4d Ficha de derivación para atención especializada

Código de caso ingresado al SíseVe: ……………..

I. Datos de la IE:

Nombre: …………………………………………………………………..…………..

Dirección: ………………………………………………………………………… Teléfono………………………

UGEL: ……………………………………………………… DRE…………………………………..…….

II. Datos del Director

Nombres y apellidos: …………………………………………………………………….Teléfono…………………

III. Datos de la estudiante:

Nombre: ………………………………………………………………………………….………..

Grado: ………..….. Sección: …………… Nivel: ………………………

Institución a la que se deriva:

( ) Comisaría ( ) Centro de salud

( ) Fiscalía ( ) DRE

( ) UGEL ( ) Otros señalar

Breve resumen del caso:

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Lugar y fecha: …………………………………………………………………………………

Firma y sello del Director de la IE