DECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DEL COVID-19 Yo, _Wevin Agusan Marca’ -Rerteco identificado con DNI N'_v9942y 24 conniimero de celular_95 78 26 223 adscrito ala (Subgerencia y Gerencia de)oore caxeniacca _, ocupando el cargo de: Ceceowaroe BE lecna OE yor cuyas funciones as desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) asec caweneoca —_, bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con caracter de confidencialidad, declaro lo siguiente: Marque con un “SI/NO” si presenta algunas de las siguientes condiciones de si/NO salud* ce ae Edad mayor a 65 afios _ NO Hipertensién arterial refractaria NO | Enfermedades cardiovasculares - [wo Cancer _ NO] [Diabetes _ a NO Obesidad con IMC de 40 a mas_ 7 NO Enfermedad pulmonar cronica _ No | | Otros estados de inmunosupresién - 7 NO (Embarazo = - [| NO Otros: i z= NO *Decreto Supremo N° 031-2020-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nacién a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y Resolucidn Ministerial N° 972-2020-MINSA; Documento Técnico: “Lineamientos para la Vigilancia, Prevencién y Control de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposicién a SARS cova" Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las, siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: dEstaria usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su salud? NO fc) si () FIRMA: recna:_ 15/05/2024Ficha de Sintomatologia COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empresa o Entidad Piblica: Oficina Nacional de Procesos Electorales, RUC: 20291973851 Geerce Area de Trabajo: Hoe Coriano eums AGosdi Apellidos y Nombres: DN yer242-4 Edad:_29 piior Direccién de su domicilio: Caseato Poctsoen S/n Distrito Sata coy Correo electrénico personal: yen yurarenconceo © a oa 62 Kilogramos ae ASF Metros Ic: ZS eee |. Sensacién de ala térmica vo |. Tos, estornudoo dficulad al respirar. ne 3. Expectoracinoflema amarila 0 verdoss. - wo |. Pérdida del gusto y/o olfato. ; ms 5, Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 | Ne [s.Estdtomando alguna mesicacién (dealer cual o cules) Two | ‘Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la rmia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Op awa: —_ Lah” recua:__/5/02/ 2020lus *Decento de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres” © E "Ao del Bicentenano del Per: 200 aflos de independencia® DECLARACION JURADA Yo, _keviw AGustin March Rorego identificado (a) con DNI Ne 4a 2424, con domicilio en Casexin Puckulem S/n ; Distrito _Yavyocnw » Provincia _ Sara Ceu> 7 Departamento _CAspracce DECLARO BAJO JURAMENTO, que la PRUEBA COVID-19 de fecha _/s/ 05/2021 que he presentado a la ONPE, es auténtica y que los datos han sido consignados por la Entidad que me practicé la referida prueba. Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaracién, informacién 0 documentacién presentada, asumo la responsabilidad civil ylo penal que determinen las autoridades competentes. Teléfono: _ 957820 32.2 Correo Electrénico: _ Keun nucneoners © hotmail.com Firma: Cosmipace ,45 de MAYO de 2021.‘APELLIDOS Y NOMBRES 95482039 3| Hiller oreo Kew Agustin es <= ee [sino ‘A LAFECHA éPADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA? | NO (*) De ser si, indicar que enfermedad y si est controlada: | ETIENE ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO? No (*) De ser si, indicar que medicamento: f NUMERO DE FAMILIAR PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR EL PARENTESCO) | ceuur: | 957262 2-7 [parentesco:| noe — | CELULAR: G50G 2% 193 PARENTESCO:| _< to sia | {ic=COL eeaeeae | eee ENTESCO:| | | CELULAR: PARENTESCO. - CELULAR PARENTESCO: | PARENTESCO: | ae asc | PARENTESCO: a FIRMA: FECHA, AsloslanadDIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA UNIDAD EJECUTORA DE SALUD SANTA CRUZ LABORATORIO CENTRO DE SALUD SANTA CRUZ RESULTADO DE LABORATORIO Apellidos y Nombres: Edad: UY. DNINS 42.91.24 4 Sexo: Mig FC) Hl, DATOS DE LA MUESTRA: Tipo de Muestra: Sangre wial( ) Suero( ) Plasma( ) Hisopedonasoferingeo 5 Fecha de toma de muestra: 1S / 0). /_ 2826 IM. RESULTADOS: PRUEBA RAPIDA: COVID-19 Anticuerpos (IgM / IgG): (. ) REACTIVO IgG () REACTIVO IgM (.)NO REACTIVO PRUEBA RAPIDA: COVID-19 Antigénica ( )REACTIVO (BNO REACTIVO Observaciones: