tame PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS > Solctads ol 2022022 15:20:52 No, Sobctuds —Noresortade Ne. Aitergacion: (POS-8484) PO74 214317305, Impresa eb zozrznen 15-42-40 Céagoers EPSOS? Afiliado: RC.1081841308 _-FONTALVO MONTENEGRO MARLON DAVID ad ache Nace: 12082020, “ipo alin: BENEFIGARID {604} Devel ad: Departament MAGDALENA 47 Minicps—FUNDACION 2a Telstone finde) as3t6e2 Teller colar de: come secre: Uns. Primaria: SUBSIDADO- EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENT Dieclbn: CALLE 22 NO, 20-49 Deparamanta: MAGDALENA 47 Mcipas SANTAMARTA 204 Tatars) Corda for AAYAROORIGUED YOLK nie somoes7-3 ‘eager conoooc000 Tato @) ican dl pcan: CONGULTAEXTERNA han: << BEES vt (V's AMGNTO Ge URO CHFCEIL ADBEL OCA YLPODe, CON VIAIDNE YMchAcs AAREROL — Aliana carck nun aor ar cancnta de Pape Masia 2 2opsp2 Entrega numer: UNO Valda desde 230212022 rasa 2405/2022" parceansonne ses — Est coun PRE-AUTORIZACION. L319 cate getar i mine dein porte eel cal ae de ozone al iene an Soph ‘S07 7005 a Non Nasonal0t 600086 H ANTES de pada al cones N + Referenela- Cuenta Medica: PU24 214317305 Registro impreso por: CRISTOBAL JUNIOR SUAREZ LASGANO,nueva es de todos Departamento: DALENA FORMULA MEDICA eps Fech y Hor de Exped arta et Finer 20020221 162852 Nir 2 Neo. Prescripcién [20220221130032721421 Codigo Habittacien: ‘470010060108 Documento de Identificacie 1800228206 Nombre Prestador de Servicios de Salud. BIENESTAR IPS SAS. SERVICIOS ESPECIALIZADOS Direccion: CALLE 22 NO. 20-43 ‘Documento de Identiicacién: [Primer Apellde: [Segundo Apellido Teléfono: 3164650236 Primer Nombre: [Document de Identifcacién: ‘C7auez36 RCTOsTe4 305 FONTALVO MONTENSGAG. MARLON. Numero Historia Clinica: Diagndstico Principal: Usuario Regimen ‘Ambito atencion: 084847306 [ERT DESNUTRICION ProreicocaLontca | SUBSIBIA ‘MIBULATORIO™ PRIORIZADO e Tipo prestacién | Producto oe Soporte esis Via Administacisn | Frecuencia Insleaciones| uracin | Recomendaciones | _ Canldades = ‘Naticona! Ferme ‘ministration ‘Eapostee ‘Tratamiento Formacoutess ha Leta Unies Fammeceuice anioa BT AGuDA-FTLG|7 UNIOADES [ORAL BHORATS) SNINDIGAGION [2 MESIES) cari soer= — |7a0/clento. its ESPECIAL ADRs Horas y_ |OCHENTA! Sone ERINOAR 3 ONZASS DE AGUA bespeus 52 ICADA TOMA PARA MESES Nombre: YOLANDA AMAYA RODRIGUEZ Registro Protesiona 28 Especialidad: [eoaver: 04 2482-66 1B 576 1-5356-5086) [La vigencia de Ia prescripcin 0s la establecida en la Resoluclén 1685 de 2018.Art. 13, Numeral 5 IPS EXCLUSIVA Ps-23.71BEGL ISTRADI NACIONAL DEL ESTADO CM Crow] REGISTRO CIVIL nacxvo ew 11.081.841.308) = DE NACIMIENTO Seni’? 61227732 Datos de Io oficina de registro - Clase de offeina T Regret Nowra vim [JJ] come] coreg EJ] vnecin eae CJ] cage | it Pair: Dapartamente = Munlple » CorTagitnlanta a7 nspeteign ge Policia REGISTRADURIA DE FUNDACTON — COLOMBIA MAGDALENA. PUNDACTON ‘Beton del insarite UA Prieae Apa Saqunae Apsiae = | TBONTALV Ge oie sou owes Beg aces ees auske _MONTENEGRO . (MARLON DAVID Fecha mL bode tm ‘alc halt ea ia ABO aesl a= SEE COLOMBIA MAGDALENA FUNDACION. “ipo de docurmaiian antecedents @ Dedinradlén di Nina ceiNiade angus —] CERTIFICADO MEDICO_Q DE NACIDO VIVO........... 160564888... . Dates eae poe Pra evr de plein eon ea mites oar a fan a ata lprogentr qe ndqin foe elas rene dhe delinaTo] |_ FONTALVO MONTENEGRO. EMILIA ROSA.......... aan. CC 1.081.788.161 i Dstt mate opcode publ eens con fe matin « pars dt mina vero ental propor gu naquen ox clas para lsepindo ede dlc) ‘Apalidos y nombres eompietor - ORIGINAL FARA LA OFICINA DE REGISTRO -” ‘Dates del deciarante FONTALVO MONTENEGRO. EMILIA. ROSA... . Decumerite de Mentiieacign (eixay rivers) “oc, Ae 081. 788.161 ( Datos primer tesigo Fetal fein Nomrey foma gf funglonaro que outorca ! | ; } ] | wel [2lolajor | |p ro ala CARLO! EDA ALTAMAH | > Aunoreyie | So Nombre Hin dl fieionripheip/aion thane el amracinioe I Firma _ Nombre y firma ESPACIO PARA NOTAS 2