CHECK LIST DE INSPECCION BOTIQUIN D.S. 011-2019 FO-N&K-SST-CHKL-04 Rev.

RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA

PROYECTO/ OBRA AREA/ FRENTE RESPONSIBLE DEL REGISTRO FIRMA

DESCRIPCCION DE CRITERIOS Buen estado Mal estado Faltante

Fecha de Inspección ENE. FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Responsable de Inspección

Firma

CANT. ELEMENTOS CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST. CANT. EST.

2 Paquetes de guantes quirúrgicos

Frasco de yodopovidona 120 ml

1
solución antiséptico
Frasco de agua oxigenada mediano
1
120 ml

1 Frasco de alcohol mediano 250 ml

Paquetes de gasas esterilizadas de 10

5
cm X 10 cm

8 Paquetes de apósitos

1 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m

Rollos de venda elástica de 3 pulg. X

2
5 yardas
Rollos de venda elástica de 4 pulg. X
2
5 yardas

1 Paquete de algodón x 100 g

Paletas baja lengua (para entablillado

10
de dedos)
Frasco de solución de cloruro de
1 sodio al 9/1000 x 1 l (para infusion
intravenosa)
Paquetes de gasa tipo jelonet (para
2
quemaduras)

2 Frascos de colirio de 10 ml

1 Tijera punta roma

1 Pinza

1 Camilla Rigida

20 Curitas

1 Venda Triangular

1 Frazada

1 Collarin

OBSERVACIONES