PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA PPI SAC - FG - SST - 002

SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Versión 01

Se concede permiso para trabajos en altura al Sr.(es): _________________________________________________________

Fecha: ____ /____ /______

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

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Contratista: …………………………...…………………………………….……………………………………
Lugar donde se va efectuar el trabajo: ………………….………………..…………………………………
Hora inicio de trabajo: ……..……….…. hrs. hasta las ………………..…….. hrs.

Listado para verificación de cumplimientos de medidas de seguridad: SI NO

1) Avisara al supervisor o jefe de área. ……………………………………………………….

2) Colocará barreras donde se efectuara el trabajo……………………………………………
3) Acordonara el área y pondrá letreros de ¨ Peligro¨ y/o ¨No Pase¨………………….………
4) Arnés unido a línea de vida sujeta a sistemas fijos arriba de cabeza…………………..……
5) Canastilla o contenedor para herramientas, materiales o equipo suspendido independiente…
6) Procedimiento de uso de equipo de seguridad cumplidos……………………………………
7) Usarán escaleras cumpliendo con el procedimiento de uso de escaleras…….………….…
8) Usaran andamios cumpliendo con lista de verificación para uso de andamio…….………….
9) Usaran canastillas o equipo suspendido de acceso cumpliendo con la lista de verificación….
10) Usaran montacargas cumpliendo con la lista de verificación para su uso en maniobras…..…

Responsable del área Supervisor SSOMA

Nombre: Nombre:
Empresa: Empresa:

NOTAS IMPORTANTES
a)  Este permiso solo es válido para el lugar, tiempo y trabajo especificado.
b)  Al término, el solicitante de este permiso, avisara al supervisor de área el término de la maniobra, solo cuando así se requiera en el permiso.