8/10/2021 8:32:13 a.m.

Importante: Esta solicitud debe ser firmada por el representante legal de la empresa y enviada vía mail a
claveempresarial@suramericana.com.co

SOLICITUD DE CLAVE EMPRESARIAL PARA ADMINISTRADOR DE USUARIOS PARA ARL SURA Y EPS SURA

CONSECUTIVO #4885961

INFORMACION DE LA EMPRESA

TIPO DOCUMENTO NIT NRO. DOCUMENTO 9013901062

RAZON SOCIAL AGRIMENSURA TOPOGRAFIA Y CONSTRUCCIONES S.A.S
DIRECCION CALLE 35 # 36-52 APARTAMENTO 301
DEPARTAMENTO SANTANDER CIUDAD BARRANCABERMEJA
TEL. PRINCIPAL 3115350930 TEL. SECUNDARIO 3186797878

INFORMACION DEL USUARIO QUE MANEJARÁ LA CLAVE

TIPO DOCUMENTO CEDULA NRO. DOCUMENTO 1096233621

PRIMER NOMBRE KAROL SEGUNDO NOMBRE SOLANCH
PRIMER APELLIDO PRIETO SEGUNDO APELLIDO ACOSTA
DIRECCION CALLE 35 #36-52 APARTAMENTO 301
DEPARTAMENTO SANTANDER CIUDAD BARRANCABERMEJA
TELEFONO 3115350930 TEL. CELULAR
EMAIL KAROL@AGRITCO.COM

Autorizo a las administradoras para que la clave solicitada sea enviada a la dirección de correo
electrónico registrada en esta solicitud

Señores
ARL SURA S.A.

Por medio de la presente, obrando en mi Calidad de Representante Legal de la Empresa AGRIMENSURA TOPOGRAFIA Y CONSTRUCCIONES S.A.S, me
premito solicitar la generación de clave empresarial para la utilización de los Servicios de Internet ofrecidos por las Compañías ARL SURA S.A. y EPS SURA
S.A., en adelante "Las Compañías".
PERFIL DE LA CLAVE SOLICITADA: ADMINISTRADOR DE USUARIOS PARA ARL SURA
PERFIL DE LA CLAVE SOLICITADA: ADMINISTRADOR DE USUARIOS PARA EPS SURA

En forma expresa, autorizo a que la clave sea remitida a la dirección de correo electrónico mencionada. De igual forma, declaro y acepto que es
responsabilidad de la Empresa por mí representada la utilización que la persona autorizada realice de la clave asignada. Así mismo, me comprometo a
informar o notificar oportunamente a "Las Compañías" los cambios de personal que impliquen la necesidad de cancelar la clave otorgada.

Exonero a Las Compañías por el mal uso que pueda hacerse de la clave que se asigna la cual es de carácter personal, confidencial, indelegable e
intrasferible.

Atentamente,

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL FIRMA REPRESENTANTE LEGAL SELLO EMPRESA

Nro. doc. de identidad