CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimado ………….:
Somos
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………………………………………………………………………………………. con
DNI N°………………………………….………………………………… estudiantes
de la Universidad Tecnológica del Perú (UTP).

Actualmente estamos cursando el …. ciclo de estudios de la carrera de

Psicología, y como parte del curso ……, estamos realizando …. que consiste
en entrevistar … para indagar aspectos de desarrollo físico y socioemocional.
Así mismo administrar una prueba que evalúe ...

En esta … se le solicitará aproximadamente … minutos (durante …sesiones)

de su tiempo para llenar los datos de la anamnesis, observar y registrar ...

En función a las pautas éticas establecidas por la APA (Sociedad Americana de

Psicología) los datos recolectados serán anónimos, guardando absoluta
confidencialidad… para uso académico.

La Profesora encargada del curso… es responsable de supervisar dicho

trabajo, en representación de la Universidad Tecnológica del Perú (UTP).

En señal de conformidad, sírvase por favor firmarnos el siguiente desglosable:

YO -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Acepto……………