ANEXO 5

DECLARACIÓN JURADA
PARA RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO DE INSPECCIÓN TÉCNICA
DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES

Yo, ______, representante legal de la empresa -__________________. identificado con

DNI N° ________ DECLARO BAJO JURAMENTO que en el Establecimiento Objeto de

Inspección ubicado en

______________________________________________distrito de San Isidro, provincia

de Lima, departamento de Lima, perteneciente a la función______________________,

de giro o actividad Oficina Administrativa, clasificado con nivel de Riesgo Bajo (), Riesgo

Medio (), Riesgo Alto (), Riesgo Muy Alto (X) según la Matriz de Riesgos, se mantienen

las condiciones de seguridad que sustentaron la emisión del Certificado de ITSE N°

0597-2020.

Lima 12 de septiembre del 2022

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