Nutricién Parenteral] Antonio Pérez de la Cruz Jost Mataix Verdi CONCEPTO DE NUTRICION PARENTERAL CRITERIOS CLINICOS PAR: ALA APLICACION pe cA LA NUTRICION PARENTERAL NUTRICION PARENTERAL TOTAL ICACIONES DE LA NUTIIGOs Pa ConTRAINDICACIONES REQUERIMIENTOS NUTRICION Aminodcidos Aporte cuantitativo Calidad del aportenitrogenado Energia Hidratos de carbono Grasas Vitaminas y minerales PREPARADOS DISPONIBLES EN NUTRICION PARENTERAL ADMINISTRACION DE LA NUTRICION PARENTERAL Vias de acceso venoso Forma de administracién de la mezcla nutricional Ritmo de infusion Nutricion a débite continuo Nutricién discontinua CONTROL BIOQUIMICO ¥ GLINICO EN NUTRIGON PARENTERSE TOTAL CCOMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL TOTAL. NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA INDICACIONES DE LA NUTRIGON eer ; INDICACIONES DE LA NUTRICION Gmc armas LingTACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA, Escaneado con CamScanneren tS Ti: San 1904 Nanci mnitwaiones pgs La incorporicsn de las modernas nica teral ha supuesto un otic paren ovtanteavanie eel tratamiento de diver sos procesos que levaban aparejad la imposibilia de ingesta bral 1a que determinaba la muerte por esnuaricion, De hecho, en fos tiempos en que esta alternativa no estaba a alcance del ct hico, no era infrectiente el que pacientes perfectamente diag ticados y tratados con todos los medios existentes, pero com acto gastrointestinal no funcionante, fallecieran noa causa del proceso Inicial sino por complicaciones debidas ala malnutriciin. Ello se debia a que la Duidoterapia corwencional, unico recurso disponi ble, mantenga de forma adecuadla el estado de hidratacion, pero ho eritaba el enorme catabolismo proteico o “autocanibalismo {que por la alta de nutrientesse producia, tanto mais cuanto mayor cera la gravedad del proceso basal, dterminando el devastamiento ‘dela masa proteica que conducia a la presencia ce complicaciones de todo tipo, incuyendo laalteracidn funcional de dstintos org ‘nos alta ineidencia de complicaciones postquiringicas(retraso €1 la curacidn de heridas, dehiscencia de sururas, et.) increment de las complicaciones sépticas con mayor susceptiilidad a as infec cones, debilidad generalzada por perida de masa muscular, et De este modo podemos consid modemnas téenicas de nuttic avance en el ar quc el advenimiento de 1 artificial supuso un importante tamiento de dversos process en otros em pos abo- cados a la muerte por desnutricién, mejorando de esta forma el pprondstico de multitudl de enfermedades que conllevan un ayuino prolongado, En los ltimos afios se ha producido un gran desarrollo de las téenicas de nutricion enteral con importantes progresos en as for iulaciones, en los equipos yen las técnicas de administracin, lo que ha ampliado de forma clara el campo de sus indicaciones, con detrimento por tanto de la nutricion parenteral. A ello se unen otros factores entre los que destaca de manera especial, el de mar tener el tracto digestivo funcionante por encima del aspecto mer ‘mente nutritivo, los efectos deletéreos del reposo digestivo, tema apasionante objeto de numerosss vias de investigacion (‘aha 65), Tos mayores riesgos de la nutricién parenteral y, cOmo no, los cr terios economicistas. Pese a ello, 1 papel de la nutricion pa ral permanece indiscutible no deben considerarse ambas téeni cas como competidoras sino como complementarias, CONCEPTO DE NUTRICION PARENTERAL La nutricién parenteral (NP) podemos definirla como aquella técnica que permite el aporte por via intravenosa de todos los ele- ‘mentos nutritvos,incluyendo tanto macronutrientes como micro- rnutrientes. La nutricién parenteral constituye, pues, un medio para proporcionar proteinas, carbohidratos, grass, vitaminas y mine~ rales al organismo cuando no pueden absorberse los mismos por via gastrointestinal. Cuando la proporcién de nutrientes se adecua a las necesida- des del organismo, de modo que tedricamente pueden adminis: trarse de por vida sin que se detecten alteraciones del estado nutri- tivo ni déficit carenciales, se habla de nutricién parenteral total (NPT). En otras ocasiones se aporta como complemento de una ingesta un aporte enteral insuficiente, no requiriéndose por tanto que ‘cubra todas las necesidades, denominsndose entonces nutricién parenteral parcial (NPP), que a su vez puede administrarse por via central, o por via periférica cuando la osmolaridad es lo suficien- temente baja como para evitar lesiones de os vasos sanguineos peri- féricos, estando entonces ante la nutricién parenteral periférica hipocalérica (NPPH). ss sania 6 Blcin eetcos del repon ini CRITERIOS CLINICOS PARA LA APLICACION DELA NUTRICION PARENTERAL Jan parenteral ests indicad, como se ha dicho, en La nc pr vara efile, Cone aquellos stato en elaborars lstados interminables y prof, erterio general pd gumea extarian completo, endo impor ttn api ae on moc spares eS onranicea pada acca Oe ee ot situacién y en no pocas ocasiones, la via digestiva es impract- ‘able o s6lo permite el aporte de cantidades limitadas de nutrien- . por lo que la nutricién parenteral es obligada como via exclusiva 6 como apoyo de un aporte enteral insuficiente Estado de nutricion previo, Parece razonable que el paciente ma nutrido que precisa soporte nutricional admite menos demora cn iniciar la terapia, Una pérdida superior al 10% del peso hab tual obliga a la consideracién inmediata de iniciar el apoy? nutritive, inch pued 4) Edad, Un adulto sano, bien nu ) 9 Como norma general el soporte nutricional por via paremterd debe iniciarse, por tanto, cuando la duracién del ayuno sea 0S revea superior a 7-10 dias, con las salvedades antedichas, haciende Feevaluaciones en cuanto a la indicacién cada 35 dias, por Sp cede modifica la pauta Es importante considerar una serie de procesos en los que 4 priorexiste un riesgo de desnutricion y por tanto es més suscep ble de necesitar soporte nutricional parenteral, siendo expec ‘mente caquectizantes los resefiados en la columna dela inquiet Escaneado con CamScannerPome Dr va parenteral nizatU h F plcaciones de la cuales concepuonde ee , aay wn eambaro,y debe se el entono dina liao de 1 te gran te bal 10%) para rece min 1 través de a yluconeogénesis Enon vidos, puede ser neces parenteral, indepeniientement ‘ente reinicie la ingesta oral, en cuyo aso 1 la nutrieion parenteral priféria, NTERAL TOTAL dlisiamos que su utlizaciOn est jusificada en que la ingesta seve impenibilitada, et con able, hechos que ocuren en dversas ita ive La que se pueden considerar la siguiente: testinal mo funcionante | intestino corto, rercibles (¥ § ontrolable hiperemesisgravidica) ir intetinal plurietiolégica (céncer de eslago, de causal frgicas diversas ones postquirGrgicas «la nutricién enteral. te poss intestinal ulas enterocutdneas. Jad inflamatoria intestin severa cuando el pack sms dias, al descompensid. ser re es incapaz de pageseTenas. TOTAL i NPT en fas site HICACHONES De. LA NUTRICI nue i dere ‘iho quelaseapertcher = evi won sear : XNUTICON pases, ‘niente poe in a amg oo hep omnia de micronutsie a arg, hay nical que Ma val supe una ieee abr que considera ahora de ump Aminoscidos Aponte euattativa En el ea respondienteaayuno y agresin (capo 62) se expec fas de nticn penta seaport tan eam din Fla pcs hospital haba ean oes ue func del grado de agresin Colidad del eportewitrognado Tl aportenitrogenado esti consituido por Laminodidos hhabiéndove abandonado el suminsto de sangre, plasma obi sony eon fines natitos bid fundamentmente 283 rg ie vrei que hace que lov aminaiids ders de i name ‘Bo potfan ener serio efecto mtn amu ae vee aminosidos se aportan en canta aaptdas aoe tera ie Rowe bad en las ings recomend nasi 1c uta farmacktca intro modifications OS as que obedecen cn Oca as seus prin ue ee ge dos esenciales par eit Sree Peat acl erage, poe slzabes en la maori aciones con ins 1% nes estnda vo de Tos mayores Tvexequilibrio com? Escaneado con CamScannerfalopatia hepsitica, Estas orm contronersa en canto ass tidal real de encelalopatia, ero lo importante « Tambien se han desarrolado melas adapiada i ral apuda, a base de aminocidonesencalesehistidina Siderada exencial en esta patologa), que pretenden conseg Feciclaje parcial de lon reson nitrogenades para formar amincic dos no esenciales, lo que mejoraria el estado metalic. Acta ‘mente sa ulilidad se esté cuestionado tras la revsin de los can ceptos acerca dela cantidad y calidad del niteogeno que hay que Aportar en el fallo enal agudo, sobre todo si el paciente esti didliss. En este sentido se ha pasado del concepto de die ttictivahipoproteica al de dieta normoprotei Por iimo existen otras dicta, enriquecidas también en rt ficadosutlzables en lon pacientes pis, en os que existe un co suum incrementado dle dichos aminacidos por catabolismo pr teico muscular, pudiendo ser stiles de forma transvoria durante los primeros dias de la sepsis Quizis sea la glutamins el aminodcido de mas actualidad en ‘cuanto su incorporacion a las merclas de nuticin. De hecho, porsuinestabildad, se incluye en las merclas de aminodcidos babituae Sin embargo, si comportamiente bilico en cuanto a sintesisy iberacién por el misculo sobre tod pero también por otros tejidos como el pulmdn, su consumo ps Célula especificas, especialmente el enterocto, clas endotel Tes, linfocits y fibroblasts hacen que su aporte sea clave en estas situaciones para el mantenimiento de ls nivees de glutan muscular y el trofismo intestinal, evtando la translocacin bact Fiana yelfracaso multiongénico que se producen cuando en auser ia de aporte digestivo existe un déficit de gluramina Su incorporacin alas mezclas en forma de dipeptides (hab tualmente de alanina-glutamina) parece de reconocida eficacia en situaciones de hipercatabolisma, sobre todo en pacientes pol traumatizados y grandes cirugias y también en los inmunodepr midos sometidos a trasplante de médula dsea. Energia Tal como se indicé en el capitulo dedicado a la agresidn las necesidades enengéticas pueden calcularse de tres maneras dis tintas,calorimetria indirecta, a partir del metabolismo basal o en Funcion de los gramos de nitrégeno que hay que aportar. En nutri cin parenteral tal como alli se especifia, es este timo sistema el de eleccién Hidratos de carbon Por definici6n el carbohidrato utlizado en nutricién parente- ral esa glucosa, sien queda abierta la posibilidad de wtlizar otras fuentes hidrocarbonadas en forma de mezclas de glucosafructose xilitol, ycon menos frecuencia el sorbitol, la maltosay el glicerol La utilizacion de estas mezclas de carbohidratos “no glucosa” ha quedado reteguda pricticamente al pasado, al no demostrar una Utilidad real en sus vias metabolicas frente a la glucosa, ala pre- sencia de reacciones adversas descritas con algunas En condiciones normales, aunque la oxidacién Sptima de la ‘glucosa se realza con infusiones de 1 mg/kg/minuto, puede ser oxidada adecuadamente hasta un limite maximo de 5 ‘mg/kyg/minuto lo que supone unos 500 g/d, cantidad esta nunca aportada a las mezclas de nutricién, Sin embargo, en determina- das situaciones clinicas, especialmente las ligadas al estrés(trau- ‘matismo, sepsis, quemaduras, cirugia mayor, ec), la utilzacion de tlucosa puede verse limitada debido a diversas factores que inclu- yen tna resistencia periférica aumentada ala utlzacion de la insu- ipcriateaeb Ot atin sn de glucose aleatora inca pe valores normales de glicemia mente una oxidacion adecuada situaciones se dex no glucégeno ¥ hacia la lipo. fundamental del aporte glucosado, mas escucl no mezclas a base de glace fru ee preconizan la uti fs vijumcion en su supuesta insulinoindepen- ‘ a a en algunas faes de su metabolizacin, team ete de fuctosa como el de xiitol no estén unto de que ls escuela lemans Hieron su uso, hoy To estén cues- ta glucosa la constituyen la maltsa, peta nese cls apo or los Franceses, yl glicerol de las # os “no glucosa” rian ligadasa sa nos estados de agresiOn, asulenta et fe ahorrar proteinas, yal . ‘cuerpos cet6nicos. Entre ican sto yla produecién incr reductor de dcidos mentada de Seide ‘rn nuestra opinién, sin desdeiiar el papel que estas alterna Ta glucosa pueden tenera la hora de mejorar la utilizacin de 08 lo carbohidraten, creemos que la glucosa esl fuente ideal de ener e giayenc su utilzacién no sea correcta, preconizamos via eadministracion de insulina hasta un maximo de 50-60 wnida- dds diay si es preciso no dudamos en disminuir su aporte con 0 fecal Sin incremento dela proporcién de grasas de la mezcla Grasas t Ta incorporaci6n de las grasa alas mezclas de nutricién paren teral supuso un avance clave, no s6lo por ser una fuente de ener porte de cidos gra gia de alta densidad, sino porque permite sos esenciales y porque afectando al tipo de fosfolipidos de la aici ‘membrana celular, influyen en la funcionalidad de las mismas y la sintesis de diversos eicosanoides, todo lo cual se explicé con deta 6 min lle en el capitulo dedicado al estudio de los lipids. in Elaporte de grasas constituyé antafio un motivo de contro- . versia debido a los efectos secundarios que de su utilizacién der- n sy Nu ‘aban y que eran debidos sobre todo al tipo de grasa utilizado, om cretamente la que procedia de las semillas de algodén, La sustituciGn de aquellas mezclas por las acuales a base de aceite de soa, fosfolipidos de yema de huevo y glicerol,supuso un ** avance importante al desaparecer aquellos riesgos. No obstant, durante un tiempo se mantuvieron reticencias en su uso al des 9 cribirse algunos efectos secundarios en forma de alteraciones del 1 ial, cambios a nivel de la microcireulacion pulmonar con formacién de microtrombos, recubrimiento del a hhematie por una capa lipdica con alteracién concomitante de I , capacidad de difusion pulmonar, y fenémenos de vasodilatacion "ey, } vasoconsticcin ligados a las prostaglandinas. Estos fenémends ; se deseribian con pores pos yen general nian cater a 5 Las alteraciones mencionadas forman parte del llamado sit = de anemia hemolitica,alteraciones de la congulacin, tromboc ~ topenia, hiperlipemia y trastornos a nivel respiratorio, hepatic?" Escaneado con CamScanneramente lam ai ala menor sit uso deter porte nutricional. : da han apar lena media (alrededor del 50% de \ tri tualidad desarollandose mezclas a base de ipidos jue incorporan en el mismo trigheérido iidos que incluyen el ido oleico ys 03. vaine y minerales se aportan segei las ingest rec vor ka Axociacion Médica Americana (Departamento °° ‘Nutricién), las cuales se expresan en las 2 bryos pisPeNIBLES EN NUTRICION PARENTERAL Aunque existen mezclas binarias (hidratos €¢§ arbono y ami 3 xen mene gees macronsenic) Oe Fl indestra farmacéutica ists para usar oO escasa mani vin ctando se trata de una NPT prolongs Wir 9a elaboracign artesarial, que BOY Ons parece pent ive la generat A patic de los caleulos nitrogenades ¥ aati ea Sr te Farmacia prepara i METS os come Pri cducen en una bolst a um, adeno ls SS Rents de las mezcas segin wh OF raza en una tmnt pana de fajo laminas ine ipiosinmediatos, las canta eicntos, socio, potasi, 10°: ™do-con los protocolos com jespondientes- Je vita jo y fésforo de oun agnesio, ae ste. Todo el ado queto ‘ado en 13 gN/1.000 ml, se necesita 1269 mde ssn 1 6 hacen teal 6 ml. para aportar 858 Los tres soliimenes se mercan (2.549 mL. se adicinan los ementon detains mine. maple lo lam ee ere sna stuacign anabolica teniend por lahipofo {fad del mineral en lint ar especial atenci pwovstmsc1ON DE LA SUTRIGON anENTERAL et worn deca since wav ove ee perimes Escaneado con CamScanner( | Yap et sn enter eon celia | ‘en ia ea agua — ( FIGURA para utrickn parenteral ta Dentro de ests enas centrale, la mss utiliza es por via infraclaiculr, También puede scr vlda la va supraclns aio asi como la yugular india sts técnica no aborda la ve prvi directa sino a raves de relerencias aan 06% oes difcles de encontrar, lo que supone una dificaltad aici rar Los riesgos de neumotorax y hemot6rax son mayores con 1 Thordajes subclavios mientras que los gular poseen una fj ane dficulosa sobre todo en varonesen ls que e crectienton ic barba interfere con las medidas de fijacion de apésios Tina alternatva, cuando las vas anteriores se ven imposibilita jos para la integridad dela pleura (en especial das 0 son pelig pacientes enisematosos y desnutridos sob aa los que las referencias anat6micas sn dlfiiles de loalizar wes ubiizacién de una vena periférica para legar a una central Som la que se leva a cabo por pancin de la xen basa a nivel Tela lenara del codo mediante un catéer que se hace avanzar @ ‘Gegas hasta donde ve presume que la punta cet mismo debe le {aproximadamente en la desembocalura de aves cava superior derpauricula derecha). Los problemas del abordaje a través de ctia via consisten en que son més frecuentes las malposiciones Setouremo de eatétr, en especial su desvo hacia la vena yugular cetatiso hacia [a otra subclavia. Un problema también frecuente ett la flebitis de tipo mecénico debida al roce del catéter con Javena alo largo de todo el antebrazo lo que obliga as inmediata retirada, Esta ia no es operaiva para nutrciones prolongadas pre- eamente por laincidencia a medio plazo de bit. La vena celica también localizable en la flexura del codo no debe de abordarse porque con gran frecuencia pose vavulas que impiden la progresin adecuada del ctéterencrementa et resgo de flebitis, Ademas, debido ala anatomia dela ona la punta del tatéter con gran frecuencia no progresa mis alld del hombro. ‘Otros abordajes, como la yugular eterna oa fonaa, depen cons. sinuiruma opci6n excepcional, cuando las otras no son posibles, porlaalta incidencia de complicaciones En la figura 65.1 se muestra a localizacin anatémica de los diversos accesos venosos utilizados en nutricin parenteral yen ka tabla 63-4 indican las limitaciones més importantes de los acce- s0s venosos. Es importante comprobar mediante tnicasradiogicas la correcta posicin del cater cuya punta debe quedarlocaliada en ta vena cava en Ia vecindad de su desembocactura en la auricula, yaad muiscanesprolongdas os abordca- vemeies po Broviae Hick “rae aida del eatéter a varios centietros de elado ae vj o punto de insercidn venosa (igura 68.1) Mejoratin esa iicona y eonectadosa un catéter previamente insertado enlaeta ei sna Ripontor (aproximadamenteen la desembocaduradelavema ‘ava superior en autricula derecha) (figura 65.2 este el punto de vista ténico, el abordaje hay que realize cuidando al miximo las medidas de asepsia, como side nai ‘encién de ciragia menor se tratara, Con ello se consigue dis ‘ir as posbilidades de infeccin inmediata,Igualmente as ae pillaciones uteriores de bolas de mutrcion sistemas de ifs Conexiones y punto de entrada en piel, se realizardn siguende rigurosos protocolos de higieme y asepsia, para evtarinfeecionss de crn condos de sends que pueden inmaliar c eta Forma de administracion de la mezela nutricional Ritmo de infusion ""Indepenentemente de que la Forma de amiisacig <ébito continuo o discontinuo, hay que tener en cuenta es Pa ipo del tratamiento el itmo de infusion sea progresvoaene aves puede comenar aporand wn 25% debs eee colada, incrementindose el aporte de forma progres™™ tare 10 dela eximado sobre cat di ‘alte ciones dependiendo de cada,paciente, y sw misiOn & produzca tna adaptaciGn progresiva del organismos ene i el pancreas, a la nueva situacién metabélica, Maxime (ei Cm ig wena a cs el cel Fon del calc Bion yebitis mecca econ y ombosis aqua un flujo amplio que este stem i ve sec epeionaes nels en est zona Sele eon ta auricula, existe a pod ren io directo sobre I vlvulaauriclovent Ta localizacion de la punta del eater en red aa yglar interna ota subclavia conte re ne anomalay corregirse antes de nici la n, que tienen como objeinn Se puncion venosa yel dela pel no coinidanene c se ha realizado el boise xe practic una eunelizacion subeutnea con pert “de naerorigssubcuténens sobre todo en casos de mut i celica, Estos son pequefios contenedones ners, ars ace ai plistico o metilico (titanio),sellagoseo8 —neudo pre a aor Escaneado con CamScannerVena selva ub fo mie s00 ) | | | ee | ya adnan de ee wy “<8 adem fe los nutrientes por el filtro he san aiveles elev yee retirada del aporte nut te nutricional amin se rea gresiva al tiempo que se increment i decntadaqueahcreel cine pris del cater, ude Seeeiar ne Geach in especial os valores de glue a.Ladotacion de una hipoglucemia wn alarmas de obstruccién, fin de la infusion, de spammer ontadores de volumen, I i apts base ey ‘aumenta a seguridad dela ner la secrecin de insulin pro a onadores de mn de inslina prodcida pore estima constant seu de adn dapontnn dint peo sen ta ore gucoado. Ea ts x que en muchas ocasiones nose puede pre palabras el apore de gicosse deine pero no al prodcin hipergluce betica que habitualmente ‘olemia es mas abarmante que pernicios realmente peligroso de esta sitima stuacion se debe a gt tambien se proce un aporte rac de ones sen do apes ve una solucion que mente peigroso et potasio, de tal modo, qu a porte 0-100 mg de possi por oly canta’ bir des arclas, puede al ser aportado en un period com de tempo, na acion de hiperpotasemia grave que PUCHS ENE provocar una condi caiaca yser fem dae siciente encamado, la técnica habitual es la infusion con- horas para que se mantenga un estimulO Pan rae tcin de insula. Con ello, se Per teniendlo en cuenta ne cualquier fas que babi: Fico \niforme para la secrecié ls estabilidad en el control de Ia glucem et neuabolismo hidrocarbonado es muy sensible de estrés, que son € por lo que se precisa el portante la ost in, yque las situaciones d inente e] paciente no puede comer ificulta de forma im rte por via parenteral, di Bin aecuada dela ghcosa, como se puso de pant repercusion® ras peligro Jeva, CoNTROL BQuiato ¥ CHM? ES TRUCION PARENTERAL TOTAL ia en sangre se elev, a por parte 4 de glucemia por encima de ido por orina determ! “inuyen la eficacia desea isin i eaqoepuske ume PME ian secundaria. grave El mimero de controle disponible ag cine puede compar hast . i ney ce te acetal aoe para gurls evucon de os pacien d sn normal, hay que extenae Aino wratarse d ep tas mei de eit en pera la maxima capacida fe una ntti i, lo que acurre con valores AY mg, elexceso es climinat indeseables que dis glucosuria tack Mo pérdidias cal6ricas i porte nutritivo, amén de una run estado de poliuria y deshidrat discontinua jon ciclica pacientes muy estables, puede valida 1a ie i ide ita duran ure 12 horas, lo que Permite Escaneado con CamScanner| icin x sinacion ats anattiea de rutina inte has bgimicas me renales (te en los que, por el contavo, = Contre xecfias, Semanal o quineenalment antropometriaincluyendo ls variaciones de were realizar lt ible el plegue tricipital, pero sobre todo com lia deicrminacion de marcadoresbiokigicos protecos m0 a1 mina, wanserrna y preabuimina,auténticosrferentes de 1 2 En eoncreto, el grado de deplecion de fee 4 : estar modificando Je ser necesario el seguir mento riguroso que obligue continuamente & lores ya que ello obliga al Farmacéutico & moder continuamente as caidas # por A igual que ocureenotosspecton dea asistencia noha ‘Ten manipulacones neces. As por emple, sun pice frei 550 kal en forma de grasa lo razonable es aorta Tesla 500 mL de ipidosal 10%, es deci, nada ms qu 450 kl. Esporte de as 100 kal restantes como pos supondia ape tur de owe sco para extraer 111m dexechandoe st, con Fn consiguiente manpuacdn increment de cosesabsrdos, lo Gaal Tgacamente no e el objetivo def ntrcén, Esta reflexion iguamente aplabl al pore nitrogenado yal hirocarhonado (COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL TOTAL. Se pueden considerar tres tipos fundamentales de complica- ciones: mecénicas, infecciosas y metabvlicas. Complicaciones mecénicas Lamas caracteristica sca quizas el neumot6rax en relacion con Ja perforacién de Ia pleura durante las maniobras de abordaje venoso, Detectado a tiempo puede ser controlado y, aunque a ‘menudo precisa maniobras evacuadoras, raramente consttuye una, ‘complicaci6n fatal. Porel mismo mecanismo se puede produicir un hemotivax,espe-

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