FICHA DE DATOS DE DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN

REMITENTE
DESTINATARIO FECHA: Lima, ___/___/___ HORA: ___:___:___
TIPO OFICIO EXP/N° s/n
DIRECCION
REFERENCIA

A) CARACTERISTICAS DEL INMUEBLE DEL DESTINATARIO O REFERENCIAL

Del Destinatario: Inmueble Referencial Aledaño a la Dirección Incorrecta: Inexistente: Baldío:

Mayólica: Material Noble: Adobe: Mixto, Mayólica con Material Noble: Precario:

Número de 1: Color de Amarillo: Celeste: Rojo: Material Madera: Portón:

Pisos del 2: Fachada del Anaranjado: Marrón: Plomo: de Fierro: Vidrio:
Edificio: 3: Edificio: Azul: Morado: Crema: puerta: Reja:
Mas de: 3: Sin Tarrajear: Tarrajeado: Blanco: Interior: Quinta: Departamento:

Numero de Suministro: Numero de Caja: Ilegible: No tiene:

B) EJECUCION DE DILIGENCIA DE ENTREGA DE DOCUMENTO

Se Entrego el Documento en Se Dejo Aviso Ausencia de Persona No se encontró a
Primera Visita: de Visita: Mayor de Edad Nadie en el Inmueble

C) ENTREGA EXITOSA A PERSONA CAPAZ Primera Visita: Segunda Visita:

Entregado al Titular, Destinatario del Documento

Apellido Apellido Nombres: Firmó:

Paterno: Materno: N° de DNI:

D) MOTIVOS DE IMPOSIBILIDAD DE ENTREGA DEL DOCUMENTO

Zona Inaccesible Catástrofe: Terreno Baldío o Deshabitado: Ítem: Dirección Incorrecta: Ítem:
A Solicitud del Cliente: Dirección Inexistente: Ítem:
Zona Inaccesible Catástrofe: El Destinatario se Negó a Firmar: Se Negó a Dar Número de DNI:

E) DATOS DEL NOTIFICADOR

Nombre del Notificador:

DNI del Notificador:

Firma del Notificador

Lima, __ de _______________ del 202_