REGISTRO PERMANENTE DE REGISTRO PERMANENTE DE

TRABAJADORES Y TRABAJADORAS CULTURALES TRABAJADORES Y TRABAJADORAS CULTURALES

Datos Generales Datos Generales
1. Nombres: 1. Nombres:
2. Apellidos: 2. Apellidos:
3. Cédula de Identidad (Indicar si es 4. Edad: 3. Cédula de Identidad (Indicar si es 4. Edad:
V o E): V o E):

5. Fecha de Nacimiento: 6. Lugar de Nacimiento: 5. Fecha de Nacimiento: 6. Lugar de Nacimiento:

7. Género: 8. Número telefónico (celular y 7. Género: 8. Número telefónico (celular y

Masculino  casa): Masculino  casa):
Femenino  Femenino 
9. Correo: Electrónico: 9. Correo: Electrónico:
Otro  Otro 
10. Indique redes sociales que usa: 10. Indique redes sociales que usa:

11. Parroquia: 12.- Dirección de Habitación: 11. Parroquia: 12.- Dirección de Habitación:
Agua Viva  Agua Viva 
Cabudare  Cabudare 
José Gregorio Bastidas  José Gregorio Bastidas 
Información sobre actividad cultural Información sobre actividad cultural
13.- Indique el (las) área (s) artística (s) cultural (es) a la que se dedica: 13.- Indique el (las) área (s) artística (s) cultural (es) a la que se dedica:

14. ¿Cuántos años de experiencia 15. Pertenece a alguna agrupación 14. ¿Cuántos años de experiencia 15. Pertenece a alguna agrupación
tiene en esta (s) área (s)? artístico cultural: tiene en esta (s) área (s)? artístico cultural:
Si No N/A  Si No N/A 
16. En caso de ser afirmativa la respuesta de la pregunta anterior indique el 16. En caso de ser afirmativa la respuesta de la pregunta anterior indique el
nombre de la (s) agrupación (es) artístico cultural (es) a la que pertenece. nombre de la (s) agrupación (es) artístico cultural (es) a la que pertenece.