica 6/1985 de 1 de julio). Art. 507.
Ley de Enjuiciamiento Criminal.
Reglamento Orgánico del Cuerpo de Médicos Forenses.
A pesar de ello, permanecen plena-
mente vigentes determinados pre-
ceptos legales en los que se recoge
esta cuestión, calificada de obliga-
ción para el facultativo.
El contenido de todas ellas (tabla 3)
es muy similar en cuanto a que los
médicos titulares de los servicios
oficiales de sanidad, sustituirán a
los médicos forenses en las inter-
venciones que en caso de urgencia,
le sean encomendadas por la Auto-
ridad Judicial o Fiscal, y que en caso
necesario los auxiliarán.
Más delicado, aunque en verdad
anecdótico por lo extraordinario, es
el requerimiento del médico asis-
tencial para la práctica de una
autopsia, como perito único o como
colaborador del forense, en virtud
del artículo 343 de la Ley de Enjui-
ciamiento Criminal: «en los suma-
rios a que se refiere el artículo 340
(muerte violenta o sospechosa de cri-
minalidad) [...] se procederá a la
autopsia del cadáver por los médicos
forenses, o en su caso por los que el
Juez designe...».
Más habitual, aunque igualmente
muy limitada, es la solicitud de
intervenir en el acto del levanta-
miento de cadáveres hallados en
lugares de tránsito y similares, en
virtud de las funciones encomen-
dadas según la reforma de la
LECrim.
Art. 346, 348
Art. 30.2
Ley 38/2002, de 24 de octubre, de
reforma parcial de la Ley de Enjui-
ciamiento Criminal, sobre procedi-
miento para el enjuiciamiento rápi-
do e inmediato de determinados
delitos y faltas, y de modificación
del procedimiento abreviado (Ley de
«juicios rápidos»).
Art. 770: «La Policía Judicial acu-
dirá de inmediato al lugar de los
hechos, y realizará las siguientes dili-
gencias:
1.ª: Requerirá la presencia de cual-
quier facultativo o personal sanita-
rio que fuere habido para prestar,
si fuere necesario, los oportunos
auxilios al ofendido. El requerido,
aunque sólo lo fuera verbalmente,
que no atienda sin justa causa el
requerimiento será sancionado con
una multa de 500 a 5.000 euros, sin
perjuicio de la responsabilidad cri-
minal en que hubiere podido incu-
rrir».
4.ª: Si se hubiere producido la muer-
te de alguna persona y el cadáver se
hallaré en la vía pública, en la vía
férrea o en otro lugar de tránsito, lo
trasladará al lugar próximo que resul-
te más idóneo dentro de las circuns-
tancias, restableciendo el servicio
interrumpido y dando cuenta de
inmediato a la Autoridad Judicial. En
las situaciones excepcionales en que
haya que adoptarse tal medida de
urgencia, se reseñará previamente la
posición del interfecto, obteniéndo-
35
El facultativo, la deontología y la ley
se fotografías y señalando sobre el
lugar la posición exacta que ocupa-
ba».
En estos casos, la misión del médi-
co se limitará a certificar la reali-
dad del fallecimiento (aun cuando
no pudiere determinar con fiabi-
lidad la causa exacta de la muer-
te), permitiéndose con ello proce-
der al referido traslado del cadáver
al efecto de realizar la correspon-
diente autopsia por el médico fo-
rense.
Conclusiones
La denuncia, testifical y pericia
médico-legal adecuada, exige equi-
librar la esfera de la Medicina y del
Derecho, sin olvidar en ningún
momento el fin perseguido y la pro-
porcionalidad de los medios utiliza-
dos.
Las connotaciones desagradables de
este contacto se derivan en múlti-
ples ocasiones del simple descono-
cimiento mutuo de ambos medios,
debiendo establecerse las pautas
adecuadas de comunicación entre
los profesionales de los mismos,
muchas veces más efectivas a nivel
personal que institucional, huyen-
do siempre de planteamientos extre-
mos impositivos, buscando acuer-
dos y asumiendo responsabilidades
compartidas.
«Cuando los Tribunales o Autorida-
des apelan a nuestro Ministerio para
que emitamos una opinión acerca de
hechos que someten a nuestro juicio,
no es solamente ciencia lo que piden,
sino también moralidad».
Pedro Mata
36

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Real Decreto 296/1996, de 27 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento Orgánico del Cuerpo de Médicos Foren-
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2. Constitución Española. 1978. Tecnos. 7.ª edición. 1995.
3. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en
Materia de Información y Documentación Clínica (BOE 15 de noviembre de 2002).
4. Ley de Enjuiciamiento Criminal (Real Decreto de 14-IX-1882). Civitas. 10.ª edición. 1989.
5. Ley 38/2002, de 24 de octubre, de reforma parcial de la LECrim., sobre procedimiento para el enjuiciamiento rápido e
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6. Código Penal (Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre) (Ley Orgánica 15/2003, de 25 de noviembre). Colex. 10.ª edi-
ción. Julio 2005.
7. Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Circulación para la
aplicación y desarrollo del texto articulado de la ley sobre tráfico, circulación de vehículos a motor y seguridad vial
aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo (BOE 23 de diciembre de 2003).

Responsabilidad profesional
médica
Introducción
Que la Medicina es una ciencia ine-
xacta, resulta un hecho que ha sido
constatado en multitud de ocasio-
nes y circunstancias, si bien no por
ello se admiten con sencillez los
resultados lesivos derivados del pro-
ceder sanitario.
Daños que en sí mismos determi-
narán la asunción de una respon-
sabilidad para el facultativo, como
calidad de ser responsable («digno
de crédito») en el sentido de cum-
plir con el deber general de toda per-
sona de responder de las conse-
cuencias de sus actos (de satisfacer
el perjuicio causado cuando así lo
exija la naturaleza de una obliga-
ción), estando efectivamente obli-
gado el trabajador en abstracto a
resarcir los menoscabos causados al
receptor de sus servicios, cuando los
mismos fueren consecuencia de la
vulneración de sus derechos, es decir
del incumplimiento de las obliga-
ciones profesionales.
Siendo la vida y la integridad físi-
ca, los dos elementos básicos de
actuación de la Medicina, a la vez
que derechos fundamentales reco-
nocidos en nuestra Constitución
(artículo 15), se entenderá fácil-
mente la repercusión que este tipo
de sucesos tendrá a nivel general en
nuestra comunidad, olvidándose en
muchas ocasiones que es precisa-
mente la actividad sanitaria una de
las conductas profesionales que al
enfrentarse al riesgo (al intentar
superar la enfermedad), adquiere
una trascendencia vital sobre la per-
sona del paciente, constituyéndo-
se así en una de las profesiones más
proclives a la problemática referen-
te a la responsabilidad, tal y como
ha reconocido el Tribunal Supremo
en su jurisprudencia:
STS 18/11/91: «la conducta de los
técnicos sanitarios ha de entender-
se en su justa valoración, habida
cuenta de que se trata de una de las
actividades humanas que más riesgo
puede originar y proyectar al incidir
directamente sobre la persona, con
un plus especial de peligrosidad al
tratarse de una ciencia inexacta en
la que inciden elementos extraños de
difícil previsibilidad». «La respon-
sabilidad del médico y del personal
sanitario, procederá cuando en el tra-
tamiento efectuado al paciente, se
incida en conductas descuidadas de
las que resulte un proceder irreflexi-
vo, la falta de adopción de cautelas
de uso generalizado o la ausencia de
pruebas, investigaciones o verifica-
ciones precisas consideradas como
imprescindibles para seguir el curso
del estado del paciente.
El reproche de culpabilidad en esos
casos, viene dado no tanto por el
error, si lo hubiere (a menos que por
su entidad y dimensiones constituya
una equivocación inexcusable) sino
por la dejación, abandono, negli-
gencia y descuido de la atención que
aquél requiere».
STS 2.ª 8/06/94: «la exigencia de res-
ponsabilidad al médico presenta
siempre graves dificultades porque la
ciencia que profesan es inexacta por
37
El facultativo, la deontología y la ley
definición; confluyen en ella facto-
res y variables totalmente imprevi-
sibles que provocan serias dudas
sobre la causa determinante del
daño, y a ello se añade la necesaria
libertad del médico que nunca llega
a caer en audacia o aventura».
Si bien pudiere parecer que el tema
de la responsabilidad médica es un
aspecto propio de la sociedad moder-
na, nada más lejos de la realidad,
abordar esta faceta del ejercicio de
la Medicina conlleva remontarnos en
verdad al nacimiento de nuestra
ciencia, y así ya en el Código de
Hamurabbi (siglo XVIII a.C.) se reco-
ge la exigencia de la sociedad hacia
el médico, quien tomando decisio-
nes sobre algo tan significativo e
importante para el ser humano como
su salud, su vida y su existencia,
lógicamente ha de responsabilizar-
se de sus consecuencias como fun-
damento principal de su relación con
el mismo: «si un médico abre a
alguien una gran herida con un cuchi-
llo de bronce y lo mata, o si vacía a
alguien una cavidad con el cuchillo
de bronce y le deja sin ojo, se le debe-
rán cortar las manos...».
De igual manera en la tradición Occi-
dental podemos hallar las raíces de
esta cuestión, y así en el Juramen-
to Hipocrático (siglo IV a.C.) se mati-
za: «...ahora, si cumplo este jura-
mento y no lo quebranto, que los
frutos de la vida y el arte sean míos,
que sea siempre honrado por todos
los hombres y que lo contrario me
ocurra si lo quebranto y soy perjuro».
Lo que sí que es cierto es que la
sociedad actual, con sus caracte-
rísticas y particularidades, ha veni-
do fomentando desde hace mucho
tiempo un indebido e injustificado
 38

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria

sentido de litigiosidad y querulan-
cia, siendo éste un fenómeno que
no ha pasado inadvertido en el caso
de la Medicina y la actividad sani-
taria en general, considerada por un
amplio sector de la ciudadanía como
un bien de consumo más, dentro del
catálogo de servicios públicos de los
cuales es beneficiaria y titular.
Con demasiada frecuencia estamos
presenciando lamentables espec-
táculos judiciales, aderezados por
toda una serie de medios de comu-
nicación ávidos de polémica, en los
que ante mínimos resultados lesivos
plenamente explicables dada la com-
plejidad de la ciencia médica, se soli-
citan indemnizaciones despropor-
cionadas, sin menoscabo de recurrir
a la jurisdicción penal y sin poder
dejar de mencionar las repercusio-
nes de todo ello sobre la dignidad
profesional del denunciado, en cuan-
to a su honor e imagen pública, algo
sumamente importante para quien
atiende a otras personas como
aspecto fundamental de su queha-
cer laboral.
Aun aceptando plenamente este
planteamiento, en cuanto a identi-
ficar en la base de muchas deman-
das judiciales circunstancias tan
variadas como el desequilibrio entre
las expectativas y los servicios dis-
ponibles, la distorsión en la comu-
nicación y entendimiento mutuo
médico-paciente o la simple «dis-
conformidad con la atención reci-
bida», también hemos de tomar con-
ciencia de que en los Tribunales de
Justicia nos encontramos con casos
de verdadera inobservancia de los
deberes de cuidado más elementa-
les por parte del sanitario, de los
cuales debe responder en el senti-
do que proceda, de la manera que
resulte legalmente indicada, par-
tiendo del hecho de que la salud no
puede ser considerada como un dere-
cho en sí mismo, sino que será su
protección el deber del médico, pero
en su concepción de obligación téc-
nica de asistencia, de medios, de
servicios (incluyendo la continuidad
de cuidados y la información, prin-
cipalmente de los riesgos de la asis-
tencia), nunca de resultados.
La curación del paciente en muchos
casos ni puede, ni podrá nunca con-
seguirse, dada la naturaleza mortal
del hombre, los niveles a que llega
la ciencia médica (insuficientes para
determinadas enfermedades) y, final-
mente, la circunstancia de que no
todos los individuos reaccionan de
igual manera ante los tratamientos
de que dispone la Medicina actual.
El facultativo en modo alguno debe
comprometerse a obtener unos
resultados específicos de su acti-
vidad asistencial, en base a la per-
turbación e influencia en el fin per-
seguido de múltiples factores
imponderables tanto endógenos
(propios del paciente) como exó-
genos (organización sanitaria,
lugar, tiempo...) que pueden menos-
cabarlo.
Queda fuera del campo de la Aten-
ción Primaria (y de nuestro objeto
de estudio), la Medicina denomina-
da «voluntaria», en la cual el pacien-
te (más bien usuario, cliente) no
busca la curación de una dolencia
patológica, sino el mejoramiento de
un aspecto físico o estético u obje-
tivos más concretos dentro de las
intervenciones quirúrgicas anticon-
ceptivas (ligadura de trompas,
vasectomía), en cuyo supuesto se
propicia la exigencia de una mayor
garantía en la obtención del resul-
tado que se persigue.
La jurisprudencia del Tribunal Supre-
mo fundamenta este criterio (STS8/
05/91; STS 20/02/92; STS 13/10/
92; STS 2/02/93; STS 7/07/93;
STS 15/11/93...).
Responsabilidad
de medios en
el Código de Ética
y Deontología Médica
Este deber de servicios (cuyo aná-
lisis retomaremos cuando tratemos
del tema de la denominada «lex artis
ad hoc»), es además una de las cues-
tiones más importantes que se con-
tiene repetidamente en el Código de
Ética y Deontología Médica de 1999
publicado el 10 de septiembre de
este año por la Comisión Central de
Deontología, Derecho Médico y Visa-
do de la Organización Médica Cole-
gial española, matizándose las
siguientes responsabilidades res-
pecto de los mismos, sobre la base
de los principios clásicos de bene-
ficencia y no maleficencia:
Rendimiento óptimo
(gestión adecuada)
Artículo 6
«1. El médico ha de ser consciente
de sus deberes profesionales para con
la comunidad. Está obligado a pro-
curar la mayor eficacia de su traba-
jo y el rendimiento óptimo de los
medios que la sociedad pone a su dis-
posición».
Artículo 18
«1. Todos los pacientes tienen dere-
cho a una atención médica de cali-

dad humana y científica. El médico
tiene la responsabilidad de prestarla,
cualquiera que sea la modalidad de
su práctica profesional y se compro-
mete a emplear los recursos de la cien-
cia médica de manera adecuada a
su paciente, según el arte médico, los
conocimientos científicos vigentes y
las posibilidades a su alcance».
Artículo 27
«1. El médico tiene el deber de inten-
tar la curación o mejoría del pacien-
te siempre que sea posible. Y cuan-
do ya no lo sea, permanece su
obligación de aplicar las medidas
adecuadas para conseguir el bienes-
tar del enfermo, aún cuando de ello
pudiera derivarse, a pesar de su
correcto uso, un acortamiento de la
vida. En tal caso, el médico debe
informar a la persona más allegada
al paciente y, si lo estima apropiado,
a éste mismo».
Artículo 37
«1. El médico está obligado a pro-
mover la calidad y la excelencia de la
institución en que trabaja. Secundará
lealmente las normas que tiendan a
la mejor asistencia de los enfermos».
Deber de actualización
(formación continuada)
Artículo 21
«1. El ejercicio de la Medicina es un
servicio basado en el conocimiento
científico, en la destreza técnica y en
actitudes éticas, cuyo mantenimien-
to y actualización son un deber indi-
vidual del médico y un compromiso
de todas las organizaciones y auto-
ridades que intervienen en la regu-
lación de la profesión».
Renuncia ante determinados
procedimientos
Artículo 18
«2. El médico no debe indicar explo-
raciones o tratamientos que no tie-
nen otro fin que su protección. La
Medicina defensiva es contraria a la
ética médica».
Artículo 21
«2. En tanto las llamadas Medicinas
no convencionales no hayan conse-
guido dotarse de base científica, los
médicos que las aplican están obli-
gados a informar a los pacientes, de
forma clara e inteligible, de su carác-
ter complementario».
Artículo 27
«2. El médico no deberá emprender
o continuar acciones diagnósticas o
terapéuticas sin esperanza, inútiles
u obstinadas. Ha de tener en cuen-
ta la voluntad explícita del paciente
a rechazar el tratamiento para pro-
longar su vida y a morir con digni-
dad. Y cuando su estado no le per-
mita tomar decisiones, el médico
tendrá en consideración y valorará
las indicaciones anteriores hechas por
el paciente y la opinión de las per-
sonas vinculadas responsables».
Conciencia de autolimitación
(deber de abstención)
Artículo 19
«1. El médico debe abstenerse de
actuaciones que sobrepasen su capa-
cidad. En tal caso, propondrá que
se recurra a otro compañero compe-
tente en la materia».
«2. Si un médico observara que por
razón de edad, enfermedad u otras
39
El facultativo, la deontología y la ley
causas, se deteriora su capacidad de
juicio o su habilidad técnica, deberá
pedir inmediatamente consejo a algún
compañero de su absoluta confianza
para que le ayude a decidir si debe
suspender o modificar temporal o defi-
nitivamente su actividad profesional».
«3. Si el médico no fuera conscien-
te de tales deficiencias y éstas fue-
ran advertidas por otro compañero,
éste está obligado a comunicárselo
y, en caso necesario, lo pondrá en
conocimiento del Colegio de Médicos,
de forma objetiva y con la debida dis-
creción. No supone esta actuación
faltar al deber de confraternidad, por-
que el bien de los pacientes ha de ser
siempre prioritario».
Denuncia de deficiencias
y carencias
Artículo 6
«2. Siendo el sistema sanitario el ins-
trumento principal de la sociedad para
la atención y promoción de la salud,
los médicos han de velar para que
en él se den los requisitos de calidad,
suficiencia asistencial y manteni-
miento de los principios éticos. Están
obligados a denunciar las deficien-
cias, en tanto puedan afectar a la
correcta atención de los pacientes».
Artículo 20
«1. El médico debe disponer de liber-
tad de prescripción y de las condi-
ciones técnicas que le permitan
actuar con independencia y garantía
de calidad. En caso de que no se cum-
plan esas condiciones deberá infor-
mar de ello al organismo gestor de la
asistencia y al paciente».
«2. Individualmente o por mediación
de sus Organizaciones el médico debe
 40
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
llamar la atención de la comunidad
sobre las deficiencias que impiden el
correcto ejercicio de su profesión».
Artículo 37
«1. Pondrá en conocimiento de la
dirección del centro las deficiencias
de todo orden, incluidas las de natu-
raleza ética, que perjudiquen esa
correcta asistencia. Y si no fueran
corregidas las denunciará ante el
Colegio de Médicos o a las autorida-
des sanitarias, antes de hacerlo a
otros medios».
La equivalencia legal de estos debe-
res se ampliará en los capítulos
correspondientes.
En definitiva, no se trata como deci-
mos, por lo tanto, de una obligación
de curar al enfermo, sino de pro-
porcionarle con diligencia y plena
dedicación todos los cuidados que
requiera, todos los disponibles
según el estado de la ciencia, todo
ello en equilibrio con el principio de
justicia, siguiendo el precepto del
artículo 3 del Convenio para la pro-
tección de los Derechos Humanos y
la Dignidad del Ser Humano con res-
pecto a las aplicaciones de la Bio-
logía y la Medicina (Convenio rela-
tivo a los derechos humanos y la
biomedicina) firmado en Oviedo el
4 de abril de 1997: «las partes,
teniendo en cuenta las necesidades
de sanidad y los recursos disponibles,
adoptarán las medidas adecuadas
con el fin de garantizar, dentro de su
ámbito jurisdiccional, un acceso equi-
tativo a una atención sanitaria de
calidad apropiada».
En conclusión, tal es la importan-
cia que se le concede a este tema
de la responsabilidad profesional del
médico, que en el programa forma-
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
Tabla 1
Jurisdiccional Penal (A)
Civil (B)
Administrativa (C)
Corporativa (colegial) Deontológica (D)
tivo de la Especialidad de Medicina
Familiar y Comunitaria aprobado por
la Orden del Ministerio de Sanidad y
Consumo 1198/2005, de 3 de marzo,
por la que se aprueba y publica el pro-
grama formativo de la especialidad
de Medicina Familiar y Comunitaria
(BOE 3-V-05), en su Punto 8 dedi-
cado a los «Contenidos formativos
del área docente de competencias
esenciales» se dedica el Punto 8.3
a «La gestión de la atención», pre-
sentándose como uno de sus con-
tenidos «La responsabilidad civil y
médico-legal» (Punto 8.3.6) consi-
derándose todas sus actividades den-
tro de un nivel de responsabilidad
primario: problemas, cuya identifi-
cación, evaluación y tratamiento, en
el 90% de los casos debe de ser capaz
de realizar el médico de Familia sin
consultar con otro nivel asistencial.
Tipos
de responsabilidad
Según el ámbito jurisdiccional o cor-
porativo colegial en el que se le exi-
ja al médico atender la responsabi-
lidad en el ejercicio de su profesión,
podemos distinguir dos grandes
tipos con las subsiguientes catego-
rías (tabla 1).
En virtud del principio de compati-
bilidad, un mismo hecho puede dar
• De origen penal.
• De origen contractual.
• De origen extracontractual.
• Funcionarial (Disciplinaria).
• Estatutaria.
lugar al nacimiento de las diferen-
tes responsabilidades jurisdicciona-
les y a la corporativa de manera
simultánea, dado que estos distin-
tos tipos se fundamentan en los
variados sectores del ordenamien-
to jurídico, siendo, por lo tanto,
independientes entre sí y, como deci-
mos compatibles.
Es esta independencia, la circuns-
tancia que posibilita el hecho de que
una jurisdicción se pronuncie por la
inexistencia de responsabilidad, sin
ser ello obstáculo para que otra
jurisdicción sí la aprecie.
Responsabilidad penal
Tiene lugar cuando el hecho incri-
minado al médico constituye una
infracción legal tipificada como deli-
to o falta en el Código Penal, que-
dando representada por la obligación
de cumplir las penas o medidas de
seguridad impuestas en el mismo
para cada una de estas conductas.
Su interés principal no es otro que
el sostenimiento del ordenamiento
jurídico y el orden público.
Responsabilidad civil
Deber resarcir económicamente el
perjuicio provocado como conse-
cuencia de su actividad profesional.

El Derecho Penal enfatiza en la repre-
sión de las conductas tipificadas
como delictuosas, mientras que el
Derecho Civil persigue reparar los
daños sufridos por la parte pasiva de
la conducta determinante del daño.
En el ámbito del colectivo médico,
son muchísimo más frecuentes las
demandas (y las condenas) civiles
que las penales.
Por su origen, la responsabilidad
civil puede ser de varios tipos:
De origen penal
Derivada de una conducta sancio-
nada penalmente.
De origen contractual
(Código Civil. Artículo 1101: «que-
dan sujetos a la indemnización de los
daños y los perjuicios causados, los
que en el cumplimiento de sus obli-
gaciones, incurrieren en dolo, negli-
gencia o morosidad, y los que de cual-
quier modo contravinieren al tenor
de aquéllas»).
Derivada del incumplimiento de un
contrato u obligación aceptado pre-
viamente a iniciar la actividad labo-
ral concreta.
En el ámbito sanitario, el contrato
establecido con el paciente es táci-
to en cuanto que el hecho conclu-
yente e inequívoco de que el enfer-
mo acuda a la consulta a someterse
a una prestación, implica por el
mismo una proposición y ejecución
de un contrato, el cual es implíci-
tamente aceptado por el médico,
quedando ambos sujetos a las con-
secuencias del incumplimiento de
las obligaciones que de este acto se
derivan para ambos.
Recordemos una vez más que este
contrato (salvo en la Medicina volun-
taria) es de medios, no de resultados.
La responsabilidad civil contractual
constituye la regla general en el
ámbito médico, frente a su opues-
ta, que definimos seguidamente.
Algunas sentencias al respecto: STS
11/02/90; STS 25/04/94.
De origen extracontractual
(Código Civil. Artículo 1902: «el que
por acción u omisión cause daño a
otro, interviniendo culpa o negli-
gencia, está obligado a reparar el
daño causado»).
Consecuencia, no de la inobservan-
cia de las obligaciones de un contrato
previo que no existe (vínculo obli-
gacional; concierto de voluntades)
sino de que la conducta del sujeto
activo (médico) determina el incum-
plimiento de un precepto legal a con-
secuencia de lo cual se provoca un
perjuicio al sujeto pasivo (paciente).
El ejemplo más clásico es el de una
víctima de accidente que es trasla-
dada a un Servicio de Urgencias, con
cuyo personal sanitario no ha teni-
do relación previa, derivándose el
deber de asistencia médica no de la
voluntad mutua de sujeto pasivo-
sujeto activo, sino de las normas
legales que obligan al sanitario a
actuar profesionalmente ante esta
situación, partiendo del derecho fun-
damental de protección de la salud
(artículo 43 de la Constitución).
La STS 26/01/84 resulta esclarece-
dora para comprender la diferencia
entre contractual y extracontractual:
«la responsabilidad extracontractual
se diferencia de la contractual en que
aquélla presupone un daño con inde-
41
El facultativo, la deontología y la ley
pendencia de cualquier relación jurí-
dica entre las partes, mientras que la
segunda sí presupone esta relación
preexistente».
Se deduce, lógicamente, que una vez
más los límites entre conceptos
legales no son claros ni definidos,
y así la STS 14/02/94 nos indica que
«la responsabilidad contractual y
extracontractual responden al mismo
principio común de Derecho y a la
misma obligación reparadora».
Un subtipo particular de responsa-
bilidad civil es la denominada «in
vigilando» (por hecho ajeno), reco-
gida en el artículo 1902 del Código
Civil: «la obligación que impone el
artículo anterior, es exigible, no solo
por los actos u omisiones propios,
sino por los de aquellas personas de
quien se debe responder». Siendo de
aplicación al ámbito médico el apar-
tado dedicado a los «dueños o direc-
tores de un establecimiento o em-
presa, respecto de los perjuicios
causados por sus dependientes en
el servicio de los ramos en que los
tuvieran empleados, o con ocasión
de sus funciones».
Los límites de la misma quedan tam-
bién referidos en este artículo: «la
responsabilidad de que trata este
artículo, cesará cuando las personas
en él mencionadas prueben que
emplearon toda la diligencia de un
buen padre de familia para prevenir
el daño».
Dos situaciones se plantean en nues-
tro campo:
Relación médico-institución
(Administración)
En el supuesto de la medicina públi-
ca, el facultativo queda vinculado al
 42
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
centro sanitario mediante un con-
trato de trabajo que materializa la
relación de dependencia entre el
causante del daño y el empresario
demandado.
Puede darse el caso de que el pro-
fesional no sea declarado respon-
sable del daño, pero sí la institu-
ción, tal y como se expone en la
Sentencia de la Sección 6.ª (Civil)
de la Audiencia Provincial de Astu-
rias 9/05/2000, correspondiente a
un caso de suicidio de un paciente
recién ingresado en una planta de
psiquiatría de un hospital: «se cons-
tata una defectuosa organización del
servicio con ausencia de medios per-
sonales suficientes para prestar una
atención personalizada a este tipo
de enfermos. Personales, pues care-
cía de un especialista que mediante
observación directa (y no telefónica)
del paciente adoptara las medidas
impeditivas suficientes para evitar
que se produzca lo que el propio
enfermo intentara de forma reitera-
da, así como también de personal
auxiliar bastante para la observación
directa; y materiales, pues no exis-
tían habitaciones acondicionadas
para impedir la autolesión, norma-
les, por otro lado, en centros que pre-
tenden atender a los referidos enfer-
mos».
Relación MIR-Tutor
De los daños producidos a un pacien-
te por parte de un Residente, el Tutor
responderá si ha infringido su deber
de vigilancia y supervisión de éste,
o si esta supervisión, aunque haya
existido, no ha sido correcta. De ahí
la importancia del seguimiento de
la evolución de la formación de MIR
a su cargo, de la detección de las
lagunas de aprendizaje y de la pues-
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
ta en marcha de medidas correcto- tutario de los Servicios de Salud,
ras de sus deficiencias formativas. sancionadas según el procedimien-
to específico marcado en la misma,
Se trata, así, de una responsabilidad
con separación del servicio, trasla-
temporal en el sentido de que la
do forzoso, suspensión de funciones
supervisión por el Tutor, desplaza la
o apercibimiento.
responsabilidad del Residente en el
momento en el que el especialista
asume el caso, sin perjuicio de que Responsabilidad deontológica
el MIR hubiera podido incurrir con (corporativa Colegial)
carecer previo, coetáneo o posterior
Consecuencia del incumplimiento de
en un actuar punible del cual deba
los deberes y normas recogidos en
responder.
el Código de Ética y Deontologías
En cualquier caso «la supervisión por Médica, según lo analizado en el
el Tutor no puede identificarse con la tema correspondiente.
vigilancia directa de todo acto del
Residente» (Sentencia Audiencia
Provincial de Alicante. Sección 4.ª
Circunstancias
causantes
7/10/97).
de responsabilidad
Responsabilidad En términos generales, el resultado
administrativa (institucional) lesivo de la actividad sanitaria pue-
Responsabilidad del trabajador fren- de derivarse de dos circunstancias
te a la Administración y la institu- muy distintas:
ción para la cual presta sus servicios
• Conducta dolosa: voluntad mali-
profesionales, ante el incumpli- ciosa del médico de causar el daño.
miento de los deberes que le impon-
• Conducta culposa: falta de inten-
ga la relación jurídica establecida.
ción de dañar.
Responsabilidad disciplinaria Distinguimos cuatro categorías,
(funcionarial) cuyos límites resultan confusos en
muchas ocasiones:
Derivada de la inobservancia de las
normas disciplinarias de una deter- – Imprudencia:
minada organización.
a) Leve (simple).
Responsabilidad estatutaria b) Grave (temeraria).
c) Inconsciente.
Responsabilidad exigible al profe-
d) Consciente.
sional sanitario que ostenta la con-
dición de estatutario por prestar sus – Negligencia.
servicios en el Servicio Público de – Impericia.
Salud, cuya conducta determina la – Error inexcusable.
comisión de alguna de las faltas muy
graves, graves o leves recogidas en Pasaremos a exponer las principales
la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, características de cada una de estas
del Estatuto Marco del Personal Esta- conductas.

Conducta dolosa (dolo)
El dolo es la voluntad maliciosa, deli-
berada, consciente y libre de cau-
sar el daño, la búsqueda directa del
resultado antijurídico.
Los delitos recogidos en nuestro
Código Penal, en relación con el
ámbito sanitario (difíciles de ima-
ginar en la realidad), quedarían
representados por el menoscabo
causado a la propia salud, integri-
dad y vida del paciente (homicidio,
aborto, lesiones incluida la esterili-
zación de incapaces sin autorización
judicial, lesiones causadas al feto,
alteración del genotipo), la vulne-
ración de los derechos del paciente
(omisión del deber de socorro, dene-
gación de asistencia sanitaria, fal-
sedades documentales e infidelidad
en su custodia, descubrimiento y
revelación de secretos) y el incum-
plimiento de los deberes del médi-
co con la Administración de Justi-
cia (desobediencia, obstrucción).
Supuestos muy particulares serían
los delitos de las sustituciones de
un niño por otro que se produzcan
en centros sanitarios o sociosanita-
rios y los delitos contra la salud
pública (imitación o simulación de
medicamentos, tráfico de medica-
mentos alterados).
Conducta culposa (culpa)
Actúa culposamente quien realiza
un hecho antijurídico de manera no
intencionada, no buscada, no per-
seguida.
Dentro de la culpa distinguimos la
imprudencia y sus dos formas agra-
vadas, la negligencia y la imperi-
cia, con atención especial al error
inexcusable.
Imprudencia
Se comporta imprudentemente quien
no advierte la inminencia y grave-
dad del riesgo, del peligro, que con-
lleva la propia conducta, siendo esta
capacidad de anticipación la cuali-
dad de prudencia.
El avance de la ciencia ha permiti-
do en gran medida dominar las fuer-
zas de la naturaleza, habiéndose
transformado aquel antiguo «peli-
gro natural» en el actual «riesgo asu-
mido o permitido» en referencia a
las acciones susceptibles en poten-
cia de causar algún daño, pero de
habitual y consentida realización en
función de su necesidad o utilidad
social, cuyos límites infranqueables
colindan con la responsabilidad
imprudente, en la cual el daño no es
intencionado en el sentido de que no
se pretende con la conducta desen-
cadenante del mismo, pero en la que
el riesgo inherente es mayor de lo que
podría considerarse razonable.
STS 14/03/2002: «la exigencia de
responsabilidad por imprudencia par-
te de comprobar que existió una
acción u omisión, que crea un ries-
go o supera el riesgo permitido, pro-
duciendo un resultado que sea con-
creción de la conducta realizada.
Resultado que era evitable con alta
probabilidad, desde un comporta-
miento observante de la norma obje-
tiva de cuidado».
Así, la imprudencia, de acuerdo con
el esquema neoclásico de la teoría
jurídica del delito presentada por
Mezger, se define en relación a sus
elementos constitutivos, como la
«acción u omisión que vulnera un
deber objetivo y concreto de cui-
dado, produciendo un resultado lesi-
vo o dañoso directamente relacio-
43
El facultativo, la deontología y la ley
nado con el comportamiento inicial,
que por su naturaleza era previsi-
ble y, por lo tanto, evitable (en vir-
tud de esta capacidad de anticipa-
ción del daño posible), siendo esto,
en definitiva, lo que justifica su
reprochabilidad».
Es decir, este reproche en cuanto a
exigencia de cumplir con el deber de
responder del daño causado (res-
ponsabilidad propiamente dicha) se
fundamenta en que el resultado lesi-
vo pudo y debió ser anticipado por
el autor (podía y debía haber sido
previsto) y, por lo tanto, pudo y
debió haber sido evitado (impedi-
do en función de la representación
previa de su posible y/o probable
existencia).
Esto es lo que permite diferenciar la
imprudencia del caso fortuito con-
siderado como accidente derivado de
circunstancias imprevistas e impre-
visibles, extraordinarias y excepcio-
nales, es decir casuales, ajenas a la
actuación asistencial en sí misma, no
previsibles, no evitables y no repro-
chables.
En el capítulo dedicado a la valo-
ración médico-legal de la respon-
sabilidad, analizaremos con más
detalle el elemento más interesan-
te de la imprudencia, cual es el cons-
tituido por aquel «deber de cuida-
do» íntimamente relacionado con la
nombrada lex artis.
Como ya referimos, en virtud de los
componentes de la imprudencia,
podemos distinguir cuatro subcate-
gorías (graduaciones), dos en rela-
ción a la conciencia de previsibili-
dad por parte del autor, y dos según
la cualificación (importancia) del
deber objeto de cuidado vulnerado
(tablas 2 y 3).
 44
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
Tabla 2
Previsión del daño Definición
Culpa inconsciente Falta de previsión de la posibilidad de un resultado lesivo
(sin representación) que pudo y debió haberse valorado y anticipado al actuar.
No existió conciencia de que el daño causado era previsi-
ble, porque no se advirtió el peligro.
Culpa consciente Previsión de un resultado típicamente antijurídico que se
(con representación) confía evitar.
Es decir, se prevé el resultado de su acto, pero se confía en
que no ha de producirse.
Tabla 3
Deber de cuidado Definición
Imprudencia leve Omisión de un deber no cualificado, liviano, exigible al
(simple) «padre diligente», al hombre medio (en nuestro caso a un
médico con la misma formación y medios enfrentado a idén-
ticas circunstancias particulares).
Imprudencia grave Omisión del cuidado más elemental, rudimentario y básico
(temeraria) propio de la simple vida en relación con otros.
Falta de atención que toda persona ha de prestar de ordi-
nario cuando realice cualquier actividad que pueda dañar a
otro, infringiéndose deberes fundamentales que atañen a
la convivencia.
Negligencia a la esfera de su actividad profesional
y se realicen de modo habitual».
Actúa negligentemente quien te-
niendo unos conocimientos y habili-
STS 9/12/93: condena a un trauma-
dades específicos que permiten evi-
tólogo por descuido, desatención y
tar el daño, no los aplica por falta falta de interés en el seguimiento
de dedicación, interés, atención o postoperatorio de un niño de seis
diligencia, constituyéndose, así, en años de edad, intervenido quirúrgi-
una forma agravada de la acción camente de una fractura supracon-
meramente imprudente en la cual, dílea (reducción e inmovilización),
como ya hemos matizado, el riesgo complicada con una isquemia de
inherente es mayor de lo que podría Volkman, detectada por el personal
considerarse razonable, tratándose médico y de enfermería del Servicio
como decimos de una falta de apli- de Pediatría. El traumatólogo avi-
cación y esmero en la tarea. sado de esta circunstancia no pres-
cribe tratamiento alguno, limitán-
Análisis jurisprudencial dose a consultar a un neurólogo.
STS 18/11/91: «el plus de penalidad El Tribunal considera que existió por
en el subtipo corresponde a una mayor parte del traumatólogo una infrac-
exigencia de responsabilidad, siempre ción del deber objetivo de cuida-
que los actos realizados pertenezcan do, como consecuencia de no orde-
nar el tratamiento adecuado ante los
signos visibles de empeoramiento
del paciente no obstante los reque-
rimientos que le fueron hechos por
las enfermeras y los médicos pedia-
tras del mismo hospital.
Impericia
Considerando la pericia como la for-
mación teórica y práctica que se pre-
supone a quien realiza una actividad
para la cual se exige poseer un títu-
lo académico, de conformidad con los
textos legales clásicos, actuaría con
impericia aquel quien por su propia
cuenta se extralimita en sus labores,
mostrando una falta de capacidad
para ello, una deficiente formación.
No se trata de alcanzar el dominio
completo de la ciencia (lo cual resul-
ta imposible), sino de conocer las
propias limitaciones y actuar en con-
secuencia.
Algunos autores establecen que la
impericia es la verdadera impruden-
cia profesional frente a la impru-
dencia del profesional definida
según lo anteriormente expuesto.
Análisis jurisprudencial. STS 21/02/
86: «la imprudencia profesional se
manifiesta por la impericia en el caso
de los médicos, en la ignorancia al
ejecutar un acto profesional...». Tal
como señala Rodríguez Devesa, «el
origen de la impericia puede estar
en la total falta de conocimiento
(ignorancia), bien en el error de jui-
cio, bien en la defectuosa ejecución
del acto (inhabilidad, ineptitud)».
Dos deberes se presentan como inse-
parables del concepto de pericia:
el de formación continuada (actua-
lización) y el de abstención (no
extralimitación).

Deber de actualización
Necesidad de formación continuada
constante que permita al médico
adaptarse al imparable avance de la
ciencia. El requerimiento deonto-
lógico de este aspecto en relación a
aquella «obligación de medios»,
quedó ya expuesta en la introduc-
ción del tema, completando ahora
su fundamento legislativo con las
siguientes referencias:
• Ley 44/2003, de 21 de noviem-
bre, de Ordenación de Profesiones
Sanitarias.
– Artículo 4.6: «los profesionales
sanitarios realizarán a lo largo
de su vida profesional una for-
mación continuada, y acredita-
rán regularmente su competen-
cia profesional».
– Artículo 4.7.b: «los protoco-
los [...] como guía de decisión
para todos los profesionales de
un equipo [...] serán regular-
mente actualizados con la par-
ticipación de aquellos que los
deben aplicar».
Ley 16/2003, de 28 de mayo de
cohesión y calidad del SNS.
– Artículo 34: «la formación y el
desarrollo de la competencia
técnica de los profesionales
deben orientarse a la mejora de
la calidad del Sistema Nacional
de Salud. Para ello se requie-
re: c)la revisión permanente de
las enseñanzas y de la meto-
dología educativa en el campo
sanitario, para la mejor ade-
cuación de los conocimientos
profesionales a la evolución
científica y técnica y a las nece-
sidades sanitarias de la pobla-
ción; d)la actualización per-
manente de conocimientos,
orientada a mejorar la calidad
del proceso asistencial y garan-
tizar la seguridad del usuario».
– Artículo 38: «las Administra-
ciones Públicas establecerán cri-
terios comunes para ordenar las
actividades de formación con-
tinuada, con la finalidad de
garantizar la calidad en el con-
junto del Sistema Nacional de
Salud. Los criterios comunes
serán adoptados en el seno del
Consejo Interterritorial del Sis-
tema Nacional de Salud».
– Artículo 40: «el desarrollo pro-
fesional constituye un aspecto
básico en la modernización del
Sistema Nacional de Salud y
deberá responder a criterios
comunes acordados en el seno
del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud, en
relación con los siguientes ámbi-
tos: a)la formación continuada;
b)la carrera profesional, y c)la
evaluación de competencias».
Deber de abstención
Necesidad de abstenerse de deter-
minadas actividades, es decir de evi-
tar la realización de funciones no
encomendadas, huir de la asunción
de cometidos para los cuales no se
está preparado ni, por lo tanto, auto-
rizado, cumpliendo con ello el deber
de abstención ya analizado en nues-
tra introducción (Código de Ética
Médica, artículo 19).
Error médico
Tal y como adelantamos, la infali-
bilidad y la perfección absoluta en
el proceder, son cualidades que no
45
El facultativo, la deontología y la ley
resultan exigibles en ninguna de las
parcelas de la vida del individuo.
Partiendo de esta premisa, la Medi-
cina queda del todo limitada por un
cierto nivel de incertidumbre deri-
vada de la propia inexactitud de la
ciencia como constante histórica de
la misma que no es en absoluto pri-
vativa de esta rama del saber, sino
que alcanza a toda la generalidad de
las profesiones incluyendo lógica-
mente el propio Derecho.
Así, el resultado de error puede ser
completamente compatible con la
diligencia, siempre y cuando el médi-
co haya empleado todos los medios
adecuados al caso, habiendo res-
petado los denominados «mínimos
irrenunciables» (lex artis ad hoc más
básica y fundamental), retomándo-
se la concepción de la no obligación
de resultados sino de medios.
Análisis jurisprudencial
La doctrina del TS considera en con-
clusión que el error científico no pue-
de ser objeto de sanción penal, sal-
vo que tuviera tal magnitud que sea
la expresión de un apartamiento de
lo que hubiera detectado un médi-
co de nivel y preparación similar con
un repertorio de medios a su alcan-
ce semejante (STS 2.ª12/03/90;
4/09/91; 21/04/92; 27/05/98).
Es decir que constituya una equi-
vocación inexcusable, por lo que
queda fuera del ámbito penal cuan-
do la pericia exigida sea de natura-
leza extraordinaria o excepcional.
Como ejemplo clásico podemos pre-
sentar la STS 25/11/80: intervención
quirúrgica de subluxación congénita
de rodilla, complicada en el posto-
peratorio con una infección tetáni-
 46
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
ca no detectada por el traumatólogo,
quien resulta condenado en virtud del
error inexcusable de diagnóstico ante
los signos manifiestos de la compli-
cación considerados por aquél como
de origen neurótico subsidiarios de
vigilancia y valoración por Psiquiatría
tras el alta hospitalaria, producién-
dose el fallecimiento del paciente.
El Tribunal condena por imprudencia
profesional al médico, centrándose en
que «ante los primeros síntomas cier-
tos y evidentes que denunciaban la
presencia del tétanos, el traumatólo-
go no lo diagnosticó y atribuyó su sin-
tomatología a otra enfermedad con
evidente e inexcusable error de diag-
nóstico».
La STS 15/01/86 aporta la clave de
la inexcusabilidad: «no se trata de
que el facultativo haya sufrido error
en la apreciación y valoración de la
situación de su paciente, sino que
penalmente resulta mucho más rele-
vante que ese error y consiguiente
lesión haya sido producto de una gra-
ve e intensa dejación del cuidado debi-
do, del abandono negligente, de la fal-
ta de interés, del simple automatismo;
que son factores preponderantemen-
te humanos más que jurídicos».
Valoración médico
forense de la
imprudencia
médica
Uno de los elementos fundamenta-
les en la sustanciación de las denun-
cias y demandas por responsabilidad
profesional médica, es el constitui-
do por la pericial científica deriva-
da de la necesidad de ilustrar al Juez
aportándole unos conocimientos
técnicos concretos de los que care-
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
ce, facilitando, con ello, su percep-
ción y entendimiento de los hechos
concretos objeto de debate.
STS 29/09/86: «para el resarcimiento
de los daños es necesaria la prueba
de ellos de forma categórica, sin que
sean suficientes meras hipótesis o
probabilidades. Los perjuicios rea-
les y efectivos han de ser acreditados
con precisión, de modo que sólo deba
ser resarcido el perjuicio con el equi-
valente del mismo, para lo que es
imprescindible acreditar su entidad
real».
En el siempre complicado y com-
prometido campo de la responsabi-
lidad médica, la mayoría de los estu-
dios forenses versan sobre supuestos
de actuación culposa (imprudencia,
negligencia, impericia, error inex-
cusable) por parte del facultativo
imputado, de manera que los obje-
tivos del estudio médico-legal se
fundamentarán en la estimación de
la línea doctrinal que la Jurispru-
dencia de nuestros Tribunales con-
tiene en relación a los diferentes fac-
tores a valorar en la determinación
de su existencia, según la definición
ya presentada con anterioridad.
Volviendo al concepto de impru-
dencia de Mezger, el análisis médi-
co legal de sus elementos se enfo-
cará sobre los dotados de un carácter
«más científico»: el resultado lesi-
vo en sí mismo (valoración del daño
corporal o del fallecimiento denun-
ciado), aquel deber objetivo y con-
creto de cuidado y la relación de cau-
salidad entre su inobservancia y el
desenlace fatal, no inmiscuyéndo-
nos en parcelas más propias del
Derecho, que por su especial natu-
raleza no dominamos o simplemen-
te no alcanzamos a entender (resul-
tando su consideración por el médi-
co una conducta imprudente en sí
misma...).
Nuestra pericia versará, así, sobre el
conjunto de principios, normas y
directrices de distinta naturaleza,
aplicables al caso concreto, cuyo
completo respeto, cumplimiento y
observancia se hace del todo nece-
sario según la circunstancia espe-
cífica de que se trate.
Según Jescheck, los referidos ele-
mentos del deber objetivo de cui-
dado (principios y normas que deben
respetarse) son los siguientes:
La Ley
Conjunto de disposiciones legales
aplicables al caso en cuanto a la
regulación jurídica de la actividad
profesional concreta y la jurispru-
dencia resultante de su interpreta-
ción en Juzgados y Tribunales según
la realidad social del momento.
Los reglamentos de policía
o empresa
En nuestro caso el Código de Ética
y Deontología Médica de 1999, las
normas de la institución sanitaria
donde se presten los servicios pro-
fesionales, y, en el supuesto de Resi-
dentes, los programas de formación
de la Especialidad en relación a las
actividades propias de cada año y la
progresiva asunción de responsa-
bilidad.
Las normas generales
del buen hacer profesional
La denominada lex artis médica, que
adaptada a las características par-

ticulares del caso se convierte en ad
hoc.
La experiencia de la vida
La prudencia, en equilibrio con las
cualidades de la diligencia y la peri-
cia adquiridas.
El comportamiento adecuado a los
requerimientos exigidos por la natu-
raleza de las circunstancias.
Realizaremos algunas consideracio-
nes en referencia a las normas del
buen hacer profesional.
Lex artis
La «ley de arte», se considera como
el elemento normativo de la impru-
dencia, constituido por los precep-
tos, normas o cánones científicos,
establecidos como proposiciones
universales elaboradas con preten-
siones de validez general en la
actuación de guiar la conducta asis-
tencial del médico.
En los últimos años, la Medicina a
través de sus Sociedades Científicas
y Colegios Profesionales ha desa-
rrollado documentos de actuación a
modo de protocolos o guías de bue-
na actuación clínica, en donde se
recopilan las recomendaciones y
directrices que deben seguir los
Médicos en su labor diaria, con el
objetivo final de de mejorar la cali-
dad y eficacia de la práctica sani-
taria.
Efectivamente, la Ley 44/2003, de
21 de noviembre, de Ordenación de
Profesiones Sanitarias, en su artícu-
lo 4.7.b expone claramente que «se
tenderá a la unificación de criterios
de actuación, que estarán basados
en la evidencia científica y en los
medios disponibles, y soportados en
guías y protocolos de práctica clíni-
ca y asistencial [...]».
Estos protocolos han sido dotados
de auténtico valor normativo por el
Tribunal Constitucional, equiparan-
do la lex artis a un verdadero regla-
mento vinculante para el Juez, que
constituye una referencia suficien-
te a la luz de las exigencias del prin-
cipio de legalidad en una óptica
constitucional.
El problema se exacerba ante el con-
tinuo desarrollo de la ciencia y la
necesaria adaptación y modificación
de las referidas guías, enturbián-
dose la determinación del exacto
contenido de estas reglas de actua-
ción de la profesión.
En cualquier caso, posicionarse en
contra del progreso atenta contra la
buena praxis como derecho del
paciente, y así lo hemos valorado
al tratar el deber de formación con-
tinuada en el apartado de la impe-
ricia.
La perspectiva deontológica de este
deber de actualización ya ha sido
matizada (Código de Ética y Deon-
tología Médica de 1999. Art. 21:
«[...] según el arte médico del mo-
mento»).
Lex artis ad hoc
Aplicación y adaptación de esa
generalidad a la situación real deter-
minada, a las circunstancias particu-
lares del caso de que se trate, en lo
tocante a tiempo, lugar, persona y
medios («cada acto médico una
Ley»).
De nuevo la jurisprudencia del Tri-
bunal Supremo se torna esclarece-
dora, siendo la STS 11/03/91 la que
47
El facultativo, la deontología y la ley
contiene una certera definición de
este concepto: «[...] aquel criterio
valorativo de la corrección del con-
creto acto médico ejecutado por el
profesional de la medicina, ciencia
y arte médico, que tiene en cuenta
las específicas características de su
autor, de la profesión, la compleji-
dad del acto y la trascendencia vital
para el paciente y, en su caso, la
influencia de factores endógenos
(estado e intervención del enfermo,
de sus familiares o de la misma orga-
nización sanitaria) para calificar
dicho acto conforme o no a la téc-
nica normal empleada».
Entroncamos de nuevo en este pun-
to con el concepto de obligación de
medios que destacamos al inicio de
nuestro tema.
Tal y como acabamos de matizar, las
guías de actuación protocolizadas
han de ser valoradas en su justa
medida como «normas de orienta-
ción», dado que las directrices gene-
rales del quehacer científico (lex
artis), evidentemente han de adap-
tarse al caso concreto en relación
a la capacidad de previsión y evi-
tación del daño por parte del facul-
tativo, valorando no sólo la técni-
ca empleada y el resultado, sino
también las circunstancias perso-
nales y profesionales del médico,
la dificultad de la actuación con-
creta, la gravedad del paciente, su
grado de colaboración, la organi-
zación del servicio sanitario, la
intervención de la familia, o la dis-
ponibilidad de medios personales y
materiales entre otros.
Siguiendo con el planteamiento
anterior, la simple lógica nos indi-
ca que el trabajo bien hecho del
médico con buen nivel de conoci-
 48
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
mientos, adaptado a las múltiples
circunstancias y factores que pue-
den influir en la determinación de
lo correcto en cada caso, es supe-
rior a lo que se pueda recomendar
en cualquier protocolo (principio de
la libertad de método o procedi-
miento), «[...] debe disponer de liber-
tad de prescripción y de las condi-
ciones técnicas que le permitan
actuar con independencia y garantía
de calidad»...«según las posibilida-
des a su alcance»... «empleando los
recursos de la ciencia médica de
manera adecuada a su paciente», tal
y como ya recogimos en el artículo
20 y 21 del Código de Ética y Deon-
tología Médica.
En conclusión, la evitabilidad (fun-
damentada en la previsibilidad) que
es lo que realmente incrimina, no
debe medirse tan sólo mediante
referencias de tipo técnico dirigidas
a lo que el autor hubiere sido capaz
de realizar, sino que además ha de
tenerse en cuenta lo que en ese
momento hubiera podido exigírse-
le al mismo individuo.
Se exige analizar independiente-
mente las características de la aten-
ción en Servicios de Urgencias, tan-
to de Centros de Atención Primaria
como de Hospitales.
Resulta evidente que en la presta-
ción de este tipo de asistencia que
por su especial naturaleza «no admi-
te demora» (sin entrar en la falta de
consideración de algunos usuarios
en cuanto a la mala gestión de este
recurso) debe adaptarse a una meto-
dología propia en consideración a
factores tan variados como los esca-
sos datos disponibles o la carencia
completa de historia clínica y ante-
cedentes, la necesidad de realizar
Medicina Legal y Deontología en la consulta de Atención Primaria
múltiples actividades o la partici-
pación no siempre coordinada de
diferentes profesionales con equi-
pos no estables, pacientes y fami-
liares de difícil trato o facultativos
simplemente cansados; sin olvidar
la frecuente necesidad de instaurar
el tratamiento sin haber contado con
los resultados de las pruebas com-
plementarias y la aparición de nue-
vos cuadros clínicos principalmente
relacionados con las denominadas
«drogas de diseño». Todo ello deter-
mina que el grado de previsibilidad
y evitabilidad se vea mermado, sien-
do estos factores circunstancias de
la lex artis ad hoc que no pueden
olvidarse en cuanto al caso particu-
lar en el cual actúa el médico, a
quien no se le podrá exigir (o no se
le debería exigir) el mismo nivel de
responsabilidad en su diagnóstico y
tratamiento que si la asistencia se
hubiere realizado sin la referida
urgencia de actuación.
En relación con la pericia exigida en
estos parámetros, la jurisprudencia
del TS reconoce la capacidad de todo
médico (incluidos los Residentes)
para prestar asistencia de guardia
en ramas diferentes de la que le fue-
ra propia.
STS 24/01/94: «todo especialista
debe tener los conocimientos de
medicina necesarios para prestar una
adecuada primera asistencia a todo
aquel que acuda a un servicio de
guardia, realizando un primer diag-
nóstico de la dolencia producida y
ordenando, en su caso, el ingreso
en el Servicio correspondiente, pues
no ofrece duda que todo especialis-
ta ha de poseer además de los cono-
cimientos propios de su especialidad
los de medicina general que le pro-
porciona la carrera universitaria cur-
sada».
El Código de Ética y Deontología
Médica se pronuncia en el mismo
sentido en su artículo 5.1: «todo
médico, cualquiera que sea su espe-
cialidad o la modalidad de su ejer-
cicio, debe prestar ayuda de urgen-
cia al enfermo o al accidentado».
Sigue vigente la polémica entre los
sectores médicos implicados, sobre
la necesidad o conveniencia de que
sean médicos de la misma especia-
lidad que el imputado, los que se
encarguen de analizar su conduc-
ta, argumentando que la compleji-
dad de la medicina y, sobre todo, de
las técnicas diagnósticas y tera-
péuticas de las superespecialidades,
impide al médico no especialista
comprender todos los extremos de
la actuación enjuiciada.
Esta cuestión quedaría al menos ate-
nuada, mediante la peritación en
equipo por varios médicos forenses,
pudiendo requerirse el asesora-
miento del Especialista en una deter-
minada rama médica si ello fuera
posible.
Conclusiones
Las reclamaciones de responsabili-
dad civil en el campo de la Medici-
na han experimentado un incre-
mento desmesurado en los últimos
tiempos en virtud de la evolución
social acaecida en cuanto a la erró-
nea concepción de la salud como un
derecho en sí mismo, que conlleva
la exigencia social (también equi-
vocada) de obtener un resarcimien-
to económico cuando no se alcan-
ce el resultado deseado.

Todo ello asociado al menoscabo
moral del demandado (el médico)
derivado de la afectación que la
reclamación produzca en su honor y
prestigio profesional, circunstan-
cia ésta que raramente es tenida en
cuenta por el demandante (el pa-
ciente), quien en muchas ocasiones,
mal dirigido, mal aleccionado, valo-
ra únicamente la obligación de
indemnizar de la correspondiente
Compañía de Seguros...
Tal como expone Martínez Calcerra-
da, «del entendimiento de que cual-
quier daño sanitario producido era
inevitable, careciendo de medios de
reclamación frente al presunto autor
del mismo, se ha pasado a una situa-
ción totalmente contraria en la que
el damnificado reacciona siempre
atribuyendo ese resultado a una mala
praxis por parte del facultativo, quien
adopta un sinfín de cautelas previas
antes de decidirse a la intervención
profesional concreta».
A pesar de todo lo expuesto, no ha
de caerse en la peligrosa Medicina
defensiva, práctica que en sí mis-
ma es contraria a la más mínima con-
sideración ética (Código. Art. 18.2.
«El médico no debe indicar explora-
ciones o tratamientos que no tienen
otro fin que su protección. La Medi-
cina defensiva es contraria a la éti-
ca médica»), independientemente de
que el hecho de solicitar pruebas
complementarias excesivas o acce-
der a todos los requerimientos del
paciente en este sentido, no es un
antídoto infalible frente al proce-
der imperito, imprudente o clara-
mente negligente del médico.
Como se hace constar en los escri-
tos hipocráticos, «por las manos del
clínico pasan objetos de muchísi-
49
El facultativo, la deontología y la ley
mo valor», debiendo, así, prestarse personas, siendo en nuestro ámbi-
especial atención además de a las to donde esta necesaria comuni-
exigencias técnicas y científicas que cación adquiere unas connotacio-
el caso requiera (y que sin duda nes muy especiales en base a la
alguna son importantísimas en necesidad de ayuda frente a la
cuanto a que su conocimiento y enfermedad y el sufrimiento y la
capacidad de aliviarlo...
dominio, si es que esto es posible,
se constituye como un antídoto «La Medicina es una ciencia inexac-
frente a cualquier tipo de reclama- ta, como profesión, excelsa, pero
ción de responsabilidad), a la apli- como ciencia, humildísima».
cación de las normas de respeto
ineludibles en toda relación entre Gregorio Marañón
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Código de Ética y Deontología Médica (Comisión Central de Deontología,
Derecho Médico y Visado de la Organización Medica Colegial) (10 de sep-
tiembre de 1999). (Revisado a 18 de febrero de 2003).
2. Instrumento de ratificación del Convenio para la Protección de los Derechos
Humanos y la Dignidad del Ser Humano con Respecto a las Aplicaciones
de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y
la biomedicina) firmado en Oviedo el 4 de abril de 1997) (BOE de 20 de octu-
bre de 1999).
3. Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo 1198/2005, de 3 de marzo,
por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad
de Medicina Familiar y Comunitaria (BOE de 3 de mayo de 2005).
4. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de Profesiones Sanitarias.
5. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatu-
tario de los Servicios de Salud.
6. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del SNS.
7. Castellano Rausell P. La responsabilidad penal de las actividades de riesgo».
Imprudencia en el ámbito hospitalario. P. 247-264. Cuadernos de Derecho
Judicial. Escuela Judicial. Consejo General del Poder Judicial. 2002.
8. Alvárez Sánchez JI. La responsabilidad civil profesional. Responsabilidad
civil médica. P. 135-317. Cuadernos de Derecho Judicial. Escuela Judicial.
Consejo General del Poder Judicial; 2003.
9. Rives Seva JM. Consideraciones generales acerca de la responsabilidad civil
médica y sanitaria. Cuestiones de derecho sustantivo y procesal en la mate-
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11. Barrios LF. La responsabilidad profesional del Médico Interno Residente.
Derecho y Salud, 2003; 11: 1-21.

Test
ATENCIÓN PRIMARIA CÓDIGO
DE ÉTICA MÉDICA Y CÓDIGO PENAL
1. Dentro de los cuatro principios clásicos de la Deon-
tología Médica, los considerados de «mínimos» son:
a) La autonomía y la beneficencia.
b) La no maleficencia y la justicia.
c) La justicia y la autonomía.
d) La no maleficencia y la autonomía.
2. El Código de Ética y Deontología Médica de la OMC:
a) Fue publicado en el año 1999 como instrumento
permanente y guía cerrada de conductas mora-
les.
b) Se complementa con las disposiciones con-
cretas de cada Especialidad.
c) Queda abierto a su actualización mediante las
denominadas declaraciones de la Comisión Cen-
tral de Deontología de la OMC.
d) Es únicamente un compendio de recomenda-
ciones generales.
3. En relación a la responsabilidad deontológica (cor-
porativa colegial):
a) Le será exigida al médico por la inobservancia
de los preceptos del Código de Ética y Deonto-
logía Médica.
b) Le será exigida al médico por la inobservancia
de los preceptos del Código de Ética y Deon-
tología Médica y por el incumplimiento de los
deberes del colegiado recogidos en los Esta-
tutos Generales de la OMC.
c) Le será exigida al médico por la inobservancia
de los preceptos del Código de Ética y Deon-
tología Médica, el incumplimiento de los debe-
res del colegiado recogidos en los Estatutos
Generales de la OMC y la vulneración de las pro-
hibiciones contenidas en los mismos.
d) Es de aplicación sólo como medio de amones-
tación privada.
51
El facultativo, la deontología y la ley
4. El papel de los Colegios de Médicos como órgano
de sanción al médico:
a) Sólo se reconoce en relación a la exigencia de
la referida responsabilidad corporativa.
b) Encuentra su base legal en la Constitución Espa-
ñola y en la Ley sobre Colegios Profesionales.
c) En la misma línea se ha pronunciado reitera-
damente la jurisprudencia del Tribunal Consti-
tucional.
d) Todas las respuestas anteriores son correctas.
5. La Comisión de Deontología del Colegio de Médicos:
a) Es la encargada de todo el procedimiento rela-
tivo a la responsabilidad corporativa.
b) Es la misma entidad consultora que el Comité
de Ética Asistencial aplicada a la práctica.
c) Es la misma entidad que el Comité de Ética y
Ensayos Clínicos aplicada a la investigación.
d) Todas las respuestas anteriores son correctas.
6. El Código Penal español:
a) Tipifica determinadas conductas antijurídicas
que serían de aplicación al marco de los dere-
chos del paciente.
b) No hace referencia a este concepto.
c) La vulneración de sus derechos sólo es consi-
derada como faltas de naturaleza deontológi-
ca y no como delitos o faltas penales.
d) Sólo aborda el supuesto del deber de socorro
y asistencia sanitaria.
AUXILIO MÉDICO ASISTENCIAL
A LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA
7. El médico actúa como denunciante ante un Tribu-
nal de Justicia:
a) Única y exclusivamente cuando ha sido víctima
de un determinado delito o falta penal.
b) Como auxiliar judicial, cuando ha tenido cono-
cimiento en el ejercicio de su cargo, de un hecho
antijurídico con consecuencias lesivas, que
transmite al Juzgado de guardia mediante el
correspondiente parte médico.
c) Cuando recibe una denuncia de un paciente.
d) En cualquiera de los casos anteriores.
 52
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
8. El médico asistencial puede ser requerido por la
Autoridad Judicial:
a) Como testigo, para evacuar un informe de
ampliación sobre la asistencia diagnóstica y
terapéutica prestada previamente a un lesio-
nado.
b) En condición de perito para la realización de
una autopsia.
c) Para sustituir al médico forense en otra inter-
vención.
d) En todas las anteriores situaciones.
9. La función del médico como perito es:
a) Obligatoria en todas los casos en que sea reque-
rido.
b) Obligatoria sólo cuando no concurra en algu-
na de las causas de exención del deber, según
la abstención y recusación de peritos.
c) No es obligatoria, es una opción que depende
del criterio personal.
d) Ninguna de las anteriores respuestas es correc-
ta.
10. El médico tiene la consideración de testigo en el
proceso judicial:
a) Cuando ha presenciado la perpetración de un
delito o una falta penal.
b) Por el simple hecho de testificar ante un Juz-
gado sobre algún acontecimiento que conoce
en virtud de su profesión.
c) Cuando ha atendido a una víctima de un deli-
to o falta y es requerido para prestar declara-
ción sobre la asistencia realizada.
d) Las respuestas b y c son correctas.
11. El perito médico, una vez nombrado como tal por
el Juez, podrá ser recusado como auxiliar de la Jus-
ticia cuando:
a) Incurra en alguna de las causas recogidas en
la LECrim.
b) La parte contraria no esté conforme con su dic-
tamen.
c) Conozca de manera casual al sujeto de estu-
dio.
d) Carezca de título oficial.
Medicina Legal y Deontología en la Consulta de Atención Primaria
12. El detenido tiene derecho a reconocimiento médico:
a) Sólo cuando haya sufrido lesiones.
b) Sólo cuando llegue al Juzgado y le informe el
Juez de sus derechos.
c) Siempre que lo solicite, antes y después de ser
puesto a disposición judicial.
d) Cuando en la localidad exista Centro de Salud.
13. El médico tiene el deber de atender al detenido:
a) Sólo cuando le trasladen al ambulatorio.
b) Sólo si el Juez se lo ordena.
c) Porqué es un usuario del Sistema Nacional de
Salud.
d) Porqué además de disfrutar de este derecho de
recibir asistencia sanitaria, se le reconoce tal
facultad en la Ley de Enjuiciamiento Criminal,
a fin de evitar discriminación en las situacio-
nes de privación de libertad.
14. El médico forense atiende al detenido:
a) Cuando así lo solicite el detenido en depen-
dencias policiales.
b) Cuando el detenido se encuentre «a disposición
judicial» en el edificio del Juzgado.
c) El forense no tiene competencia sobre estos
pacientes.
d) Las respuestas a y b son ciertas.
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MÉDICA
15. En el enjuiciamiento de la imprudencia médica,
se valora fundamentalmente:
a) La acción u omisión realizada como conducta
inicial del facultativo y el resultado lesivo cau-
sado.
b) El deber objeto de cuidado vulnerado como ele-
mento de la lex artis.
c) Las circunstancias propias del caso en relación
al concepto de Lex artis ad hoc.
d) Todos los aspectos anteriores junto con la rela-
ción de causalidad entre conducta ejecutada y
daño producido.
16. La responsabilidad estatutaria:
a) Se deriva del sometimiento del sanitario al Esta-
tuto de los Trabajadores.

b) Es aplicable al médico quien prestando sus ser-
vicios en la sanidad pública tenga la condi-
ción de personal estatutario.
c) No es exigible en el ámbito médico.
d) Las respuestas a y b son correctas.
17. La diferencia esencial entre la imprudencia y el caso
fortuito, radica en:
a) La aplicación estricta y completa del protoco-
lo de actuación aplicado al caso concreto.
b) La entidad del daño provocado finalmente y las
particularidades del supuesto.
c) La facultad de prevenir el resultado indeseado
en cuanto a su evitabilidad y reprochabilidad.
d) La entidad del deber desatendido.
18. El error diagnóstico será punible cuando:
a) En todos los casos, dadas las consecuencias
siempre lesivas de ello.
b) Cuando del mismo se derive un daño irrepara-
ble para el enfermo.
c) Cuando el médico hubiere desatendido las más
elementales normas de actuación profesional
exigibles a cualquier otro facultativo con la mis-
ma formación, en esa situación concreta y con
idénticos medios.
53
El facultativo, la deontología y la ley
d) Nunca porque se considera dentro del concep-
to de accidente fortuito no previsible.
19. El Tutor responderá de los daños causados a un
paciente por el MIR cuando sean consecuencia de:
a) La delegación de la ejecución de maniobras
diagnósticas o terapéuticas para las cuales care-
ce de los suficientes conocimientos o habili-
dades según su programa de formación.
b) La falta de supervisión personal en la realiza-
ción de una intervención para la que no está
preparado.
c) Permitirle que se extralimite en sus funciones,
aun cuando el Tutor permaneciere presente
durante la asistencia prestada.
d) Cualquiera de las anteriores circunstancias.
20. El deber de medios y no de resultados, desde la
perspectiva deontológica:
a) Incluye la adecuada utilización de los recur-
sos disponibles.
b) No matiza la obligación de denunciar las defi-
ciencias del sistema.
c) No incluye el deber de actualización profesio-
nal.
d) El Código de Ética y Deontología Médica no
resulta de aplicación en este caso.
Sandoz Farmacéutica, S.A.
Centro Empresarial Osa Mayor
Av. Osa Mayor 4, Área D
28023 Aravaca - Madrid
Tel. 902 11 87 61

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 02 CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y DEONTOLOGÍA

EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Binomio derecho-deber
en la relación médico-paciente

Sandoz Farmacéutica, S.A.

Centro Empresarial Osa Mayor
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02
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y
DEONTOLOGÍA
EN LA CONSULTA DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Binomio derecho-deber
en la relación médico-paciente

Autores:
ANTONIO HIDALGO CARBALLAL
Médico forense
ANA DE SANTIAGO NOCITO
Médico de Atención Primaria
JULIA GONZÁLEZ PERNÍA
Jurista

Actividad acreditada por la Comisión

de Formación Continuada del MSyC con 3,5 créditos
(para todo el curso)
 ÍNDICE

Presentaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 9
ÍNDICE GENERAL
MÓDULO 1
Ley reguladora de la autonomía del paciente . . . . . . . . . . . 11
El facultativo, la deontología y la ley Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
• Atención Primaria, Código de Ética Médica
y Código Penal Derecho a la información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
• Auxilio médico asistencial a la Administración
de Justicia Derecho a la información clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
• Responsabilidad profesional médica Derecho a la información epidemiológica . . . . . . . . . . . . . 17
Derecho a la información en el Sistema Nacional de Salud . . 18
MÓDULO 2
Binomio derecho-deber en la relación médico- Deberes de los pacientes en materia de información . . . . . . 18
paciente
• Ley reguladora de la autonomía del paciente. Derecho a la participación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Introducción
• Derecho a la información
• Derecho a la participación
Derecho a la confidencialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
• Derecho a la confidencialidad
• Deberes del enfermo. Violencia en la consulta Deberes del enfermo. Violencia en la consulta . . . . . . . . . . 33
Deberes del paciente en el Sistema Nacional de Salud . . . . . 34
MÓDULO 3
Información clínica escrita y documentación
Conceptos médico-legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
médico-legal Abordaje de la violencia sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
• Documentos médico-legales. Introducción
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
• Historias clínicas
• Partes médicos. Parte de alta médica.
Parte judicial de lesiones Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
• Certificados médicos

MÓDULO 4
Incidencias médico-legales urgentes
© IM&C, S.A.rnational Marketing & Communication, S.A. • Agresiones a la mujer
Alberto Alcocer, 13, 1.º D • Atentados contra la integridad sexual
28036 Madrid • Aborto clandestino
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73 • Internamiento psiquiátrico involuntario
imc@imc-sa.es
• Cadáveres judiciales
ISBN: 978-84-690-4135-2
Depósito legal: M-8195-2007 MÓDULO 5
Problemas deontológicos y forenses del enfermo
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede menor de edad
ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico • Derechos y deberes del menor ante la Medicina
o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de española
recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular
• Maltrato a la infancia
del copyright.
 7

Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente

PRESENTACIÓN
a Atencion Primaria está plagada de situaciones clínicas diversas donde la pericia y el buen hacer
L del profesional son fundamentales para la correcta consecución de las acciones. Todas las acciones
médicas, debido a la trascendencia no sólo sanitaria y personal, sino incluso social y legal, que tienen,
deben ser resueltas con las garantías legales adecuadas de acorde con el derecho sanitario, los princi-
pios deontológicos de la profesión y los valores profesionales de la misma; por todo ello, la formación
en áreas de conocimiento importantes como la Medicina legal, la Deontología y la Bioética, son de
vital importancia para el correcto desarrollo de la profesión médica. Sin embargo, sorprende contem-
plar qué pocas horas lectivas se dedican a estas materias, no sólo en el pregrado, sino durante la resi-
dencia y en los programas curriculares de los profesionales en ejercicio.
El curso de Medicina legal viene a cubrir un hueco fundamental donde los profesionales jóvenes, por
desconocimiento, y los veteranos, por una práctica en muchos casos viciada, acometen acciones que
no son del todo correctas desde la perspectiva del Derecho sanitario. Temas de gran importancia y apli-
cación clínica práctica, como la responsabilidad médica, la ley de autonomía del paciente, la receta,
los documentos oficiales de la consulta, el secreto profesional, la objeción de conciencia y muchos
más, son tratados con rigor y a la vez con simplicidad y pragmatismo. Por todo ello, este curso es de
gran interés, tanto para los residentes de Medicina de familia, como para los médicos ya formados que
tenemos que revisar conceptos y actuaciones.
Julio Zarco Rodríguez
Presidente Nacional de SEMERGEN
 9

Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente

PRESENTACIÓN
no de los aspectos más temidos, por desconocidos, de la práctica clínica asistencial es el relativo
U al contacto del médico con la Administración de Justicia en las distintas ramas del Derecho.
La adecuada sistemática de trabajo en relación a los aspectos legales de la asistencia sanitaria requie-
re un conocimiento básico de aquellos elementos instrumentales que le resulten útiles al médico para
solucionar las diferentes cuestiones que pudieran planteársele en este campo.
Clásicamente, dentro de los diferentes programas formativos de la Licenciatura en Medicina y Cirugía, la
ciencia legal y forense ha quedado dedicada al aspecto más teórico y clásico de la misma (ahorcaduras,
intoxicaciones por metales pesados...), derivándose de ello una importante limitación en relación a su
aplicación a la actividad sanitaria diaria y la subsiguiente falta de interés por parte del facultativo.
La realidad actual nos muestra una situación totalmente contraria, poniéndose de manifiesto constan-
temente la estrecha relación existente entre el Derecho y la Medicina, entre los juzgados y los médicos,
quienes en no pocas ocasiones se constituyen en verdaderos auxiliadores necesarios de la Administra-
ción de Justicia en temas tan numerosos y variados como la emisión de partes de lesiones y otros
documentos médico-legales, los internamientos psiquiátricos involuntarios, la atención a detenidos en
dependencias policiales, la violencia contra la mujer, el niño y el anciano, los fallecimientos en cir-
cunstancias particulares, etc.
El médico asistencial, como primer conocedor de sucesos tan variados como los expuestos, adquiere un
papel relevante e importantísimo en la adecuada resolución de éstos, convirtiéndose así en el inicial
comunicador de los mismos al juzgador, haciéndose imprescindible tener unas nociones básicas, claras
y concretas en cuanto a los matices forenses y éticos implicados que le permitan establecer una comu-
nicación fluida con los diferentes profesionales involucrados, actuando con seguridad y decisión, mos-
trándose competente y prudente, utilizando racionalmente los recursos personales y materiales dispo-
nibles, evitando dilaciones innecesarias tanto en Sanidad como en Justicia, incluyendo, en definitiva,
la deliberación legal y ética en la clínica.
Esta rama del saber se extiende así más allá de la típica actuación del médico forense en relación a la
Tanatología, quedando patente la implicación de la Medicina asistencial en los Tribunales y el necesa-
rio entendimiento entre aquél y los médicos de Atención Primaria en cuanto al trabajo en equipo que
de manera indefectible habrá de realizarse en ciertos supuestos en los que igualmente intervendrán
jueces, fiscales, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, Asuntos Sociales y otros.
El presente curso tiene como objetivo primario responder a las cuestiones de índole legal y deontológi-
co que más frecuentemente se plantean en la consulta diaria de Atención Primaria, estableciendo las
pautas de actuación indicadas al caso en función del marco normativo aplicable y las estrategias de abor-
daje que resulten útiles según la situación concreta, afianzando la actuación del profesional, evitándo-
se con ello conductas inadecuadas de las cuales pudiera derivarse algún tipo de responsabilidad, sien-
do precisamente éste uno de los principales motivos del rechazo inicial que la Medicina legal y forense
provoca en el colectivo sanitario.
Antonio Hidalgo Carballal
Director del curso

Ley reguladora de la
autonomía del paciente
Introducción
El cambio de mentalidad de la socie-
dad occidental, con la aceptación
universal de los Derechos Humanos
y la exacerbación, desde la cultura
anglosajona, del principio de auto-
nomía (fundamento básico, recogi-
do desde siempre, de los códigos
de ética médica), han supuesto un
cambio significativo en la relación
médico-paciente, habiéndose susti-
tuido su concepto paternalista por
otro donde el paciente toma sus pro-
pias decisiones, aceptando o recha-
zando las opiniones médicas que se
le aportan, llegando al caso de impo-
ner, en ocasiones, las suyas propias
o, por extensión plural, las de la
sociedad de la que forma parte.
De todos los empeños que se han
esforzado en cumplir los poderes
públicos desde la emergencia mis-
ma de la Administración contempo-
ránea, tal vez no haya ninguno tan
reiteradamente ensayado ni con tan-
ta contumacia frustrado como la
reforma de la Sanidad.
Es conocido que el primer ensayo de
poner al día las técnicas de inter-
vención pública en los problemas de
salud de la colectividad lo consti-
tuyó el proyecto de Código Sanita-
rio de 1822, cuya aprobación frus-
traron en su momento las disputas
acerca de la exactitud científica de
los medios técnicos de actuación en
que pretendía apoyarse.
El Real Decreto 63/1995, de 20 de
enero, sobre ordenación de presta-
ciones sanitarias del Sistema Nacio-
Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
nal de Salud definió los derechos de
los usuarios del sistema sanitario a
la protección de la salud al regular,
de forma genérica, las prestaciones
facilitadas por el sistema sanitario
público. Desde entonces, se han pro-
ducido avances e innovaciones en la
atención sanitaria que, aunque se
han ido incorporando a la práctica
clínica, no han sido objeto de una
inclusión formal en el catálogo de
prestaciones del Sistema Nacional
de Salud hasta la aprobación del
Real Decreto 1030/2006, de 15 de
septiembre por el que se establece
la cartera de servicios comunes del
SNS y el procedimiento para su
actualización, para cuya redacción
se ha tenido en cuenta la eficacia,
eficiencia, efectividad, seguridad y
utilidad terapéuticas, así como las
ventajas y alternativas asistencia-
les, el cuidado de grupos menos pro-
tegidos o de riesgo, las necesidades
sociales. Siendo su finalidad prin-
cipal garantizar la igualdad de acce-
so a los servicios de asistencia sani-
taria públicos en todo el territorio
español y la atención a ciudadanos
desplazados procedentes de países
de la Unión Europea o con los que
España tenga suscritos convenios.
Recordemos que la Ley 16/2003, de
28 de mayo, de cohesión y calidad
del Sistema Nacional de Salud, en su
artículo 7.1 establece que el catá-
logo de prestaciones del Sistema
Nacional de Salud tiene por objeto
garantizar las condiciones básicas
y comunes para una atención inte-
gral, continuada y en el nivel ade-
cuado de atención; que se conside-
11
ran prestaciones de atención sani-
taria del Sistema Nacional de Salud
los servicios o conjunto de servicios
preventivos, diagnósticos, terapéu-
ticos, de rehabilitación y de promo-
ción y mantenimiento de la salud
dirigidos a los ciudadanos.
La libertad y autonomía de los
pacientes y de la sociedad ha hecho
posible el desarrollo de sus derechos
fundamentales recogidos en la Cons-
titución y desarrollados por distin-
tas Leyes y Decretos de ámbito
nacional o autonómico. Pero esa
misma libertad y autonomía impli-
can igualmente obligaciones, muchas
de ellas también condicionadas
legalmente.
Históricamente ha sido la Deonto-
logía profesional la disciplina a tra-
vés de la cual se han regulado las
cuestiones referentes al respeto del
que, sin duda alguna, es merecedor
el paciente, quien requiere los ser-
vicios del médico. Sin embargo, la
resolución de las mismas no es posi-
ble en su totalidad, sin contar con
la participación de otras ramas del
saber que la complementen, desta-
cando entre ellas, como no podría
ser de otra manera, el Derecho, el
cual aportará los instrumentos fun-
damentales para que los preceptos
éticos puedan transmitirse desde el
marco teórico hasta la ordenación
real de la vida humana, consiguién-
dose así que estos postulados
encuentren respuesta en la realidad
social.
Siguiendo el magnífico plantea-
miento de Messina, «la Bioética bus-
cará las respuestas morales a los inte-
rrogantes planteados, y el Derecho
traducirá dichas respuestas en nor-
mas jurídicas esenciales», constitu-
 12
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
yéndose el Bioderecho (Derecho aso-
ciado a la Bioética) en el instru-
mento garantista mediante el cual
se conseguirá que la sociedad res-
pete los dictámenes éticos, o al
menos aquéllos cuya vulneración
suponga un grave peligro para el
equilibrio social.
Destacan los siguientes artículos del
Código Español de Ética y Deonto-
logía Médica de 1999 (OMC. Comi-
sión Central de Deontología, Dere-
cho Médico y Visado) (CEDM):
Artículo 4
1. «La profesión médica está al ser-
vicio del hombre y de la sociedad. En
consecuencia, respetar la vida huma-
na, la dignidad de la persona y el cui-
dado de la salud del individuo y de
la comunidad, son los deberes pri-
mordiales del médico».
2. «El médico debe atender con la mis-
ma diligencia y solicitud a todos los
pacientes, sin discriminación alguna».
3. «La principal lealtad del médico
es la que debe a su paciente y la salud
de éste debe anteponerse a cualquier
otra conveniencia».
4. «El médico nunca perjudicará
intencionadamente al paciente ni le
atenderá con negligencia. Evitará
también cualquier demora injustifi-
cada en su asistencia».
Artículo 5
1. «Todo médico, cualquiera que sea
su especialidad o la modalidad de su
ejercicio, debe prestar ayuda de
urgencia al enfermo o al accidenta-
do».
2. «En situaciones de catástrofe, epi-
demia o grave riesgo para el médico,
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
éste no puede abandonar a sus enfer-
mos, salvo que fuere obligado a
hacerlo por la autoridad competen-
te. Se presentará voluntariamente a
colaborar en las tareas de auxilio
sanitario».
3. «En caso de huelga, el médico no
queda exento de sus obligaciones éti-
cas hacia sus pacientes a quienes
debe asegurar los cuidados urgen-
tes e inaplazables».
Artículo 6
1. «El médico ha de ser consciente
de sus deberes profesionales para con
la comunidad. Está obligado a pro-
curar la mayor eficacia de su traba-
jo y el rendimiento óptimo de los
medios que la sociedad pone a su dis-
posición».
2. «Siendo el sistema sanitario el
instrumento principal de la sociedad
para la atención y promoción de la
salud, los médicos han de velar para
que en él se den los requisitos de cali-
dad, suficiencia asistencial y man-
tenimiento de los principios éticos.
Están obligados a denunciar las defi-
ciencias, en tanto puedan afectar a
la correcta atención de los pacien-
tes».
Artículo 7
«La eficacia de la asistencia médi-
ca exige una plena relación de con-
fianza entre médico y paciente. Ello
presupone el respeto del derecho de
éste a elegir o cambiar de médico o
de centro sanitario. Individualmen-
te, los médicos han de facilitar el ejer-
cicio de este derecho e institucio-
nalmente procurarán armonizarlo con
las previsiones y necesidades deri-
vadas de la ordenación sanitaria».
Artículo 18
«Todos los pacientes tienen derecho
a una atención médica de calidad
humana y científica. El médico tiene
la responsabilidad de prestarla, cual-
quiera que sea la modalidad de su
práctica profesional, y se compromete
a emplear los recursos de la ciencia
médica de manera adecuada a su
paciente, según el arte médico, los
conocimientos científicos vigentes
y las posibilidades a su alcance».
Artículo 37
1. «El médico está obligado a pro-
mover la calidad y la excelencia de la
institución en que trabaja. Secundará
lealmente las normas que tiendan a
la mejor asistencia de los enfermos.
Pondrá en conocimiento de la direc-
ción del centro las deficiencias de
todo orden, incluidas las de natura-
leza ética, que perjudiquen esa
correcta asistencia. Y si no fueran
corregidas las denunciará ante el
Colegio de Médicos o a las autorida-
des sanitarias, antes de hacerlo a
otros medios».
El vertiginoso avance tecnológico
justifica en sí mismo su necesaria
vigilancia permanente, para evitar
un proceso de deshumanización que
pueda poner en riesgo aquellos
principios éticos, la calidad de los
servicios de salud y, lógicamente,
el ejercicio pleno de los derechos
humanos, término surgido en el
siglo XVIII como un criterio «inspi-
rador y medida» de todas las ins-
tituciones políticas y que, más tar-
de, se convirtió en la idea guía de
la doctrina y praxis políticas, con
un contenido conceptual de con-
tornos extremadamente borrosos,
que inevitablemente estará condi-
cionado por la opinión que en cada
caso se tenga sobre el origen, el
fundamento, la naturaleza y el alcan-
ce de tales derechos.
Los mismos, como conjunto de pre-
rrogativas constituyentes del núcleo
fundamental y central del estatuto
jurídico del individuo, se harán equi-
valentes (por algunos autores, de
una manera realmente limitada) a
los derechos fundamentales, térmi-
no utilizado por los estudiosos del
Derecho público en Alemania y Fran-
cia para hacer referencia al elemento
nuclear de las leyes constituciona-
les y del ordenamiento jurídico y
político del que son origen y fin en
sí mismos.
Siendo precisamente la salud (su
protección) uno de ellos, según el
concepto que ya había quedado del
todo matizado con absoluta preci-
sión en la Constitución de 1978
(artículo 43. 1. «Se reconoce el
derecho a la protección de la salud».
2. «Compete a los poderes públicos
organizar y tutelar la salud pública
a través de medidas preventivas y
de las prestaciones y servicios nece-
sarios. La ley establecerá los dere-
chos y deberes de todos al respecto».
3. «Los poderes públicos fomentarán
la educación sanitaria, la educación
física y el deporte. Asimismo, facili-
tarán la adecuada utilización del
ocio»), este precepto fue objeto de
ratificación en normas tales como la
Ley General de Sanidad de 1986 y
la Ley General de Seguridad Social
de 1994, culminando el proceso de
derechos asociados en la actual
Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obli-
gaciones en materia de información
y documentación clínica (LRAP).
Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
La referida Ley General de Sanidad
fija básicamente su atención en el
establecimiento y ordenación del
sistema sanitario desde un punto de
vista organizativo, destacando su
clara voluntad de humanización de
los servicios sanitarios, mantenien-
do el máximo respeto a la dignidad
de la persona y a la libertad indivi-
dual, declarando que la organización
sanitaria debe permitir garantizar la
salud como derecho inalienable de
la población mediante la estructu-
ra del Sistema Nacional de Salud, que
debe asegurarse en condiciones de
escrupuloso respeto a la intimidad
personal y a la libertad individual
del usuario, salvaguardando la con-
fidencialidad de la información rela-
cionada con los servicios sanitarios
que se prestan y sin ningún tipo de
discriminación.
Los cambios en los parámetros tra-
dicionales de nuestra comunidad,
desde el ya lejano año 1986 han
aconsejado una adaptación de aque-
lla ley con el objetivo de aclarar la
situación jurídica y los derechos y
obligaciones de los profesionales
sanitarios, de los ciudadanos y de
las instituciones sanitarias, ofre-
ciendo en el ámbito de la informa-
ción y la documentación clínicas las
mismas garantías a todos los ciu-
dadanos del Estado, fortaleciendo
con ello el derecho a la protección
de la salud que reconoció la Cons-
titución en 1978.
De esta manera, la presente LRAP
completa las previsiones enunciadas
entonces como principios generales,
de acuerdo con el criterio estable-
cido en uno de los textos deonto-
lógicos fundamentales, el Conve-
nio del Consejo de Europa para la
protección de los derechos humanos
13
y la dignidad del ser humano res-
pecto de las aplicaciones de la Bio-
logía y la Medicina (Convenio sobre
los derechos del hombre y la bio-
medicina), suscrito el día 4 de abril
de 1997, el cual ha entrado en vigor
en España el 1 de enero de 2000,
como primer instrumento interna-
cional con carácter jurídico vincu-
lante para los países que lo suscri-
ben, tratando, con detenimiento y
extensión, sobre la necesidad de
reconocer los derechos de los pacien-
tes, entre los cuales resaltan el dere-
cho a la información, el consenti-
miento informado y la intimidad de
la información relativa a la salud
de las personas, persiguiendo el
alcance de una armonización de las
legislaciones de los diversos países
en estas materias.
La importancia que tienen los dere-
chos de los pacientes como eje bási-
co de las relaciones clínico-asisten-
ciales se pone de manifiesto al
constatar el interés que han demos-
trado por los mismos casi todas las
organizaciones internacionales con
competencia en la materia. Ya des-
de el fin de la Segunda Guerra Mun-
dial, organizaciones como Naciones
Unidas, UNESCO o la Organización
Mundial de la Salud, o, más recien-
temente, la Unión Europea o el Con-
sejo de Europa, entre otras muchas,
han impulsado declaraciones o, en
algún caso, han promulgado normas
jurídicas sobre aspectos genéricos o
específicos relacionados con esta
cuestión.
En esta norma legal se desarrolla y
se matiza la normativa ya conteni-
da a lo largo del articulado de la Ley
General de Sanidad (Ley 14/1986,
de 25 de abril) (LGS), relativa a la
relación del ciudadano con el médi-
 14
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
co en el sistema sanitario público
y privado, en cuanto a los derechos
de los que es titular y las matiza-
ciones precisas de los documentos
médico legales evacuados en vir-
tud de esta solicitud de prestación.
Regula los objetivos de la informa-
ción y la forma de comunicación con
los enfermos en cuanto a su acce-
so a la misma y a la adecuación del
sanitario a las particularidades del
grado de entendimiento de cada
paciente («persona que requiere asis-
tencia sanitaria y está sometida a
cuidados profesionales para el man-
tenimiento o recuperación de su
salud») y usuario («persona que uti-
liza los servicios sanitarios de edu-
cación y promoción de la salud, de
prevención de enfermedades y de
información sanitaria»).
La norma que ahora analizamos legis-
la sobre la intimidad en materia sani-
taria y sobre la capacidad de decisión
del individuo en cuestiones relativas
a la salud y a la enfermedad (con-
sentimiento informado), fomentan-
do la participación en la toma de
decisiones clínicas, incluyendo la sis-
temática de actuación cuando el
paciente carece de la suficiente facul-
tad de autogobierno, con mención
específica respecto de las particula-
ridades de quienes no han alcanzado
todavía la mayoría de edad.
En ella se perfila la base para el
desarrollo de un Registro Nacional
de Instrucciones Previas (testa-
mento vital) como manifestación del
respeto del que es merecedor aque-
lla facultad del enfermo de decidir
sobre los futuros servicios sanitarios
de los que podrá ser receptor.
Las normas incluidas en esta ley son
de aplicación supletoria en los pro-
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
yectos de investigación médica, de autónomas unificando la normativa
extracción y trasplante de órganos en la materia que a ella alcanza.
y en los de aplicación de técnicas de
reproducción humana asistida. En ella se deroga específicamente el
artículo 10 de la LGS, modificándo-
Los principios básicos que recoge la se el contenido de la información
LRAP quedan reflejados en la tabla 1 clínica debida a los pacientes.
en relación a los referidos derechos
que, a priori, le son reconocidos a Los derechos y deberes recogidos en
todo paciente o usuario. la LRAP engloban y respetan la
Directiva Comunitaria 95/46.
El hecho de que la LRAP tenga ran-
go de ley básica estatal implica la Los antecedentes legislativos que
derogación de las disposiciones pre- comprende la LRAP quedan expues-
vias de las diferentes comunidades tos en la tabla 2.
Tabla 1
Principios básicos regulados en la ley básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica
• Dignidad de la persona.
• Respeto a la autonomía.
• Respeto a la intimidad.
• Necesidad de consentimiento previo a toda actuación en el ámbito sanitario.
• Derecho del paciente a decidir tras ser informados, incluyendo la negativa al
tratamiento.
• Deber de los pacientes a procurar información veraz sobre su salud y a colaborar
respecto a su obtención.
• Deber del profesional de procurar una correcta prestación técnica, información y
documentación clínica.
• Deber de los que intervienen en la elaboración de la información clínica de
guardar la debida reserva.
Tabla 2
Antecedentes y marco legal de la ley básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica
• Declaración Universal de Derechos Humanos (1948).
• Declaración sobre la promoción de los derechos de los pacientes de la oficina
regional de la OMS (1994).
• Directiva Comunitaria 95/46 sobre la defensa de derechos y libertades, en
especial con la intimidad en relación con el derecho sobre salud.
• Convenio del Consejo de Europa para la protección de derechos humanos y
dignidad del ser humano con respecto a la Biología y a la Medicina (Ratificado
por España mediante la publicación en el BOE el 20 de octubre del 1999).
• Ley Orgánica 15/1999 sobre protección de datos de carácter personal.
• Tercera Declaración Universal sobre bioética y derechos humanos de la UNESCO
(2005).

Derecho a la información
La información es un acto clínico,
siendo este derecho del paciente un
instrumento que horizontaliza la
relación con el médico.
La información que se aporta al usua-
rio del SNS repercute directamente
sobre la denominada «calidad rela-
cional», el nivel de adecuada comu-
nicación que se establece entre
médico y paciente en cuanto a la ade-
cuación del primero al segundo y la
capacidad de escucha, habilidades de
ofrecer consejo e inducir cambios en
la conducta relativa a la enfermedad,
consiguiendo una relación positiva y
de ayuda, una correcta relación pro-
fesional de cuidado, adaptada a las
diferentes tipologías de pacientes
que podemos atender.
La mayor parte de las quejas y recla-
maciones de los pacientes no son
debidas a problemas de competen-
cia técnica, sino a problemas de
comunicación que igualmente fun-
damentan un no despreciable por-
centaje de reclamaciones a nivel
judicial.
Diversas y variadas son las normas
legales que regulan este especial
aspecto de la relación asistencial,
destacando las expuestas en la
tabla 3.
El CEDM, establece en su artículo 10:
1. «Los pacientes tienen derecho a
recibir información sobre su enfer-
medad, y el médico debe esforzar-
se en dársela con delicadeza y de
manera que puedan comprenderla.
Respetará la decisión del paciente
de no ser informado y comunicará
entonces los extremos oportunos
15
Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
El Real Decreto 1030/2006, de 15
de septiembre, por el que se esta-
blece la cartera de servicios comu-
al familiar o allegado que haya nes del SNS y el procedimiento para
designado para tal fin». su actualización, dedica su artícu-
lo 10 a los «Servicios de información
2. «Un elemento esencial de la infor-
de los usuarios del SNS».
mación debida al paciente es darle
a conocer la identidad del médico La LRAP distingue y garantiza varios
que en cada momento le está aten- tipos de información:
diendo».
a) Información clínica que puede
3. «El trabajo en equipo no impe-
ser asistencial o terapéutica.
dirá que el paciente conozca cuál es
el médico responsable de la atención b) Información epidemiológica.
que se le presta y que será su inter-
locutor principal ante el equipo asis- c) Información sobre el Sistema
tencial». Nacional de Salud.
Tabla 3
Derecho a la información
Constitución. Artículo 20: «Se reconocen y protegen los derechos, d) A
comunicar o recibir libremente información veraz por cualquier
medio de difusión. La ley regulará el derecho a la cláusula de
conciencia y al secreto profesional en el ejercicio de estas
libertades».
Ley General *Artículo 9: «Los poderes públicos deberán informar a los usuarios
de Sanidad 1986 de los servicios del sistema sanitario público, o vinculados a él, de
sus derechos y deberes».
*Artículo 10: «Todos tienen los siguientes derechos con respecto a
las distintas Administraciones públicas sanitarias:
2. A la información sobre los servicios sanitarios a que puede
acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso.
4. A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico,
diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden ser
utilizados en función de un proyecto docente o de
investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro
adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la
previa autorización, y por escrito, del paciente y la aceptación
por parte del médico y de la dirección del correspondiente
centro sanitario.
7. A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a
conocer, que será su interlocutor principal con el equipo
asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo
asumirá tal responsabilidad».
**5, 6, 8, 9 y 11: derogados.
LRAP *Artículos 4.1, 5, 6, 12, 22, 23... Disposición adicional 5.ª
 16
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Derecho a la
información clínica
El principio ético de autonomía nace
en el siglo XIX, época del liberalis-
mo, y defiende que «siendo valiosa
la libre elección individual de pla-
nes de vida y la adopción de ideales
de excelencia humana, ni el Estado
ni los demás individuos deben inter-
ferir en ello, limitándose a diseñar
instituciones que faciliten la perse-
cución individual de esas elecciones
y la satisfacción de los ideales de vir-
tud que cada uno sustente e impi-
diendo la interferencia mutua en el
curso de tal persecución».
Aplicado este precepto al ámbito
médico, la autonomía del paciente
obliga al personal sanitario a pro-
porcionar una información adecua-
da sobre su dolencia y a respetar la
decisión tomada por él.
Información adaptada a sus nece-
sidades y particularidades, que le
permita, en definitiva, actuar de
manera consciente, libre y volun-
taria respecto del proceso de optar
por una determinada alternativa
dentro del catálogo de las disponi-
bles y ofertadas.
Denominamos información clíni-
ca a la que permite adquirir o
ampliar conocimientos sobre el esta-
do de salud o enfermedad de una
determinada persona.
La información asistencial es aque-
lla cuyo objetivo es que el pacien-
te pueda tomar la decisión clínica
más acorde con sus intereses; para
ello, ha de conocer la posible natu-
raleza de la dolencia y sus opcio-
nes diagnósticas. Es el paso previo
al consentimiento informado.
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
La información terapéutica impli-
ca, además del conocimiento de la
enfermedad, el de las diversas posi-
bilidades de tratamiento, evolución
y pronóstico.
La LRAP garantiza al paciente infor-
mación clínica (asistencial y tera-
péutica). Ésta ha de ser verdadera,
comunicada en términos com-
prensibles para él y adecuada a
sus necesidades. Ha de servirle de
ayuda para conocer su dolencia y
para tomar las decisiones oportunas
de acuerdo con su propia y libre
voluntad.
El garante de esta información es
el médico responsable, sin que sea
óbice para que otros profesionales
vinculados a su atención deban
informarle.
(Médico responsable: «profesional
que tiene a su cargo coordinar la
información y la asistencia sanita-
ria del paciente o del usuario, con
el carácter de interlocutor principal
del mismo en todo lo referente a su
atención e información durante el
proceso asistencial, sin perjuicio de
las obligaciones de otros profesio-
nales que participan en las actua-
ciones asistenciales»).
La información en la relación médi-
co-paciente es ordinariamente ver-
bal (con esta determinación de la
Tabla 4
Circunstancias en las que se debe informar de modo escrito
y con consentimiento informado
• Intervención quirúrgica.
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.
• Aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y
previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
LRAP se modifica la regla general
establecida por la Ley General de
Sanidad en 1986).
La LRAP nos habla de un marco de
interacción continua que ha de ser
propiciada por el médico.
En la historia clínica debe quedar
constancia de la información dada.
La escrita, complementaria a la
anterior, es imprescindible en los
casos detallados en la tabla 4.
En los casos en los que exista con-
flicto por una supuesta falta de
información verbal o escrita, es el
médico el que ha de demostrar que
ésta fue dada y no al contrario.
El titular del derecho a la informa-
ción es el paciente. Pueden ser infor-
madas las personas allegadas a él
por razones familiares o de hecho
siempre y cuando el paciente lo per-
mita de forma explícita o tácita. En
la práctica clínica habitual consi-
deramos que el paciente que acude
a una consulta acompañado está
permitiendo tácitamente que su
acompañante reciba la información
a él debida (salvo sospecha de una
situación de coacción).
Ratificando el criterio de que el
titular del derecho a la información
es siempre el paciente, «ha de ser
informado, incluso en el caso de
incapacidad, de modo adecuado a
sus posibilidades de comprensión,
cumpliendo con el deber de informar
también a su representante legal».
Esto incluye el deber de informar a
los menores de edad: «cuando el
paciente, a criterio del médico que
lo asiste, carezca de capacidad para
entender la información a causa de
su estado físico o psíquico, la infor-
mación se pondrá en conocimiento
de las personas vinculadas a él por
razones familiares o de hecho».
En ciertas circunstancias el facul-
tativo no debe o no está obligado
a informar.
Una de ellas es el respeto al pacien-
te que quiere no ser informado
(derecho a la ignorancia). En el
caso en el que el paciente así lo
decida, el médico ha de dejar cons-
tancia de ello en la historia clíni-
ca.
Otra causa que limita el derecho a
la información es el llamado estado
de necesidad terapéutica. Éste
supone la facultad del médico para
actuar sin informar cuando por razo-
nes objetivas el conocimiento de su
situación pueda perjudicarle de for-
ma grave.
La Ley detalla estos dos supuestos
de necesidad terapéutica:
1. Cuando la información va en
detrimento del interés de la
salud del propio paciente (por
ejemplo, no parece adecuado
informar a un paciente de que,
en un momento dado, cumple
todos los requisitos para ser con-
siderado una persona con alto
riesgo suicida).
2. Cuando la información daña los
intereses de salud de terceros
Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
o de la colectividad (por ejem-
plo, no parece adecuado infor-
mar de que una de las razones
por la que pedimos un mantoux
a un paciente con tos crónica es
porque sabemos que a su veci-
no también le están investigan-
do porque tiene un familiar con
tuberculosis activa. En ese caso
le diremos solamente que está
indicada la prueba).
Otra situación en la que la Ley deter-
mina la necesidad de entregar infor-
mación escrita es el alta médica
(Capítulo VI, artículo 20 de la LRAP):
«Todo paciente, familiar o persona
vinculada a él, en su caso, tendrá el
derecho a recibir del centro o servi-
cio sanitario, una vez finalizado el
proceso asistencial, un informe de
alta». En su artículo 3 dicho infor-
me es definido como: «el documen-
to emitido por el médico responsable
en un centro sanitario al finalizar
cada proceso asistencial de un
paciente, que especifica los datos de
éste, un resumen de su historial clí-
nico, la actividad asistencial pres-
tada, el diagnóstico y las recomen-
daciones terapéuticas.
Las características, requisitos y con-
diciones de los informes de alta se
determinarán reglamentariamente
por las Administraciones sanitarias
autonómicas.
En cuanto a la información escrita
mediante certificados médicos:
«todo paciente o usuario tiene dere-
cho a que se le faciliten los certifi-
cados acreditativos de su estado de
salud. Éstos serán gratuitos cuando
así lo establezca una disposición
legal o reglamentaria» (Capítulo VI,
artículo 22).
17
Las modificaciones que la LRAP
aporta sobre la naturaleza de la
información debida abren un nue-
vo campo de competencias que el
médico ha de poseer para el desa-
rrollo de su profesión médica.
Para incorporar al paciente en la
toma de decisiones se requiere una
capacidad profesional que permi-
ta transmitir una información com-
pleja que conduzca al individuo a
descubrir sus preferencias acerca de
un tema que le concierne directa-
mente.
La ponderación de estos valores en
ocasiones es extremadamente espe-
cializada: naturaleza del proceso,
posibilidad de efectos secundarios,
eficacia del tratamiento, influen-
cia sobre la calidad y cantidad de
vida...
Existen diferentes métodos (ayuda
con gráficas, comparación con
supuestos conocidos...) que facili-
tan transmitir la información de
modo que el paciente pueda, no sólo
comprender, sino también partici-
par en el proceso diagnóstico y tera-
péutico.
Derecho a la
información
epidemiológica
Por el artículo 6 del Capítulo II de
la LRAP, «los ciudadanos tienen dere-
cho a conocer los problemas sanita-
rios de la colectividad cuando impli-
quen riesgo para la salud pública o
para su salud individual, y el derecho
a que esta información se difunda en
términos verdaderos, comprensibles
y adecuados para la protección de
la salud».
 18
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
De este artículo deriva el deber de
informar a la población en los bro-
tes de enfermedades transmisibles,
por ejemplo, de un brote de legio-
nella o de gripe aviar, entrando de
ello de lleno en el ámbito del prin-
cipio deontológico de justicia en
cuanto a su vertiente de conside-
ración de las consecuencias para ter-
ceros de las decisiones sanitarias
tomadas por el paciente o por el
médico, y la necesidad de valorar
la conveniencia de vulnerar en su
justa medida el deber de sigilo en
beneficio del derecho de la salud y
su protección.
El Real Decreto 1030/2006, de 15
de septiembre por el que se esta-
blece la cartera de servicios comu-
nes del SNS y el procedimiento para
su actualización, en su Anexo-I (car-
tera de servicios comunes de salud
pública), establece en su Punto 1.1,
los «sistemas de información sani-
taria», dentro de la «información y
vigilancia epidemiológica»:
1.1.1 «Análisis de los sistemas de
información sanitaria existentes.
Desarrollo de mecanismos para esta-
blecer y utilizar los sistemas de infor-
mación que se consideren necesarios
para llevar a cabo las funciones de la
salud pública».
1.1.2 «Identificación, monitoriza-
ción y análisis de los determinan-
tes, problemas y necesidades de
salud».
1.1.3 «Informes periódicos sobre el
estado de salud de la población: prin-
cipales enfermedades y sus determi-
nantes».
1.1.4 «Informes específicos sobre
problemas de salud emergentes o
relevantes».
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
En este mismo sentido, su Anexo-II
(«Cartera de servicios comunes en
Atención Primaria») Punto-4 recoge
las «Actividades de información y vigi-
lancia en la protección de la salud»:
4.1. «Información para el análisis y
valoración de la situación de salud
de la comunidad y para la evaluación
de los servicios sanitarios».
Derecho a la
información en el
Sistema Nacional
de Salud
Lógicamente el paciente-usuario ha
de conocer la carta de derechos que
le es propia en relación al servicio
sanitario correspondiente, siendo
ésta una de las estrategias más efec-
tivas en lo tocante a conseguir una
correcta gestión de los medios dis-
ponibles, de los cuales es receptor
a la vez que gestor indirecto.
El artículo 12 de la LRAP recoge cla-
ramente que «los pacientes y usua-
rios del Sistema Nacional de Salud
tienen derecho a recibir información
sobre los servicios y unidades asis-
tenciales disponibles, su calidad y los
requisitos de acceso a ellos. Los Ser-
vicios de Salud dispondrán en los cen-
tros y servicios sanitarios de una guía
o carta de servicios en la que se espe-
cifiquen los derechos y obligaciones
de los usuarios, las prestaciones dis-
ponibles, las características asisten-
ciales del centro o del servicio y sus
dotaciones de personal, instalacio-
nes y medios técnicos». Queda así
regulado por ley el derecho a la
información previa correspondiente
para elegir médico y centro con arre-
glo a las disposiciones del sistema
de salud competente, siendo el
19
Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
garante del derecho el propio sis- razones de interés público o con moti- viamente a disponer de una pres- o por terceros interesados en ello,
tema de salud. «Se facilitará a todos vo de la asistencia sanitaria». tación concreta, no se ha conse- por las circunstancias y motivos que
los usuarios información sobre todas guido obtener el conjunto de datos concurran, no hará sino malgastar
Por ello, el paciente tiene el deber
las guías de participación y sobre clínicos que guiarán la propia toma medios y esfuerzos y, en definiti-
de ofrecer toda la información inclu-
sugerencias y reclamaciones». de decisiones por parte del facul- va, incrementar los gastos econó-
so en el caso de que solicite una
tativo encargado del caso. micos, tanto materiales como per-
Esta responsabilidad también corres- segunda opinión.
sonales, derivados de un proceso
ponde a cada uno de los Servicios de
Difícilmente se logrará una atención La tergiversación de la situación facultativo que no estaba en abso-
Salud, que deberán disponer en sus
sanitaria de calidad y correcta si pre- médica del paciente por el mismo luto indicado.
respectivos centros de los medios
indicados a estos fines de informa-
ción del SNS.
Es el artículo 12 del Real Decreto
1030/2006, de 15 de septiembre por
el que se establece la cartera de ser-
vicios comunes del SNS y el proce-
dimiento para su actualización, el
dedicado al «Sistema de información
sobre la cartera de servicios»:
«En el Ministerio de Sanidad y Con-
sumo existirá un sistema de infor-
mación de cartera de servicios en el
que se recogerá el contenido de la car-
tera de servicios comunes del Siste-
ma Nacional de Salud, así como el de
las diferentes carteras complementa-
rias de las comunidades autónomas
y de las mutualidades de funciona-
rios, al que podrán tener acceso los
servicios de salud, las mutualidades,
los profesionales y los usuarios».
Deberes de los
pacientes en
materia de
información
Según queda reflejado en el Capí-
tulo I, artículo 2 de la LRAP, «los
pacientes o usuarios tienen el deber
de facilitar los datos sobre su esta-
do físico o sobre su salud de mane-
ra leal y verdadera, así como el de
colaborar en su obtención, especial-
mente cuando sean necesarios por
 21

Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente

1. Las consecuencias relevantes que

Derecho a la participación
El derecho a la participación impli-
ca tener capacidad de decisión y lle-
va a poder consentir.
El artículo 9.2 del CEDM matiza cla-
ramente que «el médico ha de res-
petar el derecho del paciente a
rechazar total o parcialmente una
prueba diagnóstica o el tratamien-
to. Deberá informarle de manera
comprensible de las consecuencias
que puedan derivarse de su negati-
va»; directriz matizada en su artícu-
lo 10:
4. «Cuando las medidas propuestas
supongan para el paciente un ries-
go significativo, el médico le pro-
porcionará información suficiente y
ponderadá a fin de obtener, prefe-
rentemente por escrito, el consenti-
miento específico imprescindible para
practicarlas».
5. «Si el enfermo no estuviese en
condiciones de dar su consentimien-
to por ser menor de edad, estar inca-
pacitado o por la urgencia de la situa-
ción, y resultase imposible obtenerlo
de su familia o representante legal,
el médico deberá prestar los cuida-
dos que le dicte su conciencia pro-
fesional».
necesita el consentimiento libre,
voluntario y consciente del pacien-
te una vez recibida la información
adecuada.
La LRAP define el concepto de libre
elección como «la facultad del pacien-
te o usuario de optar, libre y volun-
tariamente, entre dos o más alter-
nativas asistenciales, entre varios
facultativos o entre centros asisten-
ciales, en los términos y condiciones
que establezcan los servicios de salud
competentes, en cada caso», es decir,
la libre elección garantiza el derecho
a la participación.
El consentimiento será por norma
general verbal, excepto en los casos
de intervención quirúrgica, proce-
dimientos diagnósticos y terapéuti-
cos invasores y en los que puedan
ser previsibles inconvenientes sobre
la salud del paciente.
Por su relevancia estos casos que-
dan expuestos en la tabla 3.
Para obtener el consentimiento es
necesario proporcionar al paciente
la información siguiente:
la intervención origina con segu-
ridad.
2. Los riesgos relacionados con las
circunstancias personales o pro-
fesionales del paciente.
3. Los riesgos probables en condi-
ciones normales, conforme a la
experiencia y al estado de la
ciencia o directamente relacio-
nados con el tipo de interven-
ción.
4. Las contraindicaciones.
El consentimiento informado es
revocable libremente por escrito en
cualquier momento.
En el caso de desarrollarse en el seno
de un proyecto docente o de inves-
tigación, el procedimiento no debe
comportar riesgos adicionales para
la salud del paciente.
Los médicos pueden realizar las
intervenciones clínicas indispensa-
bles a favor de la salud de los pacien-
tes sin contar con su consenti-
miento en los siguientes supuestos:
1. Cuando existe riesgo para la salud
pública a causa de razones sani-
tarias establecidas por la ley (por
ejemplo, un ingreso involuntario

6. «La opinión del menor será toma-

da en consideración como un factor
que será tanto más determinante en
función de su edad y su grado de
madurez».
Destacan, de manera general, las
disposiciones expuestas en la
tabla 1.
Toda actuación en el ámbito de la
salud (incluyendo la participación
en proyectos de investigación)
Tabla 1
Derecho a la participación
Constitución. *Artículo 10.1: «La dignidad de la persona, los derechos
inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la
personalidad, el respeto a la ley y a los derechos de los demás son
fundamento del orden político y de la paz social».
Ley General *Artículo 10.10: «A participar, a través de las Instituciones
de Sanidad. comunitarias, en las actividades sanitarias, en los términos
establecidos en esta Ley y en las disposiciones que la desarrollen».
LRAP. *Artículos 8, 9, 10, 11, 21.
 22
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
por tuberculosis bacilífera). En
todo caso, una vez adoptadas las
medidas pertinentes, se comu-
nicarán a la autoridad judicial en
el plazo máximo de 24 horas,
siempre que supongan el inter-
namiento obligatorio de perso-
nas (Ley Orgánica 3/1986, de 14
de abril, de Medidas Especiales
en Materias de Salud Pública).
2. Cuando existe un riesgo inme-
diato grave para la integridad
física o psíquica del enfermo y
no es posible conseguir su auto-
rización, consultando cuando las
circunstancias lo permitan a sus
familiares o personas vinculadas
con él.
Hacemos notar que no es que no sea
preciso solicitar el consentimien-
to, sino que el médico puede actuar
en estos casos aun en contra de la
voluntad del paciente (cuando no
tenga capacidad para valorar ade-
cuadamente las repercusiones de
cada una de las posibilidades de
actuación; falta de consentimiento
no válida) con las intervenciones clí-
nicas indispensables para proteger
la salud del paciente o de la colec-
tividad (de nuevo el principio de
Justicia de la clásica Deontología
Médica, permitirá dilucidar muchas
dudas y cuestiones), recordando que
el de autonomía es superior al de
beneficencia siempre y cuando aqué-
lla pueda ejercerse plenamente con
información, y de forma libre, volun-
taria y consciente.
Mientras que el derecho a la infor-
mación lo tienen todos los pacien-
tes, sea cual sea su edad o sus capa-
cidades psíquicas, la capacidad de
consentir tiene limitaciones esta-
blecidas en la LRAP.
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
En los casos en los que el pacien-
te no tenga esta capacidad, se
otorgará el consentimiento por
representación en los siguientes
supuestos:
1. Cuando el paciente no sea capaz
de tomar decisiones, a criterio
del médico responsable de la
asistencia, o su estado físico o
psíquico no le permita hacerse
cargo de su situación. Si el
paciente carece de representan-
te legal, el consentimiento lo
prestarán las personas vincula-
das a él por razones familiares
o de hecho.
2. Cuando el paciente esté incapa-
citado legalmente.
3. Cuando el paciente menor de
edad no sea capaz intelectual ni
emocionalmente de comprender
el alcance de la intervención.
En este caso, el consentimiento
lo dará el representante legal del
menor después de haber escu-
chado su opinión si tiene doce
años cumplidos.
Cuando se trate de menores no
incapaces ni incapacitados,
pero emancipados o con dieci-
séis años cumplidos, no cabe
prestar el consentimiento por
representación.
Sin embargo, en caso de actua-
ción de grave riesgo, según el cri-
terio del facultativo, los padres
serán informados y su opinión
será tenida en cuenta para la
toma de la decisión correspon-
diente.
El derecho a la participación que la
LRAP reconoce a partir de 16 años
tiene como excepción los casos en
los que la materia a tratar sea la
interrupción voluntaria del embara-
zo, la práctica de técnicas de repro-
ducción humana asistida y para la
práctica de ensayos clínicos. En
estos casos rige la mayoría de edad
que dicta la Constitución Españo-
la, los 18 años. Antes de esa edad
el menor ha de ser informado, pero
el consentimiento lo otorgarán los
padres o los tutores legales.
En los casos de consentimiento por
representación será el represen-
tante legal el que firme el con-
sentimiento informado, quedando
la intervención judicial y fiscal
reservada a casos muy específicos
en los que la decisión de los padres
provoque un claro menoscabo al
bienestar del menor.
Si bien es cierto que durante esta
minoría son los padres los que
ostentan la patria potestad (con-
junto de derechos y deberes que con-
forme a la ley tienen los padres sobre
sus hijos menores no emancipados),
quienes tienen la representación
legal de sus hijos (Código Civil. Ar-
tículo 162), también lo es que esta
capacidad que se ejercerá siempre
en beneficio de los hijos (Código
Civil. Artículo 154), no es ilimita-
da, exceptuándose de la misma según
los puntos 1 y 2 de aquel artículo 162
los «actos relativos a derechos de
la personalidad u otros que el hijo,
de acuerdo con las Leyes y con sus
condiciones de madurez pueda rea-
lizar por sí mismo, y aquellos en que
exista conflicto de intereses entre los
padres y el hijo».
En este mismo sentido, el artícu-
lo 3.1 de la Ley Orgánica 1/1982, de
5 de mayo de protección civil del
derecho al honor, a la intimidad per-
sonal y familiar y a la propia ima-
gen, recoge que «el consentimien-
to de los menores e incapaces debe-
rá prestarse por ellos mismos si sus
condiciones de madurez lo permiten,
de acuerdo con la legislación civil
vigente».
Permítanme insistir en este punto
de especial relevancia en la prácti-
ca diaria: la mayoría de edad sani-
taria en lo tocante a la facultad de
otorgar consentimiento válido ha
quedado establecida a los 16 años,
es decir, si el paciente supera esa
edad, será la persona a la que infor-
memos y la que deba consentir o
no en materia sanitaria, siempre y
cuando tenga capacidad para ello.
Se considera que los niños meno-
res de 12 años carecen de capacidad
suficiente para comprender y deci-
dir sobre su situación médica, si bien
mantienen su derecho de ser escu-
chados (en el supuesto de que ello
sea posible).
Queda delimitada con ello una fran-
ja de edad entre los 12 y los 16 años
correspondiente, en determinados
supuestos específicos, al denomi-
nado «menor maduro», que es el
capaz intelectual y emocionalmen-
te de comprender el alcance del acto
médico.
Así, no debe confundirse la capaci-
dad jurídica y la mayoría de edad
establecida a los 18 años, con la
madurez emocional e intelectiva en
cuanto a «uso de la razón», entran-
do con este planteamiento en el
ámbito de este término acuñado en
Estados Unidos en los años setenta,
para designar a los adolescentes que,
sin haber alcanzado aquella mayo-
ría de edad, tienen capacidad sufi-
ciente para involucrarse en la toma
Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
de decisiones sanitarias o de otro
tipo, cuya base teórica se halla en el
principio de que los derechos de la
personalidad y otros derechos civi-
les pueden ser ejercitados por el indi-
viduo desde el mismo momento en
que éste es capaz de disfrutarlos, sin
necesidad de que previamente le
sean reconocidos positivamente por
las leyes.
Es ésta también la línea doctrinal del
Convenio para la protección de los
derechos humanos y la dignidad del
ser humano con respecto a las apli-
caciones de la Biología y la Medici-
na (Convenio relativo a los dere-
chos humanos y la biomedicina).
Oviedo, 4 de abril de 1997. Artícu-
lo 6.2: «la opinión del menor será
tomada en consideración como un
factor que será tanto más determi-
nante en función de su edad y su
grado de madurez».
En este caso es responsabilidad del
médico determinar en cada situa-
ción concreta la capacidad de deci-
sión del paciente en relación a
cuestiones tales como las enferme-
dades de transmisión sexual, anti-
concepción o drogodependencias.
El método de determinación del gra-
do de madurez no está establecido,
pero, sin embargo, el razonamien-
to de éste ha de quedar reflejado en
la historia clínica.
Además, el médico está sometido a
secreto profesional, y, por ello, cuan-
do comprenda que el menor es
maduro intelectual y emocional-
mente, no puede informar a los
padres.
El artículo 3.1 de la Ley Orgánica
1/1982, de 5 de mayo de protección
civil del derecho al honor, a la inti-
23
midad personal y familiar y a la pro-
pia imagen, recoge que «el consen-
timiento de los menores e incapa-
ces deberá prestarse por ellos mismos
si sus condiciones de madurez lo per-
miten, de acuerdo con la legislación
civil vigente».
Tampoco se puede informar a los
padres sin el consentimiento expre-
so o tácito del paciente en los mayo-
res de 16 años (excepto en los casos
de interrupción voluntaria del emba-
razo, la práctica de técnicas de
reproducción humana asistida y
práctica de ensayos clínicos).
Otro de los aspectos operativos de
la capacidad de decisión del pacien-
te que se incluye en la LRAP es la
norma básica por la que se regula-
rá las voluntades anticipadas, deno-
minando al documento instruccio-
nes previas (conceptos que se
combinan entre sí, tales como el de
«testamento vital», «directrices
anticipadas», «carta de autodeter-
minación», «instrucciones previas»,
«living will», «advance directives»).
«Por el documento de instrucciones
previas, una persona mayor de edad,
capaz y libre, manifiesta anticipa-
damente su voluntad, con objeto de
que ésta se cumpla en el momento
en que llegue a situaciones en cuyas
circunstancias no sea capaz de expre-
sarla personalmente, sobre los cui-
dados y el tratamiento de su salud o,
una vez llegado el fallecimiento,
sobre el destino de su cuerpo o de los
órganos del mismo. El otorgante del
documento puede designar, además,
un representante para que, llegado
el caso, sirva como interlocutor suyo
con el médico o el equipo sanitario
para procurar el cumplimiento de las
instrucciones previas».
 24
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
No serán aplicadas las instrucciones
previas contrarias al ordenamiento
jurídico, a la «lex artis», ni las que
no se correspondan con el supues-
to de hecho que el interesado haya
previsto en el momento de mani-
festarlas.
Su objetivo final es respetar el dere-
cho de autonomía del paciente, pero
también servir de guía a su repre-
sentante legal y a sus médicos para
actuar según los intereses del mis-
mo y como respaldo legal a estas
decisiones.
El documento de instrucciones pre-
vias sólo puede ser tenido en cuen-
ta cuando el paciente ha perdido las
facultades necesarias para consentir.
Esta situación queda clara en cir-
cunstancias extremas de pérdida
irreversible de la conciencia. Sin
embargo, existen situaciones lími-
tes (fase intermedia de las demen-
cias o determinados estados men-
tales) en los que la pertinencia de
su aplicación no es fácil de decidir.
El médico ha de dejar constancia
razonada de las anotaciones rela-
cionadas con estas previsiones en la
historia clínica.
La figura del representante legal en
el documento permite, a su vez
determinar la opinión que ha de ser
tenida en cuenta frente a otros
familiares o allegados en caso de
disensión. Las instrucciones previas
podrán revocarse libremente en
cualquier momento dejando cons-
tancia por escrito.
Cada servicio de salud es el respon-
sable de garantizar el derecho a la
elaboración y acatamiento de las
voluntades anticipadas de cada per-
sona estableciendo los procedi-
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
mientos adecuados para poder ejer-
cerlo.
Además, la LRAP contempla la crea-
ción de un Registro Nacional de Ins-
trucciones Previas dependiente del
Ministerio de Sanidad y Consumo.
(Real Decreto 124/2007, de 2 de
febrero, por el que se regula el Regis-
tro nacional de instrucciones previas
y el correspondiente fichero auto-
matizado de datos de carácter per-
sonal).
Con idéntico criterio, el Convenio
sobre Derechos Humanos y Biomedi-
cina, en vigor en nuestro país desde
el 1 de enero de 2000, en su artícu-
lo 9 establece: «se tendrán en con-
sideración los deseos expresados con
anterioridad respecto a una inter-
vención médica por un paciente que,
en el momento de la intervención, no
esté en condiciones de hacer saber
su voluntad».
También, en la Recomendación del
Consejo de Europa relativa a la pro-
tección de los derechos del hombre
y de la dignidad de los enfermos ter-
minales y moribundos, núm. 1418,
de 25 de junio de 1999, en su
art. 9.b.IV. se establece en este mis-
mo sentido que «la Asamblea reco-
mienda, en consecuencia, al Comité
de Ministros alentar a los Estados
miembros del Consejo de Europa a res-
petar y proteger la dignidad de los
enfermos incurables y de los mori-
bundos en todos los aspectos: b) pro-
tegiendo el derecho de los enfermos
incurables y de los moribundos a la
autodeterminación, tomando las
medidas necesarias: IV) para hacer
respetar las instrucciones o la decla-
ración formal («living will») recha-
zando ciertos tratamientos médicos
dados o hechos anticipadamente por
25
Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
los enfermos incurables o moribun- tensión de que la asistencia médica de firmar el correspondiente docu- El hecho de no aceptar el trata-
dos incapaces ya de expresar su volun- coactiva es contraria a ese derecho mento escrito. miento prescrito no dará lugar al alta
tad». constitucional»). forzosa cuando existan tratamien-
De no hacerlo así, corresponderá dar
tos alternativos, aunque tengan
En general, se puede prever que los Si bien resulta interesante estimar el alta a la Dirección del Centro, a
carácter paliativo, siempre que los
pacientes estarán mejor atendidos que en nuestro Código Penal no se propuesta del médico que esté al
preste el centro sanitario y el
o, al menos, tratados como ellos castiga la conducta conducente a cargo del caso, si bien el usuario ten-
paciente acepte recibirlos. Estas cir-
desean, si existen instrucciones pre- causar la cesación de la propia exis- drá derecho a permanecer en el mis-
cunstancias quedarán debidamente
vias. Igualmente, parece que su exis- tencia (suicidio). mo cuando existan otros tratamien-
documentadas.
tencia es positiva para el equipo tos alternativos y la persona enferma
médico, ya que deberán decidir de Por último, y para concluir con la
manifieste el deseo de recibirlos.
acuerdo a dichas instrucciones y se diversificación de la facultad de En el caso de que el paciente no
les exonera de la responsabilidad en decidir del paciente en el medio No se podrá ejercer esta capacidad acepte el alta, la dirección del cen-
cuanto a los resultados de tal elec- sanitario, no podemos dejar de reco- de alta voluntaria cuando exista ries- tro, previa comprobación del infor-
ción. ger el contenido del artículo 21 de go para la salud pública, cuando se me clínico correspondiente, oirá al
la LRAP en referencia al alta volun- trate de una urgencia que no admi- paciente y, si persiste en su nega-
La importancia moral de las indica- taria. Su capacidad de negarse a te demora o cuando el paciente no tiva, lo pondrá en conocimiento del
ciones previas se incrementará en el someterse a un tratamiento deter- esté capacitado para tomar decisio- juez para que confirme o revoque
grado en el que coincidan con la minado, conllevando ello el deber nes. la decisión.
decisión reflexiva, informada y con-
temporánea del paciente.
Los antecedentes de este derecho,
al contrario de lo que podríamos
suponer en un primer momento, han
de ser buscados en tiempos tan
remotos como los albores del
siglo XX, encontrando ciertas mati-
zaciones al respecto en la jurispru-
dencia americana (caso Scholoen-
dorff contra la Administración del
Hospital de Nueva York, 1914, caso
Nancy Cruzan, caso Karen Ann Quin-
lan, inspirador de la Natural Death
Act de California).
La doctrina legal española clásica
estima que la vida es un bien jurí-
dico no disponible (sentencia del Tri-
bunal Constitucional 120/90 y
137/90: «el derecho a la vida tiene
un contenido de protección positiva
que impide configurarlo como un
derecho de libertad que incluya el
derecho a la propia muerte». «No es
posible admitir que la Constitución
garantice en su artículo 15 el derecho
a la propia muerte y, por consiguiente,
carece de apoyo constitucional la pre-

Derecho a la confidencialidad
El compromiso ético de guardar
secreto profesional en los actos
médicos queda reflejado ya en el
juramento hipocrático: «guardaré
silencio sobre todo aquello que en mi
profesión, o fuera de ella, oiga o vea
en la vida de los hombres que no deba
ser público, manteniendo estas cosas
de manera que no se pueda hablar
de ellas». Y esa norma deontológi-
ca se ha mantenido a través de los
tiempos, está presente en todos los
códigos de ética y llega hasta la
actualidad, siendo el capítulo IV de
nuestro CEDM el dedicado a este
tema:
Artículo 14
1. «El secreto médico es inherente
al ejercicio de la profesión y se esta-
blece como un derecho del paciente
a salvaguardar su intimidad ante ter-
ceros».
2. «El secreto profesional obliga a
todos los médicos cualquiera que sea
la modalidad de su ejercicio».
3. «El médico guardará secreto de
todo lo que el paciente le haya con-
fiado y de lo que de él haya conoci-
do en el ejercicio de la profesión».
4. «La muerte del paciente no exi-
me al médico del deber del secreto».
Artículo 15
1. «El médico tiene el deber de exi-
gir a sus colaboradores discreción y
observancia escrupulosa del secreto
profesional. Ha de hacerles saber que
ellos también están obligados a guar-
darlo».
Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
2. «En el ejercicio de la Medicina
en equipo cada médico es responsa-
ble de la totalidad del secreto. Los
directivos de la institución tienen el
deber de facilitar los medios nece-
sarios para que esto sea posible».
Artículo 16
1. «Con discreción, exclusivamente
ante quien tenga que hacerlo, en sus
justos y restringidos límites y, si lo
estimara necesario, solicitando el
asesoramiento del Colegio, el médi-
co podrá revelar el secreto en los
siguientes casos:
a) Por imperativo legal.
b) En las enfermedades de declara-
ción obligatoria.
c) En las certificaciones de naci-
miento y defunción.
d) Si con su silencio diera lugar a un
perjuicio al propio paciente o a otras
personas, o a un peligro colectivo.
e) Cuando se vea injustamente per-
judicado por causa del manteni-
miento del secreto de un paciente y
éste permite tal situación.
f) Cuando comparezca como denun-
ciado ante el Colegio o sea llamado
a testimoniar en materia disciplina-
ria.
g) Cuando el paciente lo autorice.
Sin embargo, esta autorización no
debe perjudicar la discreción del
médico, que procurará siempre man-
tener la confianza social hacia su
confidencialidad».
27
Artículo 17
1. «Los sistemas de informatización
médica no comprometerán el dere-
cho del paciente a la intimidad».
2. «Los sistemas de informatización
utilizados en las instituciones sanita-
rias mantendrán una estricta separa-
ción entre la documentación clínica y
la documentación administrativa».
3. «Los bancos de datos sanitarios
extraídos de historias clínicas esta-
rán bajo la responsabilidad de un
médico».
4. «Los bancos de datos médicos no
pueden ser conectados a una red
informática no médica».
5. «El médico podrá cooperar en
estudios de auditoría (epidemioló-
gica, económica, de gestión...), con
la condición expresa de que la infor-
mación en ellos utilizada no permi-
ta identificar, ni directa ni indirec-
tamente, a ningún paciente en
particular».
El secreto médico garantiza la liber-
tad del paciente a la hora de soli-
citar ayuda profesional, pero tam-
bién la del médico para que aquello
que ocurre en el ejercicio de su pro-
fesión trascienda poco, en la medi-
da de lo posible, a su vida perso-
nal.
Tal importancia se le otorga en nues-
tra sociedad a la privacidad de la
vida personal y familiar, que la Cons-
titución española de 1978 recono-
ce como derecho fundamental de
todos los ciudadanos la «garantía de
su honor e intimidad personal y fami-
liar y a la propia imagen».
Tiene condición de íntimo todo
aquello que el sujeto considere pri-
 28
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
vado, reservado al conocimiento
general.
Se considera secreto, aquello «que
cuidadosamente se tiene reservado y
oculto», «aquel conocimiento que
exclusivamente posee alguien», es
decir, lo que no debe ser revelado,
difundido y puesto a disposición del
público en general.
Como sinónimo de este término, lo
confidencial es «lo que se hace o se
dice en confianza o con seguridad
recíproca entre dos o más personas».
Este derecho a la intimidad (obli-
gación de discreción por parte de
terceros conocedores de la misma)
adquiere connotaciones muy espe-
ciales en un ámbito tan delicado
a estos efectos como es el consti-
tuido por la actividad sanitaria en
su más extenso sentido, siendo pre-
cisamente el deber de secreto
médico una de las bases clásicas
de la profesión médica, acompa-
ñante de nuestra ciencia y arte des-
de los comienzos de su historia,
como garantía social de la profe-
sión e instrumento de defensa de
este derecho del paciente, estan-
do ya presente en el Juramento
Hipocrático del año 43 a.C. y per-
sistiendo hasta la actualidad tanto
en las normas legales como en las
deontológicas, siendo considera-
do igualmente como un indicador
de calidad asistencial.
El deber de secreto profesional del
médico no es sino la obligación de
discreción en la utilización de la
información a cuyo conocimiento ha
accedido mediante su relación con
el paciente, la salvaguarda de estos
datos respecto del conocimiento de
terceros, como garantía social del
servicio prestado.
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
Paciente, quien recíprocamente tie-
ne derecho a la confidencialidad de
estos datos, en el sentido de que
se observe el principio de confian-
za sobre el cual ha permitido al
médico acceder a la parcela de la
intimidad relacionada con la salud
y la vida, mediante la puesta en su
conocimiento de una información de
esta especial naturaleza, con un fin
muy concreto, que no es otro que
el deseo de obtener una respuesta
sanitaria ante el problema clínico
planteado.
Los antecedentes legales de este
derecho se encuentran en la tabla 1.
La Constitución Española de 1978
en el punto 1 del artículo 20 rela-
tivo al reconocimiento y protección
de ciertos derechos hace referencia
al secreto profesional cuando dice:
«La ley regulará el derecho a la cláu-
sula de conciencia y al secreto pro-
fesional en el ejercicio de estas liber-
tades», cuestión ratificada en el
artículo 24.2: «la Ley regulará los
casos en que por razón de parentes-
co o secreto profesional no se esta-
rá obligado a declarar sobre hechos
presuntamente delictivos».
La Ley Orgánica 1/1982 de 5 de
mayo de protección civil al honor,
a la intimidad profesional y fami-
liar y a la propia imagen, en el
artículo 7.4 enuncia: «la revelación
Tabla 1
Derecho a la confidencialidad
Constitución. *Artículo 18.1: «Se garantiza el derecho al honor, a la intimidad
personal y familiar y a la propia imagen».
Ley General *Artículo 10.3: «A la confidencialidad de toda la información
de Sanidad. relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones
sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público».
de datos privados de una persona o
familia conocidos a través de la acti-
vidad profesional oficial de quien los
revela tendrá la consideración de
intromisiones ilegítimas».
En el ámbito concreto de la Sanidad
se considera igualmente intromi-
siones ilegítimas:
1. La revelación de hechos relati-
vos a la vida privada de una per-
sona o familia que afecten a su
reputación.
2. La captación, reproducción o
publicación por fotografía, pelícu-
la o cualquier otro procedimien-
to de la imagen de una persona
en lugares o momentos de su vida
privada o fuera de ellos, salvo
que se trate de personas que ejer-
zan un cargo público o una pro-
fesión de notoriedad o de pro-
yección pública y la imagen se
capte durante un acto público o
en lugares abiertos al público,
siendo legítima la información
gráfica sobre un suceso o acae-
cimiento público cuando la ima-
gen de la persona determinada
aparezca como meramente acce-
soria.
3. La utilización del nombre, de la
voz o de la imagen de una perso-
na para fines publicitarios, comer-
ciales o de naturaleza análoga.
En esta ley se consideran legítimas
las actuaciones en las que el titu-
lar del derecho da su consentimien-
to expreso para la difusión.
También es legítima la difusión
cuando predomina un interés cien-
tífico relevante y es necesaria la
difusión de la imagen o la voz para
alcanzar el fin.
Ya la Ley 14/1986 de 25 de abril,
General de Sanidad, en el artícu-
lo 10.3 contempla el derecho que los
pacientes tienen «a la confidencia-
lidad de toda la información rela-
cionada con su proceso y con su
estancia en instituciones sanitarias
públicas y privadas que colaboren con
el sistema público».
La Ley Orgánica 15/1999 de Pro-
tección de Datos de Carácter Per-
sonal califica a los datos relativos
a la salud de los ciudadanos como
especialmente protegidos, estable-
ciendo un régimen singularmente
riguroso para su obtención, custo-
dia y eventual cesión.
Las Directiva Comunitaria 95/46 de
24 de octubre dictamina sobre estas
medidas protectoras incluyendo la
protección de datos en los estudios
epidemiológicos, situaciones de ries-
go para la comunidad, investigación
y ensayos clínicos. Todos estos
temas son recogidos en la legisla-
ción española con las leyes ante-
riormente expuestas y profundiza-
dos en la LRAP.
En el ámbito legal y deontológico se
considera intimidad a la capacidad
de exclusión de los otros, conside-
rándose íntima la información reser-
vada de una persona o de un gru-
po, siendo algo que las personas
quieren conservar y proteger.
29
Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
La intimidad queda definida como no injerencia, es poder garantizar
la no intromisión del Estado o de un que quien recibe la información no
tercero en el ámbito privado; es el la difunde.
derecho a la no injerencia.
Al legislar sobre confidencialidad se
La protección a la intimidad lleva legisla sobre el secreto profesional.
a legislar sobre la prohibición de
Se considera sujeto a la privacidad
captar imágenes en la vida priva-
el conjunto de datos que, tomados
da, de utilizar métodos de escucha
aisladamente, pueden ser carentes
o de interferencia, por ejemplo.
de relevancia pero que, tratados en
El derecho a la intimidad está desa- conjunto, pueden dar muestra de las
rrollado fundamentalmente en la ya diferentes facetas del individuo
referida Ley Orgánica 1/1982 de 5 (filiación, estado civil, número de
de mayo de protección civil al honor, hijos, domicilio, profesión, antece-
a la intimidad profesional y fami- dentes, condicionantes sociales,
liar y a la propia imagen. enfermedades...).
Se considera confidencial aquello
Sobre el secreto profesional y la pri-
que un individuo cuenta sobre sí
vacidad en el sistema sanitario
mismo con el propósito de mejorar
público y privado legislan la LRAP
su estado de salud.
y la ya mencionada Ley Orgánica
Mantener la confidencialidad en 15/1999 de Protección de Datos de
estos términos es algo más que la Carácter Personal.
Tabla 2
Contenido mínimo de la historia clínica
1. La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
2. La autorización de ingreso.
3. El informe de urgencia.
4. La anamnesis y la exploración física.
5. La evolución.
6. Las órdenes médicas.
7. La hoja de interconsulta.
8. Los informes de exploraciones complementarias.
9. El consentimiento informado.
10. El informe de anestesia.
11. El informe de quirófano o de registro del parto.
12. El informe de anatomía patológica.
13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
14. La aplicación terapéutica de enfermería.
15. El gráfico de constantes.
16. El informe clínico de alta.
Los párrafos 2, 3, 9, 10, 11, 12, 15 y 16 sólo serán exigibles en la cumplimentación de
la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
 30
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
La LRAP define la historia clínica,
los datos básicos que ha de conte-
ner, su grado de privacidad y sus
modos y tiempos de archivo: «la his-
toria clínica comprende el conjunto
de los documentos relativos a los pro-
cesos asistenciales de cada paciente,
con la identificación de los médicos
y de los demás profesionales que han
intervenido en ellos, con objeto de
obtener la máxima integración posi-
ble de la documentación clínica de
cada paciente, al menos, en el ámbi-
to de cada centro» (tabla 2).
La cumplimentación de la historia
clínica en los aspectos relacionados
con la asistencia directa al pacien-
te será responsabilidad de los pro-
fesionales que intervengan en ella.
En relación al mantenimiento de ter-
ceras personas no autorizadas al
margen de acceso a su contenido,
los facultativos serán también,
durante el desarrollo de su actividad
de manera individual, los respon-
sables de la gestión y de la custodia
de la documentación asistencial que
generen.
Cada centro archivará las historias
clínicas de sus pacientes, cualquie-
ra que sea el soporte, papel, audio-
visual, informático o de otro tipo en
el que consten, de manera que que-
den garantizadas su seguridad, su
correcta conservación y la recupe-
ración de la información.
Las administraciones sanitarias esta-
blecerán los mecanismos que garan-
ticen la autenticidad del contenido
de la historia clínica y de los cambios
operados en ella, así como la posi-
bilidad de su reproducción futura.
Las Comunidades Autónomas apro-
barán las disposiciones necesarias
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
para que los centros sanitarios pue-
dan adoptar las medidas técnicas y
organizativas adecuadas para archi-
var y proteger las historias clínicas
y evitar su destrucción o su pérdi-
da accidental.
La propiedad de la historia clínica
es de la administración sanitaria. El
paciente tiene derecho a la docu-
mentación de la historia clínica
siempre y cuando el conocimiento
de esta información no vulnere el
derecho a la confidencialidad de una
tercera persona, ni suponga un per-
juicio del derecho a la privacidad de
los profesionales participantes en su
elaboración, los cuales pueden opo-
ner al derecho de acceso la reserva
de sus anotaciones subjetivas. Se
entiende por datos subjetivos a
todos aquellos que son objeto de
una elaboración intelectual y con-
tienen apreciaciones personales o
juicios de valor.
El acceso a la historia clínica con
fines judiciales, epidemiológicos, de
salud pública, de investigación o de
docencia, se rige por lo dispuesto
en la Ley Orgánica 15/1999, de Pro-
tección de Datos de Carácter Per-
sonal, y en la Ley 14/1986, Gene-
ral de Sanidad, y demás normas de
aplicación en cada caso.
El acceso a la historia clínica con
estos fines obliga a preservar los
datos de identificación personal del
paciente, separados de los de carác-
ter clínico-asistencial, de manera
que como regla general quede ase-
gurado el anonimato, salvo que el
propio paciente haya dado su con-
sentimiento para no separarlos.
Se exceptúan los supuestos de inves-
tigación de la autoridad judicial en
los que se considere imprescindible
la unificación de los datos identifi-
cativos con los clínico-asistenciales,
en los cuales se estará a lo que dis-
pongan los jueces y tribunales en
el proceso correspondiente.
El acceso a los datos y documentos
de la historia clínica queda limita-
do estrictamente a los fines espe-
cíficos de cada caso.
El personal de administración y ges-
tión de los centros sanitarios sólo
puede acceder a los datos de la his-
toria clínica relacionados con sus
propias funciones.
El personal sanitario debidamente
acreditado que ejerza funciones de
inspección, evaluación, acreditación
y planificación, tiene acceso a las
historias clínicas en el cumplimien-
to de sus funciones de comprobación
de la calidad de la asistencia, el res-
peto de los derechos del paciente o
cualquier otra obligación del cen-
tro en relación con los pacientes y
usuarios o la propia administración
sanitaria. Este personal queda suje-
to al deber de secreto.
Los centros sanitarios y los facul-
tativos de ejercicio individual sólo
facilitarán el acceso a la historia clí-
nica de los pacientes fallecidos a las
personas vinculadas a él, por razo-
nes familiares o de hecho, salvo que
el fallecido lo hubiese prohibido
expresamente y así se acredite.
En cualquier caso el acceso de un
tercero a la historia clínica moti-
vado por un riesgo para su salud se
limitará a los datos pertinentes.
No se facilitará información que
afecte a la intimidad del fallecido ni
a las anotaciones subjetivas de los
profesionales, ni que perjudique a
terceros.
Los centros sanitarios tienen la obli-
gación de conservar la documenta-
ción clínica en condiciones que
garanticen su correcto manteni-
miento y seguridad, aunque no nece-
sariamente en el soporte original,
para la debida asistencia al pacien-
te durante el tiempo adecuado a
cada caso y, como mínimo, cinco
años contados desde la fecha del
alta de cada proceso asistencial.
La documentación clínica también
se conservará a efectos judiciales
de conformidad con la legislación
vigente.
Se conservará, asimismo, cuando
existan razones epidemiológicas, de
investigación o de organización y
funcionamiento del Sistema Nacio-
nal de Salud.
Su tratamiento se hará de forma que
se evite en lo posible la identifica-
ción de las personas afectadas.
Como no podría ser de otra mane-
ra existen ciertas limitaciones al
deber de sigilo.
No siendo un derecho absoluto, el
secreto médico quedará limitado por
las circunstancias en las cuales del
mantenimiento del mismo se deri-
ve un perjuicio para tercera perso-
na, encontrándose entre las mismas
la declaración de enfermedades
infecto-contagiosas, la obligación
de prestar declaración en un pro-
cedimiento judicial bajo la condi-
ción de testigo o perito y el deber
de denunciar delitos recogidos en el
artículo 262 de la Ley de Enjuici-
miento Criminal.
La Ley de Enjuiciamiento Criminal,
dedica el Capítulo V (artículos 410
a 450) al tema «de las declaraciones
de testigos», y si bien se dispensa
Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
de cumplir con esta obligación legal
a los familiares del imputado, y a los
eclesiásticos y letrados en su ejer-
cicio profesional, nada se matiza res-
pecto del colectivo médico.
A pesar de ello, el artículo 417.2.º
tipifica que «no podrán ser obliga-
dos a declarar como testigos, los fun-
cionarios públicos, tanto civiles como
militares, de cualquier clase que
sean, cuando no pudieren declarar
sin violar el secreto que por razón
de sus cargos estuviesen obligados
a guardar», pudiendo así acoger-
nos al mismo para reservar cierta
información.
En cualquier caso, su artículo 445
dispone que «no se consignarán en
los autos, las declaraciones de los tes-
tigos, que según el juez fuesen mani-
fiestamente inconducentes para la
comprobación de los hechos objeto
del sumario».
En cualquiera de estos supuestos,
nuestro Código de Ética y Deonto-
logía describe que la revelación del
secreto por parte del médico debe-
rá ser «discreta, exclusivamente ante
quien tenga que hacerlo, y en sus
justos y restringidos límites», espe-
cificando claramente que «si se esti-
mara necesario se solicitará el ase-
soramiento del Colegio de Médicos».
La actual sistemática de actuación
en Medicina exige, en numerosos
supuestos, la necesidad del traba-
jo en equipo, de manera que el
secreto compartido con el resto del
personal sanitario y el secreto deri-
vado con el personal auxiliar o admi-
nistrativo obliga a todos los profe-
sionales quienes tengan acceso a
la información del paciente.
31
El primero afecta a todo el perso-
nal sanitario que interviene en la
asistencia del paciente, derivándo-
se de la necesidad de conocer el con-
tenido de la información en bene-
ficio de la colaboración requerida
para alcanzar una adecuada asis-
tencia del paciente.
Así, quedarían obligados a respetar
los médicos que interviene en las
interconsultas y en sesiones clínicas,
los residentes y estudiantes y el per-
sonal de enfermería en general.
El secreto derivado es consecuencia
de que inevitablemente determina-
dos profesionales no directamente
implicados en la prestación asis-
tencial tienen que conocer de aque-
lla confidencia, afectando así al
denominado personal no sanitario
(celadores, administrativos, infor-
máticos, etc.).
La Ley 44/2003, de 21 de noviem-
bre, de Ordenación de Profesiones
Sanitarias, especifica certeramen-
te en su artículo 9.1, que «la aten-
ción sanitaria integral supone la
cooperación multidisciplinaria, la
integración de los procesos y la con-
tinuidad asistencial, y evita el frac-
cionamiento y la simple superposi-
ción entre procesos asistenciales
atendidos por distintos titulados o
especialistas».
La utilización de la información del
paciente (su aspecto asistencial) en
proyectos de docencia e investiga-
ción, así como en publicaciones cien-
tíficas, exige respetar el completo
anonimato del paciente, debiendo,
así, preservar los datos identificati-
vos, separándolos de los de carác-
ter clínico-asistencial, dado que son
éstos los únicos necesarios para
aquellos fines.

Deberes del enfermo.
Violencia en la consulta
Si bien es cierto que el nivel de satis-
facción del usuario con respecto a
la calidad de la asistencia médica es
más que adecuado, calculándose
según fuentes del Foro Europeo de
Pacientes que en el año 2006 el 70%
de los pacientes han manifestado
estar satisfechos con las prestacio-
nes recibidas (frente al 60% de
1991, habiendo sido España uno de
los pocos países occidentales que ha
sufrido este aumento), hoy en día la
Sanidad es una de las principales
preocupaciones del ciudadano en
relación a los servicios públicos de
los cuales es beneficiario, seguida
de la educación y la vivienda, sien-
do los puntos que mayor debate sus-
citan los relativos al trato personal
recibido, la información aportada
y el tiempo de espera.
Ya en el año 2005, un estudio de
valoración social realizado por la
Fundación Española para la Ciencia
y la Tecnología (FECYT), indicó que
los grupos profesionales mejor con-
siderados en cuanto a contribuir al
bienestar eran precisamente los
médicos y los científicos.
En el actual panorama asistencial,
fundamentado en el modelo auto-
nomista referido en los temas ante-
riores, la modificación de la tan nom-
brada relación médico-paciente es
interpretada por muchos enfermos,
y por no pocos facultativos, como
una de las causas fundamentales de
la denominada «deshumanización
de la Medicina moderna», habien-
do influido en ello la evolución tan-
to de la ciencia médica (tecnifica-
Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
ción...), como de la asistencia sani-
taria (masificación...) y principal-
mente de la sociedad propiamente
dicha, caracterizada, en no pocas
ocasiones y contextos, por el hedo-
nismo y la exacerbación del ejer-
cicio de los derechos públicos, la
querulancia y la litigiosidad frente
a la limitación del ejercicio pleno
de aquéllos.
Todos estos aspectos se ven com-
plicados en virtud de la inclusión en
la legislación vigente tanto de apli-
cación nacional como autonómica,
de multitud de conceptos jurídicos
y definiciones íntimamente relacio-
nados con el ámbito de la Medicina,
que han culminado con la transfor-
mación del antiguo arte en un ofi-
cio, y con la consideración del enfer-
mo como mero usuario (recordemos
el capítulo de definiciones de la Ley
Reguladora de la Autonomía del
Paciente), fomentándose así un con-
sumismo sanitario injustificado e
insostenible a nivel económico.
Las expectativas que desde distin-
tos ámbitos (políticos, medios de
comunicación, etc.) se le están
creando al «cliente» de la Medicina,
resultan en muchas ocasiones del
todo alejadas de la realidad según
el estado de la ciencia y los recur-
sos disponibles, fomentándose así
un incremento de las reclamaciones,
quejas y sugerencias presentadas por
el mismo, cuya inadecuada utiliza-
ción determina que se esté per-
diendo una especial oportunidad de
mejora derivada de este acto de
colaboración del usuario con el sis-
33
tema que permite identificar pro-
blemas y articular soluciones con-
cretas de optimización del sistema.
Este incumplimiento de lo espera-
do, indefectiblemente repercute
sobre la calidad asistencial, en fun-
ción de la frustración del paciente y
su proyección por éste hacia el pro-
fesional sanitario a modo de con-
ductas violentas, que atentando
contra la propia integridad del facul-
tativo, de manera recíproca afecta-
rán a la calidad asistencial, provo-
carán mayor descontento y, en
definitiva, más agresividad con la
interminable repetición de este pro-
ceso.
Aclarar al máximo las expectativas
y las obligaciones es el ejercicio más
consistente para evitar confusiones
y conflictos.
Todo ello se ve acompañado de una
peligrosa sensación de impunidad
del paciente-usuario frente al siste-
ma sanitario, en virtud de los esca-
sos deberes que les son de obliga-
do cumplimiento y la especial
naturaleza de las sanciones que
pudieren aplicársele.
Las obligaciones y deberes del
paciente deben ser las justas y pro-
pias de todo ciudadano en contac-
to con bienes y servicios públicos,
sobre la condición indispensable del
respeto al patrimonio personal de la
Administración, lo cual adquiere
características muy particulares en
el ámbito médico, al ser precisa-
mente estos profesionales los encar-
gados de hacer efectivo el derecho
de protección de la salud tan deman-
dado en estos casos, especialmen-
te cuando su propia integridad físi-
ca y psíquica se ve afectada por el
comportamiento de aquél a quien
 34
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
precisamente han de ayudar, cui-
dar y sanar.
La Medicina ejercida bajo la ame-
naza, sea de la naturaleza que sea
(agresión, denuncia...), pierde su
sentido principal de ayuda a la socie-
dad, convirtiéndose en un fin uti-
litarista en sí mismo, y no en un
medio de garantizar el estado de
bienestar, que entra de lleno en el
concepto de «defensiva», subroga-
da por los deseos (que no necesi-
dades) del usuario y/o sus familia-
res y allegados que se intentan
complacer sin limitación alguna.
Resultando innegable el gran avan-
ce social que determinó en su
momento el reconocimiento al
enfermo y al usuario del Sistema
Nacional de Salud, de toda la gama
de derechos respecto del mismo,
también lo es que el respeto de los
mismos conlleva el conocimiento
por su titular de los deberes com-
plementarios que le son exigibles,
manifestación del vínculo entre el
receptor del servicio (paciente) y
el emisor del mismo (médico), cuyos
propios derechos se respetarán en
virtud del cumplimiento de los debe-
res del primero, siendo, como avan-
zamos, el respeto mutuo el primer
escalón, y el más importante, del
entendimiento entre las personas.
Según datos de la OMS, se estima
que el 25% del total de casos de vio-
lencia en el trabajo se suscitan en
el ámbito sanitario, de tal manera
que prácticamente el 50% de los
profesionales sanitarios habrían
sufrido algún tipo de agresión físi-
ca o verbal por sus pacientes o fami-
liares del mismo.
Cada vez son más frecuentes los
sucesos de esta naturaleza, si bien
35
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
de idéntica manera a lo que ocurre nómicas no han variado en lo sus- en relación respectivamente a la
en otros ámbitos de estudio, los tancial de lo establecido los años
Tabla 2 imputación de delitos falsos y a
casos denunciados constituyen una ochenta, con la aprobación de la Ley Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente acciones o expresiones que lesio-
mínima parte de la realidad subya- 14/1986, de 25 de abril, General de Artículo 2.5. nan la dignidad personal.
cente. Sanidad, en la cual sólo se dedica «Los pacientes y usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o
Las amenazas y las coacciones for-
un artículo (tabla 1). sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención,
marían parte de la vulneración de la
especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de
Deberes del La reforma sufrida en el campo del la asistencia sanitaria». libertad individual, en cuanto a la
paciente en el Derecho Sanitario, con la entrada intimidación de provocación de un
Artículo 21.1.
en vigor de la Ley 41/2002 de 14 mal grave, y al acto de obligar o
Sistema Nacional
de noviembre, reguladora de la «En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la impedir por la fuerza.
de Salud autonomía del paciente y de dere- firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta
del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por El patrimonio (recursos materiales)
Como afirmamos en el tema de intro- chos y obligaciones en materia de la Ley». y sobre todo el orden público cons-
ducción de este módulo didáctico, información y documentación clí-
nica, no ha aportado novedades tituirían los fundamentos de la
a lo largo de la evolución histórica
transcendentales en este sentido Esta sistemática de prevención pri- o servicios de la organización (patri- correcta prestación del servicio sani-
de la Medicina, el legislador ha pres-
(tabla 2). maria abarcará igualmente al colec- monio material). tario, como manifestación del res-
tado especial atención a evitar la
tivo sanitario en cuanto a conocer peto del que son merecedores el res-
discriminación del enfermo en cuan-
Con todo ello, resulta obvia la nece- De esta manera, nuestro Código to de los usuarios del mismo.
to a la limitación de las capacida- y ejercitar sus propios derechos
sidad de educar al paciente en el Penal (Ley Orgánica 10/1995, de 23-
des que pudiere derivarse de la alte- (como profesionales y como ciuda- En definitiva, este tipo de situacio-
sentido de hacerle comprender que XI, Ley Orgánica 15/2003, de 25-XI,
ración de su estado de salud. danos) y a las autoridades, tanto de nes atenta contra la dignidad y los
ha de responsabilizarse del uso ade- Ley Orgánica 15/2004), tipifica
la Administración como de los cole- derechos de los trabajadores, ame-
Por el contrario, resultan limitadí- cuado de los servicios de todo sis- estos comportamientos en las cate-
gios, en relación a su representa- nazando la eficacia y el éxito de la
simas las referencias legales que tra- tema público, del cual es a la vez gorías delictivas reflejadas en la
ción. asistencia médica, debiendo, por lo
tan de los complementarios deberes gestor y beneficiario, buscando la tabla 3.
(obligaciones de los ciudadanos con adecuada administración de medios tanto, ser objeto de la política de
las instituciones y organismos del que permita garantizar la calidad prevención de riesgos laborales en
Conceptos médico- Las calumnias y las injurias que- cumplimiento del principio consti-
sistema sanitario), los cuales en las asistencial tan demandada por su darían clasificadas dentro de los
normas tanto nacionales como auto- parte. legales tucional que establece que los pode-
atentados contra el honor (dere- res públicos han de velar por la segu-
El fenómeno de la violencia laboral cho fundamental reconocido en el ridad y las condiciones de higiene
(incluida la existente entre compa- artículo 18 de la Constitución Espa- en el trabajo.
Tabla 1
ñeros) es un fenómeno generaliza- ñola de 1978, cuya protección
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Artículo 11 específica se estructura en la Ley En cuanto a la tipificación penal de
do a nivel mundial, definido por la
1. «Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la OMS como «todo incidente en el que Orgánica 1/1982, de 5 de mayo), la agresión (de cualquier tipo y
población, así como las específicas determinadas por los servicios sanitarios».
la persona es víctima de malos tra-
2. «Cuidar de las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de tos, amenazas o ataques en circuns-
las instituciones sanitarias». Tabla 3
tancias relacionadas con su traba-
Código penal Delito Falta
3. «Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema jo, incluyendo el trayecto entre el
sanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de servicios, domicilio particular y el trabajo, con Calumnias. Libro II. Título XI. Libro III. Título I.
procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y prestaciones
la implicación de que se amenace Injurias. Libro II. Título XI. Libro III. Título I.
terapéuticas y sociales».
implícita o explícitamente su segu-
4. «Firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptación del Amenazas. Libro II. Título VI. Libro III. Título I.
ridad, bienestar o salud».
tratamiento. De negarse a ello, la dirección del correspondiente centro sanitario, a Coacciones. Libro II. Título VI. Libro III. Título I.
propuesta del facultativo encargado del caso, podrá dar el alta».
Ampliando esta valoración, se inclui- Lesiones. Libro II. Título III. Libro III. Título I.
(Derogado por la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del rían también dentro de estos suce- Patrimonio. Libro II. Título XIII. Libro III. Título II.
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica).
sos aquellos en los cuales se pro-
Orden público. Libro II. Título XXII. Libro III. Título IV.
dujere una vulneración de los bienes
 36 37

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente

naturaleza) de la cual sea víctima ticipe en el ejercicio de funciones 4/05/05 y Juzgado de lo Penal de Las pautas estratégicas considera- siderada como un bien de consu- La calidad de la comunicación está
el sanitario en virtud de esta con- públicas», quedando la autoridad Santander de 11/01/05. das como más efectivas al respecto, mo, concienciándose en el respeto en relación directa con los resulta-
sideración laboral, resulta funda- definida de conformidad con el pun- deberán así abarcar el área tanto de y el correcto uso de los medios sani- dos positivos que se pueden obte-
mental analizar la cualificación to 1 de este mismo artículo 24, «el La cualidad de funcionario público la prevención como de la protec- tarios compatible con el manteni- ner de ese encuentro (tabla 6).
legal del mismo como autoridad o que por sí solo o como miembro de a efectos penales no puede subor- ción y la reacción. miento de los costes económicos a
Con este mismo objetivo resulta inte-
funcionario público. alguna corporación, tribunal u órga- dinarse ni hacerse depender de su un nivel asumible acorde con la rea-
resante conocer las denominadas
no colegiado, tenga mando o ejerza vinculación o calificación adminis- Prevención lidad económica del país.
Esta línea doctrinal, actualmente fases del comportamiento hostil:
jurisdicción propia». trativa, ni de las definiciones con-
acentuada por distintas Fiscalías y Entendida como sistemática de evi- No se trata de recortar y limitar la
tenidas en las normas reguladoras 1.ª Fase racional: adecuado nivel
Tribunales, condicionará de mane- La jurisprudencia de la Sala Segun- tación de la agresividad o bien de la financiación de la Sanidad pública,
de su relación con la Administración emocional, que permite discu-
ra determinante el enjuiciamiento da (de lo Penal) del Tribunal Supre- exacerbación y repetición de la que sino de «consumir» mejor, sin olvi-
Pública, sino que ha de atenderse al tir y debatir cualquier cuestión.
del suceso dentro del delito de mo recoge numerosas sentencias en ya se ha provocado (tabla 5). dar el innegociable carácter huma-
artículo 24 del CP, que sólo hace
atentado, derivándose de ello una las cuales al médico se le ha reco- nístico de la ciencia médica. 2.ª Fase de disparo o salida: acu-
depender tal cualidad del hecho con-
mayor pena para el agresor en com- nocido indistintamente la condición Educación sanitaria mulación de tensiones, asociada
creto y real que una persona se halle
paración con el caso de que el suje- de funcionario (15/11/73; 15/06/79 Habilidades de comunicación y a incidente o enfado imprevisto,
participando más o menos perma- La sociedad en abstracto debe sen-
to pasivo no hubiera ostentado esta y 7/04/81) o de autoridad (6- formación continuada que determina una exterioriza-
nente o temporalmente habiendo sibilizarse ante la importancia del
cualidad (tabla 4). /07/89; 26/04/90 y 22/04/92). ción de sentimientos durante la
sido designado para ello en el ejer- problema. La cultura de la impuni- Fortalecimiento psicológico para cual no es posible razonar, sien-
A los efectos penales, entendemos Otras sentencias más recientes que cicio de funciones públicas (S.T.S.8- dad no hace si no agravar esta situa- afrontar las adversidades (resolución do preferible escuchar.
por funcionario público según el recogen idéntico razonamiento son V-92). ción. de problemas, técnicas para corre-
artículo 24.2 del Código Penal, «todo las de la Audiencia Provincial de Jaén gir acertadamente, resolución de 3.ª Fase de enlentecimiento: dis-
el que por disposición inmediata de de 17/02/05, Juzgado de lo Penal Y así han de incluirse «los llamados El paciente-usuario del sistema sani- minución de la reacción hostil
tario debe ser informado, con idén- situaciones difíciles, etc.).
la Ley o por elección o por nombra- N.º 1 de Plasencia de 12/06/03, Juz- funcionarios de hecho que desem- si no existen provocaciones
miento de autoridad competente par- gado de lo Penal N.º 1 de Ibiza de peñen una función pública, aunque tica profundidad y énfasis de dere- La mayor parte de las quejas y recla- ulteriores.
no reúnan todas las calificaciones chos de los cuales es titular y maciones de los pacientes, y un alto
o legitimaciones requeridas» (S.T.S también de los deberes objeto de 4.ª Fase de afrontamiento: posi-
porcentaje de las demandas por mala
Tabla 4 30/IX/92), así como interinos, sus- respeto. bilidad de conseguir que el
praxis, son debidas a problemas de
titutos, pues «los funcionarios de paciente comprenda que empa-
Código Penal El sistema debe transmitir al pacien- comunicación (disconformidad con
empleo, en contraposición de los tizamos con el mismo, en cuan-
Libro-II (Delitos y sus penas). te la esterilidad de cualquier acto la atención recibida).
funcionarios de carrera, tienen simi- to que podemos afrontar jun-
Título-XXII (Delitos contra el orden público). violento, y la completa certeza de tos la situación y el detonante
lar cuadro de derechos y obligacio- La comunicación cobra especial
que mediante este tipo de conduc- de la misma.
Capítulo-II (De los atentados contra la autoridad, sus agentes y los funcionarios nes que los recogidos en el propio importancia en las instituciones
tas y comportamientos no se obten-
públicos, y de la resistencia y desobediencia). estatuto de los funcionarios de pro- sanitarias, porque las personas que 5.ª Fase de enfriamiento: tenden-
drá beneficio o ventaja, inculcán-
Artículo 550. «Son reos de atentado los que acometan a la autoridad, a sus piedad» (S.T.S. 9/X/91 y, en el mis- acuden a ellas lo hacen a conse- cia a la tranquilidad progresiva.
dole que su actitud será siempre
agentes o funcionarios públicos, o empleen fuerza contra ellos, los mo sentido, S.T.S. 20/V/93). cuencia de tener un problema de
perseguida por la Ley. 6.ª Fase de solución: retorno a la
intimiden gravemente o les hagan resistencia activa también grave, salud que no pueden resolver por
cuando se hallen ejecutando las funciones de sus cargos o con El enfermo, su familia y sus allega- sí mismas y depositan su confian- calma inicial.
ocasión de ellas».
Abordaje de la dos han de comprender que en nin- za en otras personas para que lo
Artículo 551.1. «Los atentados comprendidos en el anterior serán castigados con gún caso la Medicina puede ser con- hagan en su lugar. Factores predisponentes
las penas de prisión de dos a cuatro años y multa de tres a seis violencia sanitaria
meses si el atentado fuera contra autoridad, y de prisión de uno a Del propio paciente (frustración
tres años en los demás casos». Partiendo de la base de que un ade- laboral, familiar, económica, simu-
Tabla 5
Artículo 552. «Se impondrán las penas superiores en grado a las respectivamente cuado clima de trabajo es el presu- lación en cuanto a deseos de pro-
puesto indispensable para el correc- Prevención longación de bajas laborales, peti-
previstas en el anterior siempre que en el atentado concurra alguna
de las circunstancias siguientes: to cumplimiento del deber, se hace Paciente Médico Administración ción de recetas no justificada,
1ª) Si la agresión se verificara con armas u otro medio peligroso. del todo necesario que los distin- • Educación sanitaria. • Habilidades de comunicación. • Factores predisponentes. experiencias previas negativas con
tos sectores implicados en la reso- • Formación continuada. • Mapas de riesgo. el sistema sanitario, falta de cum-
2ª) Si el autor del hecho se prevaliera de su condición de
autoridad, agente de ésta o funcionario público».
lución de estos conflictos asuman la • Registros de denuncias. plimiento de expectativas respec-
responsabilidad que les es propia. to de la atención recibida...), del
 38 39

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente

Protección Denuncia impedimento y secuelas), en un Reacción

Tabla 6 intento de mejor ilustrar el caso.
Estrategia de seguridad personal En el sentido de actuación personal, Declaración, verbal o escrita, por En cuanto a las medidas legales y
administrativa y colegial ante el la que se comunica a la autoridad Como continuación del procedi- administrativas impuestas al pre-
I. No responder a las provocaciones (baja reactividad, empatía, asertividad).
altercado del que ha sido víctima cualquier hecho del que se tenga miento penal a que dieren lugar los sunto agresor, cuyo análisis porme-
El comportamiento agresivo de pacientes y familiares puede ser la simple el sanitario (tabla 7). conocimiento y que pueda ser cons- hechos en cuestión, se celebrará un norizado excede el objetivo de nues-
expresión de estados de grave sufrimiento emocional.
titutivo de una infracción penal. juicio en el propio Juzgado de Pri- tro tema, incluyendo la posibilidad
El sanitario adquiere entonces la obligación de la serenidad, la firmeza y el Constatación del daño causado mera Instancia e Instrucción, en el de cancelación de la futura relación
autocontrol. Su formulación, que puede realizar-
Juzgado de lo Penal o en la Audien- asistencial al paciente, lógicamen-
II. Mantener la corrección en la comunicación verbal (tono, silencios) y no verbal En el caso específico de ser vícti- se ante la autoridad policial (Comi-
cia Provincial, según la gravedad del te sin que ello suponga en ningún
(posición, gestos, actitud). ma de una agresión física, la pre- sarías y Cuarteles de la Guardia
suceso. caso desatención médica (tabla 8).
misa fundamental será la de reque- Civil), fiscal (Fiscalías) o judicial
El tono de la voz y el ritmo de la conversación deben ser calmados, afables y
profesionales, evitando el menosprecio y haciéndonos merecedores de su rir la asistencia sanitaria de un (Juzgados de Primera Instancia e
confianza. compañero (no el propio médico) y Instrucción o de Paz, del Partido
consignar por escrito las lesiones Judicial en el cual se encuentre el Tabla 8
El silencio, el saber escuchar, es determinante en el mantenimiento de la
hostilidad, dado que durante esta fase de la comunicación se produce padecidas. domicilio de la víctima), no supo- Reacción
la liberación de la tensión del enfermo, permitiéndose, además, preparar la ne para su autor responsabilidad ni Cancelación de la atención sanitaria futura
actuación facultativa siguiente.
El documento médico legal más ade- obligación especial alguna, ya que
cuado a estos efectos es el parte Real decreto 1575/1993, de 10 de septiembre, por el que se regula la libre elección
Igualmente el lenguaje corporal deberá adecuarse a las circunstancias, no ni debe probar los hechos, ni debe de médico en los servicios de Atención Primaria del Instituto Nacional de la Salud.
judicial de lesiones (comunicación intervenir en el proceso judicial que
realizando gestos despectivos, movimientos bruscos o amenazantes, miradas
directas prolongadas, cruzarse de brazos, señalar con el dedo, etc. a la autoridad de un evento violen- por tales sucesos se siga. Artículo 8. «Los profesionales de medicina general y pediatría podrán rechazar
to con consecuencias sobre la salud asignaciones de nuevos usuarios o pacientes en los siguientes casos:
III. Mantener la distancia con el paciente para evitar su alcance (mobiliario).
e integridad corporal), si bien pudie- Los únicos requisitos para su exten- b) Cuando el médico alegue alguna razón que por la Inspección de
IV. No bloquear la vía de salida de la habitación. re utilizarse un certificado médico. sión son identificarse ante quien se Servicios Sanitarios se considere justificada».
V. Solicitar la presencia de un compañero para que, integrándose a la conversación, presenta, exponer los hechos que Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.
pueda participar en la misma de idéntica manera a lo explicado, actuando a la
Las fotografías, tanto de las conse- han dado lugar a esta actuación y
vez como testigo de los hechos. cuencias físicas del suceso (o bien el firmar la denuncia.
Artículo 5.1. «La relación entre los profesionales sanitarios y de las personas
dibujo en un esquema anatómico) atendidas por ellos se rige por los siguientes principios generales:
VI. Requerir la intervención de los cuerpos de seguridad.
como de los desperfectos materiales Se aportarán los informes, objetos, d) Los pacientes tienen derecho a la libre elección del médico que debe
que pudieren haberse ocasionado, relaciones de testigos u otras prue- atenderles. Tanto si el ejercicio profesional se desarrolla en el sistema
aportarán detalles a la adecuada des- bas de que se disponga. público como en el ámbito privado por cuenta ajena, este derecho se
ejercitará de acuerdo con una normativa explícita que debe ser
Tabla 7 cripción de lo ocurrido y facilitarán públicamente conocida y accesible. En esta situación el profesional
su valoración tanto forense como Tras la realización de la investiga-
Protección puede ejercer el derecho de renunciar a prestar atenciones sanitarias a
judicial. ción pertinente (declaración de tes-
dicha persona sólo si ello no conlleva desatención. En el ejercicio en el
1.º Constatación del daño causado. • Parte de lesiones. tigos, aportación de otras pruebas, sistema público o privado, dicha renuncia se ejercerá de acuerdo con
• Reportaje fotográfico. recopilación de documentación...), procedimientos regulares, establecidos y explícitos, y de ella deberá
Asesoramiento legal
bien directamente por la autoridad quedar constancia formal».
2.º Asesoramiento legal. • Administración.
Solicitar información sobre la exis- judicial, bien por orden del Minis- Código de Ética y Deontología Médica (Comisión Central de Deontología,
• Colegio. tencia de planes de acción especí- terio Fiscal o del juez (según el lugar Derecho Médico y Visado de la Organización Médica Colegial) (10/IX/99)
3.º Denuncia. • Policía. ficos de la Administración y del Cole- de presentación de la denuncia), si (Revisado a 18/II/03).
• Fiscalía. gio de Médicos, en cuanto a la ello se considera indicado la vícti- Artículo 9. 1: «Cuando el médico acepta atender a un paciente, se compromete a
representación jurídica del Facul- ma será citada por el Juzgado para asegurarle la continuidad de sus servicios, que podrá suspender si
• Juzgado.
tativo y el efectivo ejercicio el dere- someterse a exploración forense al llegara al convencimiento de no existir hacia él la necesaria confianza.
cho de los trabajadores a obtener efecto de que este profesional emi- Advertirá entonces de ello con la debida antelación al paciente o a sus
familiares y facilitará que otro médico, al cual transmitirá toda la
una protección eficaz en materia de ta un «informe de Sanidad» desti-
información necesaria, se haga cargo del paciente».
médico (insatisfacción laboral, de trabajo (estructura arquitectó- seguridad y salud en el trabajo reco- nado al juzgador, con el objetivo de
estrés, incumplimiento de objeti- nica inadecuada, falta de traduc- nocido en el artículo 14 de la Ley hacerle conocedor de los extremos 3: «Si el paciente exigiera del médico un procedimiento que éste, por
razones científicas o éticas, juzga inadecuado o inaceptable, el médico,
vos frente a la Administración, pro- tores, desproporción demanda- 31/1995, de 8 de noviembre, de pre- clínicos de la agresión (lesiones, tra- tras informarle debidamente, queda dispensado de actuar».
blemas personales...) y del centro servicios...). vención de Riesgos Laborales. tamiento, tiempo de curación e
 40

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria

Conclusiones BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

A pesar de la ideología social pre- 1. Ley 41/2002 de 14 de noviembre reguladora de la autonomía del pacien-
dominantemente individualista y te y de derechos y obligaciones en materia de información y documenta-
justificadora de la violencia, no ción clínica.
podemos olvidar que la Medicina,
2. Ley Orgánica 1/1982 de 5 de mayo de protección civil al honor, a la inti-
como profesión de retos y carencias, midad profesional y familiar y a la propia imagen.
va más allá de la vocación implíci-
ta que conlleva, convirtiéndose en 3. Ley 14/1886 de 25 de abril, General de Sanidad.
un verdadero privilegio unido a una 4. «Manual para la información y atención al usuario en el Servicio de Salud
gran responsabilidad. de Castilla-La Mancha». Oficina de Atención al Usuario del SESCAM. Área
de Atención al Usuario y Calidad Asistencial.
Los pacientes y los médicos, los
facultativos y los enfermos deben 5. Hernández Martínez-Campello C, Suárez García E. Preguntas y respuestas sobre
así esforzarse por gestionar bien los la Ley 41/2002 que regula diversos aspectos de la relación médico-paciente.
Madrid: Fundación del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid; 2004.
recursos disponibles, ajustándose
a lo que tenemos, no a lo que desea- 6. Gallego Riestra S. Responsabilidad profesional y gestión de riesgos. En:
mos, ya que sólo después de actuar Antequera Vinagre JM, ed. Derecho sanitario y sociedad. Madrid: Edicio-
sobre lo primero, podremos acce- nes Díaz de Santos; 2006.
der a conseguir lo segundo. 7. Blas Orbarán C. Responsabilidad profesional del médico, enfoque para el
siglo XXI. Barcelona: JM Bosch editor; 2003.
«No existe mayor satisfacción para
quien trabaja en el ámbito del dolor 8. Acedo Claro C. Voluntades anticipadas. En: Libro de ponencias de la I Jor-
y del sufrimiento, de la enfermedad, nada Regional de Ética en Atención Primaria. Madrid: Servicio de Salud de
que el escuchar del necesitado de Castilla-La Mancha, editor, 2007.
ayuda, no del cliente, no del consu- 9. Gutiérrez Fernández R. En torno a la autonomía del paciente y el consen-
midor, una simple palabra... gra- timiento informado. En: Libro de ponencias de la I Jornada Regional de Éti-
cias». ca en Atención Primaria. Madrid: Servicio de Salud de Castilla-La Mancha,
editor, 2007.
10. Código Penal (Ley Orgánica 10/1995, de 23-XI) (Ley Orgánica 15/2003,
de 25-XI).
11. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sani-
tarias.
12. Real Decreto 63/1995, sobre Ordenación de las Prestaciones Sanitarias
del Sistema Nacional de Salud (Real Decreto 663/1995 de 10-I).
13. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre por el que se establece la car-
tera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.
14. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional
de Salud.
15. Código de Ética y Deontología Médica (Comisión Central de Deontología,
Derecho Médico y Visado de la Organización Médica Colegial) (10-IX-99).
(Revisado a 18-II-03).
16. Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos huma-
nos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la Biolo-
gía y la Medicina (Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedi-
cina), suscrito el día 4 de abril de 1997).

Test
1. La capacidad que se reconoce a los usuarios del sis-
tema de salud para tomar parte activa en las deci-
siones relativas a sus procesos se denomina:
a) Independencia.
b) Libertad.
c) Autonomía.
d) Autodeterminación.
2. La llamada ley de autonomía del paciente:
a) Desarrolla la Ley General de Sanidad.
b) Unifica la normativa de las comunidades autó-
nomas y deroga sus contenidos contradictorios.
c) Deroga y matiza algunos artículos de la Ley
General de Sanidad.
d) Todas son ciertas.
3. Los tipos de información que garantiza la ley de
autonomía del paciente son:
a) Información asistencial y terapéutica.
b) Información clínica y epidemiológica.
c) Información relativa al proceso asistencial,
completa y escrita.
d) Información clínica, epidemiológica y del sis-
tema de salud.
4 Con respecto a la Ley General de Sanidad, la ley
de autonomía del paciente aporta un cambio sus-
tancial en cuanto a que:
a) Obliga a que la información sea siempre escri-
ta en un consentimiento informado.
b) Reduce la capacidad de autonomía del pa-
ciente.
c) Elimina la obligación de informar a los meno-
res y personas con capacidad de comprensión
disminuida.
d) Especifica que la información debe ser verda-
dera, adecuada a las necesidades del paciente
y expresada en términos comprensibles, en vez
de completa y por escrito.
5. El consentimiento informado:
a) Sólo se debe obtener en procedimientos con
riesgo vital.
41
Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
b) Debe ser verbal y reflejarse en la historia.
c) Debe obtenerse por escrito sólo si hay riesgo
vital.
d) Debe obtenerse siempre, por escrito cuando
haya procedimientos invasores, con riesgos o
molestias previsibles para el paciente, y verbal
en el resto de los casos.
6. El derecho a la información es de:
a) La familia del paciente, cuando éste es de edad
avanzada.
b) De los familiares directos o de hecho.
c) Del paciente, que debe ser informado incluso
en caso de incapacidad para otorgar consen-
timiento, y en este caso el derecho es tam-
bién de los familiares directos o de hecho.
d) Del paciente y sus familiares directos, aunque
el paciente no les reconozca ese derecho.
7. Son excepciones de la obligación de informar:
a) La escasa capacidad del paciente o sus fami-
liares para comprender la información.
b) El estado de necesidad terapéutica, aunque
se debe informar en ese caso a la familia
directa o de hecho, o el deseo explícito del
paciente.
c) Cuando la información daña intereses de salud
de terceros o de la colectividad.
d) b y c son ciertas.
8. Indique la falsa. El consentimiento informado debe
contener:
a) El coste del procedimiento y la estancia media
estimada.
b) Las consecuencias relevantes de la interven-
ción.
c) Los riesgos relacionados con las circunstancias
del paciente.
d) Los riesgos probables del procedimiento.
9. Indique la verdadera. El consentimiento informado:
a) Es irrevocable.
b) Debe obtenerse absolutamente siempre que hay
riesgos en una prueba.
c) Puede omitirse en situaciones de urgencia vital
o si hay riesgo para la salud pública.
d) Sólo pueden darlo los mayores de 18 años.
 42
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
10. Indique la correcta. Son capaces de otorgar su con-
sentimiento:
a) Los mayores de edad en pleno uso de sus facul-
tades.
b) Los mayores de 16 años, salvo para interrup-
ción voluntaria del embarazo, técnicas de repro-
ducción asistida y ensayos clínicos.
c) Los mayores de 12 años considerados madu-
ros por su médico, para cuestiones de enfer-
medades de transmisión sexual, anticoncep-
ción y drogodependencias.
d) a, b y c son ciertas.
11. Indique la falsa. El documento de instrucciones pre-
vias:
a) Recoge las instrucciones que un individuo desea
que se cumplan para su cuidado si se diera el
caso de perder la capacidad para ejercer su auto-
nomía.
b) Puede incluir a una persona como representante
de la voluntad del sujeto que lo firma.
c) Es revocable.
d) Debe cumplirse siempre.
12. Indique la falsa. Con respecto a la confidencialidad:
a) Es la característica de la comunicación que se
hace a otro en la confianza de que no va a ser
revelada a terceros.
b) Es parte del derecho a la intimidad.
c) La vulneración de la confidencialidad por par-
te del médico es una intromisión ilegítima,
agravada por el hecho de haberse conocido en
el ejercicio de una actividad profesional.
d) La custodia del secreto de la historia obliga a
que sólo el médico que la elabora pueda acce-
der a ella.
13. Indique la falsa. La historia clínica:
a) Debe guardarse un mínimo de 5 años tras la
conclusión del proceso asistencial.
b) Es propiedad de la Administración sanitaria.
c) Sólo puede ser conservada en su formato ori-
ginal.
d) Puede accederse a ella por motivos no clínicos:
epidemiológicos, de investigación, judiciales y
43
Medicina Legal y Deontología en la Consulta de Atención Primaria Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente
de control de calidad del sistema sanitario, 19. La relación con el paciente puede interrumpirse... 20. Los factores favorecedores de la violencia en la con-
siempre que se respete el derecho a la intimi- sulta médica, dependen de...
a) A solicitud del facultativo amparado por la Ley.
dad del paciente.
b) No puede renunciarse a atender a un pacien- a) Sólo del paciente.
14. Indique la correcta: te. b) Sólo del ambiente de trabajo.
c) Sólo cuando el juez lo permita. c) Sólo de las particularidades del médico.
a) La historia clínica es propiedad del paciente.
d) Cuando el paciente cambie de domicilio. d) Todo lo anterior es correcto.
b) El paciente tiene acceso a la historia en su con-
tenido íntegro.
c) Una vez fallecido el paciente, la familia tiene
acceso libre al contenido íntegro de la historia.
d) La historia clínica es la herramienta funda-
mental de la asistencia, y el lugar donde deben
quedar reflejados los documentos relativos a
los procesos asistenciales de cada paciente.
15. Un paciente de 17 años acude a urgencias con una
intoxicación etílica. Una vez recuperado acuden sus
padres, que desconocen el motivo por el que se le
ha atendido. Nuestra obligación de informar:
a) Será exclusivamente hacia el paciente.
b) Será hacia el paciente y sus padres, ya que la
información a éstos puede ayudar al trata-
miento del etilismo del paciente.
c) Será hacia los padres, ya que al ser menor el
paciente carece de ese derecho.
d) Será hacia el paciente, y a sus padres sólo si el
menor da su consentimiento tácito o expreso.
16. Ante el paciente o usuario agresivo...
a) Siempre se impone la asistencia frente a la inte-
gridad del médico.
b) Sólo se le atenderá cuando se trate de una
urgencia clínica real.
c) No se le prestará servicio en ninguna ocasión.
d) Siempre se requerirá la presencia de la Policía.
17. El médico puede denunciar...
a) Sólo las lesiones físicas que sufra.
b) Los insultos, calumnias y amenazas.
c) Los destrozos de material del Centro de Salud.
d) Todos los sucesos anteriores.
18. La denuncia se presentará...
a) Ante la autoridad policial.
b) Ante el juez.
c) Ante el Ministerio Fiscal.
d) Ante cualquiera de las instancias anteriores.
 03 CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y DEONTOLOGÍA

EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Información médica escrita
y documentación médico-legal

Sandoz Farmacéutica, S.A.

Centro Empresarial Osa Mayor
Av. Osa Mayor 4, Área D
28023 Aravaca - Madrid
Tel. 902 11 87 61

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03
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL
Y DEONTOLOGÍA
EN LA CONSULTA DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Información médica escrita
y documentación médico-legal

Autores:
ANTONIO HIDALGO CARBALLAL
Médico forense
ANA DE SANTIAGO NOCITO
Médico de Atención Primaria
JULIA GONZÁLEZ PERNÍA
Jurista
 ÍNDICE GENERAL
MÓDULO 1
El facultativo, la deontología y la ley
• Atención Primaria, Código de Ética Médica
y Código Penal
• Auxilio médico asistencial a la Administración
de Justicia
• Responsabilidad profesional médica

MÓDULO 2
Binomio derecho-deber en la relación médico-
paciente
• Ley reguladora de la autonomía del paciente.
Introducción
• Derecho a la información
• Derecho a la participación
• Derecho a la confidencialidad
• Deberes del enfermo. Violencia en la consulta

MÓDULO 3
Información clínica escrita y documentación
médico-legal
• Documentos médico-legales. Introducción
• Historias clínicas
• Partes médicos. Parte de alta médica.
Parte judicial de lesiones
• Certificados médicos

MÓDULO 4
Incidencias médico-legales urgentes
© IM&C, S.A.rnational Marketing & Communication, S.A. • Agresiones a la mujer
Alberto Alcocer, 13, 1.º D • Atentados contra la integridad sexual
28036 Madrid • Aborto clandestino
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73 • Internamiento psiquiátrico involuntario
imc@imc-sa.es
• Cadáveres judiciales
ISBN:
Depósito legal: MÓDULO 5
Problemas deontológicos y forenses del enfermo
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede menor de edad
ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico • Derechos y deberes del menor ante la Medicina
o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de española
recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular
• Maltrato a la infancia
del copyright.
 ÍNDICE

Presentaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 9

Documentos médico-legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Historias clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Partes médicos. Parte de alta médica

y parte judicial de lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Parte de alta médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Parte de lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Certificados médicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Test. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
 7

Información médica escrita y documentación médico-legal

PRESENTACIÓN
a Atención Primaria está plagada de situaciones clínicas diversas donde la pericia y el buen hacer
L del profesional son fundamentales para la correcta consecución de las acciones. Todas las acciones
médicas, debido a la trascendencia no sólo sanitaria y personal, sino incluso social y legal que tienen,
deben ser resueltas con las garantías legales adecuadas de acorde con el derecho sanitario, los princi-
pios deontológicos de la profesión y los valores profesionales de la misma; por todo ello, la formación
en áreas de conocimiento importantes, como la Medicina legal, la Deontología y la Bioética, es de vital
importancia para el correcto desarrollo de la profesión médica. Sin embargo, sorprende contemplar qué
pocas horas lectivas se dedican a estas materias, no sólo en el pregrado, sino durante la residencia y en
los programas curriculares de los profesionales en ejercicio.
El curso de Medicina legal viene a cubrir un hueco fundamental donde los profesionales jóvenes, por
desconocimiento, y los veteranos, por una práctica en muchos casos viciada, acometen acciones que
no son del todo correctas desde la perspectiva del Derecho sanitario. Temas de gran importancia y apli-
cación clínica práctica, como la responsabilidad médica, la ley de autonomía del paciente, la receta,
los documentos oficiales de la consulta, el secreto profesional, la objeción de conciencia y muchos
más, son tratados con rigor y a la vez con simplicidad y pragmatismo. Por todo ello, este curso es de
gran interés, tanto para los residentes de Medicina de familia como para los médicos ya formados que
tenemos que revisar conceptos y actuaciones.
Julio Zarco Rodríguez
Presidente Nacional de SEMERGEN
 9

Información médica escrita y documentación médico-legal

PRESENTACIÓN
no de los aspectos más temidos, por desconocidos, de la práctica clínica asistencial es el relativo
U al contacto del médico con la Administración de Justicia en las distintas ramas del Derecho.
La adecuada sistemática de trabajo en relación a los aspectos legales de la asistencia sanitaria requie-
re un conocimiento básico de aquellos elementos instrumentales que le resulten útiles al médico para
solucionar las diferentes cuestiones que pudieran planteársele en este campo.
Clásicamente, dentro de los diferentes programas formativos de la Licenciatura en Medicina y Cirugía, la
ciencia legal y forense ha quedado dedicada al aspecto más teórico y clásico de la misma (ahorcaduras,
intoxicaciones por metales pesados…), derivándose de ello una importante limitación en relación a su
aplicación a la actividad sanitaria diaria y la subsiguiente falta de interés por parte del facultativo.
La realidad actual nos muestra una situación totalmente contraria, poniéndose de manifiesto constan-
temente la estrecha relación existente entre el Derecho y la Medicina, entre los juzgados y los médicos,
quienes en no pocas ocasiones se constituyen en verdaderos auxiliadores necesarios de la Administra-
ción de Justicia en temas tan numerosos y variados como la emisión de partes de lesiones y otros
documentos médico-legales, los internamientos psiquiátricos involuntarios, la atención a detenidos en
dependencias policiales, la violencia contra la mujer, el niño y el anciano, los fallecimientos en cir-
cunstancias particulares, etc.
El médico asistencial, como primer conocedor de sucesos tan variados como los expuestos, adquiere un
papel relevante e importantísimo en la adecuada resolución de éstos, convirtiéndose así en el inicial
comunicador de los mismos al juzgador, haciéndose imprescindible tener unas nociones básicas, claras
y concretas en cuanto a los matices forenses y éticos implicados que le permitan establecer una comu-
nicación fluida con los diferentes profesionales involucrados, actuando con seguridad y decisión, mos-
trándose competente y prudente, utilizando racionalmente los recursos personales y materiales dispo-
nibles, evitando dilaciones innecesarias tanto en Sanidad como en Justicia, incluyendo, en definitiva,
la deliberación legal y ética en la clínica.
Esta rama del saber se extiende así más allá de la típica actuación del médico forense en relación a la
Tanatología, quedando patente la implicación de la Medicina asistencial en los Tribunales y el necesa-
rio entendimiento entre aquél y los médicos de Atención Primaria en cuanto al trabajo en equipo que
de manera indefectible habrá de realizarse en ciertos supuestos en los que igualmente intervendrán
jueces, fiscales, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, Asuntos Sociales y otros.
El presente curso tiene como objetivo primario responder a las cuestiones de índole legal y deontológi-
co que más frecuentemente se plantean en la consulta diaria de Atención Primaria, estableciendo las
pautas de actuación indicadas al caso en función del marco normativo aplicable y las estrategias de abor-
daje que resulten útiles según la situación concreta, afianzando la actuación del profesional, evitándo-
se con ello conductas inadecuadas de las cuales pudiera derivarse algún tipo de responsabilidad, sien-
do precisamente éste uno de los principales motivos del rechazo inicial que la Medicina legal y forense
provoca en el colectivo sanitario.
Antonio Hidalgo Carballal
Director del curso

Documentos médico-legales
Introducción
Una de las cuestiones asistenciales
que con mayor frecuencia resulta
olvidada o, al menos, descuidada por
el facultativo en su quehacer diario
es precisamente la constituida por
la redacción de los documentos
médicos que le son exigidos por las
normas legales o reglamentarias apli-
cables a su actividad profesional,
siendo, en verdad, un aspecto acce-
sorio a la asistencia médica propia-
mente dicha; si bien, no por ello
resulta menos trascendente.
El documento es todo aquel escri-
to que deja constancia de un hecho
determinado. La calificación de
médico-legal le confiere un carác-
ter especial y concreto, derivado de
su redacción por parte del profe-
sional de la Medicina, con el obje-
tivo de establecer contacto con las
autoridades, los organismos oficia-
les, los particulares o el público en
general.
Nuestro Código Penal (Ley Orgáni-
ca 10/1995, de 23 de noviembre)
recoge en sus disposiciones gene-
rales que se considerará documen-
to a «todo soporte material que
exprese o incorpore datos, hechos o
narraciones, con eficacia probatoria,
o cualquier otro tipo de relevancia
jurídica», siendo así, por lo tanto,
la materialización de la declaración
de voluntad y del pensamiento de
una persona, destinada a entrar en
el tráfico jurídico.
Los diferentes tipos de escritos
serán los que analizaremos a lo lar-
go de este módulo: historia clíni-
ca, partes, informes y certificados.
Información médica escrita y documentación médico-legal
La justificación legal de la docu-
mentación médica ha de ser ubica-
da en el derecho del paciente-usua-
rio de los Servicios Sanitarios, tanto
públicos como privados, a la infor-
mación derivada de la atención reci-
bida y a la consignación de la mis-
ma por escrito o en otro soporte,
según lo recogido en la Ley 41/2002,
de 14 de noviembre, Básica Regula-
dora de la Autonomía del Paciente
y de Derechos y Obligaciones en Mate-
ria de Información y Documentación
Clínica, el cual fundamenta el deber
del médico en relación con la eva-
cuación de los informes, partes y
certificados.
Texto legal que junto con la ya clá-
sica Ley 14/1986, de 25 de abril,
General de Sanidad, establecen la
regulación de las actuaciones con-
ducentes a la efectividad del dere-
cho (colectivo e individual) a la pro-
tección de la salud reconocido en
los artículos 43 y concordantes de
la Constitución Española de 1978.
Efectivamente, el fin último de toda
esta documentación-información
clínica no es otro que «adquirir o
ampliar conocimientos sobre el esta-
do físico y la salud de la persona, o
la forma de preservarla, cuidarla,
mejorarla o recuperarla».
La importancia que a efectos judi-
ciales pudiere tener este tipo de
documentos clínicos, en asuntos tan
variados como los delitos y faltas de
lesiones, las agresiones sexuales, o
la responsabilidad médica, hace
necesario conocer una serie de con-
ceptos fundamentales en relación
con los mismos, dado que en mul-
11
titud de ocasiones serán la pieza cla-
ve en la reconstrucción de un hecho
pasado, cuya dimensión médica úni-
camente será valorable en función
de su contenido.
Tal y como certeramente se recoge
en la «Declaración sobre las cuali-
dades del certificado médico y sobre
sus diferencias con los partes y los
informes médicos. Peculiaridades del
certificado médico de defunción», de
la Comisión Central de Deontología,
Derecho Médico y Visado de la OMC
aprobada por el pleno del Consejo
General el día 26 de enero de 2007,
«son muchas las circunstancias socia-
les en las que es necesario disponer
de un testimonio cierto, verídico y
preciso de la situación de salud y
enfermedad de los ciudadanos. La
sociedad necesita para ello servirse
de los médicos, al considerarlos como
expertos únicos en la evaluación y
juicio de los estados de salud y enfer-
medad [...] documentos mediante
los cuales dan fe los médicos de sus
observaciones, función necesaria para
el buen funcionamiento de la so-
ciedad».
Queda fuera de todo comentario la
trascendencia de la prueba docu-
mental en los casos de enjuicia-
miento de la conducta profesional
del facultativo, donde la historia clí-
nica adecuadamente consignada,
conservada y custodiada se erige en
el pilar fundamental de todo estu-
dio pericial ulterior.
Es precisamente su destino concre-
to, su especial receptor del ámbito
extrasanitario (el jurista en senti-
do heterogéneo y/o la comunidad
en abstracto), el que determina las
características generales que han
de observarse en su evacuación
 12
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
(estilo y contenido) y las cualidades
indispensables del redactor, de las
cuales realmente dependerán las pri-
meras.
*El estilo del documento debe ser tal
que lo haga útil para la persona a
quien está dirigido. Esta utilidad
requiere necesariamente que el tex-
to sea claro, sencillo, conciso y le-
gible.
La claridad exige evitar la utilización
de términos que den lugar a dobles
interpretaciones (principalmente
siglas de ambigua significación), así
como terminología probabilística.
Esta cualidad se presenta íntima-
mente relacionada con la precisión
en referencia con no incluir datos
no consignados en realidad, no
comprobados, así como tampoco
comentarios personales y subjeti-
vos, valoraciones deontológicas o
jurídicas y, mucho menos, aprecia-
ciones críticas de la actuación de
otros facultativos.
La sencillez en la sintaxis predomi-
nará sobre cualquier otro propósito,
y conllevará alejarnos de tecnicis-
mos de difícil comprensión para
quien no pertenece al ámbito de la
Medicina, en conjunción con ele-
mentos aclaratorios y un orden cohe-
rente en la exposición.
La brevedad debe orientarnos hacia
el estricto cumplimiento de aque-
llo que nos ha sido solicitado, con
la compilación de todos los datos
que resulten necesarios e indica-
dos al objetivo del texto en sí mis-
mo.
La legibilidad de lo escrito no depen-
de sólo de la habilidad de su autor,
sino también de los elementos de
escritura utilizados.
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
Con todo ello, a la precisión y cla-
ridad, siempre que sea posible, habrá
de sumarse la riqueza expresiva y la
amenidad, si bien, y siguiendo al
maestro Marañón, «el médico no tie-
ne por qué escribir con la retórica
de los escritores, sino con el mismo
lenguaje que le sirve para contar a
los demás lo que ha visto y lo que
le parece que ha visto. Pero, bien
entendido, ha de escribirse con la
palabra escueta y cepillada del que
habla a solas y delante de ese gran
instrumento de depuración del len-
guaje que es la cuartilla…».
Nos alejaríamos de nuestro carác-
ter eminentemente práctico si no
reconociéramos las dificultades de
cumplir estas recomendaciones en
virtud de la urgente atención asis-
tencial que puede exigir el caso,
la masificación de las consultas o
simplemente la carencia de medios.
La lógica y el raciocinio nos indi-
can que la actuación propiamente
sanitaria predomina sobre la docu-
mental.
Las nuevas tecnologías (informá-
tica, fotografía digital) facilitarán
sobremanera esta especial labor,
que aún accesoria, resulta indis-
pensable en la Administración de
Justicia.
*En lo tocante al contenido del docu-
mento, el mismo se articula en tres
partes fundamentales: el preámbu-
lo, la parte expositiva (cuerpo) y
la fórmula final.
En la primera de sus divisiones, el
preámbulo, se procederá a locali-
zar cronológicamente el momento
de su emisión, se identificará al
redactor y se expondrá claramente
el motivo concreto de su evacuación.
La parte expositiva solventará las
cuestiones planteadas, justificati-
vas de su existencia, cumpliéndose
así lo requerido por el solicitante.
La fórmula final, presentada a pie de
página, permitirá conocer la identi-
dad de aquel quien requirió la redac-
ción del documento.
La extensión completa dependerá de
su objetivo, respetándose el equi-
librio entre la circunspección y la
consignación de todo dato de inte-
rés al caso.
Las características del autor del
documento no son sino, de nuevo,
las cualidades deseables en todo
médico en contacto con la Justi-
cia, los requerimientos morales ya
recogidos en el tema dedicado a la
figura del perito: la objetividad, la
prudencia y el sentido jurídico.
La veracidad y autenticidad del
documento dependerán por entero
de estas premisas, siendo éstas las
cualidades que siempre deberán res-
petarse en la confección documen-
tal, dado que ellas determinarán su
utilidad, que no es otra que la de
informar a quien corresponda (recor-
demos los derechos del paciente a
este respecto).
El objetivo primordial del texto cien-
tífico es la transmisión de conoci-
mientos, lo cual exige fidelidad
absoluta a la realidad.
La problemática médico-legal refe-
rente a los documentos clínicos tam-
bién fue objeto de estudio en el
tema primero del Módulo I al tratar
las conductas delictivas referentes
tanto a la falsedad como a la infi-
delidad en la custodia.

Si bien es cierto que en el tema dedi-
cado a la responsabilidad profesio-
nal, el grueso de la casuística pre-
sentada quedaba representada por
actos asistenciales, también lo es que
el acto documental puede ser, y de
hecho lo es, fuente de problemática
legal laboral, no debiendo circuns-
cribirnos única y exclusivamente a la
falsificación de informes, certifica-
dos y demás manifestaciones escri-
tas de la conducta del facultativo,
sino que, además, si se diere el
supuesto de su no emisión median-
do orden judicial previa, entraríamos
en el campo de los delitos contra la
Administración Pública en lo tocan-
te a la desobediencia y denegación de
auxilio del capítulo III (artículos 410
13
Información médica escrita y documentación médico-legal
a 412) de nuestro Código Penal, cas- sión o inhabilitación especial para
tigada con penas de multa, suspen- empleo o cargo público (tabla 1).
Tabla 1
Delitos contra la Administración Pública. De desobediencia
y denegación de auxilio
Artículo 410.1: «las autoridades o funcionarios públicos que se negaren abiertamente a
dar el debido cumplimiento a resoluciones judiciales, decisiones u órdenes de la
autoridad superior, dictadas dentro del ámbito de su respectiva competencia y
revestidas de las formalidades legales…».
Artículo 411: «la autoridad o funcionario público que, habiendo suspendido por
cualquier motivo que no sea el expresado en el apartado 2 anterior (mandato que
constituya una infracción manifiesta, clara y terminante de un precepto de Ley o de
cualquier otra disposición general) la ejecución de las órdenes de sus superiores, las
desobedeciere después de que aquéllos hubieren desaprobado la suspensión…».
Artículo 412.1: «el funcionario público que, requerido por autoridad competente, no
prestare el auxilio debido para la Administración de Justicia u otro servicio público…».

Historias clínicas
La historia clínica queda definida en
la Ley 42/2002, «Ley básica regu-
ladora de la autonomía del pacien-
te y de derechos y obligaciones en
materia de información y documen-
tación clínica» (LAP), como «el con-
junto de documentos que contienen
datos, valoraciones e informaciones
de cualquier índole sobre la situación
y la evolución clínica de un pacien-
te a lo largo del proceso asistencial».
Su principal función es aquélla para
la que fue hecha: garantizar la aten-
ción sanitaria del paciente. Además,
es un importante documento médi-
co-legal.
Las funciones de una historia clí-
nica quedan contempladas en la
tabla 2.
La elaboración y el uso de una his-
toria clínica en todo acto médico
y de enfermería es obligatoria, tan-
to en la atención pública como pri-
vada según la normativa vigente:
Ley 14/1986, de 25 de abril, Gene-
ral de Sanidad; Ley 44/2003, de 21
de noviembre, de Ordenación de
Prestaciones Sanitarias, y Ley
41/2002, de 14 de noviembre, Bási-
ca Reguladora de la Autonomía del
Paciente.
Tabla 2
Funciones de la historia clínica
• Asistencial.
• Docencia.
• Investigación clínica.
• Epidemiología.
• Mejora continua de calidad.
• Gestión y administración.
• Documento médico-legal.
15
Información médica escrita y documentación médico-legal
La cumplimentación de la histo-
ria clínica es responsabilidad de los
profesionales que intervienen en la
Su elaboración también es percep- asistencia directa al paciente. Éstos
tiva según el Código Deontológico deben estar correctamente identifi-
de la Organización Médica Colegial cados en el documento escrito.
del año 1999 (artículo 13), consi-
derándose igualmente un derecho El contenido mínimo de la histo-
del médico. ria clínica queda legislado en la LAP
y lo detallamos en la tabla 3.
Si en un acto médico no se utiliza
El soporte físico de la historia clí-
este documento, se puede incurrir
nica no es necesariamente el papel
en una mala praxis clínico-asisten-
escrito. Se contempla el soporte
cial por incumplimiento de la nor-
informático y la inclusión de vídeos,
mativa legal y en un defecto de ges-
tión de los servicios clínicos. fotografías, estudios radiológicos.
De ello, se derivan dos riesgos: el de La historia clínica debe ser única
responsabilidad por perjuicios al para cada paciente (artículo 61 de
paciente, a la institución o a la Admi- la Ley General de Sanidad), ten-
nistración, y el riesgo médico-legal por diéndose así a la integración de toda
carencia de la prueba fundamental en la información obtenida en el pro-
las reclamaciones subsiguientes. ceso asistencial, la unidad en cada
institución como mínimo.
La historia clínica debe realizarse de
forma simultánea y coetánea con Cada centro archiva las historias clí-
la asistencia prestada al paciente. nicas de sus pacientes y debe garan-
Tabla 3
Contenido mínimo de la historia clínica (LAP)
a) Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
b) Autorización de ingreso.
c) Informe de urgencia.
d) Anamnesis y la exploración física.
e) Evolución.
f) Órdenes médicas.
g) Hoja de interconsulta.
h) Informes de exploraciones complementarias.
i) Consentimiento informado.
j) Informe de anestesia.
k) Informe de quirófano o de registro del parto.
l) Informe de anatomía patológica.
m) Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) Aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) Gráfico de constantes.
o) Informe clínico de alta.
Los apartados b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo son exigibles en la cumplimentación de
la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga; es
decir, no son exigibles en la atención ordinaria en un centro de Atención Primaria.
 16
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
tizar su seguridad, su correcta con-
servación y la recuperación de la
información.
Las Comunidades Autónomas son las
responsables de aprobar las dispo-
siciones necesarias para que los cen-
tros sanitarios puedan adoptar las
medidas técnicas y organizativas
adecuadas para archivar y proteger
las historias clínicas y evitar su des-
trucción o su pérdida accidental.
Las historias clínicas han de ser con-
servadas, tanto con fines asisten-
ciales como no asistenciales.
A efectos judiciales se han de pre-
servar al menos durante cinco años.
Se conservarán, asimismo, cuando
existan razones epidemiológicas, de
investigación o de organización y
funcionamiento del Sistema Nacio-
nal de Salud.
Esto es válido obviamente también
tras el fallecimiento del paciente.
La gestión de la historia clínica
por los centros se realizará a tra-
vés de la unidad de admisión y docu-
mentación clínica que se encarga de
integrar en un solo archivo las his-
torias clínicas y mantenerlas dis-
ponibles.
La custodia de dichas historias clí-
nicas estará bajo la responsabilidad
de la dirección del centro sanitario.
En el caso de que se trate de un pro-
fesional que desarrolle su actividad
de manera individual (por ejemplo,
consulta privada), él mismo será el
responsable de la gestión y de la cus-
todia de la documentación asisten-
cial que genere.
El personal que accede a los datos
de la historia clínica en el ejercicio
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
de sus funciones queda sujeto al
deber de secreto profesional.
Esto es válido tanto para el perso-
nal sanitario como el no sanitario.
El formato de la historia clínica será
tal que permita que el personal
administrativo pueda conocer sólo
los datos necesarios para el ejerci-
cio de sus funciones.
Como comentamos en el Módulo II
del presente curso, la propiedad de
la historia clínica es de la Admi-
nistración sanitaria.
El paciente tiene derecho a la docu-
mentación de la historia clínica rela-
tiva a un proceso concreto siempre
y cuando el conocimiento de esta
información no vulnere el derecho a
la confidencialidad de una tercera
persona, ni suponga un perjuicio del
derecho a la privacidad de los pro-
fesionales participantes en su ela-
boración, los cuales pueden opo-
ner al derecho de acceso la reserva
de sus anotaciones subjetivas.
Se entiende por datos subjetivos
todos aquellos que son objeto de
una elaboración intelectual y con-
tienen apreciaciones personales o
juicios de valor.
Los centros sanitarios regularán el
procedimiento que garantice la obser-
vancia de estos derechos, tanto de los
pacientes como de los profesionales.
El acceso a la historia clínica con
fines epidemiológicos, de salud
pública, de investigación o de
docencia, se rige por lo dispuesto
en la Ley Orgánica 15/1999, de Pro-
tección de Datos de Carácter Per-
sonal, y en la LRAP-02.
Éstas obligan a preservar los datos
de identificación personal del
paciente, de manera que quede ase-
gurado el anonimato (salvo que el
propio paciente haya dado su con-
sentimiento para no separarlos).
En los casos de investigación por
parte de la autoridad judicial en los
que se considere imprescindible la
unificación de los datos identifica-
tivos y clínicos sí se debe aportar
la información completa.
El personal que ejerza funciones de
evaluación de la calidad asistencial
también tiene acceso a las historias
clínicas completas. Para ello, ha de
estar debidamente acreditado y
comparte con el médico la obliga-
ción de respecto a la confidencia-
lidad, tanto en relación con los
pacientes como con la propia Admi-
nistración sanitaria.
Todo acceso a la historia clínica con
fines no asistenciales debe hacerse
constar en un registro diseñado a tal
fin.
Los garantes del procedimiento de
accesibilidad de las historias oportu-
no son las Comunidades Autónomas.
Los centros sanitarios y los facul-
tativos de ejercicio individual sólo
facilitarán el acceso a la historia clí-
nica de los pacientes fallecidos a las
personas vinculadas a él, por razo-
nes familiares o de hecho, salvo que
el fallecido lo hubiese prohibido
expresamente y así se acredite.
En cualquier caso, el acceso de un
tercero a la historia clínica moti-
vado por un riesgo para su salud se
limitará a los datos pertinentes.
No se facilitará información que afec-
te a la intimidad del fallecido ni a las
anotaciones subjetivas de los profe-
sionales, ni que perjudique a terceros.

Partes médicos. Parte de alta
médica y parte judicial
de lesiones
El parte médico, en general, es un
informe breve, una comunicación
escrita escueta (pero, recordemos,
completa en cuanto al fin perse-
guido), un compendio resumido y
limitado, simplificado, de la tota-
lidad de los datos clínicos obteni-
dos en nuestra entrevista con el
paciente.
La conclusión de los aspectos fun-
damentales y más relevantes de este
contacto profesional, adecuada
como decimos a su motivación
intrínseca, a su razón de evacuación.
En virtud de esta finalidad informa-
tiva, nos referiremos a las dos moda-
lidades más frecuentes en Atención
Primaria: el parte de alta médica y
el parte judicial de lesiones.
Parte de alta médica
Según acabamos de referir, este tipo
especial de parte no es sino, según
el artículo 3 de la nombradísima y
repetida Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de dere-
chos y obligaciones en materia de
información y documentación clíni-
ca (LRAP-02), el «documento emi-
tido por el médico responsable en un
centro sanitario al finalizar cada pro-
ceso asistencial de un paciente, que
especifica los datos de éste, un resu-
men de su historial clínico, la acti-
vidad asistencial prestada, el diag-
nóstico y las recomendaciones
terapéuticas».
Información médica escrita y documentación médico-legal
El análisis de esta definición nos
permitirá conocer las características
básicas del mismo, en relación con
los aspectos que abordamos a con-
tinuación.
Queda del todo especificado que el
redactor del parte no puede ser otro
profesional sanitario que el «que tie-
ne a su cargo coordinar la informa-
ción y la asistencia sanitaria del
paciente o del usuario, con el carác-
ter de interlocutor principal del mis-
mo en todo lo referente a su aten-
ción e información durante el proceso
asistencial»; es decir, el médico res-
ponsable de la atención integral del
enfermo y de la coordinación de
todos los documentos que en con-
junto constituyen la historia clíni-
ca en sí misma.
En este sentido, el Código de Ética
y Deontología Médica de la OMC de
1999 (CEDM-99), en su artículo 11,
amplía el concepto de médico res-
ponsable al de facultativo que ha
atendido al paciente.
En la referida norma legal, en su
artículo 20 (que ha derogado el
10.11 de la antigua Ley 8/1986, de
25 de abril, General de Sanidad),
se contiene también especificación
precisa en cuanto al receptor a
quien irá destinado este informe:
«todo paciente, familiar o persona
vinculada a él», aplicándose así el
mismo criterio de selección de los
conocedores de la información de la
historia de la cual se deriva, lo cual
podría hacerse extensible, siguien-
17
do esta pauta, a terceras personas
autorizadas debidamente por el
enfermo y a las autoridades perti-
nentes (por ejemplo, las judiciales).
La perspectiva deontológica de esta
cuestión, recogida en aquel artícu-
lo 11 del CEDM-99, versa igualmen-
te en relación con la autorización
del paciente respecto de que ter-
ceras personas sean las destinata-
rias de estos documentos.
En cuanto al contenido, los míni-
mos exigibles ya han sido presen-
tados en cuanto a las conclusiones
de la «actividad asistencial presta-
da, el diagnóstico y las recomenda-
ciones terapéuticas», determinán-
dose reglamentariamente a nivel
autonómico las características,
requisitos y condiciones precisas. Si
se tratara de un ingreso hospitala-
rio, todas estas premisas quedarían
englobadas en el motivo del inter-
namiento y el proceso de la enfer-
medad durante el mismo, incluyen-
do el diagnóstico establecido y el
tratamiento instaurado con las ins-
trucciones médicas a seguir tras el
alta. Resulta especialmente útil, en
el medio forense, la consignación de
las fechas de inicio y terminación de
esta medida.
Ello, a efectos prácticos, respetan-
do los tres apartados fundamenta-
les de todo informe o documento: el
preámbulo, la parte expositiva y la
fórmula final.
Lógicamente, y con el fin de no incu-
rrir en ninguna de las conductas tipi-
ficadas como delito de falsedad
documental, su contenido ha de ser
veraz y auténtico.
El informe de alta, por tanto, se ade-
cua al derecho a la información de
 18

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria

los pacientes, convirtiéndose tam- Como conclusión, la LRAP-02 reco- contenga un diagnostico definitivo,
bién por su naturaleza en un docu- ge, en su disposición transitoria úni- se elaborará un informe de alta pro-
mento que permite evaluar externa ca, la Orden de 6 de septiembre de visional, que será sustituido, en su
o internamente la calidad de la asis- 1984 del Ministerio de Sanidad, por día, por el definitivo.
tencia prestada en el estableci- la que se regula la obligatoriedad
Una práctica muy útil a efectos lega-
miento, siendo una información del informe de alta, en cuyo artícu-
les, considerada obligatoria en la
necesaria y utilizable para la con- lo 3 se especifican los requisitos
referida orden del Ministerio de
tinuidad de las prestaciones al mínimos que deben observarse en
Sanidad, es la constituida por la con-
paciente dado de alta, bien sea por su confección (tabla 4).
signación en el propio centro asis-
otros niveles de atención o en otros
Si por algún motivo faltaren datos tencial de una copia del parte de
hospitales.
para entregar el informe de alta que alta, el cual se conservará con el res-
to de la historia clínica al ser real-
mente el documento que propia-
Tabla 4 mente la finalizará.
Orden de 6 de septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad por la que se regula El requisito de la firma del pacien-
la obligatoriedad del informe de alta te en el supuesto del alta volun-
Artículo 3. Los requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta serán:
taria fue objeto de valoración en
el Módulo II en lo tocante al tema
1. Estar escrito a máquina o con letra claramente inteligible.
del consentimiento (derecho de par-
2. Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial: ticipación) y de los deberes del usua-
a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono. rio del Sistema Nacional de Salud.
b) Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencial o servicio
clínico que dé el alta.
En este tipo de supuesto, el conte-
c) Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable. nido se modifica sustancialmente,
debiendo incluirse de manera espe-
3. Referidos a la identificación del paciente:
cífica y concreta la identificación del
a) Número de historia clínica del paciente y número de registro de entrada. peticionario del alta, la indicación
b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente, diferenciando
del tratamiento propuesto y la expli-
sexo masculino (m) o femenino (f).
c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente. cación de su justificación, así como
la matización respecto de la exen-
4. Referidos al proceso asistencial:
ción de responsabilidad por parte
a) Día, mes y año de admisión. del centro (tabla 5).
b) Día, mes y año de alta.
c) Motivo del alta: por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento o
traslado a otro centro para diagnóstico y/o tratamiento. Parte de lesiones
d) Motivo inmediato del ingreso.
e) Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente. Tal y como ya recogimos en el tema
f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su dedicado al «Auxilio médico asis-
caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el tencial a la Administración de Jus-
seguimiento de la evolución del enfermo. En caso de fallecimiento, si se ticia» del Módulo I, los artículos 262
hubiera realizado necropsia, se expondrán los hallazgos más significativos de y 355 de la Ley de Enjuiciamiento
está, en un apartado específico.
g) Diagnóstico principal.
Criminal matizaban claramente el
h) Otros diagnósticos, en su caso. deber del médico de denunciar deli-
i) Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, en su caso. En caso de parto, se tos públicos que conociere en el
especificará para cada producto de la concepción su peso al nacer, sexo y ejercicio de su cargo, utilizando para
estado natal del recién nacido. ello el documento médico-legal por
j) Otros procedimientos significativos, en su caso.
excelencia que ahora pasamos a ana-
k) Recomendaciones terapéuticas.
lizar (tabla 6).
 Información médica escrita y documentación médico-legal
19

dades recogidas en la LECrim. en

Tabla 5 relación con nuestro colectivo pro-
Modelo de parte de alta voluntaria fesional.
En el centro asistencial de………………, con fecha………………., se da el alta a
D…………………………………………………………………………………............, Se convierte así el facultativo en uno
a petición de (nombre y parentesco)……………………………………………………, de los colaboradores, auxiliadores,
en contra de la opinión del médico que suscribe, que estima debe continuar el tratamiento indispensables del juzgador en rela-
(hospitalización) por……………………………………………............................... ción con la persecución de este tipo
…………………………………………………………………………………………….
de comportamientos criminales, al
y habiéndose advertido al peticionario que esta Institución queda exenta de
responsabilidad por las consecuencias que se deriven de esta alta, así como se le han actuar como comunicador primario
hecho presente los perjuicios que pueden irrogarse al enfermo. del hecho de que se trate, ponien-
do a su disposición aquella infor-
Y para que conste, se extiende este documento.
mación relativa a las prestaciones
Firma del peticionario. Firma del médico responsable. sanitarias practicadas, que le per-
mitan adoptar las medidas proce-
Firma del director del centro. sales que se estimen oportunas e
indicadas a las características del
suceso traumático que ha dado lugar
a aquella actuación facultativa (cali-
ficación legal de los hechos impu-
Tabla 6 tados); es decir, que posibiliten su
Justificación legal del parte judicial de lesiones correcto enjuiciamiento y resolución
Ley de Enjuiciamiento Criminal, de 14 de septiembre de 1882. legal.
Artículo 262. «Aquellos que, por razón de su cargo, profesión u oficio, tuvieren Junto con las disposiciones de la
noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo
referida Ley de Enjuiciamiento Cri-
inmediatamente al Ministerio Fiscal, Tribunal competente, juez de
Instrucción, y, en su defecto, al municipal o funcionario de policía más minal no debe olvidarse el derecho
próximo al sitio, si se trataré de un delito flagrante». del paciente a la constancia escri-
Artículo 355. «Si el hecho criminal que motivare la formación de una causa
ta de su proceso asistencial, reco-
cualquiera consistiere en lesiones, los médicos que asistieren al herido nocido tanto desde la perspectiva
están obligados a dar parte de su estado y su adelanto en los períodos legal (LRAP-02) como desde la deon-
que se les señalen, e inmediatamente que ocurra cualquier novedad que tológica (CEDM-99).
merezca ser puesta en conocimiento del juez instructor».
Resulta del todo necesario que el
parte judicial de lesiones sea uno de
La motivación del mismo ha de La repercusión jurídica de estos los elementos de trabajo habituales
entenderse en virtud de que en la hechos requerirá la intervención de de la consulta de Atención Primaria,
sistemática diaria nuestros juzgados jueces y fiscales en cuanto a la que permita actuar con seguridad
y tribunales cuentan con el aseso- determinación de la responsabilidad y agilidad en la pronta resolución de
ramiento científico pericial de los del autor y la imposición de la medi- cuestiones forenses propias de este
médicos forenses adscritos a los mis- da penal o civil que fuere aplica- tipo de acontecimientos relativos
mos; si bien, existen determinados ble, y es por ello por lo que el facul- a las lesiones como infracción penal;
sucesos que menoscaban la inte- tativo que atiende al sujeto pasivo substrato de la necesaria comuni-
gridad física y/o psíquica, de los de la acción causante del daño ha cación entre ambas Administracio-
cuales el inicial conocedor es efec- de cumplir con la obligación legal nes, que posibilite evitar dilaciones
tivamente el médico asistencial, con impuesta a todo ciudadano de con- injustificadas en la remisión de la
especial relevancia en Atención Pri- tribuir a la persecución de conduc- información clínica necesaria,
maria. tas delictivas, con las particulari- fomentándose, en definitiva, la tan
 20
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
deseada y buscada calidad asisten-
cial en el servicio prestado al usua-
rio de ambos servicios públicos.
La lesión, según el clásico concep-
to forense, quedaría definida como
todo menoscabo de la integridad
psíquica o física del individuo,
incluidas las alteraciones anatómi-
cas y funcionales, utilizando para
ello cualquier medio o procedi-
miento, bien sea de naturaleza
mecánica (automóviles, armas), físi-
ca (temperatura), química (xeno-
bióticos) o incluso biológica (infec-
ciones).
Desde la perspectiva legal penoló-
gica, esta afección puede ser con-
siderada como delito (artículos 147
a 156 del Código Penal) o bien como
falta (artículos 617 y 621), en vir-
tud de parámetros tales como los
medios utilizados en su provocación,
la edad de la víctima, la naturaleza
específica del daño, etc.
Siendo precisamente estos supues-
tos tipificados penalmente, aquéllos
de los que se deberá informar a la
Justicia cuando pudiere existir una
tercera persona responsable de las
consecuencias lesivas; es decir,
cuando se trate de un hecho crimi-
nal en el sentido de perseguible
legalmente; en conclusión, con
Tabla 7
Tipos de lesiones imputables a tercera persona
Accidentes
Tráfico (incluidos atropellos)
Deportivo
Laboral
Otros
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
repercusión jurídica (conductas cri-
minales).
Así, los sucesos violentos que
deben ser comunicados mediante
este medio documental son los
expuestos en la tabla 7.
Debe tenerse en cuenta que la recep-
ción de este parte en el Juzgado
conllevará el inicio de un procedi-
miento judicial encaminado a escla-
recer los hechos ocurridos, pudien-
do la víctima renunciar a las acciones
legales pertinentes si así lo consi-
derara oportuno.
En el supuesto de lesiones de etio-
logía no completamente aclarada
(sospechosa de criminalidad en su
más amplio y heterogéneo sentido),
la investigación policial y judicial
del caso pudiere dilucidar y descu-
brir situaciones de violencia cróni-
ca silenciada por el paciente.
La misión encomendada al médico,
en verdad, no abarca esta faceta más
policial (es por ello por lo que no
incluimos en nuestro modelo un epí-
grafe dedicado a «personas que han
presenciado el hecho» ni al «autor
de las lesiones»); si bien, su eva-
cuación y traslado a la instancia per-
tinente resulta esencial a los fines
perseguidos.
Agresiones
Todo tipo
Una vez más, la denominada «misión
social del facultativo» se muestra
con claridad meridiana en su acti-
vidad diaria.
En cuanto a su contenido ha de
entenderse, en primera instancia, la
incuestionable importancia judi-
cial y forense de su adecuada,
correcta y completa confección.
Este elemento de redacción es cier-
tamente la primera constatación
material de las referidas lesiones, la
inicial declaración de ciencia, la
prueba futura de un hecho médico-
biológico violento pasado, que úni-
camente podrá reconstruirse y estu-
diarse en base a su contenido y al
testimonio de las personas partici-
pantes en el suceso.
Se constituye así en el único ele-
mento objetivo disponible para
retrotraernos al momento de aque-
lla primera asistencia y realizar la
valoración pericial del daño corpo-
ral sufrido.
Esta especial actuación forense cul-
minará con la emisión de un infor-
me de valoración del daño corporal
dirigido al juez (informe de Sani-
dad), a través del cual se pondrán
a su disposición aquellos elementos
médicos que resulten fundamenta-
les para conseguir su comprensión
del caso; la base científica sobre la
Otros
Animales domésticos
Intoxicaciones
Aborto clandestino

cual se fundamentará la calificación
penal del hecho enjuiciado en fun-
ción de la etiología, consecuencias
lesivas, tratamiento, tiempo de cura-
ción, de impedimento y de hospi-
talización y secuelas residuales.
No siendo de extrañar que al reali-
zar este estudio ya no existan lesio-
nes evidenciables (ni siquiera estig-
mas secuelínicos derivados de las
mismas), el parte judicial de lesio-
nes es el exclusivo elemento docu-
mental del cuadro lesivo sufrido,
radicando aquí la esencia de su cali-
ficación como documento médico-
legal por excelencia.
Con todo ello, una vez conocidos los
apartados del informe forense, los
datos que siempre resultan de obli-
gada cumplimentación en el parte
médico abarcarán la identificación
del recurso sanitario actuante, la
secuencia cronológica de la asis-
tencia prestada, la filiación del peti-
cionario del servicio, las caracte-
rísticas de la demanda facultativa
y la prestación realizada (tabla 8).
De todos ellos, el más importante,
sin duda alguna, es el dedicado a los
hallazgos exploratorios.
En la descripción de las lesiones (si
es que existen, teniendo presente
que la valoración puede concluir con
la consignación de la no evidencia
de signo traumático alguno, reco-
giendo únicamente los síntomas
manifestados por el reconocido), se
incluirán los criterios clásicos de la
pericia forense: el cualitativo, el
cuantitativo, el morfológico, el cro-
nológico y el topográfico (tabla 9).
En relación con la secuencia crono-
lógica de la demanda, no resulta en
nada infrecuente que el lesionado
Información médica escrita y documentación médico-legal
21
Tabla 8
Apartados del parte de lesiones
Recurso sanitario
• Centro asistencial.
• Médico responsable (nombre y número de colegiado).
Asistencia (secuencia cronológica)
• Fecha de la demanda de atención clínica (dd/mm/aa).
• Hora de la demanda de atención clínica.
Filiación del paciente
• Nombre y apellidos, edad y sexo.
• DNI.
• Domicilio (calle y localidad).
• Teléfono.
Características de la demanda asistencial
• Motivo de consulta (etiología referida por el paciente).
• Momento (hora) y lugar del suceso.
• Resultado de la exploración realizada (descripción de lesiones evidenciadas).
• Esquema corporal (y/o fotografías).
Prestación realizada
• Asistencia prestada (técnicas diagnósticas y terapéuticas).
• Medidas recomendadas al alta.
• Pronóstico (salvo complicaciones).
Tabla 9
Criterios de la descripción de lesiones
Criterio cualitativo Naturaleza de la lesión (tipo: eritema, equímosis, petequia,
hematoma, herida —incisa, punzante, contusa—, esguince,
luxación, fractura, quemadura).
Criterio cuantitativo Gravedad de la clínica producida, incluyendo la cuantificación
propiamente dicha (cantidad, número) y su extensión
(medidas).
Criterio morfológico Forma y disposición estructural de la lesión.
Criterio cronológico Relaciona el período de latencia entre la concurrencia de la
causa y la aparición del daño.
A efectos de descripción de lesiones se limita a consignar la
antigüedad de las mismas (coloración, costrificación y
cicatrización).
Criterio topográfico Localización anatómica del hecho lesivo, región corporal
específica donde asienta la causa y la situación exacta de la
lesión; localización anatómica concreta.
acuda al centro médico con cierto Esto planteará dificultades de dife-
tiempo de retraso respecto del rente complejidad en cuanto a esta-
momento concreto del suceso. blecer con certeza la relación de cau-
 22
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
salidad entre lo denunciado y las evi-
dencias del reconocimiento, radi-
cando aquí la justificación de extre-
mar las precauciones en lo referente
a la descripción pormenorizada de
lo referido por el paciente y de lo
observado por el médico.
El caso particular y específico de la
violencia de género es objeto de aná-
lisis en otro tema de este curso,
siendo en ese momento cuando tra-
taremos las particularidades de su
parte judicial específico, depen-
diente de la multitud de protoco-
los de actuación y respuesta dispo-
nibles.
El redactor de este documento
médico-legal evidentemente no
puede ser otro distinto que el facul-
tativo que atiende a la víctima de
las lesiones, siendo ésta una obli-
gación que no resulta susceptible de
derivación a ningún otro profesio-
nal sanitario.
Si las circunstancias así lo aconse-
jasen (agresividad del paciente, sos-
pecha de simulación), pudiere resul-
tar operativa la firma del parte por
dos facultativos o bien por el médi-
co y el ATS que hubieren estado pre-
sentes.
La objetividad, ya ensalzada como
cualidad deseable, quedará así
garantizada frente a ulteriores
reclamaciones.
Si bien ya hemos explicado que será
el médico forense quien informará
al juzgado o tribunal sobre las con-
secuencias biológicas del evento
delictuoso, en función del estudio
de este parte facultativo, y de la pro-
pia valoración personal de la vícti-
ma realizada en dependencias judi-
ciales, en algunos supuestos puede
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
darse la circunstancia de que el
médico asistencial emisor del mis-
mo sea citado para comparecer como
testigo en el acto del juicio oral o
previamente durante la instrucción,
para proceder a la ratificación de su
contenido.
Recordemos que, tal y como ya reco-
gimos en el tema dedicado al «Auxi-
lio a la Administración de Justicia»
del Módulo I, que tal denominación
de testigo se adquiría no por haber
presenciado el episodio violento en
cuestión, sino por prestar testimo-
nio ante un juez, por declarar lo que
se supiere sobre lo que se sea pre-
guntado; en nuestro caso, sobre la
prestación sanitaria realizada a efec-
tos de diagnóstico y tratamiento.
Ésta es la única obligación derivada
de su redacción, quedando el resto
de las cuestiones encomendadas al
propio médico legista.
El destinatario del parte judicial,
además de ser el juez instructor (el
juzgado de guardia en el momento
de requerirse la asistencia sanita-
ria), también lo será el paciente y el
mismo centro médico.
Con ello, tres son los impresos que
han de realizarse, dado que el reco-
nocido tiene el derecho de obtener
copia de los datos obrantes en su
historia clínica, resultando que el
parte en cuestión es uno de sus ele-
mentos integrantes, como el resto
de los documentos obtenidos en la
asistencia prestada al paciente por
cualquier motivo sanitario, lo cual
en sí mismo justifica su consigna-
ción en el centro de salud.
El documento entregado a la vícti-
ma puede sustituirse por un infor-
me de asistencia urgente, siempre
y cuando se respete la coinciden-
cia absoluta de los hallazgos des-
critos, evitándose así problemas
posteriores a nivel del estudio foren-
se y judicial.
El destinado al órgano judicial será
remitido utilizando los medios que
resulten idóneos en cuanto a sal-
vaguardar la confidencialidad que
debe observarse respecto del acce-
so de terceras personas no autori-
zadas a su contenido.
En relación con esta copia, y con
el fin de agilizar el trámite de recep-
ción, la Ley 38/2002, de 24 de octu-
bre, de reforma parcial de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal, sobre pro-
cedimiento para el enjuiciamiento
rápido e inmediato de determinados
delitos y faltas y de modificación del
procedimiento abreviado («Ley de
Juicios Rápidos»), establece en su
artículo 796.1.1.ª que «la Policía
Judicial solicitará del facultativo o
personal sanitario que atendiere al
ofendido copia del informe relativo a
la asistencia prestada para su unión
al atestado policial», no suponien-
do la entrega del parte una inob-
servancia del deber de sigilo profe-
sional, tratándose de un claro
ejemplo de secreto derivado (con-
secuencia del inevitable conoci-
miento de profesionales no involu-
crados en el propio proceso
diagnóstico-terapéutico).
La problemática médico-legal refe-
rente a este tipo concreto de docu-
mento incluye, efectivamente, los
supuestos del secreto profesional,
la conducta punible de omisión del
deber de perseguir delitos y la simu-
lación de lesiones.
*Es motivo de discusión y debate en
diferentes ámbitos médicos y jurí-

dicos la cuestión relativa a la obli-
gación del facultativo de respetar el
derecho a la intimidad de la vícti-
ma de una lesión constitutiva de
delito o falta, en cuanto que su reve-
lación mediante su descripción en
un parte dirigido al juzgado pudie-
re vulnerar la confidencialidad debi-
da a todos aquellos datos relativos
a la salud del usuario del Sistema
Nacional de Salud y a su interacción
con el mismo.
La corriente doctrinal más amplia-
mente aceptada, por lo acertado de
su planteamiento y fundamentación,
es la de considerar que la naturale-
za delictuosa del suceso en cuestión,
exime al médico de su obligación de
guardar secreto, quedando ampa-
rado por el contenido de los ya refe-
ridos artículos 262 y 355 de la
LECrim.
La óptica deontológica de la res-
tricción del secreto en casos de esta
naturaleza queda recogida en el ar-
tículo 16.1 del CEDM-99 (tabla 10).
*Entronca esta afirmación con la
segunda de las cuestiones médico-
legales referente a la no evacuación
del parte, aun a sabiendas de que
nos encontramos, sin ningún géne-
ro de duda, ante una lesión legal-
mente trascendente.
El artículo 408 del Código Penal tipi-
fica que «la autoridad o funciona-
rio que, faltando a la obligación de
su cargo, dejare intencionadamente
de promover la persecución de los
delitos de los que tenga noticia o de
sus responsables, incurrirá en la pena
de inhabilitación especial para
empleo o cargo público por tiempo
de seis meses a dos años; precepto
éste que resultaría aplicable al
supuesto que exponemos.
Información médica escrita y documentación médico-legal
23
Tabla 10
Fundamento deontológico de la revelación de secreto por conocimiento
de delitos y faltas en el ejercicio del cargo
*CEDM-99. Artículo 16.1:
«Con discreción, exclusivamente ante quien tenga que hacerlo, en sus justos y
restringidos límites y, si lo estimara necesario, solicitando el asesoramiento del Colegio,
el médico podrá revelar el secreto en los siguientes casos:
a) Por imperativo legal.
d) Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al propio paciente o a otras persona, o a
un peligro colectivo».
Tabla 11
Acusación y denuncias falsas, simulación de delitos y falso testimonio
*Código Penal (1995).
*Artículo 456.1. «Los que, con conocimiento de su falsedad o temerario desprecio
hacia la verdad, imputaren a alguna persona hechos que, de ser
ciertos, constituirían infracción penal, si esta imputación se hiciera
ante funcionario judicial o administrativo que tenga el deber de
proceder a su averiguación, serán sancionados…».
*Artículo 457. «El que, ante alguno de los funcionarios señalados en el anterior,
simulare ser responsable o víctima de una infracción penal o
denunciare una inexistente, provocando actuaciones procesales, será
castigado…».
*Artículo 458.1. «El testigo que faltare a la verdad en su testimonio en causa judicial
será castigado…».
*Artículo 459. «Las penas de los precedentes se impondrán en su mitad superior a
los peritos o intérpretes que faltaren a la verdad maliciosamente en
su dictamen o traducción, los cuales serán, además, castigados con
la pena de inhabilitación especial para profesión u oficio, empleo o
cargo público, por tiempo de seis a doce años».
*Artículo 460. «El testigo, perito o intérprete, sin faltar sustancialmente a la
verdad, la alterare con reticencias, inexactitudes o silenciando hechos
o datos relevantes que le fueran conocidos, será castigado…».
*Artículo 461.1. «El que presentare a sabiendas testigos falsos o peritos o intérpretes
mendaces será castigado con las mismas penas que para ellos se
establecen en los anteriores».
*Artículo 462. «Quedará exento de pena el que, habiendo prestado un falso
testimonio en causa criminal, se retracte en tiempo y forma,
manifestando la verdad para que surta efecto antes de que se dicte
sentencia en el proceso de que se trate. Si a consecuencia del falso
testimonio se hubiese producido la privación de libertad, se
impondrán las penas correspondientes inferiores en grado».
 24

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria

*Por último, no podemos concluir
este tema sin matizar de nuevo la
necesidad de objetividad en la
redacción, con relación al desen-
mascaramientos de simuladores en
nuestras consultas.
El tema de la simulación y la disi-
mulación constituye uno de los capí-
tulos básicos y fundamentales en
la actividad diaria del médico foren-
se, principalmente en el campo de
la valoración del daño corporal en
el orden Penal, Civil y Social del
Derecho.
Esta actitud del usuario se ve
fomentada y potenciada por la apli-
cación de leyes de protección fren-
te a accidentes de tráfico, de tra-
bajo, pólizas de seguros, etc.,
siendo así un fenómeno creciente,
responsable en gran medida del
mantenimiento de las denominadas
«bolsas de fraude» (gastos médi-
cos y farmacéuticos, hospitalarios
y de diagnóstico, de incapacidad
temporal, de secuelas permanen-
tes, de descenso de productividad,
de sustituciones, cotizaciones
dobles…).
Se convierte así el facultativo en un
verdadero defensor de la verdad en
la lucha contra el parasitismo social
que constituyen estos comporta-
mientos insolidarios del individuo
frente a la colectividad.
Sin olvidar nuestro carácter emi-
nentemente humanista y científico,
inseparable de la profesión, no debe-
mos dejarnos arrastrar por los deseos
explotadores de algunos, no pacien-
tes, si no verdaderos consumidores
de prestaciones sanitarias.
Son los artículos 456 y 457 de nues-
tro Código Penal los dedicados al
delito de «acusación y denuncias fal-
sas y simulación de delitos», reser-
vándose del 458 al 462 para el de
«falso testimonio» (tabla 11).
A pesar de toda esta exposición de
realidades, es cierto que no todo
paciente que haya sufrido un daño
susceptible de indemnización o
compensación intentará aprove-
charse al máximo de esta situación,
con lo cual el facultativo (asisten-
cial o perito) debe asistirle sin pre-
juicio alguno.

Certificados médicos
La Real Academia Española consi-
dera que el acto de certificar con-
siste en asegurar, afirmar, dar por
cierto algo, señalar con certeza la
realidad de un acontecimiento, acto
o condición.
Radicando aquí la diferencia fun-
damental respecto de los documen-
tos analizados con anterioridad; en
la exposición del informe o parte,
frente a la garantía de veracidad del
certificado.
El artículo 3 de la LRAP-02 lo define
como la «declaración escrita de un
médico que da fe del estado de salud
de una persona en un determinado
momento», entendiendo que dar fe
no se sino el dar confianza respec-
to de la autenticidad, certeza y rea-
lidad de algo.
Se entiende así fácilmente la tras-
cendencia legal de la acción de cer-
tificar, en cuanto a ratificar la ver-
dad, dar fe, de la realidad de lo
consignado por escrito, el suple-
mento testimonial de garantía y
compromiso, y las repercusiones
jurídicas que de ello se deriven a
nivel penal, civil o colegial.
La certificación médica es un acto
profesional extremadamente serio e
importante, de cuyas consecuencias
deberían ser ilustrados de manera
completa tanto su redactor como su
peticionario.
Certificar es una de las más impor-
tantes funciones que la sociedad le
ha asignado al médico, en virtud de
su competencia exclusiva para cons-
tatar y juzgar determinados hechos.
Nadie, sino el médico, disfruta de ese
Información médica escrita y documentación médico-legal
notable privilegio, que entraña fuer-
tes responsabilidades: de justicia,
honradez, veracidad e independencia.
Y es que, en verdad, son muchas las
circunstancias sociales en las que es
necesario disponer de un testimo-
nio cierto, verídico y preciso de la
situación de salud y enfermedad de
los ciudadanos.
La obligación de certificar veraz-
mente queda confirmada por la
penalización del certificado falso
que establecen los Estatutos Gene-
rales de la OMC, como falta disci-
plinaria grave «la emisión de infor-
mes o expedición de certificados con
falta a la verdad» (artículo 64.3.e),
castigada con la «suspensión del
ejercicio profesional por tiempo infe-
rior a una año» (artículo 65.4).
En este mismo sentido, cabe recor-
dar lo explicado en el tema del Módu-
lo I correspondiente al Código de Éti-
ca y Código Penal, dedicando este
último sus artículos 397 y 398 al deli-
to de falsificación de certificados
(sección 3.ª del capítulo II. «De las
falsedades documentales»).
La justificación deontológica y
legal del mismo la encontramos, una
vez más, en los textos básicos a estos
efectos, el CEDM-99 y la LRAP-02.
En el primero de ellos, su artículo
11.1 recoge que «es derecho del
paciente obtener un certificado médi-
co o informe realizado por el médi-
co que le ha atendido, relativo a su
estado de salud o enfermedad o sobre
la asistencia prestada. Su conteni-
do será auténtico y veraz y será entre-
gado únicamente al paciente o a la
persona por él autorizada».
25
Es el título VI de los Estatutos Gene-
rales de la OMC de 1980, el dedica-
do a sus particularidades.
Este aspecto de la práctica clínica
ha sido retomado en la última Decla-
ración de la Comisión Central de
Deontología, Derecho Médico y Visa-
do de la OMC, aprobada por el ple-
no del Consejo General el día 26 de
enero de 2007: «declaración sobre
las cualidades del certificado médi-
co y sobre las diferencias con los par-
tes e informes médicos. Peculiarida-
des del certificado médico de
defunción», matizando la «obliga-
ción legal y social de certificar».
La LRAP-02 reconoce en su artícu-
lo 22 el derecho de todo paciente
o usuario a que «se le faciliten cer-
tificados acreditativos de su estado
de salud», los cuales serán «gratui-
tos cuando así lo establezca una dis-
posición legal o reglamentaria».
Sin embargo, como todo derecho, no
se trata de una facultad absoluta e
ilimitada.
Es el Real Decreto 1030/2006, de 15
de septiembre, por el que se estable-
ce la cartera de servicios comunes del
Sistema Nacional de Salud y el pro-
cedimiento para su utilización, el que
delimita, en su artículo 5.4, la refe-
rida evacuación de documentos médi-
co-legales en relación con la consi-
deración de que «no se incluirán en
la cartera de servicios comunes: b)
la realización de reconocimientos y
exámenes o pruebas biológicas volun-
tariamente solicitadas o realizadas por
interés de tercero».
Con ello, como vemos, el conteni-
do permitido, según el criterio más
reciente de la referida Declaración
de la OMC de 26 de enero de 2007,
 26
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
se muestra circunscrito al estado de
salud o enfermedad y a la asisten-
cia prestada, así como a situaciones
civiles (nacimiento, defunción),
dado que su finalidad no es otra que
precisamente la certificación jurí-
dica o administrativa ante terceros
de estos aspectos.
No parece prudente, sin embargo,
expedir certificados en los que se
hace constar que alguien goza de
«buena salud», resultando más indi-
cado que el médico se limite a seña-
lar que no ha observado signos pato-
lógicos en cada uno de los sistemas
que haya explorado.
En lo relativo a la certificación de
enfermedad, se señalará su natura-
leza, los datos objetivos en que ha
basado el diagnóstico y las circuns-
tancias significativas de evolución,
tratamiento o de otro tipo que sean
necesarias para que el destinatario
del certificado pueda disponer de los
necesarios elementos de juicio.
El médico certificará también acer-
ca de los cuidados que ha prestado
al paciente, enumerando con rigu-
rosa precisión el número de visitas,
la naturaleza de las exploraciones
o intervenciones practicadas o los
desplazamientos realizados.
El carácter de veracidad y exacti-
tud de los datos incluidos ya ha sido
matizado.
El deber del facultativo de certificar
no le obliga sólo ante el paciente,
sino también ante la sociedad.
El certificado médico es un docu-
mento destinado a ejercer, muchas
veces, importantes efectos, jurídi-
cos, económicos o laborales, pre-
vistos por determinados reglamen-
tos, contratos o leyes.
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
Es por ello por lo que se está obliga-
do a cerciorarse de la realidad de cada
uno de los datos que certifica, y a dis-
tinguir con nitidez y sin ambigüeda-
des entre lo que observa o ha obser-
vado en su paciente y lo que éste o
cualquier otro le puedan referir.
No es materia propia de la certifi-
cación el relato de las experiencias
subjetivas e incomprobables del
paciente, como tampoco lo son los
síntomas o comportamientos pato-
lógicos que de un desconocido son
relatados al médico.
Con el fin de establecer la diferen-
cia, se especificarán qué datos u
observaciones se han hecho por sí
mismo y cuáles ha conocido por refe-
rencia.
Es deontológicamente condenable
todo certificado en el que el facul-
tativo da a entender que un indivi-
duo, al que no ha examinado y con
el que no ha tenido relación profe-
sional alguna, padece alguna enfer-
medad, sintomatología o incapaci-
dad que le es referida por un tercero.
Debemos huir siempre de los certi-
ficados médicos de complacencia,
teniendo en cuenta que al certificar,
el médico actúa como testigo exper-
to y cualificado de la verdad ante
la sociedad y ante su paciente, y, en
calidad de tal, goza de la confian-
za de uno y otra.
Está obligado, por tanto, a juzgar si
lo que se le pide que certifique es
o no conforme con la verdad y el
Derecho, y deberá rechazar toda
petición de certificados que mani-
pulan la verdad, son falsos o poten-
cialmente injustos.
Podemos y debemos negarnos a
extender un certificado cuando no
tengamos conocimiento directo del
asunto sobre el que se nos solicita
testimonio, o cuando se nos pida
una certificación tendenciosa, por-
que oculta algún aspecto sustanti-
vo de la realidad o porque trata de
defraudar la fe pública.
El facultativo no puede olvidar que
su obligación de no hacer daño (no
maleficencia) se extiende, más allá
de sus pacientes, a otras personas
y a las instituciones sociales.
En este mismo sentido, y en con-
cordancia con la libre autodetermi-
nación del paciente, y el principio
de beneficencia, si del contenido del
dictamen pudiere derivarse algún
perjuicio para el paciente, el médi-
co deberá advertírselo (al menos
éste es el planteamiento deontoló-
gico, no siempre compatible con la
realidad legal y social de la comu-
nidad actual).
No se deben incluir en los certifi-
cados o informes médicos valora-
ciones deontológicas o jurídicas de
los hechos constatados, ni valora-
ciones críticas sobre la actuación de
los profesionales que han interve-
nido, resultando del todo reproba-
bles las expresiones que pudieran
desacreditar o desprestigiar a otros
médicos.
En lo tocante a la sistemática de
redacción, con el fin de potenciar
este carácter de oficialidad plena
(condición social y pública) que se
le confiere al certificado, el artícu-
lo 58 de los Estatutos Generales de
la OMC establece que es precisa-
mente su Consejo General el único
organismo legitimado para editar y
distribuir los impresos en que han
de extenderse.

En este modelo se incluirá el sello
del Colegio de Médicos de la pro-
vincia, como refrendo de su auten-
ticidad.
Sus apartados se adaptan perfec-
tamente a las tres partes del enca-
bezamiento, cuerpo y fórmula final,
incluyendo una nota a pie de pági-
na (tabla 12).
La Ley puede autorizar otro tipo de
impresos diferentes de los de la OMC,
tales como los denominados a nivel
autonómico «documentos acredita-
tivos del estado de salud»; si bien,
éstos sólo tendrán validez (en sen-
tido estricto) para su presentación
ante instancias de esta naturaleza.
Siendo uno más de los integrantes
de la historia clínica, también en
este caso, resultará cuanto menos
prudente guardar una copia del cer-
tificado en el propio centro asis-
tencial.
La expedición de certificados es gra-
tuita; si bien, en el ámbito de la
asistencia privada se percibirán,
cuando proceda, los honorarios que
se fijen por los actos médicos y res-
tantes operaciones que tengan que
realizarse para poder evacuarlo.
En cuanto al emisor, los requisitos
de certeza técnica exigen la eva-
cuación directa y personal por el
médico, quien ha confirmado la
situación clínica del paciente.
Con relación al receptor, el certifi-
cado se extiende siempre a petición
de la parte interesada, entendiendo
por tal al paciente, a la persona a la
que el paciente autoriza por escrito
o al representante legal acreditado.
En el caso de enfermos incapacitados,
podrá solicitar certificados el familiar
27
Información médica escrita y documentación médico-legal
que ostente su representación; si fue- tará su destino particular y concre-
ran menores de edad, lo harán sus to («Para que así conste donde con-
padres o representantes legales. Si el venga…»), deberá valorar que pudie-
menor ha cumplido 16 años o está ren ser presentados ante instancias
emancipado, regirán las reglas que se o personas diferentes de las indica-
aplican a los mayores de edad, das por el solicitante, surtiendo efec-
siguiendo los requisitos del consen- tos distintos para los que fueron inte-
timiento informado por representa- resados, lo que obliga a extremar la
ción que estudiamos en el Módulo II. prudencia tanto en la forma como en
el contenido de esos documentos.
El médico no puede certificar, a peti-
ción de un tercero, que no haya reci- Ello pone de relieve, una vez más, la
bido el correspondiente poder por necesidad de seguir criterios estric-
parte del paciente, o que no esté tos de exactitud, precisión termi-
ejerciendo sobre él funciones judi- nológica y circunspección, evitan-
ciales o de tutela legítima, pues con do cualquier tipo de deformación
ello lesionaría la privacidad de aquél. complaciente o acomodaticia del
hecho médico observado.
Al certificar, se cuidará del secreto
profesional, pudiendo así ser entre- Para concluir, analizaremos los
gado únicamente al paciente o a otra aspectos médico-legales que con-
persona autorizada. Si el que soli- sideramos de mayor interés en la
citó el certificado estuviera imposi- consulta de Atención Primaria, en
bilitado para recogerlo, el médico, relación con la posibilidad de auto-
considerando prudentemente las cir- certificación, y la solicitud de cer-
cunstancias, podrá entregarlo a un tificados especiales, como serían los
pariente o allegado que considere de virginidad y los deportivos.
suficientemente cualificado.
* En lo tocante a la primera cues-
Al redactar el certificado, teniendo tión, la Comisión Central de Deon-
en cuenta que en el mismo no cons- tología de la OMC, en su declaración
Tabla 12
Redacción del certificado médico
Modelo OMC
Preámbulo • Identificación del Colegio.
• Identificación del médico.
• Identificación del centro de trabajo.
Parte expositiva «Certifico que…».
• Identidad del paciente.
• Realidad certificada.
Fórmula final «Para que así conste donde convenga».
«A instancia de…».
• Lugar y fecha.
• Firma.
Nota a pie de página Validez del soporte material.
 28

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria

de 16 de mayo de 2002, nos indica
que al coincidir en una misma per-
sona paciente y médico, se originan
tensiones éticas peculiares.
La autocertificación ha de ser una
práctica excepcional y que sólo pue-
de aplicarse a situaciones de muy
breve duración, de manera que si
el facultativo se considera enfermo
hasta el punto de no poder atender
a sus pacientes, deberá asumir ple-
namente este nuevo rol, y renunciar,
mientras dura le enfermedad, a
actuar como médico.
El buen orden social rechaza que sea
el enfermo quien autocertifique
sobre su salud para obtener la baja
laboral. Sólo en supuestos excep-
cionales, como podría ser la impo-
sibilidad de ser inmediatamente
atendido por un compañero, o en
caso de enfermedades autolimita-
das de muy breve duración, podría
admitirse la no aplicación de la cita-
da costumbre.
referida en relación con la cartera
de servicios comunes del Sistema
Nacional de Salud, de «reconoci-
mientos y exámenes o pruebas bio-
lógicas voluntariamente solicitadas
o realizadas por interés de tercero»
no incluidas en aquélla.
* En cuanto a la capacidad para prac-
ticar deporte, retomando lo que aca-
bamos de exponer, el contenido de
este tipo de peticiones queda fue-
ra de las obligaciones del faculta-
tivo de Atención Primaria.
Si bien pudiéramos plantearnos que
esta aptitud para realizar pruebas
físicas estaría englobada en la defi-
nición de salud, volviendo a aque-
lla Declaración de la OMC de 26 de
enero de 2007, recordemos que «el
médico no debe expedir un certifica-
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
do si la carencia de la competencia
específica o la falta de datos o prue-
bas no le permiten afirmar los hechos
que habrían de ser acreditados».
Como señala el Código de Londres de
la Asociación Médica Mundial, «el
médico debe certificar únicamente lo
que él haya verificado personalmen-
te», nunca deberá extender un certi-
ficado sin haber comprobado por sí
mismo cada uno de los extremos que
en él declara; en este supuesto, las
condiciones físicas que dan soporte
técnico y científico para las activi-
dades deportivas que así lo requieran.
«El documento médico debe ser refle-
jo de la honestidad de su autor… las
palabras deben ser medidas.»
Simonin.

*En referencia a los certificados de Ley 14/1886, de 25 de abril, General de Sanidad.

virginidad, cuestión ésta cada vez
más frecuente en la sociedad mul-
ticultural en la que desarrollamos
nuestra actividad, partiendo del
hecho de que es un concepto abs-
tracto donde los haya, que en sí
mismo encuentra difícil acomodo
en el concepto de salud, mucho
menos en el de enfermedad, no
pudiendo tampoco ser considerado
un estado civil, este tipo de soli-
citudes no pueden ser valoradas
dentro del deber que efectivamen-
te obliga a los médicos de la Sani-
dad pública de certificar (derecho
sólo exigible con relación a los
derechos de salud derivados del de
acceso a las prestaciones), entran-
do de lleno en la denominación ya
Código Penal (Ley Orgánica 10/1995, de 23-XI) (Ley Orgánica 15/2003, de
25-XI).
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la car-
tera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.
Ley 38/2002, de 24 de octubre, de reforma parcial de la Ley de Enjuiciamien-
to Criminal, para el enjuiciamiento rápido e inmediato de determinados deli-
tos y faltas, y de modificación del procedimiento abreviado.
Código de Ética y Deontología Médica (Comisión Central de Deontología, Dere-
cho Médico y Visado de la Organización Médica Colegial) (10-IX-99).
(Revisado a 18-II-03).
Declaración de la Comisión Central de Deontología de la OMC sobre la certifi-
cación médica, de 16 de mayo de 2002.
Declaración de la Comisión Central de Deontología de la OMC, sobre las cuali-
dades del certificado médico y sobre sus diferencias con los partes e informes
médicos. Peculiaridades del certificado de defunción, 26 de enero de 2007.
Declaración de la Comisión Central de Deontología de la OMC, sobre la auto-
certificación, 16 de mayo de 2002.

Test
1. La evacuación de los documentos médico-legales
se deriva de:
a) El derecho del paciente a la consignación por
escrito de los datos derivados de su proceso
asistencial.
b) El deber del médico de confección de la his-
toria clínica.
c) La posibilidad de que existe un proceso judi-
cial posterior.
d) Las respuestas a y b son correctas.
2. El archivo de historias clínicas de los fallecidos se
ha de conservar:
a) Hasta los seis años en los que se desestima el
derecho de los herederos.
b) Mientras que el centro sanitario siga abierto.
c) Hasta que el médico en ejercicio privado fallez-
ca.
d) Al menos cinco años y de modo indefinido mien-
tras existan fines médicos y epidemiológicos
que lo justifiquen.
3. La custodia de las historias clínicas de un centro
de salud es responsabilidad de:
a) El coordinador médico.
b) El médico de familia.
c) La unidad administrativa.
d) La gerencia.
4. La propiedad de la historia clínica es:
a) Del médico y la enfermera que la han elabora-
do.
b) Del paciente si es adulto capaz de consentir,
y si no, de su representante legal.
c) De la Administración Sanitaria.
d) De la Unidad de Admisión y Documentación Clí-
nica.
5. Se considera parte de la historia clínica:
a) Todo lo que está en la carpeta correspondien-
te al paciente.
b) Todo lo que está en la carpeta informática
correspondiente al paciente.
29
Información médica escrita y documentación médico-legal
c) Todos los datos a los que puedo acceder des-
de mi ordenador del puesto de trabajo, inclu-
yendo las pruebas complementarias a las que
llego mediante un nexo informático (link).
d) Las respuestas a y b son correctas.
6. Los comentarios subjetivos en una historia clínica:
a) No se deben incluir.
b) Se pueden y se deben hacer si son útiles, pero
cuidando que respeten al paciente y a sus fami-
liares.
c) Nunca deben ser entregados a la autoridad judi-
cial.
d) Se pueden hacer siempre que en la historia elec-
trónica los protejamos para que no puedan ser
vistos por otros.
7. El paciente tiene derecho a:
a) Obtener copia de la parte de la historia clíni-
ca que el facultativo estime relevante.
b) Visualizar in situ su historial médico.
c) Obtener copia de todos los datos de la histo-
ria sin limitaciones.
d) El derecho de acceso, además del acceso en sí
mismo, comprende la facultad de recabar copia
de la información de la historia, con la excep-
ción de las anotaciones subjetivas del médico
y de los datos de terceras personas que se esti-
men confidenciales.
8. El deber de secreto en relación con todos los docu-
mentos médico-legales obliga a:
a) Al médico.
b) Al médico, al ATS y al auxiliar de clínica.
c) A todo el personal que acceda a los mismos
en el ejercicio de sus funciones.
d) La obligación de secreto no es aplicable a estos
datos, porque el deber de custodia de la Admi-
nistración es garantía suficiente.
9. El parte de alta médica puede solicitarse:
a) Sólo por el paciente, de manera directa y per-
sonal.
b) Por el paciente y por tercera persona debida-
mente autorizada por él mismo.
c) La decisión de entrega es una competencia con-
creta de la dirección del centro.
d) Por la familia.
 30
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
10. El parte de alta médica es:
a) El documento que habilita para el alta forzosa.
b) Un parte de redacción discrecional por el facul-
tativo, según las circunstancias del caso.
c) Un derecho del paciente, que se entrega sólo
si lo solicitan expresamente por escrito.
d) El documento emitido por el médico respon-
sable en un centro sanitario, al finalizar cada
proceso asistencial de un paciente, especifi-
cando los datos de éste en un resumen de su
historia clínica.
11. En el supuesto del fallecimiento del paciente,
siguiendo los preceptos aplicables al acceso a la
historia clínica, en el parte de alta médica:
a) No deben contenerse datos referentes a la inti-
midad del paciente, a las anotaciones subje-
tivas del profesional ni a las informaciones
que afecten a la intimidad de terceras perso-
nas.
b) No se entregará a la familia si el paciente hubie-
re expresado su negativa al respecto.
c) Las respuestas a y b son correctas.
d) Ninguna de las respuestas anteriores es válida.
12. La expedición de un certificado médico falso:
a) Sólo constituye una falta administrativa san-
cionable por la institución de la que depende
el médico.
b) No es punible.
c) Queda tipificado en nuestro Código Penal como
un delito, a la par que en los Estatutos Gene-
rales de la OMC como una falta grave.
d) Puede ser considerada como delito en virtud
de su contenido y de las consecuencias de
ello.
13. El tiempo mínimo de conservación de la docu-
mentación sanitaria:
a) Depende de las normas del centro de salud con-
creto.
b) No existe un plazo definido con carácter gene-
ral.
c) Es de cinco años a computar desde la finali-
zación del proceso asistencial.
d) Es de ocho años desde el alta médica.
Medicina Legal y Deontología en la Consulta de Atención Primaria
14. El parte judicial de lesiones será evacuado:
a) Ante cualquier suceso violento del cual ten-
gamos conocimiento en el ejercicio de nues-
tra profesión.
b) Ante cualquier suceso violento del cual ten-
gamos conocimiento en el ejercicio de nues-
tra profesión, cuando el paciente lo solicite.
c) Ante cualquier suceso violento del cual ten-
gamos conocimiento en el ejercicio de nues-
tra profesión, y que sea constitutivo de un deli-
to o falta (caso criminal).
d) Cuando el juzgado de guardia lo requiera.
15. Si no se cuenta con todos los datos para evacuar
el informe de alta:
a) Se redactará uno provisional, identificado cla-
ramente como tal, el cual será sustituido por
el definitivo tras la obtención de la informa-
ción necesaria para adquirir tal cualidad.
b) No se entregará parte alguno.
c) Se esperará hasta conseguir la certeza en el
diagnóstico.
d) Ninguna de las respuestas anteriores es cierta.
16. En la historia clínica se conservará copia de:
a) El parte de alta médica.
b) El parte de alta médica y de los certificados que
pudieren extenderse.
c) Todos los informes (documentos en su senti-
do más general), incluidos los referentes a prue-
bas complementarias.
d) La respuesta c es correcta, debiendo igualmente
conservarse las pruebas de imagen realizadas.
17. La obligación de emitir partes judiciales de lesio-
nes queda específicamente recogida en:
a) La Ley de Autonomía del Paciente de 2002.
b) El Código de Ética Médica de 1999.
c) Los artículos 262 y 355 de la Ley de Enjuicia-
miento Criminal.
d) El Código Penal.
18. La importancia legal y forense del parte judicial
de lesiones se deriva de:
a) Que se constituye, en muchas ocasiones, en
el único elemento objetivo a partir del cual

podrá conocerse un hecho biológico que no
resulta reproducible de nuevo.
b) Que es una obligación, cuyo incumplimiento
está penado por la Ley.
c) Que el destinatario es el propio juez de guar-
dia.
d) Que los datos contenidos se derivan de una
agresión contra las personas.
19. En virtud del artículo 796.1.1.ª de la denominada
«Ley de Juicios Rápidos»:
a) La policía puede acceder a la totalidad de la
historia clínica del paciente.
b) El médico tiene la obligación de aportar a la
policía todos los datos clínicos que le fueren
solicitados.
31
Información médica escrita y documentación médico-legal
c) La policía judicial solicitará del facultativo, o
personal sanitario que atendiere al ofendido,
copia del informe relativo a la asistencia pres-
tada para su unión al atestado policial.
d) La autoridad judicial, ante la negativa del cen-
tro de permitir el acceso a la historia clínica,
tiene potestad para realizar una incautación
legal de la misma.
20. La certificación médica:
a) Conlleva la garantía de la veracidad y exacti-
tud de su contenido.
b) Se diferencia del informe sólo en su formato.
c) Se diferencia del parte por utilizarse el mode-
lo oficial de la OMC.
d) No es elemento de la historia clínica.
 03 CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y DEONTOLOGÍA

EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Información médica escrita
y documentación médico-legal

Sandoz Farmacéutica, S.A.

Centro Empresarial Osa Mayor
Av. Osa Mayor 4, Área D
28023 Aravaca - Madrid
Tel. 902 11 87 61

www.webgenericos.com a Novartis company

 04 CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y DEONTOLOGÍA

EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Incidencias médico-legales urgentes

Sandoz Farmacéutica, S.A.

Centro Empresarial Osa Mayor
Av. Osa Mayor 4, Área D
28023 Aravaca - Madrid
Tel. 902 11 87 61

www.webgenericos.com a Novartis company

04
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y
DEONTOLOGÍA
EN LA CONSULTA DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Incidencias médico-legales urgentes

Autores:
ANTONIO HIDALGO CARBALLAL
Médico forense
ANA DE SANTIAGO NOCITO
Médico de Atención Primaria
JULIA GONZÁLEZ PERNÍA
Jurista

Actividad acreditada por la Comisión

de Formación Continuada del MSyC con 3,5 créditos
(para todo el curso)
 ÍNDICE

Presentaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4, 5
ÍNDICE GENERAL
MÓDULO 1
Agresiones a la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
El facultativo, la deontología y la ley
• Atención Primaria, Código de Ética Médica Atentados contra la integridad sexual . . . . . . . . . . . . . . . . 11
y Código Penal
• Auxilio médico asistencial a la Administración Aborto clandestino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
de Justicia
• Responsabilidad profesional médica
Internamiento psiquiátrico involuntario . . . . . . . . . . . . . . . 17
MÓDULO 2
Binomio derecho-deber en la relación médico- Cadáveres judiciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
paciente
• Ley reguladora de la autonomía del paciente. Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Introducción
• Derecho a la información
• Derecho a la participación
• Derecho a la confidencialidad
• Deberes del enfermo. Violencia en la consulta

MÓDULO 3
Información clínica escrita y documentación
médico-legal
• Documentos médico-legales. Introducción
• Historias clínicas
• Partes médicos. Parte de alta médica.
Parte judicial de lesiones
• Certificados médicos

MÓDULO 4
Incidencias médico-legales urgentes
© IM&C, S.A.rnational Marketing & Communication, S.A. • Agresiones a la mujer
Alberto Alcocer, 13, 1.º D • Atentados contra la integridad sexual
28036 Madrid • Aborto clandestino
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73 • Internamiento psiquiátrico involuntario
imc@imc-sa.es
• Cadáveres judiciales
ISBN: 978-84-690-4135-2
Depósito legal: M-8195-2007 MÓDULO 5
Problemas deontológicos y forenses del enfermo
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede menor de edad
ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico • Derechos y deberes del menor ante la Medicina
o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de española
recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular
• Maltrato a la infancia
del copyright.
4 5
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
PRESENTACIÓN
a Atención Primaria está plagada de situaciones clínicas diversas donde la pericia y el buen hacer
L del profesional son fundamentales para la correcta consecución de las acciones. Todas las acciones
médicas, debido a la trascendencia no sólo sanitaria y personal, sino incluso social y legal que tienen,
deben ser resueltas con las garantías legales adecuadas de acorde con el derecho sanitario, los princi-
pios deontológicos de la profesión y los valores profesionales de la misma; por todo ello, la formación
en áreas de conocimiento importantes, como la Medicina legal, la Deontología y la Bioética, es de vital
importancia para el correcto desarrollo de la profesión médica. Sin embargo, sorprende contemplar qué
pocas horas lectivas se dedican a estas materias, no sólo en el pregrado, sino durante la residencia y en
los programas curriculares de los profesionales en ejercicio.
El curso de Medicina legal viene a cubrir un hueco fundamental donde los profesionales jóvenes, por
desconocimiento, y los veteranos, por una práctica en muchos casos viciada, acometen acciones que
no son del todo correctas desde la perspectiva del Derecho sanitario. Temas de gran importancia y apli-
cación clínica práctica, como la responsabilidad médica, la ley de autonomía del paciente, la receta,
los documentos oficiales de la consulta, el secreto profesional, la objeción de conciencia y muchos
más, son tratados con rigor y a la vez con simplicidad y pragmatismo. Por todo ello, este curso es de
gran interés, tanto para los residentes de Medicina de familia como para los médicos ya formados que
tenemos que revisar conceptos y actuaciones.
Julio Zarco Rodríguez
Presidente Nacional de SEMERGEN
Incidencias médico-legales urgentes
PRESENTACIÓN
no de los aspectos más temidos, por desconocidos, de la práctica clínica asistencial es el relativo
U al contacto del médico con la Administración de Justicia en las distintas ramas del Derecho.
La adecuada sistemática de trabajo en relación a los aspectos legales de la asistencia sanitaria requie-
re un conocimiento básico de aquellos elementos instrumentales que le resulten útiles al médico para
solucionar las diferentes cuestiones que pudieran planteársele en este campo.
Clásicamente, dentro de los diferentes programas formativos de la Licenciatura en Medicina y Cirugía, la
ciencia legal y forense ha quedado dedicada al aspecto más teórico y clásico de la misma (ahorcaduras,
intoxicaciones por metales pesados…), derivándose de ello una importante limitación en relación a su
aplicación a la actividad sanitaria diaria y la subsiguiente falta de interés por parte del facultativo.
La realidad actual nos muestra una situación totalmente contraria, poniéndose de manifiesto constan-
temente la estrecha relación existente entre el Derecho y la Medicina, entre los juzgados y los médicos,
quienes en no pocas ocasiones se constituyen en verdaderos auxiliadores necesarios de la Administra-
ción de Justicia en temas tan numerosos y variados como la emisión de partes de lesiones y otros
documentos médico-legales, los internamientos psiquiátricos involuntarios, la atención a detenidos en
dependencias policiales, la violencia contra la mujer, el niño y el anciano, los fallecimientos en cir-
cunstancias particulares, etc.
El médico asistencial, como primer conocedor de sucesos tan variados como los expuestos, adquiere un
papel relevante e importantísimo en la adecuada resolución de éstos, convirtiéndose así en el inicial
comunicador de los mismos al juzgador, haciéndose imprescindible tener unas nociones básicas, claras
y concretas en cuanto a los matices forenses y éticos implicados que le permitan establecer una comu-
nicación fluida con los diferentes profesionales involucrados, actuando con seguridad y decisión, mos-
trándose competente y prudente, utilizando racionalmente los recursos personales y materiales dispo-
nibles, evitando dilaciones innecesarias tanto en Sanidad como en Justicia, incluyendo, en definitiva,
la deliberación legal y ética en la clínica.
Esta rama del saber se extiende así más allá de la típica actuación del médico forense en relación a la
Tanatología, quedando patente la implicación de la Medicina asistencial en los Tribunales y el necesa-
rio entendimiento entre aquél y los médicos de Atención Primaria en cuanto al trabajo en equipo que
de manera indefectible habrá de realizarse en ciertos supuestos en los que igualmente intervendrán
jueces, fiscales, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, Asuntos Sociales y otros.
El presente curso tiene como objetivo primario responder a las cuestiones de índole legal y deontológi-
co que más frecuentemente se plantean en la consulta diaria de Atención Primaria, estableciendo las
pautas de actuación indicadas al caso en función del marco normativo aplicable y las estrategias de abor-
daje que resulten útiles según la situación concreta, afianzando la actuación del profesional, evitándo-
se con ello conductas inadecuadas de las cuales pudiera derivarse algún tipo de responsabilidad, sien-
do precisamente éste uno de los principales motivos del rechazo inicial que la Medicina legal y forense
provoca en el colectivo sanitario.
Antonio Hidalgo Carballal
Director del curso

Agresiones a la mujer
Con el fin de sensibilizarnos e invo-
lucrarnos, en la medida en que ello
nos puede ser exigido, en uno de los
problemas más acuciantes de la
sociedad actual, no podíamos dejar
de incluir en esta actividad de for-
mación continuada un capítulo dedi-
cado al diagnóstico de la violencia
contra la mujer y su tratamiento
forense.
Diagnóstico, que entroncando con
las premisas más básicas de la Medi-
cina Preventiva, incluirá esta espe-
cial visión de futuro del facultativo
en cuanto a intentar que no le pase
desapercibido la realidad que del
todo estamos seguros está siendo
padecida por algunas de sus pacien-
tes, en mayor o menor grado.
Y es que, apartándonos de tópicos
conocidos sobradamente, hemos de
reconocer que este problema de salud
se presenta de manera general en
toda la comunidad, sin excepciones.
Efectivamente, ya en el año 1996,
en la Asamblea General de la Orga-
nización Mundial de la Salud, cele-
brada en Melbourne, en la resolución
49.2 se consideró la violencia como
tal problema, prestándose especial
atención a las consecuencias socia-
les de la victimización de la mujer.
La violencia entendida como la uti-
lización de la fuerza física o la coac-
ción contra otra persona, en verdad
provocará un menoscabo en la salud
del sujeto pasivo, haciéndose así
necesaria la intervención del profe-
sional de la Medicina no sólo tras el
acaecimiento del suceso concreto,
sino como decimos mucho antes en
aras a evitar la producción del daño,
conociendo y estudiando los deno-
minados indicadores de maltrato.
El concepto «violencia de género» es
la traducción del ingles «gender-
based violence» o «gender violence»,
expresión difundida a raíz del Con-
greso sobre la Mujer, que tuvo lugar
el Pekín en el año 1995, bajo el aus-
picio de la Organización de Naciones
Unidas.
Con ello se identifica la violencia
ejercida contra las mujeres por razón
de su sexo, como consecuencia de su
tradicional situación de someti-
miento al varón en las sociedades de
estructura patriarcal.
Al margen de disquisiciones lingüís-
ticas relativas a la conveniencia de
su utilización en nuestro país (los
académicos defienden que la con-
dición biológica por la cual los seres
vivos son masculinos o femeninos,
es el sexo y no el género, más apro-
piado para las cosas) lo que resulta
innegable es que la limitación de
esta realidad circunscribiéndola en
exclusiva a las mujeres resulta cuan-
do menos artificial, al quedar exclui-
dos el grupo de victimización secun-
daria directa o indirecta: los hijos de
uno o ambos cónyuges.
De esta manera, términos tales como
maltrato doméstico o intrafamiliar,
reflejarán más completamente la rea-
lidad de lo acaecido.
En la realidad española las agresio-
nes sobre las mujeres tienen una
especial incidencia, existiendo hoy
una mayor conciencia que en épocas
anteriores sobre ésta, gracias, en
buena medida, al esfuerzo realiza-
7
Incidencias médico-legales urgentes
do por las organizaciones de muje-
res en su lucha contra todas las for-
mas de violencia de género. Ya no es
un «delito invisible», sino que pro-
duce un rechazo colectivo y una evi-
dente alarma social.
Los poderes públicos no pueden ser
ajenos a la violencia de género, que
constituye uno de los ataques más
flagrantes a derechos fundamenta-
les como la libertad, la igualdad, la
vida, la seguridad y la no discrimi-
nación proclamados en nuestra Cons-
titución, sobre la base de que en nin-
gún caso la persona pueda ser
sometida a tortura ni a penas o tra-
tos inhumanos o degradantes.
En los últimos años se han produci-
do en el derecho español avances
legislativos en materia de lucha con-
tra la violencia de género, tales como
la Ley Orgánica 11/2003, de 29 de
septiembre, de Medidas Concretas en
Materia de Seguridad Ciudadana, Vio-
lencia Doméstica e Integración
Social de los Extranjeros; la Ley Orgá-
nica 15/2003, de 25 de noviembre,
por la que se modifica la Ley Orgá-
nica 10/1995, de 23 de noviembre,
del Código Penal, o la Ley 27/2003,
de 31 de julio, reguladora de la Orden
de Protección de las Víctimas de la
Violencia Doméstica; además de las
leyes aprobadas por diversas Comu-
nidades Autónomas dentro de su
ámbito competencial.
La reacción institucional contra esta
cuestión ha culminado con la pro-
mulgación de la consabida Ley Orgá-
nica 1/2004, de 28 de diciembre,
de Medidas de Protección Integral
contra la Violencia de Género, en
cuya exposición de motivos queda
consignada como la «violencia que
se dirige sobre las mujeres por el
 8 9
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
hecho mismo de serlo, por ser consi-
deradas por sus agresores, carentes
de los derechos mínimos de la liber-
tad, respeto y capacidad de decisión».
La valoración de la misma como «el
símbolo más brutal de la desigualdad
existente en nuestra sociedad» justi-
fica lo que se ha conocido como dis-
criminación positiva.
Esta definición se completa con su
artículo 1.1 según el cual se trata de
una «manifestación de la discrimi-
nación, la situación de desigualdad y
las relaciones de poder de los hom-
bres sobre las mujeres, se ejerce sobre
éstas por parte de quienes sean o
hayan sido sus cónyuges o de quie-
nes estén o hayan estado ligados a
ellas por relaciones similares de afec-
tividad, aun sin convivencia».
En idéntico sentido, su artículo 37
(«Protección contra los malos tra-
tos») modifica el artículo 153 del
Código Penal, que queda redactado
como sigue: «1. El que por cualquier
medio o procedimiento causare a otro
menoscabo psíquico o una lesión no
definidos como delito en este Código,
o golpeare o maltratare de obra a otro
sin causarle lesión, cuando la ofen-
dida sea o haya sido esposa, o mujer
que esté o haya estado ligada a él por
una análoga relación de afectividad
aun sin convivencia, o persona espe-
cialmente vulnerable que conviva con
el autor, será castigado…»
La misión reservada al médico, no
podría haber sido otra que la mati-
zada en su artículo 15 («Sensibili-
zación y formación»), en lo tocante
a que desde las Administraciones
Sanitarias, en el seno del Sistema
Nacional de Salud, se promoverán e
impulsarán actuaciones de los pro-
fesionales para la detección precoz,
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
y se propondrán las medidas que esti-
men necesarias a fin de optimizar
la contribución del sector sanitario
en la lucha contra este tipo de vio-
lencia.
En particular, se desarrollarán pro-
gramas de sensibilización y forma-
ción continuada.
Ya analizamos en el tema dedicado
al parte judicial de lesiones el deber
de denunciar aquellos delitos que
conociéramos en virtud de nuestra
actividad laboral (artículos 262 y 355
de la Ley de Enjuiciamiento Crimi-
nal), destacando en relación a ello
desde la perspectiva de la moral pro-
fesional el contenido del artículo
30.1 del Código de Etica y Deonto-
logía Médica de 1999: «El médico,
en su práctica profesional, jamás debe
participar, secundar o admitir actos
de tortura o de malos tratos, cuales-
quiera que sean los argumentos invo-
cados para ello. Está obligado, por
el contrario, a denunciarlos a la auto-
ridad competente».
Del estudio de todas las disposicio-
nes mencionadas, lógicamente se
deduce que las obligaciones sanita-
rias para con estas víctimas no difie-
ren en absoluto de las aplicables al
resto de los sujetos pasivos de accio-
nes violentas: la atención clínica
necesaria, la consignación por escri-
to de la prestación realizada y su pos-
terior comunicación al juzgador.
La preocupación de la Administra-
ción en lo tocante a la imprescin-
dible intercomunicación profesional
necesaria para atender a las mujeres
maltratadas, ha concluído en la
publicación de numerosos y variados
manuales de actuación, nacionales,
autonómicos e incluso regionales,
siendo el más moderno de todos ellos
el «Protocolo Común para la Actua-
ción Sanitaria ante la Violencia de
Género» de la Comisión Contra la Vio-
lencia de Género del Consejo Inter-
territorial del Sistema Nacional de
Salud, publicado por el Ministerio de
Sanidad y Consumo en el mes de abril
de 2007.
En la totalidad de los tratados estu-
diados se estructuran básicamente
las mismas estrategias de actuación,
prestándose especial atención a la
prevención: detección de factores de
riesgo y signos de alerta, cuya iden-
tificación permita evitar la evolución
de la violencia.
Partiendo de la consideración de la
Salud Pública, como la propia de la
colectividad, tres son los niveles de
prevención de la violencia:
Primaria
Influir en las causas determinantes.
La capacidad de actuación del facul-
tativo, ciertamente resulta limitada,
siendo más un cuestión educativa
orientada a la promoción de una cul-
tura igualitaria entre sexos, el res-
peto y la no tolerancia hacia los agre-
sores.
El médico, a pesar de esta afirmación,
sí estará en una muy buena disposi-
ción (en cuanto a la comunicación
con el paciente), en la detección de
factores de riesgo y la educación para
la salud respecto a las relaciones
interpersonales, la comunicación y la
convivencia (tabla 1).
Secundaria
Diagnóstico precoz en sí mismo; iden-
tificación de indicadores de sospecha,
que posibiliten evitar la progresión
de la violencia, su agravamiento y
cronificación.
Tabla 1
Prevención primaria
Factores de riesgo
Dependientes de la víctima
• Antecedentes en familia.
• Sumisión hacia el agresor.
• Gestación no deseada.
• Situaciones de cambio vital:
- Embarazo y puerperio.
- Noviazgo.
- Separación.
- Jubilación propia o de la pareja.
• Situaciones que aumentan la
dependencia:
- Aislamiento tanto familiar como
social.
- Migración, tanto interna o
nacional como extranjera.
- Enfermedad discapacitante.
- Dependencia física o económica.
Dependientes del agresor
• Cultura de la violencia.
Dependientes del ambiente
• Desempleo.
• Problemas económicos.
• Consumo de alcohol y drogas.
• Patología psiquiátrica.
• Aislamiento social.
De nuevo el médico de Atención Pri-
maria es un verdadero privilegiado
por el nivel de confianza alcanzado
con el paciente, la alta frecuentación
de la población a la consulta y la sub-
siguiente la continuidad y el carác-
ter longitudinal del seguimiento rea-
lizado.
Todo ello permite conocer la histo-
ria natural del caso actuando cuan-
do las circunstancias así lo hagan
necesario.
Resulta difícil identificar situaciones
de maltrato cuando no existen lesio-
nes físicas.
Incidencias médico-legales urgentes
Terciaria
Tabla 2
Prevención secundaria Una vez se conoce la situación de vic-
timización, sin que se haya podido
Indicadores de sospecha
evitar anteriormente, la labor sani-
Propios de la víctima taria debe enfocarse sobre la cuali-
• Hiperfrecuentación.
ficación y cuantificación de la situa-
• Nerviosismo.
ción de riesgo inmediato.
• Reticencia a responder.
• Evitación de exploración. Es entonces cuando la comunicación
• Irritabilidad.
interdisciplinar adquiere máxima
• Labilidad emocional.
importancia, debiendo aprovecharse
• Alteraciones alimentarias.
desde todos los sectores implicados,
• Largas ausencias.
la potencialidad de sus actuaciones
• Incumplimiento de citas.
(tabla 3).
• Retraimiento.
• Vestimenta disimuladora.
En todo ello resulta fundamental
• Falta de aseo personal.
fomentar un adecuado clima de
Propios del agresor entrevista, en base a la intimidad de
• Excesivo interés.
la información recibida (en cuanto
• Contestador.
• Hostil hacia la mujer.
a la limitación del acceso a la mis-
• Controlador. ma, pero en equilibrio con la denun-
cia preceptiva), transmitiendo a la
• Banalizador.
víctima la no culpabilidad de su situa-
• Despreocupado.
ción y la absoluta repulsa hacia la
• Despreciativo.
justificación de la violencia (tabla 4).
Propias del cuadro lesivo
• Evolución discordante. En el supuesto de concretar la situa-
• Frecuencia de aparición. ción de riesgo de la paciente, si éste
• Zonas de defensa. no fuere inminente, puede estruc-
• Mecanismo discordante.
Tabla 3
Si el personal de los servicios sani-
Prevención terciaria
tarios es capaz de profundizar
Riesgo inmediato
mediante una relación terapéutica en
aquellos elementos psicosociales y Víctima
de género que tienen que ver con la • Gravedad de las lesiones.
forma y el estilo de vida de quien la • Componente psíquico.
• Recursos sociales.
padece, con sus problemas y su situa-
ción familiar, se podría obtener un Agresor
diagnóstico acertado. • Abuso de tóxicos.
• Tenencia de armas.
• Enfermedad psiquiátrica.
La detección de la situación de vio-
• Repercusión de actuaciones
lencia por parte del personal sani-
judiciales.
tario predispondrá a la ruptura del
silencio, lo que supone el primer paso Otros
• Victimización de terceros
para la comprensión y visualización
(ascendientes/descendientes).
del problema (tabla 2).
 10
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
turarse una estrategia de seguimiento
con la participación de los Servicios
Sociales. Si nos encontráramos con
un peligro real ya actual, la actitud
más adecuada, y prudente pasaría por
gestionar la separación de la pacien-
te de su ambiente de violencia, en
cuyo caso aquellos profesionales ten-
drían igualmente un papel funda-
mental.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Ley Orgánica 8/2002, de 24 de octubre, complementaria de la Ley de reforma parcial de la Ley de Enjuiciamiento Criminal,
sobre procedimiento para el enjuiciamiento rápido e inmediato de determinados delitos y faltas y de modificación del pro-
cedimiento abreviado (B.O.E. 28/10/02).
Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género (B.O.E. 29/12/04).
Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género. Comisión contra la violencia de género. Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007.
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
Tabla 4 Atentados contra la
Requisitos de la entrevista clínica con la mujer maltratada
integridad sexual
• Estudio sin la pareja.
• Tiempo suficiente. Dentro y fuera del contexto de la
• Valoración del lenguaje no verbal.
anteriormente tratada violencia de
• Escucha activa.
género, todavía hoy en día segui-
• Empatía.
mos encontrándonos con una de las
• No emitir prejuicios.
más terribles realidades de la socie-
• No justificar la violencia.
dad, la «violencia de sexo» propia-
• No culpabilizar.
• No minibar el suceso. mente dicha.
• Confección precisa de la historia clínica.
• Respeto en la toma de decisiones. La Constitución Española de 1978
• Seguir una secuencia lógica de preguntas más generales e indirectas a otras más reconoce en su artículo 15 el dere-
concretas y directas. cho fundamental a la vida y a la inte-
• Alertar a la mujer de los riesgos y aceptar su elección.
gridad física y moral, siendo, sin
• NO dar la impresión de que todo se va a arreglar fácilmente.
duda, alguna parte imprescindible
• NO dar falsas esperanzas.
• NO criticar la actitud o ausencia de respuesta de la mujer.
de cada uno de estos tres conceptos
• NO utilizar una actitud paternalista. la manifestación sexual personal, en
estrecha relación con el honor y la
intimidad (artículo 18).
Nuestro Código Penal, dedica el Títu-
lo-II del Libro-VIII a los «Delitos
contra la libertad e indeminidad
sexual», diferenciando cuatro moda-
lidades distintas, en ocasiones de
muy difícil valoración médico-foren-
se (tabla 5).
Tal y como hemos visto repetida-
mente a lo largo de los temas pre-
cedentes, en éste y en otros módu-
los, al igual que ocurre con otros
sucesos violentos que tienen con-
secuencias biológicas, el médico de
Atención Primaria adquiere un papel
fundamental no sólo en el trata-
miento sanitario de la víctima, sino
en el inicial investigación judicial
y forense del caso, en lo tocante a
un aspecto tan fundamental para su
adecuado enjuiciamiento como la
valoración primaria del estado de
la víctima y la comunicación del
evento a las autoridades pertinen-
tes.
11
Incidencias médico-legales urgentes
do las responsabilidades exigibles
a cada uno de los profesionales invo-
lucrados.
La atención integral y completa de la
Es en este tipo de sucesos donde el víctima de una agresión de natura-
trabajo en equipo no puede permi-
leza sexual abarca necesariamente su
tirse fisura alguna que no se tradu-
doble consideración como paciente
ciría sino en una victimización
y como sujeto de prueba portadora
secundaria del sujeto pasivo del deli-
de indicios biológicos imprescindi-
to, en nada justificable.
bles para la identificación del autor
(semen, sangre, pelo, saliva).
Debemos tomar conciencia plena de
la importancia de cuidar al máximo Partiendo del hecho de que todo epi-
a este especial colectivo, asumien- sodio de violencia sexual constituye
Tabla 5
Delitos contra la libertad e indeminidad sexual
Agresión sexual
Art.178
«El que atentare contra la libertad sexual de otra persona, con violencia o intimidación,
será castigado como responsable de agresión sexual con la pena de prisión de uno a
cuatro años».
Violación
Art.179
«Cuando la agresión sexual consista en acceso carnal por vía vaginal, anal o bucal, o
introducción de objetos por alguna de las dos primeras vías, el responsable será
castigado, como reo de violación, con la pena de prisión de seis a doce años».
Abuso
Art.181
1-«El que, sin violencia o intimidación y sin que medie consentimiento, realizare actos
que atenten contra la libertad o indemnidad sexual de otra persona, será castigado,
como responsable de abuso sexual, con la pena de prisión de uno a tres años o multa
de dieciocho a veinticuatro meses».
2-«A los efectos del apartado anterior, se consideran abusos sexuales no consentidos
los que se ejecuten sobre menores de trece años, sobre personas que se hallen privadas
de sentido o de cuyo trastorno mental se abusare».
3-«La misma pena se impondrá cuando el consentimiento se obtenga prevaliéndose el
responsable de una situación de superioridad manifiesta que coarte la libertad de la
víctima».
Acoso
Art.184.1
«El que solicitare favores de naturaleza sexual, para sí o para un tercero, en el ámbito
de una relación laboral, docente o de prestación de servicios, continuada o habitual, y
con tal comportamiento provocare a la víctima una situación objetiva y gravemente
intimidatoria, hostil o humillante, será castigado, como autor de acoso sexual, con la
pena de prisión de tres a cinco meses o multa de seis a diez meses».
 12
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
una verdadera urgencia tanto médi-
ca como legal, la pauta inicial de la
asistencia no será otra que corro-
borar la realidad de lo realmente
acaecido, actuando con tranquilidad
y prudencia, evitando la moviliza-
ción de recursos que en nada han de
conocer de estos hechos cuando los
mismos no reunieran las caracterís-
ticas delictivas ya expuestas.
Como en toda demanda asistencial,
el primer escalón de abordaje no
puede ser otro que la propia anam-
nesis, la inicial y rápida historia clí-
nica orientada hacia la constatación
de la verdadera entidad del ataque
denunciado, la constatación del
alcance clínico del suceso, deter-
minando la verdadera naturaleza del
episodio violento.
Se exige extremar las condiciones de
confidencialidad y respeto en esta
primera valoración, preservando la
dignidad de la persona entrevista-
da, no intentado conocer todos y
cada uno de los detalles del ataque
sufrido (según lo referido), dado que
posteriormente habrá de repetirse
esta diligencia ante el juez, el fis-
cal y el forense.
Las pautas indicadas en el tema
anterior resultan igualmente de apli-
cación.
Se trata así, simplemente, de deter-
minar si ha existido violencia físi-
ca productora de lesiones objetivas
que requieran tratamiento, entran-
do así en la segunda fase de la
exploración clínica.
Si se hubieren padecido exclusiva-
mente lesiones de localización extra-
genital, sin que sea factible que se
haya producido transferencia algu-
na de vestigios del sujeto activo al
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
pasivo, se prestará la asistencia tera-
péutica indicada y se redactará el
correspondiente parte judicial de
lesiones.
A continuación, se derivará a la
paciente al recurso policial para
efectuar la denuncia. Siendo enton-
ces cuando, a través del Juzgado, se
efectuará el preceptivo reconoci-
miento forense en el momento pro-
cesal oportuno, al haberse compro-
bado la no urgencia de la pericia.
Si existieran lesiones genitales o
paragenitales (zona interna de mus-
los, glúteos, hipogastrio), y ante
la posibilidad de recogida de indi-
cios biológicos del agresor, la actua-
ción del médico asistencial se limi-
tará a poner los hechos en
conocimiento del Juzgado de guar-
dia (o del estamento policial).
Lógicamente si el cuadro lesivo fue-
re de importancia, primero se pro-
cederá a su tratamiento, preservan-
do en la medida de lo posible aquellos
elementos que fueran susceptibles
de ulterior estudio forense.
Resulta sencillo entender que no ha
de modificarse el aspecto de la víc-
tima, si es que la atención médica
se realiza en un intervalo cercano al
momento de los hechos.
Se procederá a la urgente remisión
de la víctima al Servicio de Gineco-
logía hospitalario, donde acudirá
el médico forense al efecto de rea-
lizar su valoración lesiva y la sub-
siguiente recogida de muestras, en
colaboración con los facultativos de
aquél.
Se posibilita así la exploración con-
junta y coordinada de ambos médi-
cos, a los efectos ya referidos de
no prolongar el sufrimiento de la víc-
13
Incidencias médico-legales urgentes
tima, desde la perspectiva legal y la categoría de «problemas relacio- plejas reacciones emocionales diciones adecuadas es innegable,
ética. nados con el abuso o la negligencia», secundarias al episodio traumático dado que ayuda psicológicamente
en el grupo de «otros problemas que en cuestión. tanto a la víctima como a sus fami-
Una vez más, la comunicación direc-
ta permitirá atender mejor y más pueden ser objeto de atención clíni- El valor terapéutico de una anam- liares, refuerza el diagnóstico y pue-
diligentemente a los pacientes. ca», en referencia a todas las com- nesis y exploración física en con- de reducir las secuelas futuras.
En el ámbito médico legal, la direc-
tiva básica a efectos de tomas de
muestras es la «Orden de 8 de
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Código Penal (Ley orgánica 10/1995, de 23 de noviembre). Textos legales. 2004.
noviembre de 1996, por la que se
aprueban las normas para la prepa- Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicología. Masson-Salvat. 1992.
ración y remisión de muestras obje-
Simonin C. Medicina legal judicial. Editorial Jims. 1982.
to de análisis por el Instituto Nacio-
nal de Toxicología», destacando el Vargas Alvarado E. Medicina Legal. Editorial Trillas. 1996.
aspecto relativo a lo que se deno-
mina «cadena de custodia», enten-
dida como el conjunto de medios de
aseguramiento de la idoneidad de
las medidas de toma y envío al labo-
ratorio.
No olvidemos que tal como se reco-
ge en la Ley de Enjuiciamiento Cri-
minal en sus artículos 346 - 368 y
en la Ley Orgánica del Poder Judi-
cial, cualquier facultativo puede ser
designado como perito por el juez,
en sustitución o como cooperador
del médico forense.
Desde una perspectiva mucha más
asistencial, no debemos olvidar que
la agresión sexual es básicamente un
acto de violencia hacia una persona,
que experimenta una flagrante tras-
gresión de su consentimiento.
Esto pone en marcha complejas reac-
ciones emocionales en la víctima,
generalmente mucho más signifi-
cativas que las lesiones físicas.
El propio «abuso sexual» en sí mis-
mo, queda clasificado en el D.S.M-
IV (4ª edición del «Diagnostic and
Stadistical Manual», clasificación
internacional de enfermedades men-
tales publicada por la Asociación
Americana de Psiquiatría) dentro de
 15

Incidencias médico-legales urgentes

ción, causada voluntariamente al

Aborto clandestino
A pesar del los avances científicos
acaecidos en materia de anticon-
cepción, la práctica universalización
de los mismos y las reformas lega-
les en materia de interrupción del
embarazo todavía hoy en día no
resulta del todo infrecuente y des-
acostumbrado encontrarnos con
supuestos de abortos clandestinos,
objeto de estudio de nuestras Clí-
nicas Médico-Forenses, o lo que
resulta más lamentable de nuestras
salsas de necropsias.
El aborto sigue siendo así un pro-
blema que afecta a la mujer y apor-
ta altas tasas de morbilidad y mor-
talidad maternas.
No pretendiendo realizar ningún tipo
de consideración moral respecto de
esta realidad innegable; nos limita-
remos a los aspectos médico-lega-
les de aquellos casos que pudieren
ser atendidos por el facultativo de
Atención Primaria.
Es la Ley Orgánica 9/de 5 de julio de
1985 de despenalización del abor-
to en determinados supuestos la que
introdujo el artículo 417 bis al Códi-
go Penal, recogiendo las conocidas
tres causas de justificación de su no
punibibilidad (tabla 6).
El Código Penal dedica el título II
del libro a la actividad delictiva rela-
tiva a esta cuestión, recogiendo los
artículos 144 a 146 (tabla 7).
Con todo lo expuesto podemos defi-
nir el aborto ilegal como toda inte-
rrupción precoz del embarazo antes
de alcanzarse la viabilidad extrau-
terina del producto de la concep-
margen de los preceptos legales
aceptados en nuestro ordenamien-
to jurídico.
El aspecto forense de interés a nivel
de Atención Primaria, no será otro
que el diagnóstico de lo aconteci-
do ante la asistencia demandada por
la imputada en virtud de las com-
plicaciones sufridas durante la prác-
tica abortiva.
Resulta fundamental comunicar
directamente el hecho al médico
forense de guardia al efecto de pro-
ceder a la inmediata valoración peri-
cial en lo tocante a conocer los
extremos de lo ocurrido.
En función de las distintas técni-
cas utilizadas a los fines persegui-
dos, clásicamente se han distingui-
do tres métodos, cuyo conocimiento
nos ayudará a interpretar las lesio-
nes que pudieren existir (tabla 8).

Tabla 6
Aborto legal
LO9/1985, de 5 de julio
El artículo 417 bis del Código Penal queda redactado de la siguiente manera:
«1. No será punible el aborto practicado por un médico, o bajo su dirección, en centro o establecimiento sanitario, público o privado,
acreditado y con consentimiento expreso de la mujer embarazada, cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes:
1ª
«Que sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica de la embarazada y así conste en un dictamen
emitido con anterioridad a la intervención por un médico de la especialidad correspondiente, distinto de aquel por quien o bajo cuya
dirección se practique el aborto».
2ª
«Que el embarazo sea consecuencia de un hecho constitutivo de delito de violación del artículo 429, siempre que el aborto se practique
dentro de las doce primeras semanas de gestación y que el mencionado hecho hubiese sido denunciado».
3ª
«Que se presuma que el feto habrá de nacer con graves taras físicas o psíquicas, siempre que el aborto se practique dentro de las
veintidós primeras semanas de gestación y que el dictamen, expresado con anterioridad a la práctica del aborto, sea emitido por dos
especialistas ser centro o establecimiento sanitario, público o privado, acreditado al efecto, y distintos de aquel por quien o bajo cuya
dirección se practique el aborto».
16 17

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria Incidencias médico-legales urgentes

tencial, en relación al consenti-

Tabla 7 Internamiento miento informado y el modelo auto-
Aborto delictivo
psiquiátrico involuntario nomista de la relación asistencial,
Código Penal. Libro II. Título II matizamos ya entonces la posibili-
Art. 144 El tratamiento bio-psico-social de la je de los pacientes atendidos por dad real de que el enfermo recha-
«El que produzca el aborto de una mujer, sin su consentimiento, será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años e enfermedad mental exige un trata- el médico de cabecera presentaban zase un determinado tratamiento o
inhabilitación especial para ejercer cualquier profesión sanitaria, o para prestar servicios de toda índole en clínicas, establecimientos o miento integral de esta especial gran variedad de alteraciones psi- una prueba diagnóstica concreta.
consultorios ginecológicos, públicos o privados, por tiempo de tres a diez años. Las mismas penas se impondrán al que practique el
patología, en íntima relación con la copatológicas, dándose además la Esta facultad de decidir, de tomar
aborto habiendo obtenido la anuencia de la mujer mediante violencia, amenaza o engaño».
salvaguarda de los derechos funda- circunstancia de que muchos otros decisiones sobre su salud, eviden-
Art. 145 mentales del enfermo. enfermos mentales no consultaban
1. «El que produzca el aborto de una mujer, con su consentimiento, fuera de los casos permitidos por la ley, será castigado con la pena
temente dependerá de la correcta
al nivel especializado, haciéndolo apreciación de su situación clíni-
de prisión de uno a tres años e inhabilitación especial para ejercer cualquier profesión sanitaria, o para prestar servicios de toda índole En ninguna como en esta especia-
únicamente en el ámbito de la Aten- ca, de la necesidad de aplicar una
en clínicas, establecimientos o consultorios ginecológicos, públicos o privados, por tiempo de uno a seis años». lidad, la autonomía, en conjunción
ción Primaria. determinada terapéutica y de las
2. «La mujer que produjere su aborto o consintiera que otra persona se lo cause, fuera de los casos permitidos por la ley, será castigada con los restantes principios deon-
con la pena de prisión de seis meses a un año o multa de seis a veinticuatro meses». tológicos (beneficencia, no malefi- Y es que la realidad nos indica que consecuencias de someterse o no a
Art. 146 cencia y justicia), ha de ser valora- es precisamente en el campo de la estas actuaciones sanitarias.
«El que por imprudencia grave ocasionare un aborto será castigado con la pena de prisión de tres a cinco meses o multa de seis a diez da como límite y medida de la Medicina Familiar y Comunitaria, Según este planteamiento, nadie
meses». respuesta clínica. donde más frecuentemente se pre- pueda ser ingresado en un centro
Cuando el aborto fuere cometido por imprudencia profesional se impondrá asimismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio
La actuación médica es una activi- senta la referida interacción entre hospitalario en contra de su volun-
de la profesión, oficio o cargo por un período de uno a tres años. nuestra Ciencia y el Derecho, en rela-
dad contingente en la que la fron- tad, ni aún para el bien de su pro-
La embarazada no será penada a tenor de este precepto. ción a la patología psiquiátrica.
tera entre la libertad (voluntad del pia salud física o psíquica, siempre
paciente) y el deber del facultativo Sin pretender explicar cada uno de que cuente con los elementos nece-
de preservar la salud y la vida resul- los motivos clínicos susceptibles de sarios para ejercer adecuada y
Tabla 8 BIBLIOGRAFÍA ta a menudo muy difusa e incierta. correctamente este derecho, siendo
necesitar el internamiento del
Métodos de provocación de aborto ilegal RECOMENDADA paciente mental, sí expondremos las por ello por lo que el ingreso psi-
Las estructuras asistenciales, pro- quiátrico es una de las medidas asis-
Tóxico Código Penal (Ley orgánica 10/1995, pias de un sistema sanitario moder- normas legales y deontológicas ele-
• Oral. mentales a aplicar en el supuesto de tenciales que suscita más intenso
de 23 de noviembre). Textos lega- no, han de contemplar la doble ver-
• Tópico.
les. 2004. que se trate. debate en el campo de la Medicina
tiente médica y social de este tipo y del Derecho, cuando se realiza sin
Físico
• Calor (ducha vaginal, lavado intrauterino). Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal de supuestos, haciéndose así del La libertad es uno de los derechos el permiso del enfermo (interna-
• Electricidad. y Toxicología. Masson-Salvat. 1992. todo imprescindible fomentar la fundamentales reconocidos a todo miento involuntario, forzoso, obli-
comunicación y la colaboración de ser humano según lo recogido en gatorio).
Mecánico Simonin C. Medicina legal Judicial.
• Extragenitales: Editorial Jims. 1982. todos los estamentos participantes. el artículo 17.1 de la Constitución
- Traumatismo abdominal. Española de 1978 («Toda persona Volviendo, una vez más a la Ley
- Masaje uterino. Vargas Alvarado E. Medicina Legal. Siendo uno de ellos el legal, trata-
tiene derecho a la libertad y a la segu- 41/2002, de 14 de noviembre, Bási-
- Compresión abdominal. Editorial Trillas. 1996. remos en este tema los aspectos
ridad. Nadie puede ser privado de ca Reguladora de la Autonomía del
• Genitales: forenses concernientes a las garan-
su libertad sino con la observancia Paciente y de Derechos y Obligacio-
- Externos: tías que nuestra legislación esta-
- Taponamiento vaginal. de lo establecido en este artículo y nes en Materia de Información y
blece en cuanto a la limitación de
- Cauterización del cérvix. en los casos y en la forma prevista en Documentación Clínica, es su artícu-
- Internos:
iniciar un internamiento involun-
la Ley»), refrendado desde la pers- lo 9.2 el que recoge la facultad del
- Actuación sobre el conducto cervical: tario.
pectiva de la Deontología Médica médico de actuar sin el permiso del
- Dilatación (esponjas, maniobras digitales…).
- Actuación sobre el útero: Si bien pudiere parecer que la esfe- mediante el establecimiento del ya enfermo, al establecer que «el facul-
- Punción de membranas (aguja, alambre, sonda…). ra psiquiátrica compete a otro tipo referido principio de autonomía. tativo podrá llevar a cabo las inter-
- Desprendimiento de membranas (instrumentos…). de especialistas, ya desde finales del venciones clínicas indispensables a
- Inyección líquida (salina, detergente, formol). siglo XIX, autores británicos como Recordando el tema dedicado a la favor de la salud del paciente, sin
- Introducción glicerina sólida. Cooper, Sheperd y Goldberg, indica- capacidad de participación del necesidad de contar con su consen-
- Vaciamiento uterino.
ron que un significativo porcenta- paciente en su propio proceso asis- timiento»:
 18
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
a) Cuando exista riesgo para la salud
pública, a causa de razones sanita-
rias establecidas en la Ley.
En todo caso, una vez adoptadas las
medidas pertinentes, de conformidad
con lo establecido en la Ley Orgánica
3/1986, se comunicará a la autoridad
judicial en el plazo máximo de 24 horas
siempre que dispongan el interna-
miento obligatorio de personas.
b) Cuando exista riesgo inmediato
grave para la integridad física o psí-
quica del enfermo, y no sea posible
conseguir su autorización, consul-
tando, cuando las circunstancias lo
permitan, a sus familiares o perso-
nas vinculadas de hecho a él.
Efectivamente la urgencia médica,
entendida como aquella que no
admiten demora en su resolución,
por el peligro que de de la misma
pudiere derivarse para el propio
paciente y/o para terceros, en su
propia naturaleza lleva aparejada de
manera implícita la falta de opera-
tividad de esperar a recabar el con-
sentimiento de los representantes
legales del paciente.
Este planteamiento resulta igual-
mente aplicable al campo de la auto-
rización judicial previa exigida en
nuestro ordenamiento civil.
Se hace necesario un ordenamiento
jurídico que permita velar por su
salud psíquica, sin que se le prive de
aquella autonomía personal más de
lo necesario, garantizándose en defi-
nitiva el equilibrio deseable entre el
principio deontológico de benefi-
cencia y autonomía, de manera que
cuando la persona no fuera capaz la
decisión deberá tomarla un tercero
en su representación, que cumpla las
condiciones necesarias y suficientes
19
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria Incidencias médico-legales urgentes
para preservar la ecuanimidad de la ticuatro horas, a los efectos de que acordar lo que sea procedente sobre
decisión sin perjuicio del individuo se proceda a la preceptiva ratifica- la continuación del internamiento.
Tabla 10
representado, con respeto de las nor- ción de dicha medida, que deberá Misión del médico forense en el internamiento involuntario
Sin perjuicio de lo que disponen los
mas éticas y legales. efectuarse en el plazo máximo de «Los médicos forenses tendrán a su cargo las siguientes funciones:
párrafos anteriores, cuando los facul-
setenta y dos horas desde que el a) La emisión de informes y dictámenes médico-legales que les sean solicitados a través
El artículo 763.1 de la Ley 1/2000, tativos que atiendan la persona
internamiento llegue a conocimien- de los IML por los Juzgados, Tribunales, Fiscalías, oficinas del Registro Civil y otros
de 7 de enero de Enjuiciamiento internada consideren que no hace órganos de la Administración de Justicia.
to del tribunal. En los casos de inter-
Civil, determina que «El interna- falta mantener el internamiento, tie-
namientos urgentes, la competen- d) La asistencia técnica que les sea requerida a través de los IML, Juzgados, Tribunales,
miento, por razón de trastorno psí- nen que dar el alta al enfermo y tie- Fiscalías, oficinas del Registro Civil y otros órganos de la Administración de Justicia del
cia para la ratificación de la medida
quico, de una persona que no esté en nen que comunicarlo inmediata- ámbito territorial en el que estén destinados, en las materias de su disciplina
corresponderá al tribunal del lugar en profesional y con sujeción a lo establecido en las leyes procesales».
condiciones de decidirlo por sí, aun- mente al tribunal competente.
que radique el centro donde se haya
que esté sometida a la patria potes-
producido el internamiento». Es precisamente el médico forense
tad o a tutela, requerirá autorización
quien actuará como aquel «facul-
judicial, que será recabada del tri- Son sus puntos 3 y 4 los que esta- principio regulador social y también «Habeas Corpus»; siendo éste el
tativo designado por el tribunal, cuyo
bunal del lugar donde resida la per- blecen la sistemática a seguir en como un principio que contribuye espíritu de la ley orgánica 6/84 de
dictamen oirá, antes de conceder la
sona afectada por el internamiento», aras a proteger al paciente frente a a estructurar el psiquismo del suje- 24 de mayo reguladora del mismo,
autorización o de ratificar el inter-
siguiendo en lo tocante a lo dedi- intereses no lícitos (tabla 9). to, tiene que mantenerse en una en cuyo artículo 1.b se estima como
namiento», cumpliendo así con las
cado a la exención de esta premisa posición independiente, sin mez- ilegalmente detenidas a las perso-
Los informes periódicos tienen que misiones que le son propias según
considerando que «La autorización clarse inadecuadamente con la prác- nas que estén ilícitamente interna-
ser emitidos cada seis meses, a el artículo 3 del Real Decreto
será previa a dicho internamiento, tica clínica. das en contra de su voluntad en
menos que el tribunal, atendiendo 296/1996, de 27 de febrero, por el
salvo que razones de urgencia hicie- cualquier establecimiento.
a la naturaleza del trastorno que ha que se aprueba el Reglamento Orgá- En este sentido el Ministerio Fiscal
ren necesaria la inmediata adopción
motivado el internamiento, señale nico del Cuerpo de Médicos Foren- ya contaba desde antiguo con la cir- La cuestión médico-ética a resol-
de la medida. En este caso, el res-
un plazo inferior. ses (tabla 10). cular 2/984 y las Instrucciones ver versará sobre la verdadera cua-
ponsable del centro en que se hubie-
re producido el internamiento debe- Recibidos los referidos informes, el La competencia se presupone en 67/1987 y 3/1990 de la Fiscalía lificación de urgente, y sobre la com-
rá dar cuenta de éste al tribunal tribunal, con la práctica previa, si todo paciente, independientemen- General del Estado, reguladoras de petencia del paciente en cuanto a
competente lo antes posible y, en procede, de las actuaciones que con- te de su situación clínica, conside- su intervención en este tipo de poder decidir sobre su salud.
todo caso, dentro del plazo de vein- sidere imprescindibles, tiene que rándosele competente mientras no supuestos médicos, cumpliendo de
El artículo 15 de la Ley 16/2003,
se demuestre lo contrario, siendo, esta manera con su responsabilidad
de 28 de mayo, de Cohesión y cali-
por lo tanto, su valoración una peri- de «asumir, o en su caso promover,
dad del SNS, define que «La aten-
Tabla 9 cia cargada de una alta responsa- la representación y defensa en juicio
ción de urgencia se presta al pacien-
bilidad moral, debiendo tener siem- y fuera de él, de quienes por care-
Ley 1/2000, de 7 de enero de Enjuiciamiento Civil te en los casos en que su situación
pre presentes los ya referidos cer de capacidad de obrar o de repre-
Art.763 clínica obliga a una atención sani-
principios de beneficencia y no sentación legal, no pueden actuar por
3. «Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha taria inmediata.
efectuado, el tribunal debe oír la persona afectada por la decisión, el ministerio fiscal y maleficencia, sin incurrir en el ses- sí mismos, así como de promover la
cualquier otra persona la comparecencia de la cual considere conveniente o le sea go paternalista o autonomista. (Teo- constitución de los organismos tute- Se dispensará, tanto en centros sani-
solicitada por el afectado por la medida. ría de la presunción de capacidad.) lares, que las leyes civiles establez- tarios como fuera de ellos, incluyen-
Además, y sin perjuicio que pueda practicar cualquiera otra prueba que considere can y formar parte de aquellos otros do el domicilio del paciente, duran-
relevante para el caso, el tribunal debe examinar por su cuenta a la persona afectada Ante la tentación, ya acometida en que tengan por objeto la defensa de te las 24 horas del día, mediante la
por el internamiento y escuchar el dictamen de un facultativo designado por él. otros momentos de la historia, de menores y desválidos». atención médica y de enfermería».
En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento puede hacer convergir las prácticas jurí-
disponer de representación y defensa en los términos que señala el artículo 758 de esta Resulta especialmente interesante La OMS especifica los criterios
Ley. dicas y psiquiátricas en un ámbito
donde quedarían fácilmente desdi- resaltar de su lectura la considera- siguientes cuando debe autorizar-
En todo caso, la decisión que adopte el tribunal en relación con el internamiento es
susceptible de recurso de apelación». bujados los principios éticos de la ción de que aquellos internamien- se un tratamiento forzoso en psi-
4. «En la misma resolución que acuerde el internamiento tiene que constar la relación médico-enfermo, es nece- tos que no reúnan los requisitos del quiatría (tabla 11).
obligación de los facultativos que atiendan la persona internada de informar sario que la psiquiatría y la judica- artículo 763 de la LECv serán «no
periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de Estos criterios son especialmente
tura mantengan sus espacios espe- regulares» y en virtud de ello sus-
los otros informes que el tribunal pueda requerir cuando lo considere pertinente». aplicables a situaciones agudas. En
cíficos de intervención. La ley, como ceptibles del procedimiento de
 20
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Tabla 11
Criterios del internamiento psiquiátrico involuntario (OMS)
a) El paciente no es suficientemente competente para comprender y decidir con
respecto a su tratamiento.
b) El tratamiento supone que la evaluación del binomio riesgo-beneficio es claramente
favorable al paciente.
c) La no aplicación del tratamiento podría provocar un daño superior al paciente, a la
familia y/o a la comunidad.
ellas, el diagnóstico sindrómico nos
da información sobre el estado men-
tal actual del paciente y junto con
una evaluación de riesgos y sobre la
efectividad de la medida de hospi-
talización, permite una aproxima-
ción bastante ajustada sobre el tipo
de internamiento más recomenda-
ble, valorando que existe un tras-
torno mental grave que implique un
riesgo grave para la integridad físi-
ca, la salud, la vida familiar o rela-
cional, o los intereses en general de
la propia persona, que en la situa-
ción concreta y actual, el estado
mental del paciente le impide la
competencia necesaria para tomar
una decisión responsable y confor-
me a sus propios intereses y que en
virtud de los conocimientos dispo-
nibles la medida de hospitalización
es razonablemente más efectiva y
beneficiosa para el paciente que
cualquier otra alternativa terapéu-
tica menos restrictiva.
Las descompensaciones psicopato-
lógicas, cuando son graves, pueden
conducir a una situación que suele
ser temporal, en la cual la compe-
tencia para decidir con plenas facul-
tades se reduce mucho.
La definición de capacidad y su múl-
tiple conceptuación es una de las
mayores dificultades planteadas en
relación a la valoración clínica de la
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
competencia, dado que esta cuali-
dad de la persona debe caracteri-
zarse y calificarse en relación a la
tarea determinada sobre la cual se
debe decidir, en íntima relación con
la voluntariedad en cuanto a apti-
tud e idoneidad para realizarla.
Aptitud para decidir de manera libre
y consciente, cualidad para obrar de
una manera o de otra, siendo res-
ponsable de sus actos, idoneidad que
se requiere para poder obrar váli-
damente por sí mismo, para tomar
decisiones sobre su persona de for-
ma responsable.
La valoración médica de las funcio-
nes psíquicas (cognitivas, volitivas-
ejecutivas y afectivas) de las cuales
depende el ejercicio pleno del dere-
cho de «libre elección» reconocida
en la LRAP, aquella aptitud de cono-
cer, comprender, discernir y decidir,
en cuanto a su patología, su situa-
ción actual en la que se encuentra
y a la que se enfrenta, la necesidad
de tratamiento en régimen cerrado
y la repercusión tanto de su acep-
tación como de su rechazo, los valo-
res que están en juego y los cursos
de acción posibles con las conse-
cuencias previsibles de cada uno de
ellos, para a continuación tomar una
decisión adecuada valorando la
repercusión sobre la propia seguri-
dad y la de terceras personas.
21
Incidencias médico-legales urgentes
Según autores tales como Grisso y jarlos con información episódica, las cuestiones a calibrar en cuatro: nará al paciente que necesitara su
Appelbaum, 1979 (siguiendo los dic- autobiográfica y semántica almace- ¿Comprende el paciente la enfer- atención por intento de suicidio,
tados de Roth et cols), en conso- nada en su memoria, valorar las posi- medad para la que se le propone el huelga de hambre o rechazo de algún
nancia con el informe «Making bles consecuencias de las diferen- tratamiento?, ¿la naturaleza y el pro- tratamiento.
Health Care Decisions» de la «Pre- tes opciones posibles de actuación, pósito del tratamiento?, ¿los bene-
sident´s Comisión for the Study of integrar todo ello mediante proce- ficios y los riesgos de seguirlo?, ¿las Respetará la libertad de los pacien-
Ethical Problems in Medicine and sos de razonamiento abstracto y consecuencias de no hacerlo? tes competentes.
Biomedical and Behavioral Rese- finalmente expresar de manera com-
La perspectiva deontológica de todo Tratará y protegerá la vida de todos
arch» de 1982, los cinco criterios prensible lo decidido.
lo expuesto la hallamos en el artícu- aquellos que sean incapaces, pudien-
(máximas de la competencia para
En conclusión, la «Canadian Psy- lo 9.4 de nuestro Código de 1999: do solicitar la intervención judicial,
la toma de decisiones sanitarias.
chiatry Association», resume todas «El médico en ningún caso abando- cuando se necesario».
CTDS) que el sujeto ha de cumplir
para poder ser considerado capaci-
tado para tomar una decisión sobre
una alternativa terapéutica son el
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
entendimiento, la apreciación, el Blanquez Hernández R, Galarraga Alonso ME, Galtés Vicente JI. Internamiento psiquiátrico involuntario: criterios clínicos y
razonamiento, la capacidad de cuestiones médico-forenses. An. Psiquiatría (Madrid). Vol. 19. Nº1, pp. 15-21, 2003.
expresión de la elección y le ejecu- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
ción de la conducta elegida. de información y documentación clínica.
(B.O.E. de 15/11/2002).
Partiendo de la general falta de con-
Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. Colex. 2000.
senso en cuanto al método de su
cuantificación, la capacidad para Internamientos involuntarios, intervenciones corporales y tratamientos sanitarios obligatorios. Estudios de derecho Judi-
decidir encierra un concepto gené- cial. Consejo General del Poder Judicial. Madrid. 2000.
rico que no puede tratarse de mane-
ra simplista en cuanto que dicha
facultad de tomar decisiones no
depende única y exclusivamente de
que el cociente intelectual alcance
un determinado rango o nivel, o del
padecimiento de un determinado
trastorno, si no que cada situación
que induce a decidir tiene unas
características propias exigiendo la
combinación particular de determi-
nadas funciones cognitivas, habili-
dades funcionales y destrezas adap-
tadas al contexto específico, con un
grado de complejidad dependiente
del problema.
De un modo sinóptico, para consi-
derar que una persona es capaz de
tomar una determinada decisión en
un momento dado, debe estar cons-
ciente, poder prestar atención a la
tarea decisoria, comprender los ele-
mentos que la integran, poder cote-

Cadáveres judiciales
Una de las cuestiones médico-lega-
les que más frecuentemente suele
plantearse en los servicios de urgen-
cias es el fallecimiento del enfermo.
Su atención por el facultativo de
guardia como último acto médico
prestado al paciente (en ocasiones
el primero y único) adquiere una
relevancia muy particular en virtud
de la necesidad de obtener un cer-
tificado de defunción (como com-
probante de la realidad del falleci-
miento) para poder inscribir el óbito
en el Registro Civil y proceder a la
inhumación o incineración.
Las normas a aplicar datan de la
década de los años 50 (Ley de 8 de
junio de 1957 sobre el Registro Civil
y Reglamento del Registro Civil de
14 de noviembre de 1958), sin que
las más recientes modificaciones
(Real Decreto 170/2007, de 9 de
febrero, por el que se modifica el
Reglamento del Registro Civil, apro-
bado por Decreto de 14 de noviem-
bre de 1958) hayan supuesto varia-
ción alguna del documento
médico-legal que ahora abordamos
(tabla 12).
Se deben tener claros una serie de
conceptos en cuanto a la etiología
de la defunción, al efecto de no exa-
cerbar el sufrimiento de aquellos
parientes y similares a consecuen-
cia de la denominada «judicializa-
ción de la muerte», entendiendo
como tal la provocación por parte
del sistema sanitario de la inter-
vención no debida de los profesio-
nales de la Administración de Jus-
ticia; es decir, la injustificada puesta
en duda respecto de su verdadera
23
Incidencias médico-legales urgentes
El fallecimiento violento es el secun-
dario a la intervención de mecanis-
mos exógenos, pudiendo distinguir
etiología que determine la práctica tres subgrupos que abracarían el
de autopsias no relevantes a efec- accidente, el suicidio y el homi-
tos penales. cidio.
Se posibilitará así el mejor gestio- La última de aquéllas, la muerte sos-
nar los recursos disponibles, agili- pechosa de criminalidad, es, sin
zando con ello la dinámica de la duda alguna, la más complicada, de
Administración tanto Sanitaria como estudiar a efectos médicos, tanto
de Justicia. asistenciales como forenses, pre-
sentando, como su propio nombre
Según su etiología podemos dife- indica, una causa no totalmente fia-
renciar tres grandes entidades den- ble y conocida en cuanto a su posi-
tro la muerte: natural, violenta y ble origen criminal delictuoso en
sospechosa de criminalidad. relación a la posibilidad de partici-
pación de tercera persona.
La primera de ellas es la acaecida sin
la participación externa de agentes El problema se agrava si el óbito tie-
causantes, incluyendo las distintas ne lugar de manera súbita en un
categorías recogidas en la CIE-10. sujeto aparentemente sano, si bien
Tabla 12
Ley de 8 de junio de 1957, sobre el Registro Civil
Art. 83
«En tanto no se practique la inscripción de la muerte en el Registro Civil, no se expedirá
licencia para el entierro, que tendrá lugar transcurridas, al menos, veinticuatro horas
desde el momento de la muerte».
«Si hubiere indicios de muerte violenta, se suspenderá la licencia hasta que, según el
criterio de la autoridad judicial, lo permita el estado de las actuaciones».
Art. 85
«Será necesaria certificación médica de la existencia de señales inequívocas de muerte
para proceder a la inscripción de la defunción».
Art. 81
«La inscripción hace fe de la muerte de una persona y de la fecha, hora y lugar en que
acontece».
Art. 87
«En tiempo de epidemia, si existe temor fundado de contagio o cuando concurran
circunstancias extraordinarias, se tendrán en cuenta las excepciones a los preceptos
anteriores prescritas por leyes y reglamentos de Sanidad o las que ordene la Dirección
General de Registros y del Notariado».
Reglamento del Registro Civil de 14 de noviembre de 1958
Art. 274
«El facultativo que haya asistido al difunto en su última enfermedad, o cualquier otro
que reconozca el cadáver, enviará inmediatamente al Registro parte de defunción…».
 24
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
es cierto que la casuística estudia-
da nos permite afirmar prácticamente
en el 100% de los supuestos que se
trata de fallecimientos naturales por
patología aguda o crónica. Procesos
morbosos agudos que debutan pri-
mariamente produciendo la muerte
o entidades nosológicas crónicas pre-
viamente padecidas por el sujeto,
pero ignorada por el mismo, cuya pri-
mera y única manifestación clínica
es igualmente mortal.
Tal y como se recoge en el artículo
343 de la Ley de Enjuiciamiento Cri-
minal, «En los sumarios a que se
refiere el artículo 340 (muerte vio-
lenta o sospechosa de criminali-
dad)… se procederá a la autopsia
del cadáver por los médicos forenses,
o en su caso por los que el juez desig-
ne…», siendo, por lo tanto, sólo las
muertes naturales las que resultan
susceptibles de certificar por el
médico asistencial.
Recordando el tema de los docu-
mentos médico-legales, la Real Aca-
demia de la Lengua Española con-
sidera que el acto de certificar
consiste en asegurar, afirmar, dar por
cierto algo, señalar con certeza la
realidad de un acontecimiento, acto
o condición, lo cual exigía un plus
de responsabilidad y prudencia en
su adecuada redacción.
La certificación de la defunción ha
de abarcar los distintos apartados
recogidos en el único modelo oficial
de documento, el editado por el Con-
sejo General de Colegios Oficiales de
Médicos de España (Orden del Minis-
terio de Justicia de 24 de diciem-
bre de 1958) (Anexo de «modelos
oficiales» del Reglamento del Regis-
tro Civil de 14 de noviembre de
1958).
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
La denominación de «parte» con-
signada en aquel artículo 274 del
Reglamento del Registro Civil de 14
de noviembre de 1958 es equiva-
lente a la de certificado, según se
recoge en recomendación de 26 de
enero de 2007 de la OMC sobre las
«Cualidades del certificado médico
y su diferencia con los partes y los
informes médicos. Peculiaridades del
certificado médico de defunción».
Su excesiva antigüedad, con la
correspondiente falta de adecuación
al actual estado del avance cientí-
fico, supone una de las principales
reticencias en lo referente a su eva-
cuación en determinados casos «sos-
pechosos».
Las partes constituyentes de este
especial documento son las recogi-
das en la tabla 13.
Su expedición es siempre gratuita,
de tal forma que las peculiares cir-
cunstancias humanas que rodean al
fallecimiento de una persona con-
vertirían la percepción de honora-
rios por certificar la defunción en un
abuso particularmente degradante.
Realizando ciertas matizaciones res-
pecto de las exigencias de su con-
tenido, hemos de valorar la data de
la muerte, dentro de la esfera de su
verdadera exactitud, al no poder exi-
girse en absoluto una estimación
calibrada del momento concreto del
fallecimiento, dado que la realidad
de la muerte no es un fenómeno úni-
co e instantáneo, sino un proceso
más prolongado.
En esta línea doctrinal se redacta
el artículo 281 del Reglamento del
Registro Civil: «De no poderse expre-
sar la hora, fecha y lugar del falle-
cimiento, se indicarán los límites
Tabla 13
Certificado de defunción
Modelo OMC
Preámbulo
• Identificación del Colegio.
• Identificación del médico.
• Identificación del centro de trabajo.
Parte expositiva
• «Certifico la defunción de…»
- Identidad del fallecido-1
(nombre).
- Circunstancias de la muerte:
- Hora.
- Fecha (día, mes, año).
- Lugar (calle, número, piso,
población).
• «A consecuencia de…»
- Causa inmediata.
- Causa fundamental.
• «Y son manifiestas en el finado las
señales de descomposición…»
Fórmula final
• Identidad del fallecido-2 (edad,
estado civil, lugar de nacimiento,
nombre de los padres). (Fuente de
información).
• Observación especial.
• Lugar y fecha.
• Firma.
Nota a pie de página
• Instrucciones.
• Validez del soporte.
máximo y mínimo del tiempo en que
ocurrió, y el primer lugar conocido de
situación del cadáver».
Unos conocimientos básicos sobre
los fenómenos cadavéricos (enfria-
miento, deshidratación, livideces y
rigidez) nos permitirán resolver esta
cuestión de una manera bastante
fiable, junto con la información
complementaria aportada por testi-
25
Incidencias médico-legales urgentes
gos, policía, etc. …, que recopila- administrativo que permite, por una
da previamente al estudio del cadá- parte, el enterramiento o incinera-
Tabla 14
ver orientará nuestra apreciación ción del cadáver y, por otra, cono- Cronología de los fenómenos
(tabla 14). cer el patrón de las causas de la cadavéricos
muerte de la comunidad. Temperatura
En lo tocante a la causa inmedia- • Cara, manos y pies fríos (cuerpo
ta, no se trataría sino del proceso caliente)…1-5 horas.
mórbido determinante de la cesa- En cuanto a la sistemática de diag- Deshidratación
ción final y definitiva de las fun- nóstico diferencial de la causa • Enturbiamiento corneal.
ciones vitales, siendo la funda- natural o violenta (principalmente - Ojos abiertos…45 minutos.
mental la entidad nosológica de sospechosa de criminalidad), el - Ojos cerrados…24 horas.
base sobre la cual se ha desarrolla- reconocimiento del cadáver (examen • Mancha de Sommer-Larcher.
- Ojos abiertos…..5 horas.
do aquélla. externo), con diferenciación de
lesiones vitales y postmortales, jun- - Ojos cerrados……24 horas.
El apartado final de «observación
to con el estudio de los anteceden- Livideces
especial» queda dedicado a la des- • Origen…20-40 minutos.
tes patológicos conocidos (histo-
cripción de todos aquellos aspectos • Confluyen…1 hora 45 minutos.
ria clínica previa) permitirá solventar
que ayuden a ilustrar el suceso (por • Fijas….8-12 horas.
la mayoría de las cuestiones, si no
ejemplo, otros padecimientos que Rigidez
todas. En su caso, y si las circuns-
hayan podido contribuir al óbito; • Origen…2-4 horas.
tancias lo requirieran, podría esta-
causa intermedia). • Reinstauración…7 horas.
blecerse comunicación directa con • Máxima….24 horas.
En conclusión, la certificación de la el forense de guardia, para el tra- • Resolución…36-48 horas.
muerte es un acto médico-jurídico- tamiento conjunto del caso.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Casas Sánchez JD, Rodríguez Albarrán MS. Manual de actuación médico-legal en urgencias. IM&C, Madrid 2000.
Galtes Vicente JI, Galarraga Alonso ME. Recomendaciones a la medicina asistencial para el abordaje de las muertes sospe-
chosas de criminalidad. Cuadernos de Medicina Forense Nº 25, julio 2001.
Ley de Enjuiciamiento Criminal (Civitas. Madrid, 1989).
Reglamento del Registro Civil de 14 de noviembre de 1958 (BOE. Madrid, 1973).
Ley de 8 de junio de 1957, sobre el Registro Civil (BOE. Madrid, 1973).
Declaración de la OMS de 26-I-07 sobre «Las cualidades del certificado médico y su diferencia con los partes y los informes
médicos. Peculiaridades del certificado médico de defunción».
Aso Escario J, Corrons Perramon J, Cobo Plana JA. El intervalo postmortal. Interés médico, policial, legal y forense. Masson-
Salvat. 1998.

Test
1. La Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de
Medidas de Protección Integral contra la Violen-
cia de Género, define este tipo de sucesos como:
a) La violencia de los hombres contra las muje-
res, por el simple hecho de pertenecer al géne-
ro femenino.
b) La violencia de los hombres contra las muje-
res, tipificada como tal siempre y cuando exis-
ta relación de parentesco entre ellos.
c) La violencia que se dirige sobre las mujeres
por el hecho mismo de serlo, por ser conside-
radas por sus agresores carentes de los dere-
chos mínimos de la libertad, respeto y capaci-
dad de decisión.
d) Ninguna de las anteriores es correcta.
2. La entrevista con la mujer maltratada ha de reunir los
siguientes requisitos:
a) Confidencialidad.
b) Respeto, prudencia y carencia de prejuicios.
c) No difiere en absoluto de la relación habitual
médico-paciente.
d) Las respuestas a y b son correctas.
3. El CEDM-99 recoge la siguiente obligación moral del
facultativo en relación a las mujeres víctimas de
violencia machista:
a) Jamás debe participar, secundar o admitir actos
de tortura o de malos tratos, cualesquiera que
sean los argumentos invocados para ello. Está
obligado, por el contrario, a denunciarlos, a
la autoridad competente.
b) No ha de mostrar prejuicios frente a ninguno de
sus pacientes.
c) No se establece responsabilidad concreta a este
respecto.
d) No debe vulnerar el derecho a la confidencia-
lidad en el supuesto de que no exista denun-
cia previa.
4. El nivel de prevención secundaria en el contexto de
la violencia de género abarca:
a) La cuantificación del número de incidentes ante-
riores de similar naturaleza.
27
Incidencias médico-legales urgentes
b) La valoración de factores de riesgo.
c) El estudio de las características psico-sociales
de paciente y agresor.
d) La entidad de las lesiones padecidas.
5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta?
a) La violencia sexual es una modalidad de vio-
lencia de género.
b) Los atentados contra las costumbres sexuales
son del todo independientes del maltrato.
c) La violación y el abuso son tipos penales del
mismo grupo de delitos.
d) El acoso es una variante de la violencia de natu-
raleza sexual.
6. Ante una víctima de agresión sexual, prima la siguien-
te faceta:
a) La de paciente frente a la de sujeto de estudio.
b) La de portadora de pruebas.
c) La de mujer maltratada.
d) La de víctima de delito público de persecución
de oficio.
7. La recogida de muestras biológicas en un caso de vio-
lación:
a) Es competencia del médico forense.
b) Es competencia del médico forense, en conjun-
ción con la labor asistencial del ginecólogo.
c) Depende del médico de Atención Primaria.
d) Es una labor policial en base a su interés a efec-
tos de la investigación de los hechos.
8. Las pautas de la entrevista con la mujer maltratada:
a) Son las mismas que en la agredida sexualmente.
b) No resultan de aplicación en las violaciones por
la necesidad de recogida de vestigios.
c) Requieren un protocolo cerrado a aplicar siem-
pre de la misma manera, por su naturaleza legal.
d) Apenas resultan de aplicación en un caso de
atentado sexual.
9. Entendemos por aborto clandestino:
a) El practicado en centros sanitarios no autori-
zados.
b) El practicado por personal no sanitario.
c) El que no se ajusta a ninguna de las causas auto-
rizadas legalmente.
d) Todas las respuestas anteriores son ciertas.
 28
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
10. La función del médico asistencial en el supuesto
de aborto clandestino es:
a) Constatar la realidad del suceso y comunicarlo
a la autoridad judicial.
b) Asistir a la parturienta y dar notificación del
hecho a la autoridad judicial.
c) Atender a la paciente.
d) Determinar el mecanismo utilizado.
11. La Ley de despenalización del aborto data del año:
a) 1985.
b) 1987.
c) 1995.
d) 2001.
12. Los métodos utilizados en el aborto ilegal son:
a) Térmicos, eléctricos y tóxicos.
b) Mecánicos, tóxicos y térmicos.
c) Eléctricos, físicos y químicos.
d) Físicos, mecánicos y tóxicos.
13. El internamiento psiquiátrico involuntario:
a) Queda regulado a efectos civiles por el artícu-
lo 763 de la LECv.
b) Requiere siempre autorización judicial previa.
c) No puede efectuarse sin el consentimiento pre-
vio del paciente.
d) El médico no puede realizarlo ante la negativa
del representante legal del enfermo.
14. La autorización judicial para proceder al interna-
miento forzoso de una persona:
a) Es requisito imprescindible como condición
anterior a su inicio.
b) No es un requisito para la actividad médica
c) Se obtendrá previamente a su comienzo, salvo
que razones de urgencia lo impidieren.
d) Está en relación con la voluntad positiva del
paciente.
15. En la toma de decisiones sanitarias:
a) Ha de valorarse la capacidad del paciente de
comprender su situación y de decidir.
b) Debe estudiarse la capacidad intelectiva y voli-
tiva del enfermo.
c) Resulta fundamental conocer el grado de infor-
mación del paciente.
d) Todas las respuestas son correctas.
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
16. La autonomía personal:
a) Es la base de la intervención judicial en los
internamientos involuntarios.
b) Queda supeditada a la decisión judicial, depen-
diendo íntegramente de ella.
c) No tiene relevancia alguna en este supuesto del
internamiento involuntario.
d) Resulta intranscendente, como en cualquier otro
caso, ante la prevalencia del principio de bene-
ficencia.
17. En un caso de muerte súbita:
a) Siempre puede certificarse la defunción.
b) La muerte siempre es natural.
c) La etiología siempre es desconocida.
d) Puede certificarse cuando los antecedentes clí-
nicos así lo permitan.
18. El certificado de defunción:
a) Puede redactarse solo por el médico de cabe-
cera del fallecido.
b) Puede redactarse sólo por el facultativo quien
haya presenciado la muerte.
c) Puede redactarse por cualquier médico que reco-
nozca el cadáver.
d) Puede redactarse por cualquier médico que reco-
nozca el cadáver y por el quien le haya aten-
dido en última enfermedad.
19. La CIE-10:
a) No tiene ninguna utilidad en la certificación de
la muerte.
b) Aporta un conjunto de causas de muerte sus-
ceptibles de ser consignadas como naturales.
c) Sólo puede utilizarse tras el estudio de la his-
toria clínica.
d) Es independiente del certificado de defunción.
20. Ante un cadáver no conocido si signos de violencia,
el médico de Atención Primaria:
a) Nunca debe certificar la muerte.
b) Debe estudiar los antecedentes patológicos por
si se tratara de un fallecimiento no judicial.
c) Tiene capacidad par realizar el examen exter-
no.
d) Las respuestas b y c constituyen la base del
buen hacer profesional en este tipo de casos.
 05 CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y DEONTOLOGÍA

EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Problemas deontológicos y forenses
del enfermo menor de edad

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05
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y
DEONTOLOGÍA
EN LA CONSULTA DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Problemas deontológicos y forenses
del enfermo menor de edad

Autores:
ANTONIO HIDALGO CARBALLAL
Médico forense
ANA DE SANTIAGO NOCITO
Médico de Atención Primaria
JULIA GONZÁLEZ PERNÍA
Jurista

Actividad acreditada por la Comisión

de Formación Continuada del MSyC con 3,5 créditos
(para todo el curso)
 ÍNDICE GENERAL
MÓDULO 1
El facultativo, la deontología y la ley
• Atención Primaria, Código de Ética Médica
y Código Penal
• Auxilio médico asistencial a la Administración
de Justicia
• Responsabilidad profesional médica

MÓDULO 2
Binomio derecho-deber en la relación médico-
paciente
• Ley reguladora de la autonomía del paciente.
Introducción
• Derecho a la información
• Derecho a la participación
• Derecho a la confidencialidad
• Deberes del enfermo. Violencia en la consulta

MÓDULO 3
Información clínica escrita y documentación
médico-legal
• Documentos médico-legales. Introducción
• Historias clínicas
• Partes médicos. Parte de alta médica.
Parte judicial de lesiones
• Certificados médicos

MÓDULO 4
Incidencias médico-legales urgentes
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Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73 • Internamiento psiquiátrico involuntario
imc@imc-sa.es
• Cadáveres judiciales
ISBN: 978-84-690-4135-2
Depósito legal: M-8195-2007 MÓDULO 5
Problemas deontológicos y forenses del enfermo
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede menor de edad
ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico • Derechos y deberes del menor ante la Medicina
o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de española
recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular
• Maltrato a la infancia
del copyright.
 ÍNDICE

Presentaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-7

Derechos y deberes del menor

ante la medicina española . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Maltrato a la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
 5

Problemas deontológicos y forenses del enfermo menor de edad

PRESENTACIÓN
a Atención Primaria está plagada de situaciones clínicas diversas donde la pericia y el buen hacer
L del profesional son fundamentales para la correcta consecución de las acciones. Todas las acciones
médicas, debido a la trascendencia no sólo sanitaria y personal, sino incluso social y legal que tienen,
deben ser resueltas con las garantías legales adecuadas de acorde con el derecho sanitario, los princi-
pios deontológicos de la profesión y los valores profesionales de la misma; por todo ello, la formación
en áreas de conocimiento importantes, como la Medicina legal, la Deontología y la Bioética, es de vital
importancia para el correcto desarrollo de la profesión médica. Sin embargo, sorprende contemplar qué
pocas horas lectivas se dedican a estas materias, no sólo en el pregrado, sino durante la residencia y en
los programas curriculares de los profesionales en ejercicio.
El curso de Medicina legal viene a cubrir un hueco fundamental donde los profesionales jóvenes, por
desconocimiento, y los veteranos, por una práctica en muchos casos viciada, acometen acciones que
no son del todo correctas desde la perspectiva del Derecho sanitario. Temas de gran importancia y apli-
cación clínica práctica, como la responsabilidad médica, la ley de autonomía del paciente, la receta,
los documentos oficiales de la consulta, el secreto profesional, la objeción de conciencia y muchos
más, son tratados con rigor y a la vez con simplicidad y pragmatismo. Por todo ello, este curso es de
gran interés, tanto para los residentes de Medicina de familia como para los médicos ya formados que
tenemos que revisar conceptos y actuaciones.
Julio Zarco Rodríguez
Presidente Nacional de SEMERGEN
 7

Problemas deontológicos y forenses del enfermo menor de edad

PRESENTACIÓN
no de los aspectos más temidos, por desconocidos, de la práctica clínica asistencial es el relativo
U al contacto del médico con la Administración de Justicia en las distintas ramas del Derecho.
La adecuada sistemática de trabajo en relación a los aspectos legales de la asistencia sanitaria requiere
un conocimiento básico de aquellos elementos instrumentales que le resulten útiles al médico para
solucionar las diferentes cuestiones que pudieran planteársele en este campo.
Clásicamente, dentro de los diferentes programas formativos de la Licenciatura en Medicina y Cirugía, la
ciencia legal y forense ha quedado dedicada al aspecto más teórico y clásico de la misma (ahorcaduras,
intoxicaciones por metales pesados…), derivándose de ello una importante limitación en relación a su
aplicación a la actividad sanitaria diaria y la subsiguiente falta de interés por parte del facultativo.
La realidad actual nos muestra una situación totalmente contraria, poniéndose de manifiesto constan-
temente la estrecha relación existente entre el Derecho y la Medicina, entre los juzgados y los médicos,
quienes en no pocas ocasiones se constituyen en verdaderos auxiliadores necesarios de la Administra-
ción de Justicia en temas tan numerosos y variados como la emisión de partes de lesiones y otros
documentos médico-legales, los internamientos psiquiátricos involuntarios, la atención a detenidos en
dependencias policiales, la violencia contra la mujer, el niño y el anciano, los fallecimientos en cir-
cunstancias particulares, etc.
El médico asistencial, como primer conocedor de sucesos tan variados como los expuestos, adquiere un
papel relevante e importantísimo en la adecuada resolución de éstos, convirtiéndose así en el inicial
comunicador de los mismos al juzgador, haciéndose imprescindible tener unas nociones básicas, claras
y concretas en cuanto a los matices forenses y éticos implicados que le permitan establecer una comu-
nicación fluida con los diferentes profesionales involucrados, actuando con seguridad y decisión, mos-
trándose competente y prudente, utilizando racionalmente los recursos personales y materiales dispo-
nibles, evitando dilaciones innecesarias tanto en Sanidad como en Justicia, incluyendo, en definitiva,
la deliberación legal y ética en la clínica.
Esta rama del saber se extiende así más allá de la típica actuación del médico forense en relación a la
Tanatología, quedando patente la implicación de la Medicina asistencial en los Tribunales y el necesa-
rio entendimiento entre aquél y los médicos de Atención Primaria en cuanto al trabajo en equipo que
de manera indefectible habrá de realizarse en ciertos supuestos en los que igualmente intervendrán
jueces, fiscales, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, Asuntos Sociales y otros.
El presente curso tiene como objetivo primario responder a las cuestiones de índole legal y deontoló-
gico que más frecuentemente se plantean en la consulta diaria de Atención Primaria, estableciendo las
pautas de actuación indicadas al caso en función del marco normativo aplicable y las estrategias de abor-
daje que resulten útiles según la situación concreta, afianzando la actuación del profesional, evitán-
dose con ello conductas inadecuadas de las cuales pudiera derivarse algún tipo de responsabilidad, siendo
precisamente éste uno de los principales motivos del rechazo inicial que la Medicina legal y forense
provoca en el colectivo sanitario.
Antonio Hidalgo Carballal
Director del curso

Derechos y deberes del
menor ante la medicina
española
Una de las primeras normativas inter-
nacionales de protección de los dere-
chos del menor es la Declaración de
Ginebra sobre los Derechos del Niño
en 1924.
En ella se recogen los derechos
de asistencia en la subsistencia, de
socorro en primera instancia y
de educación.
En 1948, la Declaración Internacio-
nal de Derechos Humanos amplía
estos derechos a cuidados y asis-
tencias especiales según su edad.
La Declaración de los Derechos del
Niño en 1959 introduce el concepto
de “una infancia feliz”, estable-
ciendo como norma de actuación el
respecto al “interés superior del
menor”.
La Convención de los Derechos del
Niño de Naciones Unidas en 1989,
ratificada por España en noviembre
de 1990 e incorporada al ordena-
miento jurídico añade estos dere-
chos, tanto los materiales como los
espirituales, como plenos.
En la normativa europea cabe des-
tacar dos textos básicos: la Carta
Europea de los Derechos del Niño,
aprobada por resolución del Parla-
mento Europeo en 1992, que esta-
blece normas para garantizar a los
menores un ámbito jurídico de liber-
tad y autonomía para garantizar su
formación como personas libres, par-
ticipativas y comprometidas social-
mente.
Problemas deontológicos y forenses del enfermo menor de edad
En su artículo 23 refiere que: “Los
niños tienen derecho para su bien-
estar a la protección y a los cuida-
dos necesarios. Podrán expresar su
opinión libremente. Ésta será tenida
en cuenta en relación con los asun-
tos que les afecten, en función de
su edad y de su madurez”.
Pese a ello es el primer documento
de ámbito internacional en el que
define el rango de edad del menor,
el de menos de 18 años, “salvo que
éste en virtud de la legislación nacio-
nal que le sea aplicable haya alcan-
zado con anterioridad la mayoría de
edad”.
La Constitución europea legisla tam-
bién en el sentido de autonomía,
aunque no profundiza en los pro-
blemas de protección jurídica del
menor.
El Diccionario de la Real Academia
Española define la mayoría de edad
como la que “según la ley ha de
tener una persona para poder dis-
poner de sí, gobernar su hacienda,
etc.”.
La Constitución española, en el Capí-
tulo Primero, artículo 11, define que:
“Los españoles son mayores de edad
a los dieciocho años”.
Esto supone que los derechos y debe-
res derivados del hecho de ser ciu-
dadano español son plenos al cum-
plir esa edad.
9
Ese principio genérico es modulado
en la legislación posterior para algu-
nos supuestos. Por ejemplo, la capa-
cidad para trabajar y obtener por ello
un salario queda regulada por la ley
de modo que se adquiere a partir de
los 16 años.
Ésa es también la edad en la que se
es capaz para aceptar o rechazar una
herencia y, como norma general, la
edad para consentir.
Esta progresiva consecución de los
derechos obtenidos en la mayoría de
edad queda plasmada en la Ley Orgá-
nica 1/1996, de 15 de enero, de Pro-
tección jurídica del Menor, de modi-
ficación parcial del Código Civil y
de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
En ella reformula la estructura del
derecho a la protección de la infan-
cia vigente en España y en la mayo-
ría de los países desarrollados desde
finales del siglo XX, y consiste en
el reconocimiento de la titularidad
de derechos en los menores de edad
y de una capacidad progresiva para
ejercerlos.
Considera a las personas menores de
edad como sujetos activos, partici-
pativos y creativos, con capacidad
de modificar su propio medio per-
sonal y social; de participar en la
búsqueda y satisfacción de sus nece-
sidades y en la satisfacción de las
necesidades de los demás.
En materia sanitaria estos concep-
tos quedan reflejados en la Ley
41/2002, “Ley básica reguladora de
la autonomía del paciente y de dere-
chos y obligaciones en materia de
información y documentación clí-
nica”.
En el módulo 2 del presente curso
profundizamos en la Ley de Auto-
 10
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
nomía del Paciente. Entonces vimos
que, en virtud de la mayor autono-
mía personal, el derecho a ser infor-
mado lo tienen todos las personas,
sea cual sea su edad y su capacidad
cognitiva.
El médico ha de acomodar la infor-
mación a las posibilidades de enten-
dimiento del paciente.
La capacidad de consentir en mate-
ria de salud se reconoce a partir de
los 16 años.
Se considera que los niños meno-
res de 12 años no poseen capacidad
suficiente para comprender y deci-
dir sobre su salud.
Queda delimitada con ello una franja
de edad entre los 12 y los 16 años
correspondiente en determinados
supuestos específicos al denomi-
nado “menor maduro”, que es el
capaz intelectual y emocionalmente
de comprender el alcance del acto
médico.
En este caso es responsabilidad del
médico determinar en cada situa-
ción concreta la capacidad de deci-
sión y dejar constancia de ello en
la historia clínica.
Recordemos también que se acepta
como excepción casos en los que la
materia a tratar sea la interrupción
voluntaria del embarazo, la práctica
de técnicas de reproducción humana
asistida y para la práctica de ensa-
yos clínicos.
En estos casos rige la mayoría de
edad que dicta la Constitución espa-
ñola, los 18 años.
Antes de esa edad el menor ha de
ser informado pero el consenti-
miento lo otorgarán los padres o los
tutores legales.
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
En los casos en los que el menor sea
considerado como maduro, será él
a quien se dirija la información y,
si él así lo desea, el médico está
sujeto a secreto con respecto a los
padres.
Con todo ello consideramos menor
en España en cuestiones de mate-
ria sanitaria al que tiene menos de
16 años.
Sin embargo, al enfocar este capí-
tulo de manejo del maltrato infan-
til, hemos de considerar objeto de
protección del niño aun antes de su
nacimiento.
Se define maltrato prenatal las cir-
cunstancias de la vida de la madre
que influyen negativamente en el
embarazo repercutiendo en el feto
y en las que existe voluntariedad:
hábitos tóxicos, embarazos sin
seguimiento médico, alimentación
deficiente, exceso de trabajo cor-
poral…
Así, es objeto de protección el menor
desde -0,9 a los 16 años.
La Constitución española establece
el derecho a la vida y a la integri-
dad física y moral en el artículo 15,
a la educación en el 27, a la salud en
el 43.
En el Capítulo III del Título I, el
artículo 39 legisla sobre los garan-
tes de estos derechos para los meno-
res: “Los poderes públicos asegura-
rán, asimismo, la protección integral
de los hijos, iguales éstos ante la ley,
con independencia de su filiación, y
de las madres, cualquiera que sea
su estado civil. La ley posibilitará la
investigación de la paternidad. Los
padres deben prestar asistencia de
todo orden a los hijos habidos den-
tro o fuera del matrimonio, durante
su minoría de edad y en los demás
casos que legalmente se proceda.
Los niños gozarán de la protección
prevista en los acuerdos interna-
cionales que velan por sus dere-
chos”.
Todo ello dicta, pues, que el derecho
a la vida, a la integridad física y
moral, a la educación y a la salud han
de ser procurados por los padres y
han de ser garantizados por los pode-
res públicos.
Ante la sospecha de vulneración de
estos derechos el Ministerio de Tra-
bajo y de Asuntos Sociales nos hace
reflexionar sobre los criterios bási-
cos de intervención que resumimos
en la tabla 1.
En ellos, según dictamina la Ley de
Protección al Menor, se hace hin-
capié en las actividades preventi-
vas y reparadoras, se reconoce que
el medio para el mejor desarrollo del
menor es su familia y en la obliga-
ción de los poderes públicos de
fomentar y proteger a los padres
para que puedan ejercer su derecho
y obligación de educación del
menor.
Según dicha ley: “Toda persona o
autoridad, y especialmente aquellos
que, por su profesión o función, detec-
ten una situación de riesgo o posi-
ble desamparo de un menor, lo comu-
nicarán a la autoridad o sus agentes
más próximos, sin perjuicio de pres-
tarle el auxilio inmediato que pre-
cise”.
Esto incluye no sólo situaciones de
riesgo sanitario, sino también ausen-
cias en la escolarización. “En las
actuaciones se evitará toda interfe-
rencia innecesaria en la vida del
menor”.
 11

Problemas deontológicos y forenses del enfermo menor de edad

Tabla 1
Criterios de intervención ante la sospecha de maltrato infantil
Modificado de “Maltrato infantil: Detección, notificación y registro de casos”. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Subdirección
General de Información Administrativa y Publicaciones. Madrid 2006.
a) Los niños tienen derecho a que sus necesidades básicas sean cubiertas. La familia, la escuela, los servicios sociales, sanitarios…
y los adultos en general son los responsables de que los niños puedan vivir en condiciones que les permitan satisfacer sus
necesidades.
b) Las instituciones y los servicios no deben de estar únicamente en función de que se produzcan graves carencias, sino que son
responsables de que los niños desarrollen sus mejores posibilidades.
c) Los niños están especialmente indefensos y necesitados, no pudiendo proporcionarse a sí mismos las respuestas más adecuadas a
sus necesidades ni protegerse de todos los riesgos.
d) La familia es la institución que mejor puede responder a algunas necesidades básicas y proteger a los niños.
e) La familia por sí sola no puede satisfacer todas las necesidades de los niños. La escuela, los servicios sanitarios, sociales… deben
responder a las necesidades básicas de los niños propias de su competencia de forma complementaria con la familia.
f) Cuando los padres son incapaces o no desean proteger a sus hijos de situaciones abusivas o son ellos mismos los agentes de
maltrato, la comunidad debe intervenir para proteger a los menores.
g) Cuando los niños sufren carencias y riesgos que amenazan su adecuado desarrollo, todos los adultos e instituciones públicas
tienen el deber de denunciarlo y ofrecer las ayudas o peticiones de ayuda que sean más eficaces.
h) Las instituciones y servicios públicos con competencia en protección infantil son el contexto al que la comunidad suele recurrir
para proteger a los niños y que vivan en condiciones de desarrollo adecuadas.
i) Los menores sobre los que sea necesario tomar medidas de protección tienen derecho a un plan que prioritariamente debe hacer lo
posible para mantenerlos o integrarlos después de un tiempo (siempre el más corto posible) en la familia.
j) El interés superior del menor debe de ser el principio en que estén basadas las tomas de decisión.
k) La oferta que la comunidad haga a los menores que han tenido que ser separados de la familia (padres acogedores, responsables
de un centro, propios responsables de los servicios de protección infantil) tiene que satisfacer mejor sus necesidades de lo que
estaba haciendo su familia de origen.
l) El plan de actuación debe contemplar la mayor colaboración posible de los padres y del propio menor.
m) La mejor forma de proteger a los niños del maltrato es ayudar a sus padres o cuidadores a que adquieran o vuelvan a asumir sus
funciones de protección y de cuidado de los hijos.
n) Los padres afectados por medidas de protección deben recibir ayudas que faciliten su colaboración, debiendo mantenerse el
mayor contacto posible con los padres y entre los padres y los hijos, salvo indicación específica por entrañar graves desventajas
para el menor.
o) En caso de separación definitiva debe proporcionarse al niño las condiciones para establecer otros vínculos de apego estables, ya
sea a través de la adopción o de acogimiento permanentes.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Convección de Derechos del Niño de Naciones Unidas de 20 de noviembre de 1989. Carta Europea de los Derechos del Niño.
Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley
de Enjuiciamiento Civil.
Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documenta-
ción clínica.
“Maltrato infantil: Detección, notificación y registro de casos”. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Subdirección Gene-
ral de Información Administrativa y Publicaciones. Madrid 2006.

Maltrato a la infancia
Continuando con el planteamiento
ya adelantado en el tema anterior,
la violencia, la utilización de la
fuerza física o la coacción contra
otra persona se torna más terrible,
más deleznable y más execrable
cuando la víctima de esta conducta
se encuentra en grupos poblaciona-
les especialmente vulnerables en vir-
tud de su edad, tal como es el caso
que ahora nos ocupa.
Los menores, hasta una determinada
edad, necesitan indefectiblemente
el cuidado de una tercera persona
para su subsistencia, dependiendo
en mayor o menor medida de su cui-
dador, generalmente los propios
padres, quien en no pocas ocasio-
nes asume, por acción o por omi-
sión, el papel de maltratador valién-
dose de esta superioridad innegable.
Si bien es cierto que durante la
minoría de edad (mayoría de edad
establecida a los 18 años; Consti-
tución española, artículo 12;
Código Civil, artículo 315), son los
padres los que ostentan la patria
potestad (conjunto de derechos y
deberes que conforme a la ley tiene
los padres sobre sus hijos menores
no emancipados), quienes tienen
la representación legal de sus hijos
(Código Civil, artículo 162), tam-
bién lo es que esta capacidad que se
ejercerá siempre en beneficio de los
hijos (Código Civil, artículo 154),
no es ilimitada, exceptuándose de
la misma, según los puntos 1 y 2
de aquel artículo 162, los “actos
relativos a derechos de la personali-
dad u otros que el hijo, de acuerdo
con las leyes y con sus condiciones de
madurez, pueda realizar por sí mismo,
13
Problemas deontológicos y forenses del enfermo menor de edad
Los cambios sociales y económicos
acaecidos en los países desarrolla-
dos han contribuido a debilitar, y a
y aquellos en que exista conflicto de menudo a destruir, las redes fami-
intereses entre los padres y el hijo” liares y comunitarias que en otras
(tabla 2). épocas habían servido de apoyo a la
generación mayor.
El respeto y la agresión al niño son
parte de la ambivalencia de las rela-
Mientras que antiguamente la fami-
ciones intergeneracionales de todos
lia representaba un grupo compacto
los tiempos.
y autosuficiente en el que los más
El estudio completo de esta realidad mayores cuidaban de los más peque-
exige realizar una valoración eco- ños y éstos a su vez en el futuro se
sistemática, en la que se asuma que ocupaban de sus antecesores, en la
este tipo de maltrato es la expresión actualidad han surgido importantes
de una disfunción en el ambiente transformaciones en el modelo fami-
parentofilial-ambiente-cultura. liar y en los valores tradicionales que
Tabla 2
Código Civil
Art. 154
«Los hijos no emancipados están bajo la potestad del padre y de la madre.
La patria potestad se ejercerá siempre en beneficio de los hijos, de acuerdo con su
personalidad, y comprende los siguientes deberes y facultades:
1. Velar por ellos, tenerlos en su compañía, alimentarlos, educarlos y procurarles una
formación integral.
2. Representarlos y administrar sus bienes.
Si los hijos tuvieren suficiente juicio deberán ser oídos siempre antes de adoptar
decisiones que les afecten.
Los padres podrán en el ejercicio de su potestad recabar el auxilio de la autoridad.
Podrán también corregir razonable y moderadamente a los hijos».
Art. 162
«Los padres que ostenten la patria potestad tienen la representación legal de sus hijos
menores no emancipados.
Se exceptúan:
1. Los actos relativos a derechos de la personalidad u otros que el hijo, de acuerdo con
las leyes y con sus condiciones de madurez, pueda realizar por sí mismo.
2. Aquellos en que exista conflicto de intereses entre los padres y el hijo.
3. Los relativos a bienes que estén excluidos de la administración de los padres.
Para celebrar contratos que obliguen al hijo a realizar prestaciones personales se
requiere el previo consentimiento de éste si tuviere suficiente juicio, sin perjuicio de lo
establecido en el artículo 158».
Art. 315
«La mayor edad empieza a los dieciocho años cumplidos.
Para el cómputo de los años de la mayoría de edad se incluirá completo el día del
nacimiento»
 14
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
han favorecido un cambio de acti-
tud hacia los niños, proporcionando
un sustrato adecuado a su maltrato
en el ámbito tanto doméstico como
institucional.
El modo de vida actual conlleva gra-
ves problemas para la integración
del menor y del mayor en la fami-
lia, generándose dos tipos de riesgo
específico representado por el aban-
dono y el maltrato propiamente
dicho.
La violencia intrafamiliar constituye
un gravísimo atentado contra los
derechos más fundamentales, y a la
par un serio problema social, cuya
erradicación requiere y exige la invo-
lucración e implicación de todos
aquellos que de una u otra manera
conozcan del caso, siendo precisa-
mente, una vez más, el médico uno
de los estamentos más frecuente-
mente involucrado en estas premi-
sas.
Y una vez más no podemos dejar de
matizar no sólo la obligación legal
del artículo 262 de la Ley de Enjui-
ciamiento Criminal: “Aquellos que
por razón de su cargo, profesión u ofi-
cio, tuvieren noticia de algún delito
público, estarán obligados a denun-
ciarlo inmediatamente”, sino tam-
bién la Deontológico del artículo
30.1 del Código de Ética y Deonto-
logía Médica de la OMC del año
1999: “El médico, en su práctica pro-
fesional, jamás debe participar, secun-
dar o admitir actos de tortura o de
malos tratos, cualesquiera que sean
los argumentos invocados para ello.
Está obligado, por el contrario, a
denunciarlos, a la autoridad compe-
tente”.
Recordemos que su artículo 4.1
matizaba que. “La profesión médica
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
está al servicio del hombre y de la
sociedad. En consecuencia, respetar
la vida humana, la dignidad de la per-
sona y el cuidado de la salud del indi-
viduo y de la comunidad son los debe-
res primordiales del médico”.
Y que la propia Ley 44/2003, de 21
de noviembre, de Ordenación de Pro-
fesiones Sanitarias, recoge en su
artículo 4.5 la importancia de res-
petar los dictados éticos y morales:
“Los profesionales tendrán como guía
de su actuación el servicio a la socie-
dad, el interés y salud del ciudadano
a quien se le presta el servicio, el cum-
plimiento riguroso de las obligacio-
nes deontológicas, determinadas por
las propias profesiones conforme a la
legislación vigente, y de los criterios
de normopraxis o, en su caso, los usos
generales propios de su profesión”.
La Constitución española de 1978,
recoge en su Capítulo II (Derechos
y Libertades), Sección 1ª, los Dere-
chos Fundamentales y las Liberta-
des Públicas, estableciéndose en el
artículo 15 que “todos tienen dere-
cho a la vida y a la integridad física
y moral, sin que en ningún caso pue-
dan ser sometidos a tortura ni a penas
o tratos inhumanos o degradantes”.
Las agresiones (pasivas y activas,
institucionales y domiciliarias) con-
tra los niños han pasado de ser un
problema de bienestar social a con-
siderarse una cuestión vinculada a
la infancia y al envejecimiento y la
salud pública, con importantes
repercusiones penales.
La perspectiva jurídico-forense, con
un fin eminentemente didáctico,
siempre ha comparado la violencia
contra los menores con las agresio-
nes al anciano, en base a conside-
rar su edad como un factor de riesgo
para sufrir cualquier tipo de violen-
cia, convirtiéndose en verdad en las
víctimas silenciosas, y muchas veces
olvidadas, de todo tipo de abusos
y vejaciones.
La realidad del maltrato, en sentido
abstracto y general, se caracteriza
por su dificultad de definición pre-
cisa, por su pluralidad conceptual,
derivada de la multitud de escena-
rios en que puede desarrollarse
(domicilio, institución, comuni-
dad…), su tipología lesiva (físico,
psíquico, económico…), los facto-
res de riesgo (de la víctima, del cui-
dador…), los indicadores de alerta,
las teorías etiológicas, los instru-
mentos de evaluación y las percep-
ciones culturales y étnicas.
La conceptualización del Centro
Internacional de la Infancia de París,
la violencia dirigida a los menores
de edad, englobaría “cualquier acto,
por acción u omisión, realizado por
individuos, por instituciones o por la
sociedad en su conjunto, y todos los
estados derivados de estos actos o de
su ausencia, que priven a los niños
de su libertad o de sus derechos
correspondientes, o que dificulten su
óptimo desarrollo”.
Es decir, toda manifestación de vio-
lencia, perjuicio o abuso físico o
mental, descuido, explotación o trato
negligente del que fuere objeto el
niño mientras se encuentre bajo la
custodia de sus padres, de un tutor
o de cualquier otra persona o insti-
tución que lo tenga a su cargo.
Si bien epidemiológicamente no
puede ser equiparado al problema
de la violencia de género, desde el
ámbito jurídico, de los servicios
sociales y la atención sanitaria se
debe realizar un esfuerzo para lograr
 15

Problemas deontológicos y forenses del enfermo menor de edad

un adecuado despistaje de este tipo la década de 1940 para asistir a la

4.500
de casos que no suscitan una aten- documentación más pormenorizada
4.000
ción social y mediática tan intensa 3.500
de los primeros casos relevantes a
y constante. 3.000 efectos institucionales, siendo en
2.500 este momento cuando, en 1946, el
Una de los estudios más fiables y úti-
2.000 radiólogo John Caffey describió la
les de las muchos existentes, es el
1.500 asociación, de etiología no justifi-
publicado por el Centro Reina Sofía
1.000 cada, entre fracturas múltiples y
para el Estudio de la Violencia, el 500 hematomas subdurales en niños
cual presenta total validez actual a 0
2001 2002 2003 2004 2005 cuyos padres no ofrecían una expli-
pesar de su relativa antigüedad
cación coherente.
(informe retrospectivo desde el año
2001 al 2005). Variac. En 1966, tras veinte años de varia-
2001 2002 2003 2004 2005 01-05
dos y diferentes estudios sobre la
*Se estima que el maltrato infantil Niñas 1.440 2.569 2.985 - 4.077 183,13%
materia, Silverman y Kempe asocian
ha aumentado en un 146,29%.
Niños 1.174 1.937 1.959 - 2.361 101,11% a aquella combinación de lesiones
óseas e intracraneales la intencio-
nalidad en su producción por parte
7.000
de un adulto, acuñando por primera
6.000 Si bien pudiere resultar lógico, el
5.000 vez el gráfico término de “battered
considerar que esta cuestión siem-
4.000 children” (niños pateados).
3.000
pre ha preocupado a la humanidad,
2.000 teniendo en cuenta que sus niños La Ley Orgánica 1/1996, de 15 de
1.000 son el germen presente del futuro enero, de Protección Jurídica del
0 venidero, de quienes dependerá en Menor, ya apuntaba en su exposi-
2001 2002 2003 2004 2005
gran medida el bienestar de sus ción de motivos que “las transfor-
mayores, muy al contrario, ha sido maciones sociales y culturales ope-
2001 2002 2003 2004 2005 Variac. 01-05 una constante histórica su acepta- radas en nuestras sociedad han
2.614 4.506 4.944 5.995 6.438 146,29% ción como instrumento de educa- provocado un cambio del estatus
ción, no siendo hasta bien entrado social del niño y como consecuencia
el siglo XIX, cuando en el Londres de ello se ha dado un nuevo enfo-
del año 1896 la acción protectora que a la construcción del edificio de
de la Beneficencia Social amplió a los derechos humanos en la infancia.
3.000
los menores la cobertura de protec-
2.500 Este enfoque reformula la estructura
ción destinada hasta entonces a los
2.000 del derecho de protección de la infan-
1.500 animales.
cia vigente en España y en la mayo-
1.000
Escasamente treinta años antes, en ría de los países desarrollados desde
500
1860, Ambrosio Tardieu había publi- finales del siglo XIX, y consiste fun-
0
2001 2002 2003 2004 2005 cado un artículo científico descri- damentalmente en el reconocimiento
biendo lesiones particulares halla- pleno de la titularidad de derechos en
das en infantes de corta edad, que los menores de edad y de una capa-
2001 2002 2003 2004 2005 Variac.
01-05 no provocó reacción social alguna cidad progresiva para ejercerlos.
0<13
años
1.162 2.147 2.356 - 2.960 154,73% de importancia.
El desarrollo legislativo posconstitu-
13 a 15
704 1.129 1.143 - 1.563 122,02% A pesar de esta primera toma de con- cional refleja esta tendencia, intro-
años
16 y 17
748 1.230 1.445 - 1.915 156,02% ciencia respecto de la necesidad de duciendo la condición de sujeto de
años
Total
prestar el debido cuidado a los derechos a las personas menores de
2.614 4.506 4.944 - 6.438 146,29%
menores niños, hubo que esperar hasta edad.
 16
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Este concepto introduce la dimensión
del desarrollo evolutivo en el ejerci-
cio directo de sus derechos.
El ordenamiento jurídico, y esta ley
en particular, va reflejando progresi-
vamente una concepción de las per-
sonas menores de edad como suje-
tos activos, participativos y creativos,
con capacidad de modificar su propio
medio personal y social; de participar
en la búsqueda y satisfacción de sus
necesidades y en la satisfacción de
las necesidades de los demás.
El conocimiento científico actual nos
permite concluir que no existe una
diferencia tajante entre las necesi-
dades de protección y las necesida-
des relacionadas con la autonomía
del sujeto, sino que la mejor forma
de garantizar social y jurídicamente
la protección a la infancia es promo-
ver su autonomía como sujetos. De
esta manera podrán ir construyendo
progresivamente una percepción de
control acerca de su situación per-
sonal y de su proyección de futuro.
Esta es la concepción del sujeto sobre
la que descansa la presente ley: las
necesidades de los menores como eje
de sus derechos y de su protección”.
Dentro de los múltiples parámetros
a estudiar en la compartimentali-
zación de las conductas violentas,
tomaremos como más representati-
vos los tres siguientes:
a) Intencionalidad del autor.
b) Actitud del autor.
c) Naturaleza de la acción.
a) Intencionalidad del autor:
• Consciente (Voluntario).
Con plena conciencia en la bús-
queda del mal causado.
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
• Inconsciente (Involuntario).
Consecuencia de la ignorancia,
la falta de experiencia o la
sobrecarga del cuidador.
b) Actitud del autor:
• Por acción (Abuso).
Maltrato propiamente dicho.
• Por omisión (Abandono).
Actuación por descuido, apatía,
falta de interés o diligencia.
c) Naturaleza de la acción:
• Física.
Todo acto que provoque lesio-
nes, dolor corporal o pérdida de
una función.
(Traumatismos, empujones, uso
indebido de medidas de suje-
ción, falta de higiene, limita-
ción de la alimentación).
(Como subtipo concreto, ten-
dríamos la violencia de natu-
raleza sexual).
• Psíquica (Emocional).
Toda situación que vulnere la
identidad y/o autoestima y
determine sufrimiento, aflic-
ción, angustia, malestar psí-
quico o emocional.
(Amenazas, gritos, insultos,
culpabilización injustificada,
indiferencia, falta de respeto,
burlas, críticas, humillaciones,
desprecios).
• Social.
Falta de atención para cubrir las
necesidades de una persona, en
relación a la vivienda, alimen-
tación, higiene, vestido, edu-
cación, seguridad, vigilancia y
relaciones familiares.
(Aislamiento respecto de fami-
liares y amigos. Limitación de
actividades recreativas y de
ocio).
• Médica (Farmacológica).
Uso indebido de medicamentos,
por exceso o por defecto, en
base a la falta de cumplimiento
terapéutico de lo indicado por
el facultativo.
La tan debatida Ley Orgánica
1/2004, de 28 de diciembre, de
Medidas de Protección Integral
contra la Violencia de Género, no
ha incluido dentro de sus precep-
tos a otras víctimas distintas de las
pertenecientes al referido género
femenino, no realizándose matiza-
ción alguna en relación a las agre-
siones dirigidas en exclusiva con-
tra los ancianos y los menores,
habiendo quedado así claramente
diferenciada la susodicha violencia
de género (contra la mujer) de la vio-
lencia doméstica (resto de supues-
tos entre las personas contempladas
en el artículo 173.2 del Código
Penal) (tabla 3).
Con el fin de cumplir con las obli-
gaciones más básicas desde la pers-
pectiva moral, en lo tocante a la
solidaridad social, la línea doctrinal
contenida en toda la legislación se
fundamenta en el sencillo plantea-
miento de que ante el conocimiento
de un posible hecho delictivo, por
cualquier persona, el mismo sea
puesto en conocimiento de quien
pudiere investigar lo ocurrido.
Este es el espíritu de la Ley Orgá-
nica 17/1996, de 15 de enero, de
Protección Jurídica del Menor, de
modificación parcial del Código
Civil y de la Ley de Enjuiciamiento
Civil, en cuyo artículo 13 se recoge:

Tabla 3
Violencia de género
Ley Orgánica 1/2004, de 28 de
diciembre, de Medidas de Protección
Integral contra la Violencia de Género.
Exposición de motivos
«Violencia que se dirige sobre las
mujeres por el hecho mismo de serlo,
por ser consideradas por sus agresores
carentes de los derechos mínimos de la
libertad, respeto y capacidad de
decisión».
Art. 1.1
«Manifestación de la discriminación, la
situación de desigualdad y las
relaciones de poder de los hombres
sobre las mujeres, se ejerce sobre éstas
por parte de quienes sean o hayan sido
sus cónyuges o de quienes estén o
hayan estado ligados a ellas por
relaciones similares de afectividad, aun
sin convivencia».
Violencia doméstica
Ley Orgánica 19/1995, de 23 de
noviembre, del Código Penal.
Art. 173.2
«Violencia ejercida habitualmente
sobre quien sea o haya sido su
cónyuge, o sobre persona que esté o
haya estado ligada a él por una
análoga relación de afectividad aun sin
convivencia, o sobre los
descendientes, ascendientes o
hermanos por naturaleza, adopción o
afinidad, propios o del cónyuge o
conviviente, o sobre los menores o
incapaces que con él convivan o que se
hallen sujetos a la potestad, tutela,
curatela, acogimiento o guarda de
hecho del cónyuge o conviviente, o
sobre persona amparada en cualquier
otra relación por la que se encuentre
integrada el núcleo de su convivencia
familiar, así como sobre las personas
que por su especial vulnerabilidad se
encuentren sometidas a custodia o
guarda en centros públicos o
privados…».
Problemas deontológicos y forenses del enfermo menor de edad
1. “Toda persona o autoridad y espe-
cialmente aquellos que, por su pro-
fesión o función, detecten una situa-
ción de riesgo y de posible desamparo
de un menor, lo comunicarán a la
autoridad o sus agentes más próxi-
mos, sin perjuicio de prestarle el auxi-
lio inmediato que precise”.
2. “Cualquier persona o autoridad que
tenga conocimiento de que un menor
no está escolarizado o no asiste al
centro escolar de forma habitual y sin
justificación durante el periodo obli-
gatorio, deberá ponerlo en conoci-
miento de las autoridades públicas
competentes, que adoptarán las medi-
das necesarias para su escolariza-
ción”.
Nuestro Código Penal dedica pre-
cisamente su Título XII a los “Deli-
tos contra las relaciones familiares”,
siendo su Capítulo III el referente
a los “Delitos contra los derechos y
deberes familiares”, en cuya Sección
3ª (“Del abandono de familia, meno-
res o incapaces”) su artículo 226
tipifica:
1. “El que dejare de cumplir los debe-
res legales de asistencia inherentes a
la patria potestad, tutela, guarda o
acogimiento familiar o de prestar la
asistencia necesaria legalmente esta-
blecida para el sustento de sus des-
cendientes, ascendientes o cónyuge
que se hallen necesitados, será cas-
tigado con la pena de prisión de tres
a seis meses o multa de seis a 12
meses”.
2. “El Juez o Tribunal podrá imponer,
motivadamente, al reo la pena de
inhabilitación especial para el ejer-
cicio del derecho de patria potestad,
tutela, guarda o acogimiento fami-
liar por tiempo de cuatro a diez años”.
17
En lo tocante a la denuncia de este
tipo de situaciones, el artículo 228
establece que “los delitos previs-
tos en los dos artículos anteriores,
sólo se perseguirán previa denuncia
de la persona agraviada o de su
representante legal. Cuando aquélla
sea menor de edad, incapaz o una
persona desvalida, también podrá
denunciar el Ministerio Fiscal”.
Siguiendo con este importantísimo
requerimiento, no podemos dejar de
considerar que el artículo 408 cas-
tiga el abandono de destino y la
omisión del deber de perseguir deli-
tos: “La autoridad o funcionario que
faltando a la obligación de su cargo,
dejare intencionadamente de pro-
mover la persecución de delitos de que
tenga noticia o de sus responsables
incurrirá en la pena de inhabilitación
especial para empleo o cargo público
por tiempo de seis meses a dos años”.
Igualmente, su artículo 450 tipifica
el delito de omisión del deber de
perseguir delitos o de promover su
persecución:
1. “El que, pudiendo hacerlo con su
intervención inmediata y sin riesgo
propio o ajeno, no impidiere la comi-
sión de un delito que afecte a las per-
sonas en su vida, integridad o salud,
libertad o libertad sexual, será cas-
tigado con la pena de prisión de seis
meses a dos años si el delito fuera
contra la vida, y la de multa de seis
a veinticuatro meses en los demás
casos, salvo que al delito no impedido
le correspondiera igual o menor pena,
en cuyo caso se impondrá la pena
inferior en grado a la de aquél”.
2. “En las mismas penas incurrirá
quien, pudiendo hacerlo, no acuda
a la autoridad o a sus agentes para
que impidan un delito de los previs-
 18 CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
tos en el apartado anterior y de cuya
próxima o actual comisión tenga noti-
cia”.
El abordaje adecuado e íntegro del
problema del menor agredido (en su
sentido más amplio) se fundamenta
en la coordinación y comunicación
de todos los colectivos profesiona-
les implicados, debiendo aplicarse
el correspondiente y particular cono-
cimiento en el campo de su detec-
ción temprana, solventarla y fina-
lizarla.
Teniendo en cuenta que, al igual que
ocurre con la violencia de género, la
relación de dependencia respecto del
agresor puede dificultar, cuando no
anular por completo, la decisión de
la víctima de denunciar su verdadera
situación, se hace necesaria una his-
toria clínica y social minuciosa, la
repetición de la exploración si ello
fuera preciso y la práctica de prue-
bas complementarias que puedan
resulta de interés.
El menor maltratado puede sentirse
culpable por denunciar la actuación
de aquel a quien está supeditado en
cuanto a su cuidado, mucho más si
se trata de un familiar, silenciando
el suceso por miedo a las represa-
lias, por vergüenza, por creer que es
merecedor del castigo o simple-
mente por pensar que nadie puede
ayudarle.
El personal sanitario, el psicólogo,
el trabajador social y cuantos tra-
bajan con niños se convierten en los
garantes de la verdad y en muchas
ocasiones en los únicos conocedo-
res de la situación real de la víctima,
no debiendo silenciarla por causas
tan variadas como el miedo a ofen-
der al anciano, el hecho de cono-
cer al cuidador, la creencia de que el
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
maltrato no es tema de su compe-
tencia, la convicción de que no se
Tabla 4
puede solventar el problema, o bien Prevención. Identificación de
el no considerar dentro del diag- factores de riesgo
nóstico diferencial de una lesión la Víctima
posibilidad de la violencia domés- Niñ@
tica. • Hijo no deseado.
• Peculiaridades que no satisfacen las
Se exacerba la necesidad de extre- expectativas de los padres: sexo,
mar las medidas de diagnóstico pre- enfermedades…
coz en niños de tan corta edad que • Demandante.
todavía no pueden manifestarse ver- • Desobediente.
• Difícil de educar.
balmente. • Alto nivel de actividad motora.
Considerando, como ya hemos avan- Cuidador
zado en otros temas previos, que la Padres
violencia es un verdadero problema • Adolescentes (inmadurez para
de salud pública, y como tal fue asumir la paternidad).
valorado en la Resolución 49.2 de la • Monoparental.
Asamblea General de la Organización • Patología psiquiátrica.
• Consumo de tóxicos.
Mundial de la Salud (OMS), celebrada
• Sobrecarga física y/o emocional.
en 1996 en Melbourne, la preven-
Hijos/otros
ción del mismo, desde la perspec- • Cuidador único.
tiva, sanitaria, psicológica, educa- • Patología psiquiátrica.
cional y social, buscará garantizar • Consumo de tóxicos.
la seguridad de la víctima, provo- • Sobrecarga física y/o emocional.
cando la menor disfunción en la rela- Ambiente
ción familiar. Social
Se trata por lo tanto de identificar • Problemas económicos (bajo nivel
socialcultural).
los denominados factores de riesgo
• Problemas laborales (desempleo).
existentes, con el fin de interrum-
• Vivienda compartida.
pir el mantenimiento de la situación • Actitudes negativas hacia la
de peligro presente y de maltrato paternidad/maternidad.
futuro. Familiar
• Antecedentes de violencia
Los mismos pueden clasificarse en
doméstica o de género (madres
tres grupos, según exponemos en la
víctimas: despistaje pediátrico
tabla 4. sistemático).
• Falta de apoyo externo.
El seguimiento del niño en quien
• Frecuencia de críticas,
se identifican estos factores de
humillaciones, discusiones.
riesgo, la actualización periódica
• Métodos de disciplina estrictos.
de la información recopilada, es la • Prácticas de castigos corporales.
medida que resulta más indicada
Institucional
para evitar su victimización futura.
• Desequilibrio oferta/demanda en
Actuar de otra manera más intensa plazas de centros infantiles.
a nivel social o legal en esta primera • Insatisfacción laboral del
trabajador.
fase del problema, en la cual toda-

vía no se ha producido el primer epi-
sodio de violencia dirigida contra
ellos, puede determinar la pérdida
de la necesaria confianza que ha de
presidir la relación profesional ante
sospechas injustificadas, pudiendo
provocar a la vez el comienzo de
investigaciones y acciones judicia-
les dirigidas contra el cuidador en
casos no reales.
En el campo médico, y más concre-
tamente en Atención Primaria, la
inclusión en la historia clínica de
preguntas encaminadas a conocer la
existencia de estos factores ha sido
objeto de intenso debate en virtud
de los más recientes protocolos
publicados por el Ministerio de Sani-
dad en el tema de la violencia
machista y, por extensión, a la vic-
timización de menores y también de
los mayores.
Si bien en el último de ellos (abril
de 2007), “Protocolo común para
la actuación sanitaria ante la vio-
lencia de género de la Comisión con-
tra la Violencia de Género del Sis-
tema Nacional de Salud (“como
señala la Organización Mundial de
la Salud en su informe violencia con-
tra las mujeres, no tenga miedo de
preguntar. Contrariamente a la creen-
cia popular, la mayoría de las muje-
res están dispuestas a revelar el mal-
trato cuando se les pregunta en forma
directa y no valorativa. En realidad,
muchas están esperando silenciosa-
mente que alguien les pregunte”.
“Preguntar con regularidad, cuando
sea factible, a todas las mujeres sobre
la existencia de violencia doméstica,
como tarea habitual dentro de las
actividades preventivas”), en los
anteriores no se consideraba este
aspecto de una manera tan directa.
Problemas deontológicos y forenses del enfermo menor de
En cualquier caso, resulta del todo
innegable que, en determinado
colectivo de pacientes, el tratar
estas cuestiones de una manera
excesivamente abierta puede tener
más inconvenientes que ventajas,
según lo ya referido en cuanto a la
desvirtuación de la deseable rela-
ción profesional, que en determi-
nados supuestos específicos pudiere
ser del todo imprescindible cuando
el maltratador fuere uno de los pro-
genitores, siendo el otro quien acu-
diere al recurso sanitario con el niño
agredido (Ejemplo: mujer maltratada
en quien sospechamos victimización
secundaria respecto de los hijos).
Resultará más recomendable, y sobre
todo más operativo y funcional,
comenzar de manera inicial con
cuestiones generales, para poste-
riormente introducir preguntas sobre
aspectos más concretos, pudiendo
para ello utilizarse algunas de las
que la “Canadian Task Force” de la
American Medical Asociation ha
definido como preguntas facilita-
doras que proponemos en la tabla 5.
La sensibilización de profesiona-
les, cuidadores y padres resulta
básica en la consecución de un
correcto tratamiento de la situación
sociofamiliar de riesgo, según se
recoge en la tabla 6.
La repetición en el tiempo del con-
tacto con el niño bien sea por parte
de profesores, en la consulta médica,
en la valoración psicológica del cole-
gio, mediante la intervención de los
Servicios Sociales por motivos dis-
tintos, es decir la simple observa-
ción continuada, posibilitará la
detección precoz de indicadores de
sospecha, signos de alerta, que per-
mitan desenmascarar la existencia
19 edad
Tabla 5
Canadian Task Force
(Despistaje de violencia doméstica)
Bloque 1º
• ¿Cómo van las cosas con su familia?
• ¿Tiene algún problema con ellos?
Bloque 2º
• ¿Se encuentra bien en su hogar?
• ¿Está cómodo en su casa?
• ¿Es feliz con su familia?
Bloque 3º
• ¿Alguna vez alguien en su casa le
ha regañado o amenazado?
• ¿Discute con frecuencia con algún
miembro de su familia?
Bloque 4º
• ¿Tiene miedo a alguien de su casa?
Bloque 5º
• ¿Alguien en su casa le ha pegado o
golpeado?
• ¿Le han tocado sin su
consentimiento?
Tabla 6
Sensibilización
profesional/familiar/social
• Involucrar a los profesionales en la
formación continuada (incluyendo a
los cuidadores).
• Prevenir embarazos en
adolescentes.
• Incrementar las habilidades de los
padres en el cuidado de los hijos y
en las relaciones educativas y
afectivas.
• Intervenir en las “escuelas de
padres” u otros centros
comunitarios promoviendo valores
de estima hacia la infancia y la
paternidad.
• Informar a las familias y otros
cuidadores de los recursos
institucionales existentes
(psicológicos, sociales, laborales,
económicos).
• Coordinación multidisciplinar ante
situaciones de riesgo.
 20
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
pasada y presente del maltrato, para
evitar la evolución del suceso (ta-
bla 7).
Si la vida del maltratado estuviera
en peligro, se impone la actuación
urgente, siendo el ingreso hospita-
lario una estrategia adecuada para
disponer del tiempo necesario para
estructurar el futuro plan de acción.
Siguiendo el magnífico plantea-
miento de Barudy. “En relación a las
conductas violentas, en las dinámi-
cas relacionales propias de las agre-
siones domésticas siempre se requie-
ren tres grupos de personajes, los
represores, las víctimas y un tercero
constituido por los instigadores, los
cómplices y los pasivos, los indife-
rentes, los que no quieren saber, o
sabiendo no hacen nada para opo-
nerse a estas situaciones o tratar de
contribuir a su cambio”.
Buscando no incluirnos nunca en los
dos primeros, nuestra posición pro-
fesional, el privilegio y la respon-
sabilidad que conlleva nos impide
claramente considerarnos, si quiera
teóricamente, en el tercero…
El derecho a la vivencia de la infan-
cia ha de ser protegida…
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
Tabla 7
Indicadores de sospecha
• Menor o persona mayor afecto de deficiencias funcionales, que acude solo a la
consulta médica.
• Falta de correlación entre el relato del incidente y la entidad de la lesión
(minimización de la importancia del suceso).
• Retraso en la solicitud de la asistencia.
• Lesiones en distintos estadios evolutivos (habitualidad).
• Frecuencia exacerbada de accidentes o ingresos hospitalarios.
• Cambio habitual de médico o de centro social.
• Anulación de citas.
• Intentos autolíticos.
• Depresión.
• Quejas psicosomáticas repetidas.
• Visitas reiteradas al Centro de Salud/Social por motivos cambiantes
(hiperfrecuentación).
• Ausencia de respuesta ante tratamientos adecuados.
• Mala evolución de las lesiones tras aplicación de medidas correctas.
• Desnutrición.
• Deshidratación.
• Marcada falta de higiene.
• Inadecuación del vestido en función de la climatología.
• Discordancia entre el lenguaje verbal y no verbal.
• Cansancio o apatía constantes.
• Cambios en la conducta escolar sin motivo aparente.
• Actitud hipervigilante (temeroso, asustado).
• Niño que evita ir a casa (permanecen en la escuela, parques…).
• Inasistencia al colegio de manera persistente.
• Regresión conductual (infantilismo).
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Constitución española.
Código Civil.
Ley de Enjuiciamiento Criminal.
Código de Ética y Deontología Médica de la OMC.
Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de Profesiones Sanitarias.
Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor.
Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral
contra la Violencia de Género.
Ley Orgánica 19/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal.
Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género de la
Comisión contra la Violencia de Género del Sistema Nacional de Salud.

Test
1. La primera norma legal referente a la protección espe-
cial de los menores fue:
a) Declaración de los Derechos del Niño.
b) Declaración Internacional de Derechos Huma-
nos.
c) Declaración de Ginebra sobre los Derechos del
Niño.
d) Convención de los Derechos del Niño de Nacio-
nes Unidas.
2. La norma europea que reconoce a los menores un
ámbito jurídico de libertad y autonomía es:
a) Declaración de los Derechos del Niño.
b) Convención de los Derechos del Niño de Nacio-
nes Unidas.
c) Constitución europea.
d) arta Europea de los Derechos del Niño.
3. La progresiva consecución de los derechos obtenidos
en la mayoría de edad queda plasmada en:
a) Constitución española, artículo 11.
b) Declaración de Ginebra sobre los Derechos del
Niño de 1948.
c) Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Pro-
tección jurídica del Menor, de modificación par-
cial del Código Civil y de la Ley de Enjuicia-
miento Civil.
d) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
4. La norma legal sanitaria que recoge las premisas espe-
cíficas del enfermo menor de edad es:
a) La Constitución de 1978.
b) La Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Pro-
tección jurídica del Menor, de modificación par-
cial del Código Civil y de la Ley de Enjuicia-
miento Civil.
c) Las respuestas b y c son correctas.
d) La Ley 41/2002, “Ley básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obli-
gaciones en materia de información y docu-
mentación clínica”.
5. La mayoría de edad sanitaria se establece a los:
a) 16 años.
b) 12 años.
21
Incidencias médico-legales urgentes
c) 18 años.
d) 15 años.
6. La teoría del denominado “menor maduro” abarca
la franja de edad comprendida entre:
a) 16 a 18 años.
b) 12 a 16 años.
c) 12 a 15 años.
d) 15 a 18 años.
7. El deber de confidencialidad en un menor maduro
queda limitado por:
a) La obligación de informar a lo padres o repre-
sentantes legales.
b) La patria potestad.
c) Las respuestas a y b son correctas.
d) El riesgo de la intervención a que se someta
al menor.
8. Se define el maltrato prenatal como:
a) Sinónimo de aborto clandestino.
b) Sinónimo de interrupción ilegal del embarazo.
c) El conjunto de circunstancias de la vida de la
madre que influyen negativamente en el emba-
razo repercutiendo en el feto y en las que existe
voluntariedad.
d) Las respuestas a y b son correctas.
9. La Constitución española de 1978, recoge el deber de
los poderes públicos de velar por los intereses de
los menores de edad:
a) Cierto, pero limitado al derecho a la educación.
b) Cierto en cuanto a la protección integral de
los hijos, iguales éstos ante la ley, con inde-
pendencia de su filiación, y de las madres, cual-
quiera que sea su estado civil.
c) Cierto en cuanto al derecho a la salud.
d) Cierto en relación al derecho a la vida.
10. Según las premisas del Ministerio de Trabajo y de
Asuntos Sociales:
a) Los niños tienen derecho a que sus necesida-
des básicas sean cubiertas por la familia, la
escuela, los servicios sociales, sanitarios…
b) Las instituciones y los servicios no deben de
estar únicamente en función de que se pro-
duzcan graves carencias, sino que son respon-
 22
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA
sables de que los niños desarrollen sus mejo-
res posibilidades.
c) El interés superior del menor debe de ser el prin-
cipio en que estén basadas las tomas de deci-
sión.
d) Todas las respuestas anteriores son correctas.
11. Se excluyen de los límites de la patria potestad:
a) Aquellos actos relativos a derechos de la per-
sonalidad u otros que el hijo, de acuerdo con
las leyes y con sus condiciones de madurez
pueda realizar por sí mismo.
b) Las decisiones de los padres que perjudiquen
gravemente a sus hijos.
c) Las decisiones de uno de los cónyuges que se
oponga a la voluntad del otro.
d) Las respuestas a y b son correctas.
12. La patria potestad comprende los siguientes debe-
res respecto de los hijos:
a) Velar por ellos.
b) Representarlos y administrar sus bienes.
c) Procurarles una formación integral
d) Todas las respuestas anteriores son correctas.
13. Se exceptúa de la representación legal de los hijos
no emancipados:
a) Los actos en que exista conflicto de intereses
entre los padres y el hijo.
b) Los relativos a bienes que estén excluidos de la
administración de los padres.
c) Los actos relativos a derechos de la personali-
dad u otros que el hijo, de acuerdo con las leyes
y con sus condiciones de madurez, pueda rea-
lizar por sí mismo.
d) Todas las respuestas anteriores con correctas.
14. La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación
de Profesiones Sanitarias, recoge en su artículo 4.5
la importancia de respetar los dictados éticos y mora-
les:
a) Cierto.
b) Falso.
c) Cierto pero limitado al ámbito público.
d) Cierto pero limitado a las profesiones sanita-
rias tituladas.
Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria
15. La Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Pro-
tección Jurídica del Menor, apunta que:
a) Las transformaciones sociales y culturales ope-
radas en nuestras sociedad han provocado un
cambio del estatus social del niño.
b) El desarrollo legislativo posconstitucional refleja
esta tendencia, introduciendo la condición de
sujeto de derechos a las personas menores
de edad.
c) Las respuestas a y b son correctas.
d) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
16. La Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de
Medidas de Protección Integral contra la Violencia
de Género:
a) Incluye en el concepto de violencia doméstica
a menores y ancianos.
b) Presta especial atención a las mujeres con hijos
menores.
c) Contiene medidas especiales en el caso de
menores testigos de malos tratos.
d) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
17. La Ley Orgánica 19/1995, de 23 de noviembre, del
Código Penal:
a) Define la violencia doméstica como la ejercida
sobre descendientes, ascendientes o herma-
nos por naturaleza, adopción o afinidad, pro-
pios o del cónyuge o conviviente, o sobre los
menores o incapaces.
b) Define la violencia doméstica como la ejercida
sobre cualquier miembro de la unidad familiar.
c) No recoge concepto alguno al respecto.
d) Es la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciem-
bre, de Medidas de Protección Integral contra
la Violencia de Género la norma que define el
maltrato doméstico.
18. La Ley Orgánica 17/1996, de 15 de enero, de Pro-
tección Jurídica del Menor, de modificación par-
cial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento
Civil, establece entre sus preceptos:
a) Toda persona o autoridad y especialmente aque-
llos que, por su profesión o función, detecten
una situación de riesgo y de posible desamparo
de un menor, lo comunicarán a la autoridad o
sus agentes más próximos.

b) Cualquier persona o autoridad que tenga cono-
cimiento de que un menor no está escolarizado
o no asiste al centro escolar de forma habi-
tual y sin justificación durante el periodo obli-
gatorio, deberá ponerlo en conocimiento de las
autoridades públicas competentes.
c) Las respuestas a y b son correctas.
d) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
20. Dentro del protocolo de atención a las víctimas de
19. El Código Penal castiga a:
a) Quien pudiendo hacerlo con su intervención
inmediata y sin riesgo propio o ajeno, no impi-
diere la comisión de un delito que afecte a las
personas en su vida, integridad o salud, liber-
tad o libertad sexual.
b) Quien, pudiendo hacerlo, no acuda a la auto-
ridad o a sus agentes para que impidan un delito
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Incidencias médico-legales urgentes
de cuya próxima o actual comisión tenga noti-
cia.
c) La autoridad o funcionario que faltando a la
obligación de su cargo, dejare intencionada-
mente de promover la persecución de delitos de
que tenga noticia o de sus responsables.
d) Todas las respuestas anteriores son correctas.
violencia de género:
a) Siempre habrá de realizarse el despistaje de la
victimización de los hijos.
b) No se contiene mención alguna respecto a los
menores.
c) No se especifica el seguimiento concreto de los
ascendientes.
d) Todas las respuestas anteriores son correctas.