FORMATO N° 001-A SOLICITUD DE POSTULACION PARA EL FINANCIAMIENTO Huachos, 04 de Diciembre de 2019 Sefiores Secretaria Técnica del Consejo Directivo del FIDT MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS Presente- Asunto: Solicitud de financiamiento de inversiones y estudios de preinversién @ nivel de perfil o fichas técnicas. Referencia: Concurso FIDT 2019 De acuerdo con las Bases del Concurso FIDT 2019, por medio de la presente la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUACHOS representado/a por ellia Sr(@). RENE ALICIA DIAZ VILLAVICENCIO solicita financiamiento para el ESTUDIO, denominado “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD EN EL CAMINO VECINAL, EN EL TRAMO PICHUTACUCHO - SANTA ROSA ~ CHILCANI, DISTRITO DE HUACHOS, PROVINCIA DE CASTROVIRREYNA - HUANCAVELICA’. Al respecto, se sefiala que la documentacién e informacion que presentamos considera tuna inversién total de S/ 67,171.50 para la ejecucién de nuestra propuesta, cuyo monto deberd ser considerado para su financiamiento por parte del FIDT. Finalmente, declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones establecidas en las Bases del Concurso FIDT 2019, a las cuales nos sometemos en su integridad; siendo responsables de la veracidad del contenido de los documentos € informacién que presentamos para efectos del presente concurso Atentamente RENE ALICIA DIAZ VILLAVICENCIO MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUACHOS DNI: N° 21844769FORMATO N° 005 ESTRUCTURA DE COSTOS DEL VALOR REFERENCIAL PARA LA ELABORACION DEL ESTUDIO DE PREINVERSION O FICHA TECNICA PERSONAL PROFESIONAL, TECNICO Y OTROS Jefe de Proyecto 9,000.00 Espedialsta en Estudios de Ingenieria 3,000.00 Especialsta en Evaluacién social y econdmica de Pl 3,000.00 specials en Instrumentos de Gestion Ambiental 3,000.00 Especiaista en CAD 2,500.00 ‘SUB TOTAL S/ 20,500.00 ESTUDIOS DE BASE - Levantamieni topograico 5000.00 Eetudle Hiroibg10 6,000.00 Estudio geologico y de mecanica de euelos 7,000.00 Estudio de Evaluaciony Analisis de Riesgos -EVAR- 6,000.00 CRA 4,000.00 ‘SUB TOTAL SI 729,000.00 ‘SUBTOTAL SI 49,500.00, Gastos Generales (6%)| 3,960.00 ‘niidad (796)| _ 3.486.00 rev (18%) | 10.246.50 DIONIGIO DE LA CRUZ HUAMAN RESPONSABLE DE LA UNIDAD FORMULADORA (UF) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUACHOS:FORMATO N° 003-A DECLARACION JURADA QUE LA PROPUESTA NO PRESENTA DUPLICACION (Entidades incorporadas al Invierte.pe) Huachos, 04 de Diciembre de 2019 Sefiores Secretaria Técnica del Consejo Directivo del FIDT MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS Presente.- Asunto: _Declaracién Jurada de No Duplicacién Referencia: Concurso FIDT 2019 Para efectos del Concurso FIDT 2019, por medio de la presente se declara que ella ESTUDIO DE PREINVERSION/ FICHA TECNICA denominado *MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD EN EL CAMINO VECINAL EN EL TRAMO PICHUTACUCHO - SANTA ROSA - CHILCANI, DISTRITO DE HUACHOS, PROVINCIA DE CASTROVIRREYNA - HUANCAVELICA’, no presenta duplicacién total © parcial de objetivos, beneficiarios directos, localizacién geografica o componentes con otra inversi6n registrada y en estado activo en el banco de inversiones. Se sefiala que la verificacién de la no duplicacién, ha sido realizada por la entidad que represent, la cual asume plena responsabilidad de la misma. Atentamente RENE ALICIA DIAZ VILLAVICENCIO MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUACHOS: DNI: 21844769 aun os 0 — OF us ea ap DIONICIO DE LA CRUZ HUAMAN REPONSABLE DE UNIDAD FORMULADORA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUACHOS.FORMATO N° 004 DECLARACION JURADA QUE LA PROPUESTA NO CUENTA CON FINANCIAMIENTO TOTAL O PARCIAL Huachos, 04 de Diciembre de 2019 Sefiores Secretaria Técnica del Consejo Directivo del FIDT MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS: Presente.- Asunto: _Declaracién Jurada de No Financiamiento Referencia: Concurso FIDT 2019 Por medio del presente, en el marco del Concurso FIDT 2019 para el financiamiento 0 cofinanciamiento de inversiones y/o estudios de preinversién a nivel de perfil o fichas técnicas, se declara que el ESTUDIO DE PREINVERSION A NIVEL DE FICHA TECNICA denominado "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD EN EL CAMINO VECINAL EN EL TRAMO PICHUTACUCHO - SANTA ROSA ~ CHILCANI, DISTRITO DE HUACHOS, PROVINCIA DE CASTROVIRREYNA - HUANCAVELICA", no cuenta con financiamiento total o parcial. ‘Asimismo, declaro que el estudio de preinversion a nivel de perfil o ficha técnica no se encuentra en elaboracién o en proceso de contratacién. Atentamente RENE ALICIA DAZ VILLAVICENCIO MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUACHOS: DNI: 21844769