Consentimiento Informado Ingreso Programa Elige Vida

Sana

Yo_____________________________________, RUT: __________________, con fecha

____/____/____, consiento la participación de mi pupilo/a __________________________ en el
Programa Elige Vida Sana, a través de la intervención en factores de riesgo de enfermedades no
transmisibles, por Kinesióloga, Psicólogo y Nutricionista.

Datos del alumno

Nivel educacional: __________________________________________________
Rut: ______________________________________________________________
Previsión de salud: __________________________________________________
De ser Fonasa, centro de salud en el que está inscrito: ______________________
¿Pertenece a algún pueblo originario? Sí ____ No ____ ¿Cuál? _____________
Correo electrónico del apoderado: ______________________________________
Número de teléfono: _________________________________________________

BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA: El programa Vida Sana trabaja con usuarios inscritos en los distintos
centros de salud de la comuna de Quilpué, que presenten sobrepeso, obesidad u obesidad abdominal. Busca
mejorar la condición nutricional, condición física y motivacional, contribuyendo a disminuir enfermedades
cardiovasculares, diabetes mellitus tipo dos, etc, en la población.
PRESTACIONES QUE BRINDA:
-Al ingreso y seguimiento (cada 6 u 8 meses) se realizará una evaluación nutricional, evaluación de la condición
física y evaluación psicológica.
-5 círculos de vida sana (actividades educativas realizadas en Jardín Infantil o capsulas enviadas a través del
WhatsApp institucional)
-Sesiones de actividad física semanales en establecimiento educacional.
-Actividad recreativa/familiar periódicamente.
TIEMPOS DE COMIDA (MARQUE CON UNA X LA ALTERNATIVA QUE CORRESPONDA)
- Desayuno: _______.
- Colación (AM): _______.
- Almuerzo: _______.
- Colación (PM): _______.
- Once: _______.
- Cena: _______.
-Otro: _________________________________________________________________
ENCUESTA ALIMENTARIA
- ¿Cuántos vasos (200 cc) de agua consume al día?:
__________________________.
- ¿Cuántas porciones de ensaladas o verduras consume al día?:
___________________________________.
- ¿Cuántas porciones de frutas consume al día?:
___________________________.
- ¿Cuántas veces a la semana consume legumbres?:
_________________________.
- ¿Cuántas veces a la semana consume comida chatarra?:
________________________.
- ¿Cuántos vasos de jugos y/o bebidas con azúcar consume al día?:
____________________.
- ¿Cuántas veces a la semana consume pescados o mariscos?: _____________________.
- ¿Cuántas porciones de lácteos consume al día?:
__________________________.

ENCUESTA DE ACTIVIDAD FISICA Y COMOPORTAMIENTO SEDENTARIO

¿Cuánto tiempo (horas: minutos) pasa frente a pantallas (celular/TV/Tablet, etc.) durante el día? _______________
¿Cuántos días a la semana realiza actividad física? _____________________________________________________
¿Realiza Actividad física al aire libre? (caminatas, ir a la plaza, bicicleta, etc.) cuántos días a la semana/ mes: ______
Reuniones sociales (cumpleaños, salidas, juntas familiares, etc.) a la semana/mes: ____________________________
¿Quienes residen en el hogar? Mencionar solo nombre, edad y parentesco.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Encuesta desarrollo.
Adquisición y desarrollo del lenguaje: ____ Normal ____ Retraso
Control es esfínteres: ______________________________________________________________________
Calidad del sueño: _________________________________________________________________________
Inicio del caminar: ______________________
Expresión emocional (Es capaz de externalizar emociones: manifiesta felicidad, pena, rabia, miedo, etc)
Sí ______ No ______
Interacción con adultos y pares: Normal ______ Presenta dificultades ______
En una escala de 1 a 10, en que 1 es poco importante y 10 es muy importante, señale qué tan importante es para usted es
la implementación y mantención de hábitos de vida saludable (Alimentación, actividad física y bienestar emocional) en su
hijo/a y familia.
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