DEPARTAMENTO LABORATORIO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA

SUBDEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

SECCIÓN PARASITOLOGÍA Versión:04-02-2013
RG-213.56-001

FORMULARIO PARA CONFIRMACION SEROLÓGICA

ENFERMEDAD DE CHAGAS (Trypanosoma cruzi)
LABORATORIOS CLINICOS Y BANCOS DE SANGRE
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE *FECHA ENVÍO

*MUESTRA DE PACIENTE Nº DE FICHA

DONANTE Nº DE BOLSA

*APELLIDO PATERNO *APELLIDO MATERNO *NOMBRES

- FECHA DE F M
*RUT NACIMIENTO DIA MES AÑO SEXO PREVISION

*DIRECCIÓN TELÉFONO

2. PROCEDENCIA DE LA MUESTRA
* PROFESIONAL RESPONSABLE

* ESTABLECIMIENTO SERVICIO

* DIRECCIÓN CIUDAD

TELEFONO FAX MAIL

3. ANTECEDENTES DE LA MUESTRA *FECHA OBTENCIÓN

TIPO DE MUESTRA: SUERO PLASMA HORA OBTENCIÓN

* TÉCNICA REALIZADA:

ELISA INMUNOFLUORESCENCIA OTRA (indique):

*RESULTADO + - IND LECTURA PUNTO CORTE

*MARCA COMERCIAL LOTE

ANTECEDENTES CLINICO/EPIDEMIOLÒGICOS

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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO
1.- Completar cada casilla con letra imprenta, clara y legible. Los datos con * son campos obligatorios.
2.- Enviar a Sección Recepción y Toma de muestras, Instituto de Salud Pública de Chile, Av. Marathon 1000, Santiago.
3.- La recepción de muestras se realiza de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas.
4.- Se recomienda transportar en triple embalaje, según la norma ISP. (http://www.ispch.cl/documento/13913 ).
Nota: No se procesarán las muestras que al recepcionar superen los 15 días desde su obtención.
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USO EXCLUSIVO INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA

* UNIDAD DE RECAUDACIÓN * UNIDAD RECEPCIÓN Y TOMA DE MUESTRAS

NUMERO DE RECAUDACIÓN TIPO DE MUESTRA
TIMBRE RECAUDACIÓN TEMPERATURA MUESTRA
TIMBRE RECEPCIÓN ISP

Desde 1982 comprometidos con la salud pública del país _______________________________________________________

Av. Marathon 1000, Ñuñoa Santiago
Telefono: 5755397 – 5755399 Fax 5755660 Email: parasito@ispch.cl