ANEXO N° 12

MODELO DE ACTA DE REALIZACIÓN DE LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Y CALIBRACIÓN DEL SISTEMA

DE AGUA19
Lugar y fecha: _______________________________

Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Ubigeo de Centro Poblado

Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpieza y desinfección del
sistema de agua.

Así mismo se ha realizado la calibración del sistema de cloración, tipo_____________, según detalle:
Caudal de ingreso al sistema (lt/seg)

Dosis calibrada para la cloración (ml/min)

Con la presencia de representantes de la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS) del

C.P. _________________, quienes se reúnen a efectos de dejar constancia de la culminación y
conformidad a los TRABAJOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Y CALIBRACIÓN DEL SISTEMA DE
CLORACIÓN PARA OBTENER LA DOSIS NECESARIA PARA LA CLORACIÓN DEL AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

__________________________ ____________________
Responsable de las acciones de Presidente de la OC
limpieza y desinfección y
calibración

____________________ ____________________
Secretario de la OC Operador de la OC

_________________________ ____________________
Responsable IPRESS Responsable de ATM

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En el caso que el prestador sea una UGM, el acta deberá estar firmada por el Gerente Municipal o el que
haga sus veces, el Jefe de la UGM y el jefe inmediato de la UGM o Alcalde.

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MVCS
Por: PINTADO REYES Jose Alexander FAU 20504743307 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 2021/12/09 22:54:46-0500